引用本文： 罗天会, 曾玲. 主动脉窦动脉瘤破裂合并妊娠前置胎盘的围手术期护理一例. 华西医学, 2015, 30(11): 2194-2195. doi: 10.7507/1002-0179.20150627 复制
1 病例介绍
患者 女，22岁。因“妊娠6个月，头昏1个月，突发心悸伴胸闷1 d ”于2014年9月15日入院。2年前行剖腹产手术。入院体格检查：体温36.6℃，脉搏120次/min，血压130/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸24次/min，血氧饱和度95%，胸骨左缘第3～4肋间可闻及连续性机器样杂音伴震颤，胎心音148次/min。入院后复查心脏彩色多普勒超声示：主动脉无冠状动脉窦瘤破入右心房，房间隔膨胀瘤伴缺损，心房水平左向右分流，三尖瓣轻度反流，左心室收缩功能测值正常，心动过速。腹部彩色多普勒超声示：宫内单活胎，完全性前置胎盘，脐带绕颈1周；右侧输尿管上段扩张伴右肾轻度积水。患者心脏功能Ⅳ级，不能平卧，予半卧位及坐位休息，给予持续低流量吸氧、改善心功能治疗，并完善相关检查，联系产科及麻醉科进行会诊讨论，一致认为患者为凶险型前置胎盘，产科手术风险极大，易出现大出血、心力衰竭、心搏骤停等，建议先行我科手术，手术成功后保胎至足月再行剖腹产手术。
在保胎情况下行心脏手术已有先例，因此积极做好术前准备，于2014年9月22日在全身麻醉体外循环下行主动脉窦动脉瘤破裂修补+房间隔缺损修补术，手术顺利，转机34 min，主动脉阻断13 min，术毕回胸外重症监护病房（ICU）监护，持续胎心监测，术毕50 min全身麻醉清醒，7 h拔除气管插管，ICU监护1 d，转回普通病房继续治疗9 d后痊愈出院。胎儿正常，出院后2个月剖腹产下1名健康男婴，体质量2 450 g，母子平安。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
患者对于疾病的转归及预后表现出紧张及恐惧情绪，担心外科手术及麻醉会对胎儿智力、发育等有影响；患者此次怀孕为前置胎盘，高危妊娠，加之主动脉窦动脉瘤破裂，非常危险；患者非常焦虑，心动过速，心率120次/min以上。因此需积极做好术前心理疏导，防止过度紧张和焦虑而引起心动过速及血压升高。多与患者谈心，了解其心理状态，以消除顾虑，减少恐惧心理；向患者介绍将要采取的手术方式，告知患者手术过程，使之认识到手术虽然有一定的风险，但已是最佳方案，鼓励其树立战胜疾病的信心，积极配合完成各项术前准备。
2.1.2 心功能支持及监护
患者术前心功能Ⅳ级，术前积极心功能支持及监护以确保患者平安渡过术前准备阶段。持续心电监护，根据患者氧饱和度给予鼻导管或面罩吸氧。缺氧不仅加重心力衰竭，危害患者本身，还会引起妊娠子宫收缩（宫缩），导致胎儿宫内窘迫，甚至胎盘剥离大出血。患者孕24周，心功能差，低蛋白血症，要注意控制输液速度不能过快，以免加重心脏负荷，造成急性左心衰竭，给予高蛋白质饮食纠正低蛋白血症，必要时静脉输注人血白蛋白；注意脉压差变化，因脉压突然增大，有可能是窦瘤裂口继续增大，引起类似主动脉瓣关闭不全表现，若脉压持续减小，则有可能是心功能不全加重，甚至窦瘤破入心包形成心包填塞[1]。
2.2 术中护理
患者完全性前置胎盘，全身麻醉体外循环手术需全身肝素化，术中密切注意血压变化以及阴道有无出血，一旦阴道出血，应高度怀疑胎盘早剥，需做好大出血抢救准备；患者手术期间体外循环转机时灌注压控制在60～80 mm Hg，容易出现胎儿宫内缺血，需全程监测胎儿心率，防止宫内死胎造成胎盘剥离。灌注液中加入黄体酮抑制宫缩，术中监测宫缩情况。选择经验丰富的心脏外科医生，尽量减少手术时间及体外循环时间，减少术后并发症的发生[2]。本次手术主刀医生有在保胎情况下行心脏体外循环直视手术经验，术中配合良好，手术体外循环时间仅为34 min，主动脉阻断13 min。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察
术后ICU监护，持续心电监护、呼吸机辅助呼吸、胎心监测，密切观察心包纵隔引流情况，保持引流通畅，注意引流液颜色、性质及量，了解术中鱼精蛋白中和后患者活化凝血时间（ACT）测量值是否恢复术前水平，防止鱼精蛋白中和不足导致术后出血及胎盘剥离；本例患者体外循环转流时维持ACT 610～649 s，停止转流鱼精中和后ACT 140 s，恢复术前水平；患者右肾轻度积水，密切注意术后小便情况，记录每小时小便，观察颜色及性状；体外循环心脏手术后维持患者体内电解质及酸碱平衡是减少术后心律失常等其他并发症的一项重要措施[3]，回ICU后立即动脉血气分析，及时纠正酸碱及电解质失衡，稳定后每4～6 小时1次血气分析，全面了解患者水、电解质、酸碱平衡情况；准确记录小时出入量，保持出入量平衡。
2.3.2 血流动力学监测
患者术前已有心功能不全，加之体外循环及手术对心肌的损伤，使循环不稳定，术后血流动力学监护尤为重要。术后密切监测桡动脉压、中心静脉压，观察心率、脉搏、尿量及末梢循环情况，防止低心排综合征[4]。患者术后ICU监护期间心率90～100次/min，心电监护未发生严重心律失常；中心静脉置管处小剂量泵入肾上腺素及硝酸甘油强心及扩血管，血压控制在120～130/60～70 mm Hg；根据患者血容量及小便情况给予静脉补液，维持中心静脉压在8～10 mm Hg。
2.3.3 防止宫缩及胎盘剥离
患者术后保胎治疗，持续中心静脉泵入25%硫酸镁以防止宫缩[5]，注意观察患者有无硫酸镁中毒的征兆，持续监测患者呼吸频率，每小时观察患者膝跳反射是否正常，一旦出现异常情况，应立即停药。严密观察患者有无阴道流血，每小时测腹围，注意血压等生命体征是否平稳，注意有无失血性休克症状；告知患者活动适度，避免剧烈活动，卧床休息，防止胎盘剥离；术后监测患者凝血功能，定期做血常规检查，注意血小板是否正常，防止出血倾向。
2.3.4 胎儿监测
持续床旁胎心、胎动监测，保持胎心140～160次/min，一旦发现异常及时报告医生处理；患者需持续吸氧及氧饱和度监测，防止胎儿宫内窘迫；密切注意患者有无阴道出血等胎盘早剥症状。
2.3.5 预防感染
严格遵医嘱给予头孢菌素类抗生素抗感染治疗；患者术后2 h清醒，抬高床头45°，防止呼吸机相关性肺炎；术后7 h拔除气管插管后，指导患者有效咳嗽、咳痰及深呼吸，配合雾化吸入、叩背等方法，促使其将痰液咳出，促进肺复张，预防肺部并发症；尽量避免或减少各种侵入性操作，操作时严格遵守无菌原则；持续体温监测，若体温≥38.5℃，抽血培养检查并行物理降温，患者术后最高体温37.6℃；口腔护理，消毒尿道口，并行会阴冲洗，2次/d。患者术后生命体征平稳后，于术后26 h拔除中心静脉置管及动脉置管，转出ICU。
2.3.6 心理护理与健康指导
患者术后50 min全身麻醉清醒后告知其手术过程顺利，胎儿胎心正常，讲解术后带呼吸机配合及注意事项，缓解其紧张及焦虑情绪；拔除气管插管后告知其床上适当活动，舒适体位，休息，适当排痰；告知其监护室医生及护士24 h监护及陪伴，有任何不适立即通知医生，使之有安全感，防止紧张情绪。
3 讨论
主动脉窦动脉瘤是一种少见的先天性心脏病，是由于主动脉根部发育缺陷，在主动脉压力作用下使主动脉窦壁变薄而呈瘤样扩张，好发于右冠状动脉窦，其次为无冠状动脉窦，且大多破入右心室，近半数患者合并室间隔缺损。常于剧烈活动时发病，可迅速恶化至心力衰竭，严重者可致死亡，所以无论主动脉窦动脉瘤破裂与否均应手术治疗[6]。妊娠合并先天性心脏病近年来逐渐增多，但妊娠期主动脉窦动脉瘤破裂较少见[7]。妊娠晚期一旦主动脉窦动脉瘤破裂应立即终止妊娠，同期行心脏窦瘤破裂修补手术，胎儿也可存活；对于妊娠中期，可进行体外循环下动脉瘤破裂修补手术，此时胎盘、胎儿成形，外界致畸的影响较小，且子宫相对不敏感，术后可继续妊娠至胎儿成熟分娩[8]。本组患者已育有一子，此次为妊娠中期完全性前置胎盘（胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口），先行引产手术风险大，继续妊娠风险也大，而在保证胎盘不剥离的前提下先行心脏病外科纠治术是其最好的选择，经过积极的护理干预及治疗，患者安全渡过危险期并康复出院。
妊娠合并先天性心脏病在保胎情况下行心脏病矫治手术是心脏外科高风险手术之一，其预后除与患者本身的生命安全密切相关外，还直接与患者胎儿的生命安全及智力发育等密切相关。因此，对此类手术，除了积极的术前准备外，术中应防胎盘剥离，医务人员之间应密切配合，尽量缩短手术及体外循环时间，术后严密监测，防止宫缩，预防感染，维持血流动力学及内环境稳定，以取得满意的效果。
1 病例介绍
患者 女，22岁。因“妊娠6个月，头昏1个月，突发心悸伴胸闷1 d ”于2014年9月15日入院。2年前行剖腹产手术。入院体格检查：体温36.6℃，脉搏120次/min，血压130/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸24次/min，血氧饱和度95%，胸骨左缘第3～4肋间可闻及连续性机器样杂音伴震颤，胎心音148次/min。入院后复查心脏彩色多普勒超声示：主动脉无冠状动脉窦瘤破入右心房，房间隔膨胀瘤伴缺损，心房水平左向右分流，三尖瓣轻度反流，左心室收缩功能测值正常，心动过速。腹部彩色多普勒超声示：宫内单活胎，完全性前置胎盘，脐带绕颈1周；右侧输尿管上段扩张伴右肾轻度积水。患者心脏功能Ⅳ级，不能平卧，予半卧位及坐位休息，给予持续低流量吸氧、改善心功能治疗，并完善相关检查，联系产科及麻醉科进行会诊讨论，一致认为患者为凶险型前置胎盘，产科手术风险极大，易出现大出血、心力衰竭、心搏骤停等，建议先行我科手术，手术成功后保胎至足月再行剖腹产手术。
在保胎情况下行心脏手术已有先例，因此积极做好术前准备，于2014年9月22日在全身麻醉体外循环下行主动脉窦动脉瘤破裂修补+房间隔缺损修补术，手术顺利，转机34 min，主动脉阻断13 min，术毕回胸外重症监护病房（ICU）监护，持续胎心监测，术毕50 min全身麻醉清醒，7 h拔除气管插管，ICU监护1 d，转回普通病房继续治疗9 d后痊愈出院。胎儿正常，出院后2个月剖腹产下1名健康男婴，体质量2 450 g，母子平安。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
患者对于疾病的转归及预后表现出紧张及恐惧情绪，担心外科手术及麻醉会对胎儿智力、发育等有影响；患者此次怀孕为前置胎盘，高危妊娠，加之主动脉窦动脉瘤破裂，非常危险；患者非常焦虑，心动过速，心率120次/min以上。因此需积极做好术前心理疏导，防止过度紧张和焦虑而引起心动过速及血压升高。多与患者谈心，了解其心理状态，以消除顾虑，减少恐惧心理；向患者介绍将要采取的手术方式，告知患者手术过程，使之认识到手术虽然有一定的风险，但已是最佳方案，鼓励其树立战胜疾病的信心，积极配合完成各项术前准备。
2.1.2 心功能支持及监护
患者术前心功能Ⅳ级，术前积极心功能支持及监护以确保患者平安渡过术前准备阶段。持续心电监护，根据患者氧饱和度给予鼻导管或面罩吸氧。缺氧不仅加重心力衰竭，危害患者本身，还会引起妊娠子宫收缩（宫缩），导致胎儿宫内窘迫，甚至胎盘剥离大出血。患者孕24周，心功能差，低蛋白血症，要注意控制输液速度不能过快，以免加重心脏负荷，造成急性左心衰竭，给予高蛋白质饮食纠正低蛋白血症，必要时静脉输注人血白蛋白；注意脉压差变化，因脉压突然增大，有可能是窦瘤裂口继续增大，引起类似主动脉瓣关闭不全表现，若脉压持续减小，则有可能是心功能不全加重，甚至窦瘤破入心包形成心包填塞[1]。
2.2 术中护理
患者完全性前置胎盘，全身麻醉体外循环手术需全身肝素化，术中密切注意血压变化以及阴道有无出血，一旦阴道出血，应高度怀疑胎盘早剥，需做好大出血抢救准备；患者手术期间体外循环转机时灌注压控制在60～80 mm Hg，容易出现胎儿宫内缺血，需全程监测胎儿心率，防止宫内死胎造成胎盘剥离。灌注液中加入黄体酮抑制宫缩，术中监测宫缩情况。选择经验丰富的心脏外科医生，尽量减少手术时间及体外循环时间，减少术后并发症的发生[2]。本次手术主刀医生有在保胎情况下行心脏体外循环直视手术经验，术中配合良好，手术体外循环时间仅为34 min，主动脉阻断13 min。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察
术后ICU监护，持续心电监护、呼吸机辅助呼吸、胎心监测，密切观察心包纵隔引流情况，保持引流通畅，注意引流液颜色、性质及量，了解术中鱼精蛋白中和后患者活化凝血时间（ACT）测量值是否恢复术前水平，防止鱼精蛋白中和不足导致术后出血及胎盘剥离；本例患者体外循环转流时维持ACT 610～649 s，停止转流鱼精中和后ACT 140 s，恢复术前水平；患者右肾轻度积水，密切注意术后小便情况，记录每小时小便，观察颜色及性状；体外循环心脏手术后维持患者体内电解质及酸碱平衡是减少术后心律失常等其他并发症的一项重要措施[3]，回ICU后立即动脉血气分析，及时纠正酸碱及电解质失衡，稳定后每4～6 小时1次血气分析，全面了解患者水、电解质、酸碱平衡情况；准确记录小时出入量，保持出入量平衡。
2.3.2 血流动力学监测
患者术前已有心功能不全，加之体外循环及手术对心肌的损伤，使循环不稳定，术后血流动力学监护尤为重要。术后密切监测桡动脉压、中心静脉压，观察心率、脉搏、尿量及末梢循环情况，防止低心排综合征[4]。患者术后ICU监护期间心率90～100次/min，心电监护未发生严重心律失常；中心静脉置管处小剂量泵入肾上腺素及硝酸甘油强心及扩血管，血压控制在120～130/60～70 mm Hg；根据患者血容量及小便情况给予静脉补液，维持中心静脉压在8～10 mm Hg。
2.3.3 防止宫缩及胎盘剥离
患者术后保胎治疗，持续中心静脉泵入25%硫酸镁以防止宫缩[5]，注意观察患者有无硫酸镁中毒的征兆，持续监测患者呼吸频率，每小时观察患者膝跳反射是否正常，一旦出现异常情况，应立即停药。严密观察患者有无阴道流血，每小时测腹围，注意血压等生命体征是否平稳，注意有无失血性休克症状；告知患者活动适度，避免剧烈活动，卧床休息，防止胎盘剥离；术后监测患者凝血功能，定期做血常规检查，注意血小板是否正常，防止出血倾向。
2.3.4 胎儿监测
持续床旁胎心、胎动监测，保持胎心140～160次/min，一旦发现异常及时报告医生处理；患者需持续吸氧及氧饱和度监测，防止胎儿宫内窘迫；密切注意患者有无阴道出血等胎盘早剥症状。
2.3.5 预防感染
严格遵医嘱给予头孢菌素类抗生素抗感染治疗；患者术后2 h清醒，抬高床头45°，防止呼吸机相关性肺炎；术后7 h拔除气管插管后，指导患者有效咳嗽、咳痰及深呼吸，配合雾化吸入、叩背等方法，促使其将痰液咳出，促进肺复张，预防肺部并发症；尽量避免或减少各种侵入性操作，操作时严格遵守无菌原则；持续体温监测，若体温≥38.5℃，抽血培养检查并行物理降温，患者术后最高体温37.6℃；口腔护理，消毒尿道口，并行会阴冲洗，2次/d。患者术后生命体征平稳后，于术后26 h拔除中心静脉置管及动脉置管，转出ICU。
2.3.6 心理护理与健康指导
患者术后50 min全身麻醉清醒后告知其手术过程顺利，胎儿胎心正常，讲解术后带呼吸机配合及注意事项，缓解其紧张及焦虑情绪；拔除气管插管后告知其床上适当活动，舒适体位，休息，适当排痰；告知其监护室医生及护士24 h监护及陪伴，有任何不适立即通知医生，使之有安全感，防止紧张情绪。
3 讨论
主动脉窦动脉瘤是一种少见的先天性心脏病，是由于主动脉根部发育缺陷，在主动脉压力作用下使主动脉窦壁变薄而呈瘤样扩张，好发于右冠状动脉窦，其次为无冠状动脉窦，且大多破入右心室，近半数患者合并室间隔缺损。常于剧烈活动时发病，可迅速恶化至心力衰竭，严重者可致死亡，所以无论主动脉窦动脉瘤破裂与否均应手术治疗[6]。妊娠合并先天性心脏病近年来逐渐增多，但妊娠期主动脉窦动脉瘤破裂较少见[7]。妊娠晚期一旦主动脉窦动脉瘤破裂应立即终止妊娠，同期行心脏窦瘤破裂修补手术，胎儿也可存活；对于妊娠中期，可进行体外循环下动脉瘤破裂修补手术，此时胎盘、胎儿成形，外界致畸的影响较小，且子宫相对不敏感，术后可继续妊娠至胎儿成熟分娩[8]。本组患者已育有一子，此次为妊娠中期完全性前置胎盘（胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口），先行引产手术风险大，继续妊娠风险也大，而在保证胎盘不剥离的前提下先行心脏病外科纠治术是其最好的选择，经过积极的护理干预及治疗，患者安全渡过危险期并康复出院。
妊娠合并先天性心脏病在保胎情况下行心脏病矫治手术是心脏外科高风险手术之一，其预后除与患者本身的生命安全密切相关外，还直接与患者胎儿的生命安全及智力发育等密切相关。因此，对此类手术，除了积极的术前准备外，术中应防胎盘剥离，医务人员之间应密切配合，尽量缩短手术及体外循环时间，术后严密监测，防止宫缩，预防感染，维持血流动力学及内环境稳定，以取得满意的效果。