引用本文： 陈彦影, 徐龙, 黄富国. 老年肱骨近端三、四部分骨折手术与保守治疗的Meta分析. 华西医学, 2015, 30(11): 2040-2045. doi: 10.7507/1002-0179.20150631 复制
肱骨近端骨折约占全身骨折的4%～5%[1-3]，大多数发生于老年人，其中以2部分骨折较常见，保守治疗的预后较好。3、4部分骨折占肱骨近端骨折13%～16%[4-5]，是临床治疗的重点，过去多采用手术治疗，疗效并不满意。近年来，随着对肱骨近端骨折的不断研究，很多学者提出对老年肱骨近端复杂骨折采用保守治疗[6]。Den Hartog等[7]在一篇包含1 096例3、4部分骨折的综述中报道，保守治疗患者的Constant评分高于手术治疗的患者，但作者也指出有可能是选择偏倚、骨折分类不可靠以及测量偏倚等导致两种治疗结果的差异。但是非手术治疗可能会出现畸形愈合、肩关节僵直、肱骨头缺血性坏死（ANV）等并发症从而影响患者后期的日常生活。对于治疗方法选择，仍存在争议。目前已发表了一些关于老年肱骨近端3、4部分骨折手术治疗与保守治疗的研究[7-10]，这些研究的样本量较少，大多为观察性研究。本研究旨在通过对随机对照研究进行Meta分析，评估两种治疗方法的疗效，以期为临床上治疗方式的选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）研究。
1.1.2 研究对象
老年肱骨近端3、4部分骨折。
1.1.3 干预措施
试验组行手术治疗，对照组行非手术治疗。
1.1.4 结局指标
至少包括Constant评分。主要结局指标为Constant评分，次要结局指标包括后期再次手术例数、ANV例数、骨折不愈合例数及骨关节炎例数。
1.2 排除标准
① 非RCT研究；② 随访时间＜1年；③ 研究对象为非3、4部分骨折。
1.3 文献检索
以“肱骨近端骨折”、“手术治疗”、“保守治疗”等为关键词对中国知网（CNKI）（1979年1月－2014年4月）、万方数据库（1982年1月－2014年4月）等中文数据库进行检索；以“proximal humeral fractures”、“surgical treatment”、“conservative treatment”等为检索词对Medline（1946年1月－2014年4月）、PubMed （1966年1月－2014年4月）、Embase （1974年1月－2014年4月）、Cochrane Database of Systematic Reviews（2005年1月－2014年4月）等数据库检索，获得相关文献。无语言限制及文献类型限制。详细阅读每篇文献的题目和摘要，任何可能为临床RCT文献全文阅读。此外，对与肱骨近端骨折相关的综述及研究后面所附参考文献进行检索，寻找可能纳入Meta分析的研究。
1.4 数据提取及文献质量评价
数据由2位作者独立地从文献中获取，每篇文献需提取的数据包括：研究类型、证据水平、病例数、平均随访时间、性别、平均年龄、干预措施、Constant评分及并发症。对纳入的文献质量评价依据的是Jadad量表[11]。主要对随机方案产生、是否实施盲法、是否描述退出或失访例数及其理由来进行质量评价，＜3分为低质量，≥3分为高质量。存在争议的数据由第三方决定。
1.5 统计学方法
采用Cochrance协作网提供的RevMan 5.2软件对资料进行统计学分析。连续性变量（Constant评分）用加权均数差（WMD）为效应尺度指标，二分类变量（后期再次手术、ANV、骨折不愈合及骨关节炎）的效应尺度指标采用相对危险度（RR），均计算95%置信区间（95%CI）。由χ2检验进行异质性检验，研究间统计学同质性较好（P≥0.10，I2≤50%）时采用固定效应模型进行Meta分析；而有统计学异质性（P＜0.10，I2＞50%）时则分析原因，寻找异质性的来源，采用随机效应模型进行分析，并行敏感性分析。检验水准双侧α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索及筛选结果
最初共检索出与研究相关的文献365篇，经过详细阅读标题及摘要，确定共有5篇[12-16]为RCT，符合本次Meta分析。文献检索流程图见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入文献基本特征及方法学质量评价
5项研究1篇发表于1997年[12]，4篇发表于2011年－2012年[13-16]。每项研究患者29～53例不等，共计226例，均为3、4部分骨折，年龄56～92岁。各项研究中试验组与对照组患者的人口统计学基线分析差异无统计学意义。随访时间1～3年。试验组为手术治疗，包括张力带固定、钢板固定及肱骨头置换等；对照组为非手术治疗，包括手法复位和吊带悬吊或外展支架固定术，各研究基本相同。每项研究中肩关节功能测定均包括Constant评分。每项试验质量评价依据Jadad量表，每项≥3分。见表 1、2。
表1
纳入文献基本特征
表2
纳入文献方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 Constant评分
5项研究均提供随访中Constant评分，5项研究的无统计学异质性（I2=0%，P=0.83），采用固定效应模式进行分析。结果显示在随访期间，经手术治疗的患者与经保守治疗的患者肩关节功能Constant评分差异无统计学意义[WMD=0.48分，95%CI（-4.39，5.35）分，P=0.85]。见图 2。
图2
试验组与对照组Constant评分Meta分析森林图
2.3.2 ANV发生率
有4项研究（179例）[12-15]提及患者随访中出现ANV，研究间无统计学异质性（P=0.40，I2=0%），采用固定效应模型进行分析。结果显示两组ANV发生率差异无统计学意义[RR=0.66，95%CI（0.37，1.16），P=0.15]。见图 3。
图3
试验组与对照组ANV发生率Meta分析森林图
2.3.3 骨折不愈合发生率
有4项研究（177例）[12-14, 16]提供了随访中出现骨折不愈合的情况，研究间无统计学异质性（P=0.58，I2=0%），采用固定效应模型进行分析。结果显示手术治疗与非手术治疗骨折不愈合发生率差异无统计学意义[RR=0.56，95%CI（0.20，1.58），P=0.27]。见图 4。
图4
试验组与对照组骨折不愈合发生率Meta分析森林图
2.3.4 肩关节骨关节炎发生率
有3项研究（131例）[12, 14-15]报告了患者随访中出现肩关节骨关节炎，研究间无统计学异质性（P=0.32，I2=12%），采用固定效应模型进行分析。分析结果显示保守治疗与手术治疗患者肩关节骨关节炎发生率差异无统计学意义[RR=0.35，95%CI（0.10，1.22），P=0.10]。见图 5。
图5
试验组与对照组骨关节炎发生率Meta分析森林图
2.3.5 再次手术发生率
有4项研究（197例）[14-16]记录了随访中两组患者需再度进行手术治疗的情况，研究间无统计学异质性（P=0.42，I2=0%），采用固定效应模型进行分析。分析结果显示两组再次手术发生率差异有统计学意义[RR=3.52，95%CI（1.18，10.45），P=0.02]，试验组高于对照组。见图 6。
图6
试验组与对照组再次进行手术治疗发生率Meta分析森林图
3 讨论
据流行病学调查显示，肱骨近端骨折属于三大常见骨折之一，尤其在60岁以上的人群中，肱骨近端骨折较髋部骨折更为常见[17-18]。随着人口老龄化，肱骨近端骨折发病率在未来几十年将呈上升趋势。对于肱骨近端稳定性骨折常采用保守治疗，而3、4部分骨折是临床治疗的重点，传统的治疗观点为手术治疗。对于老年患者，常常同时患有骨质疏松症，身体健康状况差无法承受手术治疗，生活自理能力差等，导致手术困难、术后肩关节康复锻炼困难，最终肩关节功能恢复也并非十分理想。另外患者术后如出现钢板、螺钉松动甚至断裂，假体脱位等需再次手术[19-21]，更是增加了患者的伤痛及经济负担。相对而言，保守治疗创伤小、操作简单、花费少，后期肩关节功能也能达到患者日常生活自理的要求，但保守治疗可能会出现骨折畸形愈合、ANV、骨不连接及创伤性骨关节炎等并发症[6]。近些年来，不断有这一类型骨折的研究报道，但研究结果不一致，目前对这一类型骨折的治疗方法的选择仍有争议。Handoll等[22]2012年在Cochrane数据库（在线）中发表了一篇关于成人肱骨近端骨折治疗的Meta分析，对于目前文献中报道的关于成年患者肱骨近端骨折治疗方法进行详细的比较并进行统计分析，包括23个试验，共计1 238例患者。在该研究中，作者对不同保守治疗方法进行比较、保守治疗与手术治疗进行比较、不同手术方法进行比较，作者对各种治疗进行详尽、全面的比较，有些比较仅在2项试验中进行，作者最终认为，没有足够的证据可以确定何种治疗方法对于肱骨近端骨折治疗最有效。
本研究对5项符合纳入标准的RCT研究进行了Meta分析，共计患者226例，比较老年肱骨近端3、4部分骨折手术治疗与保守治疗两种治疗方法中患者肩关节功能（Constant评分）以及几种常见的并发症（骨折不愈合、ANV、骨关节炎及后期再次手术）的发生情况。5项试验中手术方法包括：张力带、锁定钢板、肱骨头置换等，保守治疗基本相同。通过统计分析，结果并未支持手术治疗组患者肩关节功能优于保守治疗组患者，也不支持手术治疗组的ANV发病率低于保守治疗组。所以，就本研究结果而言，对于这一类型骨折，手术治疗与保守治疗患者的肩关节功能无明显差异，手术治疗风险高、花费多，后期再次手术可能性大，这一类型患者多为老年患者，术后恢复差，基础身体健康状况差，故不建议优先选择手术治疗。
本研究纳入的5项试验依据Jadad量表，每项≥3分属于高质量。试验组和对照组之间的年龄、性别比例等基线水平比较差异无统计学意义，因此研究分析结果可信度较高。但本研究亦存在一定的局限性。首先，本次Meta分析仅纳入5项试验研究，这样分析得出的结果可能存在偏倚。并且5项试验手术方法不同，包括张力带、锁定钢板、肱骨头置换等多种手术方式，保守治疗的患肢制动时间不同，随访时间分为12、24、50个月不等，而本次研究仅笼统地分为手术治疗与保守治疗，未进行各亚组间分析，也可能产生偏倚。其次，每项试验样本量少，有可能使各研究结果的差别未显示出来。
总之，在肩关节功能恢复方面，本次Meta分析的结果未明确显示何种治疗方法更为有效，但本次研究结果仍可以为临床工作者提供一定的参考。鉴于本次研究的局限性，对于这一类型骨折的治疗需要一个高质量、有长期随访结果的大规模RCT研究来证实何种治疗方法最有效。
肱骨近端骨折约占全身骨折的4%～5%[1-3]，大多数发生于老年人，其中以2部分骨折较常见，保守治疗的预后较好。3、4部分骨折占肱骨近端骨折13%～16%[4-5]，是临床治疗的重点，过去多采用手术治疗，疗效并不满意。近年来，随着对肱骨近端骨折的不断研究，很多学者提出对老年肱骨近端复杂骨折采用保守治疗[6]。Den Hartog等[7]在一篇包含1 096例3、4部分骨折的综述中报道，保守治疗患者的Constant评分高于手术治疗的患者，但作者也指出有可能是选择偏倚、骨折分类不可靠以及测量偏倚等导致两种治疗结果的差异。但是非手术治疗可能会出现畸形愈合、肩关节僵直、肱骨头缺血性坏死（ANV）等并发症从而影响患者后期的日常生活。对于治疗方法选择，仍存在争议。目前已发表了一些关于老年肱骨近端3、4部分骨折手术治疗与保守治疗的研究[7-10]，这些研究的样本量较少，大多为观察性研究。本研究旨在通过对随机对照研究进行Meta分析，评估两种治疗方法的疗效，以期为临床上治疗方式的选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）研究。
1.1.2 研究对象
老年肱骨近端3、4部分骨折。
1.1.3 干预措施
试验组行手术治疗，对照组行非手术治疗。
1.1.4 结局指标
至少包括Constant评分。主要结局指标为Constant评分，次要结局指标包括后期再次手术例数、ANV例数、骨折不愈合例数及骨关节炎例数。
1.2 排除标准
① 非RCT研究；② 随访时间＜1年；③ 研究对象为非3、4部分骨折。
1.3 文献检索
以“肱骨近端骨折”、“手术治疗”、“保守治疗”等为关键词对中国知网（CNKI）（1979年1月－2014年4月）、万方数据库（1982年1月－2014年4月）等中文数据库进行检索；以“proximal humeral fractures”、“surgical treatment”、“conservative treatment”等为检索词对Medline（1946年1月－2014年4月）、PubMed （1966年1月－2014年4月）、Embase （1974年1月－2014年4月）、Cochrane Database of Systematic Reviews（2005年1月－2014年4月）等数据库检索，获得相关文献。无语言限制及文献类型限制。详细阅读每篇文献的题目和摘要，任何可能为临床RCT文献全文阅读。此外，对与肱骨近端骨折相关的综述及研究后面所附参考文献进行检索，寻找可能纳入Meta分析的研究。
1.4 数据提取及文献质量评价
数据由2位作者独立地从文献中获取，每篇文献需提取的数据包括：研究类型、证据水平、病例数、平均随访时间、性别、平均年龄、干预措施、Constant评分及并发症。对纳入的文献质量评价依据的是Jadad量表[11]。主要对随机方案产生、是否实施盲法、是否描述退出或失访例数及其理由来进行质量评价，＜3分为低质量，≥3分为高质量。存在争议的数据由第三方决定。
1.5 统计学方法
采用Cochrance协作网提供的RevMan 5.2软件对资料进行统计学分析。连续性变量（Constant评分）用加权均数差（WMD）为效应尺度指标，二分类变量（后期再次手术、ANV、骨折不愈合及骨关节炎）的效应尺度指标采用相对危险度（RR），均计算95%置信区间（95%CI）。由χ2检验进行异质性检验，研究间统计学同质性较好（P≥0.10，I2≤50%）时采用固定效应模型进行Meta分析；而有统计学异质性（P＜0.10，I2＞50%）时则分析原因，寻找异质性的来源，采用随机效应模型进行分析，并行敏感性分析。检验水准双侧α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索及筛选结果
最初共检索出与研究相关的文献365篇，经过详细阅读标题及摘要，确定共有5篇[12-16]为RCT，符合本次Meta分析。文献检索流程图见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入文献基本特征及方法学质量评价
5项研究1篇发表于1997年[12]，4篇发表于2011年－2012年[13-16]。每项研究患者29～53例不等，共计226例，均为3、4部分骨折，年龄56～92岁。各项研究中试验组与对照组患者的人口统计学基线分析差异无统计学意义。随访时间1～3年。试验组为手术治疗，包括张力带固定、钢板固定及肱骨头置换等；对照组为非手术治疗，包括手法复位和吊带悬吊或外展支架固定术，各研究基本相同。每项研究中肩关节功能测定均包括Constant评分。每项试验质量评价依据Jadad量表，每项≥3分。见表 1、2。
表1
纳入文献基本特征
表2
纳入文献方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 Constant评分
5项研究均提供随访中Constant评分，5项研究的无统计学异质性（I2=0%，P=0.83），采用固定效应模式进行分析。结果显示在随访期间，经手术治疗的患者与经保守治疗的患者肩关节功能Constant评分差异无统计学意义[WMD=0.48分，95%CI（-4.39，5.35）分，P=0.85]。见图 2。
图2
试验组与对照组Constant评分Meta分析森林图
2.3.2 ANV发生率
有4项研究（179例）[12-15]提及患者随访中出现ANV，研究间无统计学异质性（P=0.40，I2=0%），采用固定效应模型进行分析。结果显示两组ANV发生率差异无统计学意义[RR=0.66，95%CI（0.37，1.16），P=0.15]。见图 3。
图3
试验组与对照组ANV发生率Meta分析森林图
2.3.3 骨折不愈合发生率
有4项研究（177例）[12-14, 16]提供了随访中出现骨折不愈合的情况，研究间无统计学异质性（P=0.58，I2=0%），采用固定效应模型进行分析。结果显示手术治疗与非手术治疗骨折不愈合发生率差异无统计学意义[RR=0.56，95%CI（0.20，1.58），P=0.27]。见图 4。
图4
试验组与对照组骨折不愈合发生率Meta分析森林图
2.3.4 肩关节骨关节炎发生率
有3项研究（131例）[12, 14-15]报告了患者随访中出现肩关节骨关节炎，研究间无统计学异质性（P=0.32，I2=12%），采用固定效应模型进行分析。分析结果显示保守治疗与手术治疗患者肩关节骨关节炎发生率差异无统计学意义[RR=0.35，95%CI（0.10，1.22），P=0.10]。见图 5。
图5
试验组与对照组骨关节炎发生率Meta分析森林图
2.3.5 再次手术发生率
有4项研究（197例）[14-16]记录了随访中两组患者需再度进行手术治疗的情况，研究间无统计学异质性（P=0.42，I2=0%），采用固定效应模型进行分析。分析结果显示两组再次手术发生率差异有统计学意义[RR=3.52，95%CI（1.18，10.45），P=0.02]，试验组高于对照组。见图 6。
图6
试验组与对照组再次进行手术治疗发生率Meta分析森林图
3 讨论
据流行病学调查显示，肱骨近端骨折属于三大常见骨折之一，尤其在60岁以上的人群中，肱骨近端骨折较髋部骨折更为常见[17-18]。随着人口老龄化，肱骨近端骨折发病率在未来几十年将呈上升趋势。对于肱骨近端稳定性骨折常采用保守治疗，而3、4部分骨折是临床治疗的重点，传统的治疗观点为手术治疗。对于老年患者，常常同时患有骨质疏松症，身体健康状况差无法承受手术治疗，生活自理能力差等，导致手术困难、术后肩关节康复锻炼困难，最终肩关节功能恢复也并非十分理想。另外患者术后如出现钢板、螺钉松动甚至断裂，假体脱位等需再次手术[19-21]，更是增加了患者的伤痛及经济负担。相对而言，保守治疗创伤小、操作简单、花费少，后期肩关节功能也能达到患者日常生活自理的要求，但保守治疗可能会出现骨折畸形愈合、ANV、骨不连接及创伤性骨关节炎等并发症[6]。近些年来，不断有这一类型骨折的研究报道，但研究结果不一致，目前对这一类型骨折的治疗方法的选择仍有争议。Handoll等[22]2012年在Cochrane数据库（在线）中发表了一篇关于成人肱骨近端骨折治疗的Meta分析，对于目前文献中报道的关于成年患者肱骨近端骨折治疗方法进行详细的比较并进行统计分析，包括23个试验，共计1 238例患者。在该研究中，作者对不同保守治疗方法进行比较、保守治疗与手术治疗进行比较、不同手术方法进行比较，作者对各种治疗进行详尽、全面的比较，有些比较仅在2项试验中进行，作者最终认为，没有足够的证据可以确定何种治疗方法对于肱骨近端骨折治疗最有效。
本研究对5项符合纳入标准的RCT研究进行了Meta分析，共计患者226例，比较老年肱骨近端3、4部分骨折手术治疗与保守治疗两种治疗方法中患者肩关节功能（Constant评分）以及几种常见的并发症（骨折不愈合、ANV、骨关节炎及后期再次手术）的发生情况。5项试验中手术方法包括：张力带、锁定钢板、肱骨头置换等，保守治疗基本相同。通过统计分析，结果并未支持手术治疗组患者肩关节功能优于保守治疗组患者，也不支持手术治疗组的ANV发病率低于保守治疗组。所以，就本研究结果而言，对于这一类型骨折，手术治疗与保守治疗患者的肩关节功能无明显差异，手术治疗风险高、花费多，后期再次手术可能性大，这一类型患者多为老年患者，术后恢复差，基础身体健康状况差，故不建议优先选择手术治疗。
本研究纳入的5项试验依据Jadad量表，每项≥3分属于高质量。试验组和对照组之间的年龄、性别比例等基线水平比较差异无统计学意义，因此研究分析结果可信度较高。但本研究亦存在一定的局限性。首先，本次Meta分析仅纳入5项试验研究，这样分析得出的结果可能存在偏倚。并且5项试验手术方法不同，包括张力带、锁定钢板、肱骨头置换等多种手术方式，保守治疗的患肢制动时间不同，随访时间分为12、24、50个月不等，而本次研究仅笼统地分为手术治疗与保守治疗，未进行各亚组间分析，也可能产生偏倚。其次，每项试验样本量少，有可能使各研究结果的差别未显示出来。
总之，在肩关节功能恢复方面，本次Meta分析的结果未明确显示何种治疗方法更为有效，但本次研究结果仍可以为临床工作者提供一定的参考。鉴于本次研究的局限性，对于这一类型骨折的治疗需要一个高质量、有长期随访结果的大规模RCT研究来证实何种治疗方法最有效。
