引用本文： 孙德平, 吴武, 温胜, 梁晓宇, 陈裕仁, 张宏. 内镜辅助下治疗与头皮冠状切口手术在治疗颧骨复合体骨折中的疗效及并发症对比研究. 华西医学, 2015, 30(12): 2217-2221. doi: 10.7507/1002-0179.20150637 复制
颧骨复合体骨折是颌面部骨折中最常见的类型之一，占颌骨骨折的比例高达40%[1]。颧骨复合体骨折常常导致颌面部塌陷畸形、张口受限、咬合关系紊乱、眶下区麻木等，同时伴有复视、眼球内陷、眼球运动受限等[2]。手术切开复位坚强内固定术是最有效的治疗手段，已被广泛运用，而手术径路暴露骨折线的选择至关重要，传统的手术方式为头皮冠状切口[3]，但损伤大，有出血多、面神经损伤、脱发、颞部凹陷、瘢痕大等缺点[4]，近年来有报道用颌面部小切口治疗骨折[5-6]，但由于术野暴露不佳的局限性，同时颌面部留有瘢痕，常常有所限制。内镜辅助下治疗颧骨复合体骨折克服了上述手术径路的缺点，可在有效对骨折进行整复的同时，又能减少对颌面部的软组织的损伤，基于微创和美观的要求，具有明显的优势[7]。2008年1月－2014年5月我科收治的颧骨复合体骨折患者，采用了内镜辅助下治疗及头皮冠状切口手术治疗两种方式进行治疗，并比较了两种手术方式的疗效及并发症。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月－2014年5月我科收治经三维CT重建确诊为单侧颧骨复合体骨折患者50例，其中男36例，女14例；年龄20～49岁，平均35.7岁；按照Zingg等[8]分类标准，A型骨折15例，B型骨折24例，C型骨折11例。对患者进行完全随机分组，分别采用内镜辅助下（试验组）和常规头皮冠状切口翻瓣术式（对照组）两种方式治疗，对其疗效及手术并发症进行对比分析。其中试验组男21例，女9例；年龄20～48岁，平均34.6岁；A型骨折10例，B型骨折14例，C型骨折6例。对照组男15例，女5例；年龄21～49岁，平均37.5岁；A型骨折5例，B型骨折10例，C型骨折5例。两组患者的年龄、性别及骨折类型比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的手术治疗方式均经过患者知情同意，同时该研究经过医院伦理委员会批准。
1.2 手术方法
所有患者术前均行照相及颌骨CT三维重建。无手术禁忌证，术前患者备头皮，采用鼻腔内插管全身麻醉下手术。
试验组：① 全身麻醉后，常规消毒铺巾，头偏健侧。② 口内稀聚维酮碘溶液消毒。于上颌前庭沟做切口，长为一侧的侧切牙到同侧的第一磨牙。切开黏膜及肌骨膜至骨面，剥离眶下区骨膜，在骨膜及骨组织之间牵开，建立内镜通道。必要时于下睑缘做切口，在内镜辅助下，用小剥离子于骨膜下剥离，边剥离边牵引推进通道。根据骨折的具体情况，运用不同角度的内镜，向前及中线可以暴露眶下缘、犁状孔及鼻骨，显露眶下孔；向后外侧可以暴露上颌骨后面达翼腭窝前壁；向上外侧能完整暴露颧骨的额蝶突、上颌突及颞突；向外下分离上颌骨颧突及颧骨的颞突附着的肌肉，可以完整显露颧弓。③在内镜辅助下，充分暴露骨折线（图 1a～1c），撬动骨折线，松动移位的骨组织，如有游离的眶下神经，可以松解，对位骨折线，检查患者的功能，放入塑形好的合适钛板，打孔固定钛钉钛板（图 1d～1f）；如没有空间打孔固定，可以在对应的骨折线外皮肤顺皮纹做一长约3 mm的切口，用自制的穿皮器，钝性分离，穿透骨膜直到骨折处，利用软组织的游离性，打孔固定。
图1
试验组内镜下手术过程 1a. 颞部颧弓上方的脂肪组织（白箭）和颧骨、颧弓骨折线（黑箭） 1b. 眼眶外侧软组织（白箭）和眼眶外侧壁骨折线（黑箭） 1c. 眶下神经血管束（白箭）和眶下区骨折线（黑箭） 直线均为内固定钛板钛钉 1d. 示颧上颌骨骨折线（黑箭） 1e. 示眼眶外侧壁骨折线（黑箭） 1f. 示眶下区骨折线（黑箭） 图 2 对照组手术过程 2a. 头皮切开翻瓣 2b. 切开骨膜暴露颧骨骨折线，并复位内固定颧骨骨折 2c. 术后缝合头皮伤口 图 3 试验组手术效果及并发症 3a. 患者术前左侧颧部塌陷 3b. 术前三维CT重建显示左侧颧骨及颧弓骨折 3c. 术后1个月三维重建显示骨折线对位良好 3d. 术后6个月患者左侧颧部塌陷改善，颞部无凹陷，无面瘫 图 4 对照组手术效果及并发症 4a. 患者术前左侧颧部塌陷 4b. 术前三维CT重建显示左侧颧骨及颧弓骨折 4c. 术后1个月三维重建显示骨折线对位良好 4d. 术后6个月患者左侧颧部塌陷改善，无面瘫，颞部明显凹陷
对照组：采用传统的冠状位大切口，沿帽状腱膜深面，骨膜的浅面翻瓣，暴露眉弓及颞肌筋膜，在平眉弓处打开颞浅筋膜在其深面翻瓣，松解眶上神经血管束，暴露面中部及颧弓、颧骨处切开骨膜，分离显露骨折线并行功能复位后内固定术（图 2）。
1.3 疗效评判标准
术后1个月行CT复查及疗效评价[9]。Ⅰ级：双侧颧面部外形对称，无复视及眼球内陷，张口度、咬合均正常，华氏位片或颌骨CT显示骨折解剖复位；Ⅱ级：双侧颧面部外形基本对称，无复视及眼球内陷，张口度3.0～4.0 cm，华氏位片或颌骨CT显示骨折基本复位；Ⅲ级：双侧颧面部外形轻度不对称，有复视及眼球内陷，咬合关系稍差，张口2.0～3.0 m，华氏位片或颌骨CT显示骨折断端有错位。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0软件进行数据分析。疗效评判差异性分析用两独立样本的Mann-Whitney秩和检验，并发症差异分析采用Fisher确切概率检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者手术时间均为2.5～3.0 h；术中对照组平均出血量50 mL，试验组平均出血量20 mL；两组患者伤口均为甲级愈合，未发生伤口感染，术后伤口7 d拆线，并行张口等功能训练。
2.1 两组疗效比较
试验组Ⅰ级愈合24例（80.0%），Ⅱ级愈合5例（16.7%），Ⅲ级愈合1例（3.3%）；对照组Ⅰ级愈合16例（80.0%），Ⅱ级愈合3例（15.0%），Ⅲ级愈合1例（5.0%）；两组差异无统计学意义（Z=0.028，P=0.977）。
2.2 两组并发症比较
试验组无面神经损伤、无脱发、无颞部凹陷及头皮血肿；患者术后骨折线对位良好，患者颧部塌陷明显改善，见图 3。对照组发生面神经损伤4例，脱发5例，颞部凹陷5例，头皮血肿5例；患者术后出现颞部软组织萎缩而凹陷，见图 4。试验组和对照组颞部凹陷、脱发、颞部凹陷、头皮血肿等并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。
表1
试验组和对照组并发症的对比[例（%）]
3 讨论
颧骨复合体有3个力学支柱支撑，即鼻上颌支柱、颧上颌支柱和翼上颌支柱[10]。这些部位骨质增厚，维持着面中部的高度、突度和弧度。颧骨复合体在外力的作用下，3个力学支柱上发生骨折，常常导致颧骨的移位，颧弓塌陷而限制下颌骨喙突的运动，眶下骨折线嵌顿眶下神经，眼运动肌的损失，从而导致颧部塌陷、张口受限、眶下区麻木、复视等。颧骨复合体的骨折首要应恢复3对支柱和颧骨的解剖位置，在此基础上功能复位，方能达到坚强内固定。这决定钛板固定的部位主要位于颧额缝、颧颌缝及颧牙槽嵴、颧颞缝的骨折断端[11-12]。
充分暴露骨折线是手术的关键环节，这样才能撬动移位的骨组织后行功能及解剖复位，恢复颧骨复合体的力学支柱及颧骨复合体的三维解剖结构。由于颌面部是重要的美学部位，在充分暴露骨折同时，怎样能减少对颌面部软组织的损伤和干扰是手术的难点和重点。而头皮冠状位切口是公认成熟的手术方式[2-3]，该术式切口术后瘢痕隐蔽于头皮内，不影响美观；可充分暴露面上部诸骨：额骨、眶骨、上颌骨、颧骨、颧弓、鼻骨；亦可直视下进行骨折的解剖复位。但该术式切口长、创伤大，要扰动颌面部的软组织，面神经常常受到牵扯甚至断裂，特别是颞支及颧支极易受损，导致闭眼困难，不仅影响美观还导致暴露性角膜炎等严重的功能障碍；在切开头皮时伤及毛囊导致脱发及较长的瘢痕，术后头皮下血肿形成及感染，颞肌及软面部组织受到损伤后导致肌肉萎缩及软组织移位，从而形成颞窝凹陷及面部软组织移位松弛等。后有改用局部小切口、辅助切口等，但小切口会直接暴露颌面部影响美观，骨折暴露不充分，且伤及面神经的可能性更大，因而往往受到限制。
1806年德国Berci等 [13]开创了内镜的起源，经过200多年的发展，内镜技术已经广泛运用于鼻腔、咽喉、腹腔及泌尿系统等的手术治疗。内镜技术有别于传统外科手术，它能通过较小的组织损伤直接到病变组织，直视下进行观察和外科操作。由于其镜头可以放大并通过摄像头投射到显示屏，能实现微创的外科操作。在颧骨复合体骨折中，内镜下在骨表面剥离骨膜，避免了骨膜上软组织的扰动，实现了在骨膜下与骨组织间的外科操作，除了口内的切口外，基本能避免对骨膜外的颌面部软组织包括面神经、感觉神经、肌肉、血管、皮肤等的损伤，最大限度避免了由于软组织损伤导致的美观改变[14]。通过口腔上颌前庭沟建立通道，使用不同角度的内镜，能完全无死角窥及上颌骨、颧骨、颧弓甚至部分额骨。随着内固定器械的发展，可以在有限的空间内实现打孔、固定植入物。
对于颧弓骨折，由于经上颌前庭沟进路，其内镜径路最长，虽能完全显露及复位骨折断端，但操作空间狭窄，其内固定是内镜下治疗的难点。由于颧弓骨折受肌肉牵引力小，复位后大多不需要固定[15-16]，这在内镜下能完全完成，不需要术中照片确认，但术后1个月内需避免局部受压，避免了传统口内、颞部、局部皮肤小切口复位的经验性和盲目性。也可以在骨折线对应的皮肤处做小切口[14]（只需＜0.5 mm），穿皮器钝性分离（可以避免神经损伤），突破骨膜后达骨折线，从而实现打孔及内固定等操作。
内镜辅助下，由于在骨膜下进行手术操作，手术引起的出血明显减少，同时通过放大作用能显示到骨的滋养血管，可以双机电凝减少出血。一般认为手术时机为肿胀消退后，如果骨折引起神经损伤（如眶下神经、面神经分支）等，可尽早手术，探查神经损伤情况，及时松解嵌顿的神经，恢复神经功能，不必等到肿胀完全消退后才手术[17-18]。
总之，作为微创、美容代名词的内镜技术，在颧骨复合体骨折中的运用一样能达到微创和美学的目的，和传统的头皮冠状位切口比较，由于在骨膜下操作，完全无损伤面神经导致面瘫的风险，不因伤及肌肉及颌面部筋膜系统（Smads系统）而导致局部组织松弛移位、萎缩凹陷，面部皮肤无瘢痕，无感觉神经神经的损伤而导致的麻木，局部出血少，无局部血肿形成的风险。内镜在颧骨复合体骨折的运用改变了传统切口方式的治疗思维，是一种有效、安全、美观、微创的手术方式。
颧骨复合体骨折是颌面部骨折中最常见的类型之一，占颌骨骨折的比例高达40%[1]。颧骨复合体骨折常常导致颌面部塌陷畸形、张口受限、咬合关系紊乱、眶下区麻木等，同时伴有复视、眼球内陷、眼球运动受限等[2]。手术切开复位坚强内固定术是最有效的治疗手段，已被广泛运用，而手术径路暴露骨折线的选择至关重要，传统的手术方式为头皮冠状切口[3]，但损伤大，有出血多、面神经损伤、脱发、颞部凹陷、瘢痕大等缺点[4]，近年来有报道用颌面部小切口治疗骨折[5-6]，但由于术野暴露不佳的局限性，同时颌面部留有瘢痕，常常有所限制。内镜辅助下治疗颧骨复合体骨折克服了上述手术径路的缺点，可在有效对骨折进行整复的同时，又能减少对颌面部的软组织的损伤，基于微创和美观的要求，具有明显的优势[7]。2008年1月－2014年5月我科收治的颧骨复合体骨折患者，采用了内镜辅助下治疗及头皮冠状切口手术治疗两种方式进行治疗，并比较了两种手术方式的疗效及并发症。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月－2014年5月我科收治经三维CT重建确诊为单侧颧骨复合体骨折患者50例，其中男36例，女14例；年龄20～49岁，平均35.7岁；按照Zingg等[8]分类标准，A型骨折15例，B型骨折24例，C型骨折11例。对患者进行完全随机分组，分别采用内镜辅助下（试验组）和常规头皮冠状切口翻瓣术式（对照组）两种方式治疗，对其疗效及手术并发症进行对比分析。其中试验组男21例，女9例；年龄20～48岁，平均34.6岁；A型骨折10例，B型骨折14例，C型骨折6例。对照组男15例，女5例；年龄21～49岁，平均37.5岁；A型骨折5例，B型骨折10例，C型骨折5例。两组患者的年龄、性别及骨折类型比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的手术治疗方式均经过患者知情同意，同时该研究经过医院伦理委员会批准。
1.2 手术方法
所有患者术前均行照相及颌骨CT三维重建。无手术禁忌证，术前患者备头皮，采用鼻腔内插管全身麻醉下手术。
试验组：① 全身麻醉后，常规消毒铺巾，头偏健侧。② 口内稀聚维酮碘溶液消毒。于上颌前庭沟做切口，长为一侧的侧切牙到同侧的第一磨牙。切开黏膜及肌骨膜至骨面，剥离眶下区骨膜，在骨膜及骨组织之间牵开，建立内镜通道。必要时于下睑缘做切口，在内镜辅助下，用小剥离子于骨膜下剥离，边剥离边牵引推进通道。根据骨折的具体情况，运用不同角度的内镜，向前及中线可以暴露眶下缘、犁状孔及鼻骨，显露眶下孔；向后外侧可以暴露上颌骨后面达翼腭窝前壁；向上外侧能完整暴露颧骨的额蝶突、上颌突及颞突；向外下分离上颌骨颧突及颧骨的颞突附着的肌肉，可以完整显露颧弓。③在内镜辅助下，充分暴露骨折线（图 1a～1c），撬动骨折线，松动移位的骨组织，如有游离的眶下神经，可以松解，对位骨折线，检查患者的功能，放入塑形好的合适钛板，打孔固定钛钉钛板（图 1d～1f）；如没有空间打孔固定，可以在对应的骨折线外皮肤顺皮纹做一长约3 mm的切口，用自制的穿皮器，钝性分离，穿透骨膜直到骨折处，利用软组织的游离性，打孔固定。
图1
试验组内镜下手术过程 1a. 颞部颧弓上方的脂肪组织（白箭）和颧骨、颧弓骨折线（黑箭） 1b. 眼眶外侧软组织（白箭）和眼眶外侧壁骨折线（黑箭） 1c. 眶下神经血管束（白箭）和眶下区骨折线（黑箭） 直线均为内固定钛板钛钉 1d. 示颧上颌骨骨折线（黑箭） 1e. 示眼眶外侧壁骨折线（黑箭） 1f. 示眶下区骨折线（黑箭） 图 2 对照组手术过程 2a. 头皮切开翻瓣 2b. 切开骨膜暴露颧骨骨折线，并复位内固定颧骨骨折 2c. 术后缝合头皮伤口 图 3 试验组手术效果及并发症 3a. 患者术前左侧颧部塌陷 3b. 术前三维CT重建显示左侧颧骨及颧弓骨折 3c. 术后1个月三维重建显示骨折线对位良好 3d. 术后6个月患者左侧颧部塌陷改善，颞部无凹陷，无面瘫 图 4 对照组手术效果及并发症 4a. 患者术前左侧颧部塌陷 4b. 术前三维CT重建显示左侧颧骨及颧弓骨折 4c. 术后1个月三维重建显示骨折线对位良好 4d. 术后6个月患者左侧颧部塌陷改善，无面瘫，颞部明显凹陷
对照组：采用传统的冠状位大切口，沿帽状腱膜深面，骨膜的浅面翻瓣，暴露眉弓及颞肌筋膜，在平眉弓处打开颞浅筋膜在其深面翻瓣，松解眶上神经血管束，暴露面中部及颧弓、颧骨处切开骨膜，分离显露骨折线并行功能复位后内固定术（图 2）。
1.3 疗效评判标准
术后1个月行CT复查及疗效评价[9]。Ⅰ级：双侧颧面部外形对称，无复视及眼球内陷，张口度、咬合均正常，华氏位片或颌骨CT显示骨折解剖复位；Ⅱ级：双侧颧面部外形基本对称，无复视及眼球内陷，张口度3.0～4.0 cm，华氏位片或颌骨CT显示骨折基本复位；Ⅲ级：双侧颧面部外形轻度不对称，有复视及眼球内陷，咬合关系稍差，张口2.0～3.0 m，华氏位片或颌骨CT显示骨折断端有错位。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0软件进行数据分析。疗效评判差异性分析用两独立样本的Mann-Whitney秩和检验，并发症差异分析采用Fisher确切概率检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者手术时间均为2.5～3.0 h；术中对照组平均出血量50 mL，试验组平均出血量20 mL；两组患者伤口均为甲级愈合，未发生伤口感染，术后伤口7 d拆线，并行张口等功能训练。
2.1 两组疗效比较
试验组Ⅰ级愈合24例（80.0%），Ⅱ级愈合5例（16.7%），Ⅲ级愈合1例（3.3%）；对照组Ⅰ级愈合16例（80.0%），Ⅱ级愈合3例（15.0%），Ⅲ级愈合1例（5.0%）；两组差异无统计学意义（Z=0.028，P=0.977）。
2.2 两组并发症比较
试验组无面神经损伤、无脱发、无颞部凹陷及头皮血肿；患者术后骨折线对位良好，患者颧部塌陷明显改善，见图 3。对照组发生面神经损伤4例，脱发5例，颞部凹陷5例，头皮血肿5例；患者术后出现颞部软组织萎缩而凹陷，见图 4。试验组和对照组颞部凹陷、脱发、颞部凹陷、头皮血肿等并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。
表1
试验组和对照组并发症的对比[例（%）]
3 讨论
颧骨复合体有3个力学支柱支撑，即鼻上颌支柱、颧上颌支柱和翼上颌支柱[10]。这些部位骨质增厚，维持着面中部的高度、突度和弧度。颧骨复合体在外力的作用下，3个力学支柱上发生骨折，常常导致颧骨的移位，颧弓塌陷而限制下颌骨喙突的运动，眶下骨折线嵌顿眶下神经，眼运动肌的损失，从而导致颧部塌陷、张口受限、眶下区麻木、复视等。颧骨复合体的骨折首要应恢复3对支柱和颧骨的解剖位置，在此基础上功能复位，方能达到坚强内固定。这决定钛板固定的部位主要位于颧额缝、颧颌缝及颧牙槽嵴、颧颞缝的骨折断端[11-12]。
充分暴露骨折线是手术的关键环节，这样才能撬动移位的骨组织后行功能及解剖复位，恢复颧骨复合体的力学支柱及颧骨复合体的三维解剖结构。由于颌面部是重要的美学部位，在充分暴露骨折同时，怎样能减少对颌面部软组织的损伤和干扰是手术的难点和重点。而头皮冠状位切口是公认成熟的手术方式[2-3]，该术式切口术后瘢痕隐蔽于头皮内，不影响美观；可充分暴露面上部诸骨：额骨、眶骨、上颌骨、颧骨、颧弓、鼻骨；亦可直视下进行骨折的解剖复位。但该术式切口长、创伤大，要扰动颌面部的软组织，面神经常常受到牵扯甚至断裂，特别是颞支及颧支极易受损，导致闭眼困难，不仅影响美观还导致暴露性角膜炎等严重的功能障碍；在切开头皮时伤及毛囊导致脱发及较长的瘢痕，术后头皮下血肿形成及感染，颞肌及软面部组织受到损伤后导致肌肉萎缩及软组织移位，从而形成颞窝凹陷及面部软组织移位松弛等。后有改用局部小切口、辅助切口等，但小切口会直接暴露颌面部影响美观，骨折暴露不充分，且伤及面神经的可能性更大，因而往往受到限制。
1806年德国Berci等 [13]开创了内镜的起源，经过200多年的发展，内镜技术已经广泛运用于鼻腔、咽喉、腹腔及泌尿系统等的手术治疗。内镜技术有别于传统外科手术，它能通过较小的组织损伤直接到病变组织，直视下进行观察和外科操作。由于其镜头可以放大并通过摄像头投射到显示屏，能实现微创的外科操作。在颧骨复合体骨折中，内镜下在骨表面剥离骨膜，避免了骨膜上软组织的扰动，实现了在骨膜下与骨组织间的外科操作，除了口内的切口外，基本能避免对骨膜外的颌面部软组织包括面神经、感觉神经、肌肉、血管、皮肤等的损伤，最大限度避免了由于软组织损伤导致的美观改变[14]。通过口腔上颌前庭沟建立通道，使用不同角度的内镜，能完全无死角窥及上颌骨、颧骨、颧弓甚至部分额骨。随着内固定器械的发展，可以在有限的空间内实现打孔、固定植入物。
对于颧弓骨折，由于经上颌前庭沟进路，其内镜径路最长，虽能完全显露及复位骨折断端，但操作空间狭窄，其内固定是内镜下治疗的难点。由于颧弓骨折受肌肉牵引力小，复位后大多不需要固定[15-16]，这在内镜下能完全完成，不需要术中照片确认，但术后1个月内需避免局部受压，避免了传统口内、颞部、局部皮肤小切口复位的经验性和盲目性。也可以在骨折线对应的皮肤处做小切口[14]（只需＜0.5 mm），穿皮器钝性分离（可以避免神经损伤），突破骨膜后达骨折线，从而实现打孔及内固定等操作。
内镜辅助下，由于在骨膜下进行手术操作，手术引起的出血明显减少，同时通过放大作用能显示到骨的滋养血管，可以双机电凝减少出血。一般认为手术时机为肿胀消退后，如果骨折引起神经损伤（如眶下神经、面神经分支）等，可尽早手术，探查神经损伤情况，及时松解嵌顿的神经，恢复神经功能，不必等到肿胀完全消退后才手术[17-18]。
总之，作为微创、美容代名词的内镜技术，在颧骨复合体骨折中的运用一样能达到微创和美学的目的，和传统的头皮冠状位切口比较，由于在骨膜下操作，完全无损伤面神经导致面瘫的风险，不因伤及肌肉及颌面部筋膜系统（Smads系统）而导致局部组织松弛移位、萎缩凹陷，面部皮肤无瘢痕，无感觉神经神经的损伤而导致的麻木，局部出血少，无局部血肿形成的风险。内镜在颧骨复合体骨折的运用改变了传统切口方式的治疗思维，是一种有效、安全、美观、微创的手术方式。
