引用本文： 祝佼, 李文, 袁莉清. “Z”成形术在喉全切除术气管造瘘中的应用. 华西医学, 2015, 30(12): 2276-2278. doi: 10.7507/1002-0179.20150651 复制
喉全切除术是治疗下咽癌、晚期喉癌的主要手术方式，术后出现的气管造瘘口狭窄（TSS）是影响术后疗效的严重并发症之一。据报道TSS发生率为4%～42%[1]。TSS使气道口变狭小，影响呼吸道黏膜的纤毛上皮运动，阻碍气道内分泌物的排出，分泌物在气管内形成黏液栓,结成干痂,严重影响患者呼吸，甚至堵塞呼吸道引起窒息，危及生命[2]。不少患者需反复就医进行处理或是终生佩戴气管套管，生活质量受到严重影响。我科于2009年12月－2011年12月对78例喉全切除术患者于术中同期采用“Z”成形术行气管造瘘，取得良好的临床效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
根据头颈部肿瘤临床实践指南（2008年版），对2009年12月－2011年12月在四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科住院的78例晚期喉癌及下咽癌患者行喉全切除术，术中同期采用“Z”成形术行气管造瘘口成形。其中男72例，女6例；年龄47～76岁，平均65.4岁。
1.2 手术方法
常规消毒铺巾，先于局部麻醉下做横行切口行气管切开术，接入麻醉插管实施全身麻醉。采用颈部“U”形切口完成颈部淋巴结清扫术，再行喉全切除术，根据肿瘤侵犯范围决定保留气管软骨环的数量，尽量保持气管软骨环的完整性。逐层关闭好术腔后，行气管造瘘。具体操作如下：①分离气管后壁与食管前壁，并轻微上提分离出的气管断端。②以气管切开主切口中点为造瘘口中心，以约12点处做纵行切口切开气管后壁，向左右牵拉开呈“ V ”形，“ V ”角大小（以α表示）以60～70°为宜。气管断端上方做相同“ V ”形皮瓣，“ V ”形边即为“ Z ”型臂长L （图 1a）。③修整造瘘口周围皮瓣，使缝合后皮肤不致过分松弛而造瘘口回缩，也不致于因张力过高使气管皮肤缝合处坏死、愈合差增加瘢痕形成。④造瘘口后壁的处理：连续“ Z ”成形，“ V ”形皮瓣以嵌入式方式与“ V ”形切口尖端相对嵌入缝合，使缝合后造瘘口上半部缝合创缘呈“ M ”形。皮瓣另一侧边分别与气管断端左右侧壁缝合。修整气管前壁与造瘘口下缘胸骨上窝处皮肤，对位缝合即可（图 1b）。术后1周后根据患者情况开始拆除造瘘口缝线（图 1c）。气管套管拔除时间为术后6个月。
图1
典型患者术中及术后彩色像 a. 示造瘘口上方皮肤及气管后壁V形切口（气管直径小时，气管后壁正中作垂直切口后，向两侧牵引气管后壁组织使呈“ V ”形，以此减少气管组织损失）。α：“ V ”角；L：“ V ”边长；A：颈部皮瓣； B：气管 b. “ Z ”成形术完成时造瘘口形状，上半切口缝合线呈“ M ”形 c. 术后1周，造瘘口缝线拆除后情况
1.3 随访方法
分别于术后第1天、3个月、6个月、1年、2年测量气管造瘘口直径（纵径+横径/2），并记录患者呼吸情况。
2 结果
气管造瘘口直径于术后第1天为3.0～3.5 cm，平均（3.26±0.14） cm；术后3个月为2.4～3.0 cm，平均（2.72±0.18） cm；术后6个月为2.0～2.5 cm，平均（2.23±0.17） cm；术后1年为1.7～2.2 cm，平均（2.04±0.14） cm，1年后造瘘口不再进一步缩小。随访2年气管造瘘口周皮肤平坦，无患者出现造瘘口狭窄，患者呼吸通畅平稳，痰液易排出。术后6个月拔除气管套管，拔管后患者均无需再戴气管套管。
3 讨论
TSS是喉全切除术后的常见并发症之一[3]，会严重影响患者术后的生活质量。DeSanto等[4]曾指出影响喉全切除术后患者生活质量的最主要的因素不是因失去说话能力影响交际，而是气管造瘘口的问题。TSS可能于术后数月或数年发生[5]。尽管气管造瘘成形术中可采取多种可能预防术后狭窄的措施及术后予以专业细致的护理，但TSS发生率仍有可能达42%[1]。因此，预防喉全切除术后TSS成为耳鼻喉临床医师一直关注的重点之一。
目前对TSS尚无公认的定义标准。对其诊断不能仅将造瘘口直径作为唯一依据，同时还需考虑呼吸道及肺功能情况，如患有阻塞性肺部疾病患者所需造瘘口就较肺功能正常者相对较大。临床以气管造瘘口缩窄不能充分清除分泌物、不能满足正常的呼吸需要，或需要永久佩戴气管套管，或影响发声重建考虑为TSS[6]。目前将TSS分为3种类型[7]，即：①中心型，主要因气管造瘘口周围瘢痕增生、挛缩引起；②垂直裂隙型，主要因胸锁乳突肌胸骨头的压迫造成气管软骨环的坏死和气管壁塌陷而引起；③皮肤遮盖型，因气管造瘘口下方或上方皮瓣皮下脂肪过多堆积、垂入造瘘口引起。文献报道，TSS的发生与性别、肥胖、甲状腺肿大、放射治疗、术后气管造瘘口周围感染、气管造瘘口周围复发癌、外科手术因素等多种因素相关[8-9]。而外科手术因素在TSS的发生中起主要作用[2]。气管造瘘口成形术已成为预防和治疗TSS的最主要的方法。Suzuki等[10]采用斜行截断气管断端，造瘘口呈“三角形”法行气管造瘘，54例患者均未出现造瘘口狭窄。亦有报道采用“X形”[11]、“舌形皮瓣”[12]等方法行气管造瘘，但因样本量相对较小且无长期随访报道，其疗效尚待进一步证实。
本研究探讨了“Z”成形术在气管造瘘术中的应用。“Z”成形术即对偶三角皮瓣，是利用组织的可移动性，把2个三角皮瓣相互交叉移位，这样既能延长轴线长度，又可改变瘢痕方向，松解挛缩，减小环形缩窄，达到改善功能与外形的目的。其广泛适用于蹼状挛缩畸形的松解，索状、条状瘢痕挛缩畸形，组织错位修复，前鼻孔、外耳道的环形狭窄等。“Z”成形术在皮肤美容缝合及头颈部部分手术中应用已取得了良好的整形美容效果[13-14]。“Z”成形术应用于易环形狭窄的气管造瘘术中，首先应注意保留气管软骨环的完整，以便发挥其支撑作用，避免术后气管塌陷。其次采用嵌入式缝合处理造瘘口后壁，增大了造瘘口径的大小，根据圆的周长计算公式，此处增加的周长约为α/360°×2πL。然后利用“Z”成形术的延长缩短效应[15]，再次增加了造瘘口周长。同时因“Z”形双臂侧向牵拉作用改变了瘢痕挛缩的方向，因此减小了术后造瘘口回缩率。理论上角度α越大其延长率越长，但实际操作中因角度过大时三角皮瓣易位困难，角度过小时皮瓣血运会受到影响，临床以采用60～70°角为宜。对前壁的处理采用传统的对位缝合方式，但需注意处理造瘘口周的皮瓣。需修剪多余脂肪、皮下组织，因皮下组织、脂肪过多会使气管造瘘口局部受压，在缝合后不能起到很好的向外牵拉作用。对于膨出明显的甲状腺侧叶必要时可予以切除峡部及部分侧叶。
本组78例患者术后全部脱管，且脱管时间较早。术后造瘘口因瘢痕挛缩有减小，但在1年后趋于稳定不再继续缩窄。随访2年造瘘口径为1.7～2.2 cm，无患者出现造瘘口狭窄、呼吸困难，造瘘口周皮肤平坦，减少了患者佩戴全喉套管的不适感和心理负担，提高了患者的术后生活质量。本组之外有10余例患者因未按方案在术后6个月拔管而未纳入本研究，其在术后3～4个月不愿耐受套管，拔出后随访也未出现造瘘口狭窄。考虑与患者造瘘口组织瓣厚度、瘢痕形成、周围组织牵引的个体差异有关。此外，晚期喉癌和下咽癌患者一般在术后需接受放射、化学治疗等综合治疗，治疗完成时间一般也在术后2～3个月以后，在放射治疗期间，肿瘤科医生为避免放射所致气道水肿对呼吸的影响，主张带管放射治疗。基于对本组患者的观察，推测术后4个月也许是脱管的合理时间节点。
“Z”成形术应用于气管造瘘术，既增加了造瘘口径的大小，又减小了瘢痕所致的造瘘口缩窄，有效避免了TSS的发生。患者无需终身佩戴气管套管，不影响术后进一步放射治疗，减小了护理工作量，且足够的造瘘口径为术后安装发音管发声重建提供了必要的条件，值得推广使用。
喉全切除术是治疗下咽癌、晚期喉癌的主要手术方式，术后出现的气管造瘘口狭窄（TSS）是影响术后疗效的严重并发症之一。据报道TSS发生率为4%～42%[1]。TSS使气道口变狭小，影响呼吸道黏膜的纤毛上皮运动，阻碍气道内分泌物的排出，分泌物在气管内形成黏液栓,结成干痂,严重影响患者呼吸，甚至堵塞呼吸道引起窒息，危及生命[2]。不少患者需反复就医进行处理或是终生佩戴气管套管，生活质量受到严重影响。我科于2009年12月－2011年12月对78例喉全切除术患者于术中同期采用“Z”成形术行气管造瘘，取得良好的临床效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
根据头颈部肿瘤临床实践指南（2008年版），对2009年12月－2011年12月在四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科住院的78例晚期喉癌及下咽癌患者行喉全切除术，术中同期采用“Z”成形术行气管造瘘口成形。其中男72例，女6例；年龄47～76岁，平均65.4岁。
1.2 手术方法
常规消毒铺巾，先于局部麻醉下做横行切口行气管切开术，接入麻醉插管实施全身麻醉。采用颈部“U”形切口完成颈部淋巴结清扫术，再行喉全切除术，根据肿瘤侵犯范围决定保留气管软骨环的数量，尽量保持气管软骨环的完整性。逐层关闭好术腔后，行气管造瘘。具体操作如下：①分离气管后壁与食管前壁，并轻微上提分离出的气管断端。②以气管切开主切口中点为造瘘口中心，以约12点处做纵行切口切开气管后壁，向左右牵拉开呈“ V ”形，“ V ”角大小（以α表示）以60～70°为宜。气管断端上方做相同“ V ”形皮瓣，“ V ”形边即为“ Z ”型臂长L （图 1a）。③修整造瘘口周围皮瓣，使缝合后皮肤不致过分松弛而造瘘口回缩，也不致于因张力过高使气管皮肤缝合处坏死、愈合差增加瘢痕形成。④造瘘口后壁的处理：连续“ Z ”成形，“ V ”形皮瓣以嵌入式方式与“ V ”形切口尖端相对嵌入缝合，使缝合后造瘘口上半部缝合创缘呈“ M ”形。皮瓣另一侧边分别与气管断端左右侧壁缝合。修整气管前壁与造瘘口下缘胸骨上窝处皮肤，对位缝合即可（图 1b）。术后1周后根据患者情况开始拆除造瘘口缝线（图 1c）。气管套管拔除时间为术后6个月。
图1
典型患者术中及术后彩色像 a. 示造瘘口上方皮肤及气管后壁V形切口（气管直径小时，气管后壁正中作垂直切口后，向两侧牵引气管后壁组织使呈“ V ”形，以此减少气管组织损失）。α：“ V ”角；L：“ V ”边长；A：颈部皮瓣； B：气管 b. “ Z ”成形术完成时造瘘口形状，上半切口缝合线呈“ M ”形 c. 术后1周，造瘘口缝线拆除后情况
1.3 随访方法
分别于术后第1天、3个月、6个月、1年、2年测量气管造瘘口直径（纵径+横径/2），并记录患者呼吸情况。
2 结果
气管造瘘口直径于术后第1天为3.0～3.5 cm，平均（3.26±0.14） cm；术后3个月为2.4～3.0 cm，平均（2.72±0.18） cm；术后6个月为2.0～2.5 cm，平均（2.23±0.17） cm；术后1年为1.7～2.2 cm，平均（2.04±0.14） cm，1年后造瘘口不再进一步缩小。随访2年气管造瘘口周皮肤平坦，无患者出现造瘘口狭窄，患者呼吸通畅平稳，痰液易排出。术后6个月拔除气管套管，拔管后患者均无需再戴气管套管。
3 讨论
TSS是喉全切除术后的常见并发症之一[3]，会严重影响患者术后的生活质量。DeSanto等[4]曾指出影响喉全切除术后患者生活质量的最主要的因素不是因失去说话能力影响交际，而是气管造瘘口的问题。TSS可能于术后数月或数年发生[5]。尽管气管造瘘成形术中可采取多种可能预防术后狭窄的措施及术后予以专业细致的护理，但TSS发生率仍有可能达42%[1]。因此，预防喉全切除术后TSS成为耳鼻喉临床医师一直关注的重点之一。
目前对TSS尚无公认的定义标准。对其诊断不能仅将造瘘口直径作为唯一依据，同时还需考虑呼吸道及肺功能情况，如患有阻塞性肺部疾病患者所需造瘘口就较肺功能正常者相对较大。临床以气管造瘘口缩窄不能充分清除分泌物、不能满足正常的呼吸需要，或需要永久佩戴气管套管，或影响发声重建考虑为TSS[6]。目前将TSS分为3种类型[7]，即：①中心型，主要因气管造瘘口周围瘢痕增生、挛缩引起；②垂直裂隙型，主要因胸锁乳突肌胸骨头的压迫造成气管软骨环的坏死和气管壁塌陷而引起；③皮肤遮盖型，因气管造瘘口下方或上方皮瓣皮下脂肪过多堆积、垂入造瘘口引起。文献报道，TSS的发生与性别、肥胖、甲状腺肿大、放射治疗、术后气管造瘘口周围感染、气管造瘘口周围复发癌、外科手术因素等多种因素相关[8-9]。而外科手术因素在TSS的发生中起主要作用[2]。气管造瘘口成形术已成为预防和治疗TSS的最主要的方法。Suzuki等[10]采用斜行截断气管断端，造瘘口呈“三角形”法行气管造瘘，54例患者均未出现造瘘口狭窄。亦有报道采用“X形”[11]、“舌形皮瓣”[12]等方法行气管造瘘，但因样本量相对较小且无长期随访报道，其疗效尚待进一步证实。
本研究探讨了“Z”成形术在气管造瘘术中的应用。“Z”成形术即对偶三角皮瓣，是利用组织的可移动性，把2个三角皮瓣相互交叉移位，这样既能延长轴线长度，又可改变瘢痕方向，松解挛缩，减小环形缩窄，达到改善功能与外形的目的。其广泛适用于蹼状挛缩畸形的松解，索状、条状瘢痕挛缩畸形，组织错位修复，前鼻孔、外耳道的环形狭窄等。“Z”成形术在皮肤美容缝合及头颈部部分手术中应用已取得了良好的整形美容效果[13-14]。“Z”成形术应用于易环形狭窄的气管造瘘术中，首先应注意保留气管软骨环的完整，以便发挥其支撑作用，避免术后气管塌陷。其次采用嵌入式缝合处理造瘘口后壁，增大了造瘘口径的大小，根据圆的周长计算公式，此处增加的周长约为α/360°×2πL。然后利用“Z”成形术的延长缩短效应[15]，再次增加了造瘘口周长。同时因“Z”形双臂侧向牵拉作用改变了瘢痕挛缩的方向，因此减小了术后造瘘口回缩率。理论上角度α越大其延长率越长，但实际操作中因角度过大时三角皮瓣易位困难，角度过小时皮瓣血运会受到影响，临床以采用60～70°角为宜。对前壁的处理采用传统的对位缝合方式，但需注意处理造瘘口周的皮瓣。需修剪多余脂肪、皮下组织，因皮下组织、脂肪过多会使气管造瘘口局部受压，在缝合后不能起到很好的向外牵拉作用。对于膨出明显的甲状腺侧叶必要时可予以切除峡部及部分侧叶。
本组78例患者术后全部脱管，且脱管时间较早。术后造瘘口因瘢痕挛缩有减小，但在1年后趋于稳定不再继续缩窄。随访2年造瘘口径为1.7～2.2 cm，无患者出现造瘘口狭窄、呼吸困难，造瘘口周皮肤平坦，减少了患者佩戴全喉套管的不适感和心理负担，提高了患者的术后生活质量。本组之外有10余例患者因未按方案在术后6个月拔管而未纳入本研究，其在术后3～4个月不愿耐受套管，拔出后随访也未出现造瘘口狭窄。考虑与患者造瘘口组织瓣厚度、瘢痕形成、周围组织牵引的个体差异有关。此外，晚期喉癌和下咽癌患者一般在术后需接受放射、化学治疗等综合治疗，治疗完成时间一般也在术后2～3个月以后，在放射治疗期间，肿瘤科医生为避免放射所致气道水肿对呼吸的影响，主张带管放射治疗。基于对本组患者的观察，推测术后4个月也许是脱管的合理时间节点。
“Z”成形术应用于气管造瘘术，既增加了造瘘口径的大小，又减小了瘢痕所致的造瘘口缩窄，有效避免了TSS的发生。患者无需终身佩戴气管套管，不影响术后进一步放射治疗，减小了护理工作量，且足够的造瘘口径为术后安装发音管发声重建提供了必要的条件，值得推广使用。
