引用本文： 罗忠纯, 刘凯, 蒋俊威, 宋春林, 钟浪, 王红川. 股骨近端防旋髓内钉与骨水泥半髋置换治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效比较. 华西医学, 2017, 32(5): 712-716. doi: 10.7507/1002-0179.201507145 复制
股骨转子间骨折是老年人群的常见疾病，有研究指出 90% 的该类骨折发生于 65 岁以上的老年患者[1]，其 1 年病死率可高达 30%[2]，因此如何提高其治疗水平仍是骨科医生关注的热点之一。目前采用手术治疗股骨转子间骨折在骨科医生中已达成共识，手术方法包括闭合复位髓内固定、关节置换等，但其手术方式孰优孰劣仍无定论。股骨近端防旋髓内固定于 1997 年开始用于治疗股骨转子间骨折，有研究指出其切割率为 0.6%～1.4%，与其他内固定方式相比可降低术后髋内翻的发生率，但对于骨质疏松严重、不稳定骨折患者，术后出现切割、退钉、复位丢失等并发症的概率则会增加[3]。使用骨水泥柄行关节置换具有术后可早期功能锻炼、康复时间短、无骨不愈发生等优点，但存在骨水泥相关并发症、增加翻修难度等缺点[4]。目前国内外关于内固定与关节置换治疗股骨转子间骨折的比较多在手术时间、术后并发症等方面[5]，但较少对功能恢复程度的比较进行详细研究。因此，本研究比较内固定与关节置换治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效，着重比较两组患者的功能恢复。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：① 年龄≥75 岁；② 患股骨转子间骨折；③ 伤前可独立行走。排除标准：① 病理性骨折；② 伤前 12 个月内同侧下肢曾行手术或发生对侧髋关节骨折者。于 2011 年 1 月—2013 年 12 月根据纳入和排除标准选择患者进行研究，所有患者均知情同意。采用信封法进行随机分配。随机分为 2 组，内固定组行股骨近端防旋髓内钉固定，关节置换组行骨水泥双动股骨头置换。60 例患者中内固定组35 例，其中男 8 例，女 27 例；年龄（80.4±4.7）岁；11 例伤及左侧，24 例伤及右侧；根据 AO 分型，4 例为 A1 型，15 例为 A2 型，16 例为 A3 型。关节置换组25 例，其中男 5 例，女 20 例；年龄（82.2±7.2）岁；9 例伤及左侧，16 例伤及右侧；根据 AO 分型，5 例为 A1 型，9 例为 A2 型，11 例为 A3 型。两组一般情况差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法及围手术期处理
所有患者均采用持续硬膜外麻醉，术前 30 min 均预防性使用抗菌药物。
内固定组手术方法：患者取仰卧位，C 臂透视闭合复位良好后于患者股骨大转子顶点向近端行纵行切口 3～5 cm，显露大转子顶点，然后从大转子顶点中间插入导针，置入股骨近端防旋髓内钉，术后行常规抗菌药物治疗。
关节置换组手术方法：患者取侧卧位，行髋关节后外侧切口，取出股骨头后对大小转子骨折部位进行复位后利用钢丝环进行固定（如有必要），对股骨髓腔进行扩髓，根据患者的具体情况选择合适的骨水泥股骨柄及双动股骨头置换。术后 24 h 内应用抗菌药物。
关节置换组患者术后第 1 天即可负重行走；内固定组待 X 线片示连续骨痂通过骨折线时方可开始部分负重，骨折临床愈合才能完全负重。术后使用 4 周低分子肝素预防深静脉血栓。
1.3 随访方法及疗效评价
在出院时以及出院后 3、6、12、18 个月这 5 个时间点进行临床和影像学评价。功能评价采用 Harris 评分[6]。该评分从疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动范围等方面进行评价，满分为 100 分，90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，≤69 分为差。
1.4 统计学方法
使用 SPSS 16.0 软件完成统计学分析。对连续数据采用 Kolmogorov-Smirnov 检验进行正态性检验。服从正态分布的数据采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；非正态分布数据，组间比较采用 Mann-Whitney 秩和检验。分类数据组间比较采用 Fisher 确切概率法进行分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 住院期间结果
两组患者术中出血量和手术时间差异有统计学意义（P<0.05），内固定组术中出血量和手术时间少于关节置换组；两组住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
两组患者住院期间指标比较（
）
2.2 患肢功能状况
术后 18 个月随访时，内固定组和关节置换组各 2 例患者死亡。出院时和出院 3 个月时两组 Harris 评分差异有统计学意义（P<0.05），关节置换组高于内固定组；出院 6 个月时两组 Harris 评分差异无统计学意义（P>0.05）；出院 12 和 18 个月时两组 Harris 评分差异有统计学意义（P<0.05），内固定组高于关节置换组。见表 2。
表2
两组患者出院时以及出院后不同时间点的 Harris 评分（分，
）
内固定组出院后 3 个月—出院后 6 个月期间 Harris 评分增加最多，平均 21.9 分；其后依次为出院时至出院后 3 个月、出院后 6 个月—出院后 12 个月、出院后 12 个月—出院后 18 个月。关节置换组出院时—出院后 3 个月期间 Harris 评分增加最多，平均 15.2 分；其后依次为出院后 3 个月—至出院后 6 个月、出院后 6 个月—出院后 12 个月、出院后 12 个月—出院后 18 个月。出院后最初 3 个月内及 1 年后两组间 Harris 评分的改变差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表3
两组患者出院后不同时间段 Harris 评分的增加值（分，
）
2.3 骨折愈合与术后并发症发生
术后 X 线片示内固定和假体位置良好，内固定组骨折复位良好（图 1、2）。术后随访内固定组无骨不愈患者，骨折愈合时间 7～18 周，平均 12.1 周，术后随访无局部伤口并发症、置入物切割或退出、术后复位丢失等并发症。关节置换组无髋关节脱位、假体松动、深部感染等并发症。术后内固定组和关节置换组各 2 例发生肺部感染，两组间差异无统计学意义（P=0.012）。
图1
74 岁女性左股骨转子间骨折患者行内固定手术前后 X 线片 a. 术前正位片；b. 术后正位片，显示骨折对位尚可，内固定在位；c. 术后侧位片，显示骨折对位尚可，内固定在位
图2
85 岁女性右股骨转子间骨折患者行骨水泥关节置换术前后 X 线片 a. 术前正位片；b. 术后正位片，显示假体位置良好；c. 术后侧位片，显示假体位置良好
3 讨论
髋部骨折以老年患者多见，呈逐年递增趋势，手术是主要治疗方法[7-9]。髓内固定系统可维持置入，有利于保护骨折端血供、减少内固定的弯曲应力，且固定强度可靠，目前成为治疗的主流。髓内钉可与骨折端接触，即使内侧骨皮质粉碎的患者仍能得到很好的稳定，因此对于不稳定型转子间骨折，髓内固定更具优势。本研究使用的股骨防旋髓内钉通过 1 枚螺旋刀片的设计解决了防旋和承重 2 个问题。螺旋刀片直接打入，不需要预先钻孔，不会造成骨质丢失。对于股骨颈细小患者，特别是骨质疏松患者突显优势。螺旋刀片在打入股骨头颈过程中，对其周围的松质骨造成挤压，可以夯实疏松的骨质，使其变得更加结实、密集，增加螺钉的锚合力。但若有股骨髓腔狭小、大转子骨折块游离、外侧壁骨折或转子部冠状面劈裂的患者可能增加术中再骨折、骨折移位、螺钉切割的风险[10]。关节置换治疗股骨转子间骨折允许患者早期、完全负重行走。Kayali 等[11]对比半髋置换和内固定治疗股骨转子间骨折，结果显示半髋置换可以获得较快的康复，褥疮和卧床并发症发生率低，这得益于早期下地且负重活动。但 Kim 等[12]针对老年股骨转子间骨折应用长柄骨水泥假体行半髋关节置换与股骨防旋髓内钉做对比，结果显示两种方法治疗股骨转子间骨折在住院时间、术后 2 年患肢功能、负重、总体并发症发生率等方面差异无统计学意义。
影响生活质量的主要因素是关节功能康复程度，而不是短期的并发症发生[13]。故本研究详细比较内固定和关节置换治疗股骨转子间骨折的功能恢复状况。本研究结果表明，术后 3 个月内关节置换组患者的功能优于内固定组。这可能是由于关节置换组采用骨水泥固定，术后第 1 天患者即可负重行走。而内固定组患者待 X 线片示连续骨痂通过骨折线时方可开始部分负重，骨折临床愈合才能完全负重。另外本研究结果表明术后 6 个月时两组患者功能恢复至同一水平，术后 1 年至 1 年半内固定组患者功能优于关节置换组，而功能增加幅度方面，内固定组出院后 3 个月至 6 个月增加最多，关节置换组则为出院后至 3 个月。这提示若股骨转子间骨折愈合良好，接受内固定治疗的患者可获得更快的功能恢复，同样可获得与关节置换同样的功能水平。且经过一段时间的继续锻炼后，内固定组患者可获得更优的功能，这可能是由于内固定组患者术后髋部活动无明显限制，而接受关节置换的患者则需在康复师指导下避免如屈曲内旋等活动以及如何穿袜等日常活动。
本研究结果显示，利用股骨近端防旋髓内钉固定的内固定组手术时间、术中出血量均低于关节置换组，这与李现军[5]的结果相同。这可能是因为股骨近端防旋髓内钉固定作为一种标准化的手术，操作相对简单，术中切口较小，对血运破坏少，能够有效缩短手术时间和减少出血量，且可使得麻醉时间更短，减少疼痛刺激等，有利于患者术后恢复。本研究两组患者均未发现复位丢失、置入物切割或退出、感染、假体松动等。Shen 等[14]和郑小龙等[15]的结果表明，在再手术率、局部伤口并发症、置入物切割或退出、术后复位丢失、浅表或深部伤口感染和术后 1 年病死率等方面，内固定与关节置换治疗无明显差异。我们认为，只要术中规范操作，术后积极早期功能锻炼，内固定治疗操作更简便，且与关节置换相比并不增加并发症。
综上所述，内固定和关节置换均可有效治疗股骨转子间骨折。多数患者喜欢骨水泥半髋置换治疗转子间骨折是基于其可以早期负重，利于术后功能恢复，但本研究结果显示采用内固定治疗股骨转子间骨折在骨折愈合后患者最终可获得更佳的功能，有利于患者生活质量的提高，且内固定治疗操作更简便，不增加并发症发生。
股骨转子间骨折是老年人群的常见疾病，有研究指出 90% 的该类骨折发生于 65 岁以上的老年患者[1]，其 1 年病死率可高达 30%[2]，因此如何提高其治疗水平仍是骨科医生关注的热点之一。目前采用手术治疗股骨转子间骨折在骨科医生中已达成共识，手术方法包括闭合复位髓内固定、关节置换等，但其手术方式孰优孰劣仍无定论。股骨近端防旋髓内固定于 1997 年开始用于治疗股骨转子间骨折，有研究指出其切割率为 0.6%～1.4%，与其他内固定方式相比可降低术后髋内翻的发生率，但对于骨质疏松严重、不稳定骨折患者，术后出现切割、退钉、复位丢失等并发症的概率则会增加[3]。使用骨水泥柄行关节置换具有术后可早期功能锻炼、康复时间短、无骨不愈发生等优点，但存在骨水泥相关并发症、增加翻修难度等缺点[4]。目前国内外关于内固定与关节置换治疗股骨转子间骨折的比较多在手术时间、术后并发症等方面[5]，但较少对功能恢复程度的比较进行详细研究。因此，本研究比较内固定与关节置换治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效，着重比较两组患者的功能恢复。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：① 年龄≥75 岁；② 患股骨转子间骨折；③ 伤前可独立行走。排除标准：① 病理性骨折；② 伤前 12 个月内同侧下肢曾行手术或发生对侧髋关节骨折者。于 2011 年 1 月—2013 年 12 月根据纳入和排除标准选择患者进行研究，所有患者均知情同意。采用信封法进行随机分配。随机分为 2 组，内固定组行股骨近端防旋髓内钉固定，关节置换组行骨水泥双动股骨头置换。60 例患者中内固定组35 例，其中男 8 例，女 27 例；年龄（80.4±4.7）岁；11 例伤及左侧，24 例伤及右侧；根据 AO 分型，4 例为 A1 型，15 例为 A2 型，16 例为 A3 型。关节置换组25 例，其中男 5 例，女 20 例；年龄（82.2±7.2）岁；9 例伤及左侧，16 例伤及右侧；根据 AO 分型，5 例为 A1 型，9 例为 A2 型，11 例为 A3 型。两组一般情况差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法及围手术期处理
所有患者均采用持续硬膜外麻醉，术前 30 min 均预防性使用抗菌药物。
内固定组手术方法：患者取仰卧位，C 臂透视闭合复位良好后于患者股骨大转子顶点向近端行纵行切口 3～5 cm，显露大转子顶点，然后从大转子顶点中间插入导针，置入股骨近端防旋髓内钉，术后行常规抗菌药物治疗。
关节置换组手术方法：患者取侧卧位，行髋关节后外侧切口，取出股骨头后对大小转子骨折部位进行复位后利用钢丝环进行固定（如有必要），对股骨髓腔进行扩髓，根据患者的具体情况选择合适的骨水泥股骨柄及双动股骨头置换。术后 24 h 内应用抗菌药物。
关节置换组患者术后第 1 天即可负重行走；内固定组待 X 线片示连续骨痂通过骨折线时方可开始部分负重，骨折临床愈合才能完全负重。术后使用 4 周低分子肝素预防深静脉血栓。
1.3 随访方法及疗效评价
在出院时以及出院后 3、6、12、18 个月这 5 个时间点进行临床和影像学评价。功能评价采用 Harris 评分[6]。该评分从疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动范围等方面进行评价，满分为 100 分，90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，≤69 分为差。
1.4 统计学方法
使用 SPSS 16.0 软件完成统计学分析。对连续数据采用 Kolmogorov-Smirnov 检验进行正态性检验。服从正态分布的数据采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；非正态分布数据，组间比较采用 Mann-Whitney 秩和检验。分类数据组间比较采用 Fisher 确切概率法进行分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 住院期间结果
两组患者术中出血量和手术时间差异有统计学意义（P<0.05），内固定组术中出血量和手术时间少于关节置换组；两组住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
两组患者住院期间指标比较（
）
2.2 患肢功能状况
术后 18 个月随访时，内固定组和关节置换组各 2 例患者死亡。出院时和出院 3 个月时两组 Harris 评分差异有统计学意义（P<0.05），关节置换组高于内固定组；出院 6 个月时两组 Harris 评分差异无统计学意义（P>0.05）；出院 12 和 18 个月时两组 Harris 评分差异有统计学意义（P<0.05），内固定组高于关节置换组。见表 2。
表2
两组患者出院时以及出院后不同时间点的 Harris 评分（分，
）
内固定组出院后 3 个月—出院后 6 个月期间 Harris 评分增加最多，平均 21.9 分；其后依次为出院时至出院后 3 个月、出院后 6 个月—出院后 12 个月、出院后 12 个月—出院后 18 个月。关节置换组出院时—出院后 3 个月期间 Harris 评分增加最多，平均 15.2 分；其后依次为出院后 3 个月—至出院后 6 个月、出院后 6 个月—出院后 12 个月、出院后 12 个月—出院后 18 个月。出院后最初 3 个月内及 1 年后两组间 Harris 评分的改变差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表3
两组患者出院后不同时间段 Harris 评分的增加值（分，
）
2.3 骨折愈合与术后并发症发生
术后 X 线片示内固定和假体位置良好，内固定组骨折复位良好（图 1、2）。术后随访内固定组无骨不愈患者，骨折愈合时间 7～18 周，平均 12.1 周，术后随访无局部伤口并发症、置入物切割或退出、术后复位丢失等并发症。关节置换组无髋关节脱位、假体松动、深部感染等并发症。术后内固定组和关节置换组各 2 例发生肺部感染，两组间差异无统计学意义（P=0.012）。
图1
74 岁女性左股骨转子间骨折患者行内固定手术前后 X 线片 a. 术前正位片；b. 术后正位片，显示骨折对位尚可，内固定在位；c. 术后侧位片，显示骨折对位尚可，内固定在位
图2
85 岁女性右股骨转子间骨折患者行骨水泥关节置换术前后 X 线片 a. 术前正位片；b. 术后正位片，显示假体位置良好；c. 术后侧位片，显示假体位置良好
3 讨论
髋部骨折以老年患者多见，呈逐年递增趋势，手术是主要治疗方法[7-9]。髓内固定系统可维持置入，有利于保护骨折端血供、减少内固定的弯曲应力，且固定强度可靠，目前成为治疗的主流。髓内钉可与骨折端接触，即使内侧骨皮质粉碎的患者仍能得到很好的稳定，因此对于不稳定型转子间骨折，髓内固定更具优势。本研究使用的股骨防旋髓内钉通过 1 枚螺旋刀片的设计解决了防旋和承重 2 个问题。螺旋刀片直接打入，不需要预先钻孔，不会造成骨质丢失。对于股骨颈细小患者，特别是骨质疏松患者突显优势。螺旋刀片在打入股骨头颈过程中，对其周围的松质骨造成挤压，可以夯实疏松的骨质，使其变得更加结实、密集，增加螺钉的锚合力。但若有股骨髓腔狭小、大转子骨折块游离、外侧壁骨折或转子部冠状面劈裂的患者可能增加术中再骨折、骨折移位、螺钉切割的风险[10]。关节置换治疗股骨转子间骨折允许患者早期、完全负重行走。Kayali 等[11]对比半髋置换和内固定治疗股骨转子间骨折，结果显示半髋置换可以获得较快的康复，褥疮和卧床并发症发生率低，这得益于早期下地且负重活动。但 Kim 等[12]针对老年股骨转子间骨折应用长柄骨水泥假体行半髋关节置换与股骨防旋髓内钉做对比，结果显示两种方法治疗股骨转子间骨折在住院时间、术后 2 年患肢功能、负重、总体并发症发生率等方面差异无统计学意义。
影响生活质量的主要因素是关节功能康复程度，而不是短期的并发症发生[13]。故本研究详细比较内固定和关节置换治疗股骨转子间骨折的功能恢复状况。本研究结果表明，术后 3 个月内关节置换组患者的功能优于内固定组。这可能是由于关节置换组采用骨水泥固定，术后第 1 天患者即可负重行走。而内固定组患者待 X 线片示连续骨痂通过骨折线时方可开始部分负重，骨折临床愈合才能完全负重。另外本研究结果表明术后 6 个月时两组患者功能恢复至同一水平，术后 1 年至 1 年半内固定组患者功能优于关节置换组，而功能增加幅度方面，内固定组出院后 3 个月至 6 个月增加最多，关节置换组则为出院后至 3 个月。这提示若股骨转子间骨折愈合良好，接受内固定治疗的患者可获得更快的功能恢复，同样可获得与关节置换同样的功能水平。且经过一段时间的继续锻炼后，内固定组患者可获得更优的功能，这可能是由于内固定组患者术后髋部活动无明显限制，而接受关节置换的患者则需在康复师指导下避免如屈曲内旋等活动以及如何穿袜等日常活动。
本研究结果显示，利用股骨近端防旋髓内钉固定的内固定组手术时间、术中出血量均低于关节置换组，这与李现军[5]的结果相同。这可能是因为股骨近端防旋髓内钉固定作为一种标准化的手术，操作相对简单，术中切口较小，对血运破坏少，能够有效缩短手术时间和减少出血量，且可使得麻醉时间更短，减少疼痛刺激等，有利于患者术后恢复。本研究两组患者均未发现复位丢失、置入物切割或退出、感染、假体松动等。Shen 等[14]和郑小龙等[15]的结果表明，在再手术率、局部伤口并发症、置入物切割或退出、术后复位丢失、浅表或深部伤口感染和术后 1 年病死率等方面，内固定与关节置换治疗无明显差异。我们认为，只要术中规范操作，术后积极早期功能锻炼，内固定治疗操作更简便，且与关节置换相比并不增加并发症。
综上所述，内固定和关节置换均可有效治疗股骨转子间骨折。多数患者喜欢骨水泥半髋置换治疗转子间骨折是基于其可以早期负重，利于术后功能恢复，但本研究结果显示采用内固定治疗股骨转子间骨折在骨折愈合后患者最终可获得更佳的功能，有利于患者生活质量的提高，且内固定治疗操作更简便，不增加并发症发生。
