引用本文： 王瑜, 余建英, 董再全, 王建, 刘阳, 罗珊霞, 陈靓, 黄明金, 莫丽玲, 郭万军, 何宁, 陈然, 姜愚, 殷文蓉, 张岚. 肿瘤科住院患者抑郁情绪调查研究. 华西医学, 2017, 32(2): 200-203. doi: 10.7507/1002-0179.201508017 复制
研究表明，大约有 25%的肿瘤患者共患精神疾病[1-2]，其中以抑郁障碍最为常见[3]，共患精神疾病明显降低了患者治疗的积极性和有效性，严重影响其生活质量和疾病预后[4-5]，同时加重了患者的社会功能缺陷[6]，增加了自杀风险[7]。然而，大量研究发现，不同筛查量表的抑郁检出率差异较大，其中医院焦虑抑郁量表的抑郁检出率为 33.3%～52.2%[8-10]，而抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）的抑郁检出率高达 62.5%[11]。以上的抑郁情绪筛查工具尚不能有效帮助肿瘤科医师准确识别患者的抑郁情绪，导致患者的抑郁情绪得不到及时有效的诊治，从而延长了患者的住院时间[12]，造成了患者及社会的沉重负担[13]，也明显影响了照料者的生活质量[14]。
近年来，由 Spitzer 等[15]于 1999 年根据精神疾病诊断与统计手册（第 4 版） （diagnostic and statistical manual of mental disorders fourth edition，DSM-Ⅳ）诊断标准编制而成的患者健康问卷抑郁量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）已被广泛应用于相关的调查研究中，具有良好的信度和效度[16-18]，在筛查抑郁障碍方面明显优于其他量表[15]，在一定程度上可提高肿瘤科医师对抑郁的识别率和处理率，从而提高医疗服务质量。但国内使用 PHQ-9 筛查住院患者抑郁情绪的研究还较少，因此本研究旨在使用新型量表评估肿瘤科住院患者的抑郁情绪，探究影响抑郁的相关因素，为今后在肿瘤患者中预防和提前干预提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2013 年 10 月 29 日，我们对四川大学华西医院肿瘤科所有的住院患者进行了时点问卷调查。纳入标准：① 年龄≥16 岁；② 能完全理解和独立完成问卷；③ 自愿参加调查研究。排除标准：① 调查当日即出院的患者；② 由于躯体疾病、语言等各种原因不能完全理解问卷或无法在规定的时间内一次性完成问卷。所有参与调查的患者均签署知情同意书，并得到四川大学华西医院伦理委员会批准。
1.2 调查方法
1.2.1 人口学资料 统计患者的性别、年龄、民族、婚姻状况、吸烟、饮酒、职业、受教育程度、家庭年收入等一般情况。
1.2.2 样本量计算 根据患病率调查的样本量计算公式计算样本量，n=N×X/（X+N–1），X=Zα/22×p×（1–p）/MOE2，我们设定 α 为 0.05，置信度为 95%，则 Zα/2 为 1.96；N、p 和 MOE 分别取 100 000、30% 和 0.05，计算得出需要样本量 n 为 321。考虑抽样效率 80%，需要纳入患者 402 例。
1.2.3 评定工具 采用 PHQ-9 进行问卷调查。PHQ-9 包含 9 个条目，每个条目均采用 0～3 分的 4 级评分法，0 分为“完全没有”，1 分为“有几天”，2 分为“有一半以上的日子”，3 分为“几乎每天都有”。量表总分范围为 0～27 分，其中≥10 分[19]则表明抑郁情绪有显著的临床意义。因此，本研究将 10 分作为划界分来评估抑郁的估计患病率。同时，如果最后一个条目“认为如果自己死掉或以某种方式伤害自己可能会好些”得分≥1 分，则认为该患者存在自杀风险。
1.3 统计学方法
使用 SPSS 18.0 软件进行数据的统计分析。描述性统计用于分析抑郁的估计患病率。χ2 检验用于初步检测抑郁的相关因素，其中 P<0.10 的变量进入二分类 logistic 回归分析，计算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信区间（confidence interval，CI）。Spearman 相关分析用于估计自杀倾向与 PHQ-9 得分的相关性。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
共向 546 例患者发放了调查问卷，其中 18 例患者因为缺乏兴趣和时间拒绝参与研究，收回问卷 528 份，脱落率为 3.4%，其中 7 份问卷有超过 15 个变量缺失，视为无效问卷，最终回收有效问卷 521 份，问卷有效回收率为 95.4%。患者的一般资料见表 1。
表1
抑郁的人口学分布及其相关因素
2.2 抑郁及其相关因素
在 521 例接受调查的患者中，抑郁的估计患病率为 32.8%（171/521）。其中，不同性别、受教育程度、家庭年收入患者的抑郁估计患病率差异有统计学意义（P<0.05）。 logistic 回归分析显示女性 [OR=1.550，95%CI（1.034，2.325），P=0.034]、受教育程度低[以大专及以上为参照，小学及以下 OR=2.534，95%CI（1.329，4.832），P=0.005]、家庭年收入低[以≥50 000 元为参照，<10 000 元者 OR=1.850，95%CI（1.056，3.243），P=0.032]的肿瘤患者是抑郁的高危人群。见表 1。
2.3 自杀风险
在 521 例接受调查的患者中，135 例（25.9%）患者存在自杀风险，其中有 90 例（52.6%）患者检出抑郁，Spearman 相关分析发现自杀风险与 PHQ-9 得分呈中度正相关（r=0.558，P<0.001）。
3 讨论
本研究发现，该人群的抑郁情绪发生率为 32.8%，与国内外的多项研究[20-22]极为接近。然而，李娟等[11]使用 SDS 筛查老年恶性住院肿瘤住院患者的抑郁情绪，发现抑郁检出率（62.5%）明显高于本研究结果。使用的研究工具不同可能是导致这种差异的主要原因，本研究采用的工具是由 Spitzer 等[15]根据 DSM-Ⅳ的诊断标准编制而成的 PHQ-9，具有良好的信效度[16-17]，在筛查抑郁障碍方面明显优于其他量表[15]，使研究结果更可靠。同时，样本选择差异也会影响研究结果，既往研究认为老年患者[23] 和恶性肿瘤患者[24]是抑郁的高发人群。此外，治疗条件和文化背景的不同可能导致研究结果存在一定程度的差异。
本研究还发现患者产生抑郁情绪与很多因素有关，如性别、文化程度、家庭年收入，具体表现为女性、文化程度低、家庭收入低的肿瘤患者的估计患病率高。Hong 等[25]认为女性更喜欢表达自己的抑郁情绪，而文化程度低的患者往往对疾病缺乏正确的认识，更容易出现过度的情绪反应，这与本研究结果相吻合。此外，杨冬林等[26]发现经济状况与抑郁密切相关，沉重的经济负担很容易让患者觉得拖累家人，为此内疚和自责，继而产生抑郁甚至是自杀倾向。
自杀是自愿并主动结束自己生命的行为，是一种由心理冲突而产生的自我毁灭行为[27]。既往研究发现肿瘤患者的自杀风险为普通人群的 2～4 倍[7]。与此类似，本研究也提示 25.9% 的肿瘤患者存在自杀风险。在特定的躯体状况下，面对手术、放射及化学治疗众多的风险和不良反应，患者极度的痛苦和恐惧，甚至绝望，以致于想结束自己的生命。
综上，我们必须积极关注肿瘤患者的抑郁情绪，谨慎评估其自杀风险，尤其是女性、受教育程度低、家庭收入低的患者，并及时给予临床心理干预，以改善患者的疾病预后和生活质量。但本研究为横断面调查研究，存在一定的局限性。首先，所有研究者均来自同一个医院，可能存在选择偏倚。其次，我们尚未进行专业访谈确诊，可能会高估肿瘤科患者抑郁的患病率。因此，还需要进行样本量更大的纵向研究。
研究表明，大约有 25%的肿瘤患者共患精神疾病[1-2]，其中以抑郁障碍最为常见[3]，共患精神疾病明显降低了患者治疗的积极性和有效性，严重影响其生活质量和疾病预后[4-5]，同时加重了患者的社会功能缺陷[6]，增加了自杀风险[7]。然而，大量研究发现，不同筛查量表的抑郁检出率差异较大，其中医院焦虑抑郁量表的抑郁检出率为 33.3%～52.2%[8-10]，而抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）的抑郁检出率高达 62.5%[11]。以上的抑郁情绪筛查工具尚不能有效帮助肿瘤科医师准确识别患者的抑郁情绪，导致患者的抑郁情绪得不到及时有效的诊治，从而延长了患者的住院时间[12]，造成了患者及社会的沉重负担[13]，也明显影响了照料者的生活质量[14]。
近年来，由 Spitzer 等[15]于 1999 年根据精神疾病诊断与统计手册（第 4 版） （diagnostic and statistical manual of mental disorders fourth edition，DSM-Ⅳ）诊断标准编制而成的患者健康问卷抑郁量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）已被广泛应用于相关的调查研究中，具有良好的信度和效度[16-18]，在筛查抑郁障碍方面明显优于其他量表[15]，在一定程度上可提高肿瘤科医师对抑郁的识别率和处理率，从而提高医疗服务质量。但国内使用 PHQ-9 筛查住院患者抑郁情绪的研究还较少，因此本研究旨在使用新型量表评估肿瘤科住院患者的抑郁情绪，探究影响抑郁的相关因素，为今后在肿瘤患者中预防和提前干预提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2013 年 10 月 29 日，我们对四川大学华西医院肿瘤科所有的住院患者进行了时点问卷调查。纳入标准：① 年龄≥16 岁；② 能完全理解和独立完成问卷；③ 自愿参加调查研究。排除标准：① 调查当日即出院的患者；② 由于躯体疾病、语言等各种原因不能完全理解问卷或无法在规定的时间内一次性完成问卷。所有参与调查的患者均签署知情同意书，并得到四川大学华西医院伦理委员会批准。
1.2 调查方法
1.2.1 人口学资料 统计患者的性别、年龄、民族、婚姻状况、吸烟、饮酒、职业、受教育程度、家庭年收入等一般情况。
1.2.2 样本量计算 根据患病率调查的样本量计算公式计算样本量，n=N×X/（X+N–1），X=Zα/22×p×（1–p）/MOE2，我们设定 α 为 0.05，置信度为 95%，则 Zα/2 为 1.96；N、p 和 MOE 分别取 100 000、30% 和 0.05，计算得出需要样本量 n 为 321。考虑抽样效率 80%，需要纳入患者 402 例。
1.2.3 评定工具 采用 PHQ-9 进行问卷调查。PHQ-9 包含 9 个条目，每个条目均采用 0～3 分的 4 级评分法，0 分为“完全没有”，1 分为“有几天”，2 分为“有一半以上的日子”，3 分为“几乎每天都有”。量表总分范围为 0～27 分，其中≥10 分[19]则表明抑郁情绪有显著的临床意义。因此，本研究将 10 分作为划界分来评估抑郁的估计患病率。同时，如果最后一个条目“认为如果自己死掉或以某种方式伤害自己可能会好些”得分≥1 分，则认为该患者存在自杀风险。
1.3 统计学方法
使用 SPSS 18.0 软件进行数据的统计分析。描述性统计用于分析抑郁的估计患病率。χ2 检验用于初步检测抑郁的相关因素，其中 P<0.10 的变量进入二分类 logistic 回归分析，计算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信区间（confidence interval，CI）。Spearman 相关分析用于估计自杀倾向与 PHQ-9 得分的相关性。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
共向 546 例患者发放了调查问卷，其中 18 例患者因为缺乏兴趣和时间拒绝参与研究，收回问卷 528 份，脱落率为 3.4%，其中 7 份问卷有超过 15 个变量缺失，视为无效问卷，最终回收有效问卷 521 份，问卷有效回收率为 95.4%。患者的一般资料见表 1。
表1
抑郁的人口学分布及其相关因素
2.2 抑郁及其相关因素
在 521 例接受调查的患者中，抑郁的估计患病率为 32.8%（171/521）。其中，不同性别、受教育程度、家庭年收入患者的抑郁估计患病率差异有统计学意义（P<0.05）。 logistic 回归分析显示女性 [OR=1.550，95%CI（1.034，2.325），P=0.034]、受教育程度低[以大专及以上为参照，小学及以下 OR=2.534，95%CI（1.329，4.832），P=0.005]、家庭年收入低[以≥50 000 元为参照，<10 000 元者 OR=1.850，95%CI（1.056，3.243），P=0.032]的肿瘤患者是抑郁的高危人群。见表 1。
2.3 自杀风险
在 521 例接受调查的患者中，135 例（25.9%）患者存在自杀风险，其中有 90 例（52.6%）患者检出抑郁，Spearman 相关分析发现自杀风险与 PHQ-9 得分呈中度正相关（r=0.558，P<0.001）。
3 讨论
本研究发现，该人群的抑郁情绪发生率为 32.8%，与国内外的多项研究[20-22]极为接近。然而，李娟等[11]使用 SDS 筛查老年恶性住院肿瘤住院患者的抑郁情绪，发现抑郁检出率（62.5%）明显高于本研究结果。使用的研究工具不同可能是导致这种差异的主要原因，本研究采用的工具是由 Spitzer 等[15]根据 DSM-Ⅳ的诊断标准编制而成的 PHQ-9，具有良好的信效度[16-17]，在筛查抑郁障碍方面明显优于其他量表[15]，使研究结果更可靠。同时，样本选择差异也会影响研究结果，既往研究认为老年患者[23] 和恶性肿瘤患者[24]是抑郁的高发人群。此外，治疗条件和文化背景的不同可能导致研究结果存在一定程度的差异。
本研究还发现患者产生抑郁情绪与很多因素有关，如性别、文化程度、家庭年收入，具体表现为女性、文化程度低、家庭收入低的肿瘤患者的估计患病率高。Hong 等[25]认为女性更喜欢表达自己的抑郁情绪，而文化程度低的患者往往对疾病缺乏正确的认识，更容易出现过度的情绪反应，这与本研究结果相吻合。此外，杨冬林等[26]发现经济状况与抑郁密切相关，沉重的经济负担很容易让患者觉得拖累家人，为此内疚和自责，继而产生抑郁甚至是自杀倾向。
自杀是自愿并主动结束自己生命的行为，是一种由心理冲突而产生的自我毁灭行为[27]。既往研究发现肿瘤患者的自杀风险为普通人群的 2～4 倍[7]。与此类似，本研究也提示 25.9% 的肿瘤患者存在自杀风险。在特定的躯体状况下，面对手术、放射及化学治疗众多的风险和不良反应，患者极度的痛苦和恐惧，甚至绝望，以致于想结束自己的生命。
综上，我们必须积极关注肿瘤患者的抑郁情绪，谨慎评估其自杀风险，尤其是女性、受教育程度低、家庭收入低的患者，并及时给予临床心理干预，以改善患者的疾病预后和生活质量。但本研究为横断面调查研究，存在一定的局限性。首先，所有研究者均来自同一个医院，可能存在选择偏倚。其次，我们尚未进行专业访谈确诊，可能会高估肿瘤科患者抑郁的患病率。因此，还需要进行样本量更大的纵向研究。
