引用本文： 何欣, 黄强, 李正疆, 李永奎, 顾琪珊. 股骨近端防旋髓内钉及动力髋螺钉治疗老年骨质疏松粗隆间骨折疗效分析. 华西医学, 2017, 32(8): 1208-1211. doi: 10.7507/1002-0179.201508064 复制
随着人口老龄化，股骨粗隆间骨折发病率逐年上升[1]。粗隆间骨折通常由轻微外力导致，由于大小粗隆间区域由松质骨组成，骨折并发症主要取决于固定的强度，而骨折不愈合或者延迟愈合很少发生[2]，成都市温江区老年人群骨质疏松性骨折患病率高，防治形势严峻[3]，粗隆间骨折手术目的在于早期固定并尽早恢复至术前运动水平。我院 2011 年 12 月—2014 年 12 月收治了大量因摔倒导致粗隆间骨折的老年骨质疏松患者，本研究旨在对股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）和动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）两种治疗方案治疗老年骨质疏松患者股骨粗隆间骨折的临床疗效进行对比。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集 2011 年 12 月—2014 年 12 月采用 DHS 或 PFNA 治疗的老年骨质疏松合并股骨粗隆间骨折患者 72 例。纳入标准：① 国际内固定研究协会（AO/Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF）分型为 31-A2 型、31-A3 型粗隆间骨折及美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分为 1～4 分；② 符合中国人骨质疏松症建议诊断标准（第二稿）[4]；③ 年龄>60 岁。排除标准：病理性骨折、多发骨折、严重内科疾病（ASA 评分为 5 分）。PFNA 组 38 例，男 9 例，女 29 例；年龄 65～92 岁，平均（72.4±5.6）岁；按照美国骨创伤协会（Orthopaedic Trauma Association，OTA）分型 A2 型 20 例，A3 型 18 例；合并高血压 12 例，糖尿病 9 例，心血管疾病 9 例，神经系统疾病 3 例。DHS 组 34 例，男 10 例，女 24 例；年龄 64～90 岁，平均（84.5±6.7）岁；按照 OTA 分型 A2 型 19 例，A3 型 15 例；合并高血压 13 例，糖尿病 10 例，心血管疾病 7 例，神经系统疾病 3 例。两组患者在性别、年龄、OTA 分型、内科合并症方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 给予持续下肢皮肤牵引尽量恢复下肢长度及纠正旋转畸形，在内分泌科、心血管内科、呼吸内科、麻醉科的多学科协作下共同处理内科疾病，两组患者均给予服用维生素 D 0.25 mg 和碳酸钙 D3 片 600 mg，1 次/d，从入院开始服用至术后 3 个月。同时使用唑来膦酸 5 mg，术后第 3 天开始静脉滴注，通过药物治疗联合生活锻炼指导抗骨质疏松治疗。
1.2.2 DHS 组患者手术方法 患者麻醉后给予患肢牵引床复位，术中 C 臂 X 线复位满意后取大转子下方外侧切口并显露大转子及股骨外侧皮质，在角度定位器帮助下转入导针，维持颈干角和前倾角，选择合适长度的髋螺钉拧入至股骨头关节软骨面下约 10 mm，安装钢板并采用螺钉固定。
1.2.3 PFNA 组患者手术方法 患者取仰卧位，骨科牵引床牵引复位患肢，内旋约 5°，C 臂显示骨折复位满意后，根据患者肥胖程度，于股骨大转子上方约 3～6 cm 行皮肤切口，扪及股骨大粗隆顶点后，插入导针至股骨髓腔内，大粗隆近段扩髓后插入主钉，确定插入深度后经定位器钻入导针至股骨头颈内，深度至股骨头关节软骨面下 5 mm，股骨外侧骨皮质开口，将选用的螺旋刀片击入，螺旋刀片位于股骨头中心略微偏下，远端采用 3.2～4.0 mm 长度锁定螺钉固定，取除定位器后主钉拧入尾帽或填入骨蜡。见图 1。
图1
PFNA 组采用 PFNA 治疗前后 X 线片
1.2.4 术后处理 预防性使用第 1 代头孢菌素类抗菌药物至术后 24 h，术后 8 h 开始皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成，在我科康复理疗师帮助下行髋关节主动及被动屈伸锻炼，踝泵练习及股四头肌等长收缩锻炼。两组患者均于术后 24 h 在床上坐起，PFNA 组患者术后 2～3 d 扶拐下地行走，DHS 组患者术后 5～10 d 下地扶拐行走。并观察两组患者的手术时间、平均随访时间、术中失血量、术后负重时间及术后髋关节Harris评分。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；计数资料组间比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
所有患者均获随访，随访时间5～24个月（平均13.5个月）。PFNA 组手术时间短于 DHS 组，术中失血量低于 DHS 组，术后负重时间短于 DHS 组，术后髋关节 Harris 评分高于 DHS 组，两组差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
PFNA 组与 DHS 组患者各项目对比（
）
3 讨论
随着人口老龄化，因骨质疏松导致的老年股骨粗隆间骨折发病率呈上升趋势。股骨粗隆间因为该部位血供丰富，骨不愈合或股骨头缺血坏死发生率低，但是容易出现肢体短缩、髋内翻等功能障碍，同时患者常伴有各种基础性疾病，骨折后病死率极高，因此粗隆间骨折是创伤骨科治疗难题之一[5]。
3.1 DHS 固定方法优缺点
DHS 是 AO/ASIF 组织设计的用于股骨近端及远端的骨折固定。DHS 优点在于：① 操作直观，直接分离骨外侧肌并显露股骨外侧皮质，对于股骨外侧皮质破损的粗隆间骨折具有较好的固定作用；② 术中透视次数减少，由于直接显露股骨外侧皮质，无需反复透视，降低射线辐射风险；③ 由于骨折近端采用了拉力螺钉固定，DHS 已经被证实能产生矢状面上的抗旋转作用。但是尽管如此，DHS 具有以下缺点：① 股骨外侧壁是指股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质，大粗隆外侧壁的完整性在股骨粗隆间骨折治疗中起着重要作用[6]，DHS 皮质拉力螺钉粗大、颈干角设计均为 135°，手术操作过程中以及早期下地活动很容易损伤股骨外侧壁，造成骨折损伤反而加大；② 外侧壁的损伤，将导致股骨颈过度滑动，导致股骨颈骨折块向外下方移位，拉力螺钉从股骨头内切出或是钢板螺钉拔除断裂而导致治疗失败[6]；③ 血供破坏较大，DHS 术后往往发生骨折不愈合、延迟愈合、感染等并发症[7]。目前认为骨质疏松和骨折的不稳定性是导致内固定失效的最主要因素[8]。在本研究中，术后负重的时间 DHS 组较 PFNA 组晚，可能由于 DHS 骨折固定强度较 PFNA 弱，因此DHS 患者通常被告知避免完全负重。王愉思等[9]及 Shen 等[10]也提出 DHS 内固定治疗合并骨质疏松的股骨粗隆间骨折患者，其失败率较高，内固定的失效率高达 28%。
3.2 PFNA 固定方法优缺点
早期的骨折坚强固定依然被认为是粗隆间骨折治疗的金标准，髓内固定又早已通过生物力学测试，证明固定强度优于钉板系统[11]。PFNA 作为髓内固定系统，优点在于：① 能承受较大的轴向剪切力，同时螺旋刀片加强了股骨颈和股骨头的固定；② 螺旋刀片联合远端的固定螺钉避免了主钉的旋转，这使得患者可以很快地进行术后负重锻炼[12]；③ 创伤小，术中未剥离股外侧肌，对于保持股骨外侧稳定性具有意义，武斌等[13]的研究表明对于老年不稳定性股骨间骨折患者，在术中出血量、术后并发症的发生率及髋关节功能评分方面，PFNA 组患者均优于 DHS 组；④ PFNA 由于在手术方式上采用的是 1 枚螺旋刀片，在提高稳定性的同时也避免螺钉松动或锁钉退出，同时可以闭合复位经皮穿钉内固定，缩短了手术时间并减少创伤[8]。缺点在于：① 股骨进针点选择困难，对于体型较胖的患者，即使术中给予极度内收髋关节，进针点也会远离股骨近端，皮下组织挤压及损伤较重。本次研究中，对于进针困难的患者，我们采用调整牵引床，尽量内收髋关节，同时折弯导针头端约 5°，使其尽可能靠近股骨外侧壁进入髓腔，但是要注意需要控制导针的旋转，否则会出现导针向内侧皮质切出导致定位失效。② 术中需要反复行透视，存在射线辐射增多以及潜在感染风险。③ 对于外侧壁顶端骨皮质破损患者，由于进针点位于骨折近端及外侧，无法解决外侧壁顶端破损的病例[14]。本次研究中 PFNA 组与 DHS 组患者在手术时间及术中失血量方面差异均有统计学意义，这可能与此次入选患者术前合并骨质疏松，伴有髓腔相对容纳空间增大有关；同时在手术扩髓过程中尽量轻柔操作，避免反复扩髓导致组织损伤加重有关，操作前准确复位以及在主钉定位准确的情况下，PFNA 具有手术时间短、手术定位及术中操作简单的优势。
3.3 股骨粗隆间骨折患者药物治疗
骨质疏松导致髋部骨折，可带来患者的长期卧床、压疮、坠积性肺炎等并发症，增加患者的痛苦而且带来昂贵的医疗费用。近年来唑来膦酸应用于老年骨质疏松症的治疗，静脉滴注 1 次/年，大大地避免口服双膦酸盐类药物引起的消化道不良反应，从而提高患者用药依从性[15]。由于接受唑来膦酸治疗患者极易引起低钙血症，因此本研究中患者给予服用活性维生素 D 0.25 mg，1 次/d，同时加碳酸钙 D3 片 600 mg，1 次/d。此次研究过程中，未发生低钙血症。何成奇等[16]认为运动可以通过力学作用调节骨代谢并且通过神经内分泌作用影响机体钙的平衡。本研究中鼓励患者早期负重进行适当的功能锻炼以减少骨的流失。因此，本研究在处理粗隆间骨折的同时，也积极地进行骨质疏松相关的生活方式指导以及活性维生素 D、钙剂联合唑来膦酸的药物治疗。
综上所述，PFNA 由于手术时间短，术后患者髋关节功能恢复良好，是治疗老年骨质疏松合并粗隆间骨折的首选方法。
随着人口老龄化，股骨粗隆间骨折发病率逐年上升[1]。粗隆间骨折通常由轻微外力导致，由于大小粗隆间区域由松质骨组成，骨折并发症主要取决于固定的强度，而骨折不愈合或者延迟愈合很少发生[2]，成都市温江区老年人群骨质疏松性骨折患病率高，防治形势严峻[3]，粗隆间骨折手术目的在于早期固定并尽早恢复至术前运动水平。我院 2011 年 12 月—2014 年 12 月收治了大量因摔倒导致粗隆间骨折的老年骨质疏松患者，本研究旨在对股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）和动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）两种治疗方案治疗老年骨质疏松患者股骨粗隆间骨折的临床疗效进行对比。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集 2011 年 12 月—2014 年 12 月采用 DHS 或 PFNA 治疗的老年骨质疏松合并股骨粗隆间骨折患者 72 例。纳入标准：① 国际内固定研究协会（AO/Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF）分型为 31-A2 型、31-A3 型粗隆间骨折及美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分为 1～4 分；② 符合中国人骨质疏松症建议诊断标准（第二稿）[4]；③ 年龄>60 岁。排除标准：病理性骨折、多发骨折、严重内科疾病（ASA 评分为 5 分）。PFNA 组 38 例，男 9 例，女 29 例；年龄 65～92 岁，平均（72.4±5.6）岁；按照美国骨创伤协会（Orthopaedic Trauma Association，OTA）分型 A2 型 20 例，A3 型 18 例；合并高血压 12 例，糖尿病 9 例，心血管疾病 9 例，神经系统疾病 3 例。DHS 组 34 例，男 10 例，女 24 例；年龄 64～90 岁，平均（84.5±6.7）岁；按照 OTA 分型 A2 型 19 例，A3 型 15 例；合并高血压 13 例，糖尿病 10 例，心血管疾病 7 例，神经系统疾病 3 例。两组患者在性别、年龄、OTA 分型、内科合并症方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 给予持续下肢皮肤牵引尽量恢复下肢长度及纠正旋转畸形，在内分泌科、心血管内科、呼吸内科、麻醉科的多学科协作下共同处理内科疾病，两组患者均给予服用维生素 D 0.25 mg 和碳酸钙 D3 片 600 mg，1 次/d，从入院开始服用至术后 3 个月。同时使用唑来膦酸 5 mg，术后第 3 天开始静脉滴注，通过药物治疗联合生活锻炼指导抗骨质疏松治疗。
1.2.2 DHS 组患者手术方法 患者麻醉后给予患肢牵引床复位，术中 C 臂 X 线复位满意后取大转子下方外侧切口并显露大转子及股骨外侧皮质，在角度定位器帮助下转入导针，维持颈干角和前倾角，选择合适长度的髋螺钉拧入至股骨头关节软骨面下约 10 mm，安装钢板并采用螺钉固定。
1.2.3 PFNA 组患者手术方法 患者取仰卧位，骨科牵引床牵引复位患肢，内旋约 5°，C 臂显示骨折复位满意后，根据患者肥胖程度，于股骨大转子上方约 3～6 cm 行皮肤切口，扪及股骨大粗隆顶点后，插入导针至股骨髓腔内，大粗隆近段扩髓后插入主钉，确定插入深度后经定位器钻入导针至股骨头颈内，深度至股骨头关节软骨面下 5 mm，股骨外侧骨皮质开口，将选用的螺旋刀片击入，螺旋刀片位于股骨头中心略微偏下，远端采用 3.2～4.0 mm 长度锁定螺钉固定，取除定位器后主钉拧入尾帽或填入骨蜡。见图 1。
图1
PFNA 组采用 PFNA 治疗前后 X 线片
1.2.4 术后处理 预防性使用第 1 代头孢菌素类抗菌药物至术后 24 h，术后 8 h 开始皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成，在我科康复理疗师帮助下行髋关节主动及被动屈伸锻炼，踝泵练习及股四头肌等长收缩锻炼。两组患者均于术后 24 h 在床上坐起，PFNA 组患者术后 2～3 d 扶拐下地行走，DHS 组患者术后 5～10 d 下地扶拐行走。并观察两组患者的手术时间、平均随访时间、术中失血量、术后负重时间及术后髋关节Harris评分。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；计数资料组间比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
所有患者均获随访，随访时间5～24个月（平均13.5个月）。PFNA 组手术时间短于 DHS 组，术中失血量低于 DHS 组，术后负重时间短于 DHS 组，术后髋关节 Harris 评分高于 DHS 组，两组差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
PFNA 组与 DHS 组患者各项目对比（
）
3 讨论
随着人口老龄化，因骨质疏松导致的老年股骨粗隆间骨折发病率呈上升趋势。股骨粗隆间因为该部位血供丰富，骨不愈合或股骨头缺血坏死发生率低，但是容易出现肢体短缩、髋内翻等功能障碍，同时患者常伴有各种基础性疾病，骨折后病死率极高，因此粗隆间骨折是创伤骨科治疗难题之一[5]。
3.1 DHS 固定方法优缺点
DHS 是 AO/ASIF 组织设计的用于股骨近端及远端的骨折固定。DHS 优点在于：① 操作直观，直接分离骨外侧肌并显露股骨外侧皮质，对于股骨外侧皮质破损的粗隆间骨折具有较好的固定作用；② 术中透视次数减少，由于直接显露股骨外侧皮质，无需反复透视，降低射线辐射风险；③ 由于骨折近端采用了拉力螺钉固定，DHS 已经被证实能产生矢状面上的抗旋转作用。但是尽管如此，DHS 具有以下缺点：① 股骨外侧壁是指股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质，大粗隆外侧壁的完整性在股骨粗隆间骨折治疗中起着重要作用[6]，DHS 皮质拉力螺钉粗大、颈干角设计均为 135°，手术操作过程中以及早期下地活动很容易损伤股骨外侧壁，造成骨折损伤反而加大；② 外侧壁的损伤，将导致股骨颈过度滑动，导致股骨颈骨折块向外下方移位，拉力螺钉从股骨头内切出或是钢板螺钉拔除断裂而导致治疗失败[6]；③ 血供破坏较大，DHS 术后往往发生骨折不愈合、延迟愈合、感染等并发症[7]。目前认为骨质疏松和骨折的不稳定性是导致内固定失效的最主要因素[8]。在本研究中，术后负重的时间 DHS 组较 PFNA 组晚，可能由于 DHS 骨折固定强度较 PFNA 弱，因此DHS 患者通常被告知避免完全负重。王愉思等[9]及 Shen 等[10]也提出 DHS 内固定治疗合并骨质疏松的股骨粗隆间骨折患者，其失败率较高，内固定的失效率高达 28%。
3.2 PFNA 固定方法优缺点
早期的骨折坚强固定依然被认为是粗隆间骨折治疗的金标准，髓内固定又早已通过生物力学测试，证明固定强度优于钉板系统[11]。PFNA 作为髓内固定系统，优点在于：① 能承受较大的轴向剪切力，同时螺旋刀片加强了股骨颈和股骨头的固定；② 螺旋刀片联合远端的固定螺钉避免了主钉的旋转，这使得患者可以很快地进行术后负重锻炼[12]；③ 创伤小，术中未剥离股外侧肌，对于保持股骨外侧稳定性具有意义，武斌等[13]的研究表明对于老年不稳定性股骨间骨折患者，在术中出血量、术后并发症的发生率及髋关节功能评分方面，PFNA 组患者均优于 DHS 组；④ PFNA 由于在手术方式上采用的是 1 枚螺旋刀片，在提高稳定性的同时也避免螺钉松动或锁钉退出，同时可以闭合复位经皮穿钉内固定，缩短了手术时间并减少创伤[8]。缺点在于：① 股骨进针点选择困难，对于体型较胖的患者，即使术中给予极度内收髋关节，进针点也会远离股骨近端，皮下组织挤压及损伤较重。本次研究中，对于进针困难的患者，我们采用调整牵引床，尽量内收髋关节，同时折弯导针头端约 5°，使其尽可能靠近股骨外侧壁进入髓腔，但是要注意需要控制导针的旋转，否则会出现导针向内侧皮质切出导致定位失效。② 术中需要反复行透视，存在射线辐射增多以及潜在感染风险。③ 对于外侧壁顶端骨皮质破损患者，由于进针点位于骨折近端及外侧，无法解决外侧壁顶端破损的病例[14]。本次研究中 PFNA 组与 DHS 组患者在手术时间及术中失血量方面差异均有统计学意义，这可能与此次入选患者术前合并骨质疏松，伴有髓腔相对容纳空间增大有关；同时在手术扩髓过程中尽量轻柔操作，避免反复扩髓导致组织损伤加重有关，操作前准确复位以及在主钉定位准确的情况下，PFNA 具有手术时间短、手术定位及术中操作简单的优势。
3.3 股骨粗隆间骨折患者药物治疗
骨质疏松导致髋部骨折，可带来患者的长期卧床、压疮、坠积性肺炎等并发症，增加患者的痛苦而且带来昂贵的医疗费用。近年来唑来膦酸应用于老年骨质疏松症的治疗，静脉滴注 1 次/年，大大地避免口服双膦酸盐类药物引起的消化道不良反应，从而提高患者用药依从性[15]。由于接受唑来膦酸治疗患者极易引起低钙血症，因此本研究中患者给予服用活性维生素 D 0.25 mg，1 次/d，同时加碳酸钙 D3 片 600 mg，1 次/d。此次研究过程中，未发生低钙血症。何成奇等[16]认为运动可以通过力学作用调节骨代谢并且通过神经内分泌作用影响机体钙的平衡。本研究中鼓励患者早期负重进行适当的功能锻炼以减少骨的流失。因此，本研究在处理粗隆间骨折的同时，也积极地进行骨质疏松相关的生活方式指导以及活性维生素 D、钙剂联合唑来膦酸的药物治疗。
综上所述，PFNA 由于手术时间短，术后患者髋关节功能恢复良好，是治疗老年骨质疏松合并粗隆间骨折的首选方法。
