病例介绍 患者，女，25 岁。因“腹痛 18 h”于 2013 年 4 月 24 日 02：07 急诊入院。体格检查：神志清楚，急性病容；体温 36.5℃，脉搏 91 次 /min，呼吸 20次 /min，血压 136/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；皮肤巩膜无黄染，中上腹压痛及反跳痛较明显，腹胀较明显；心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，心电图正常。实验室检查：白细胞计数 16.16×10⁹/L，血淀粉酶 187 U/L，脂肪酶 392 U/L，三酰甘油 20.92 mmol/L，胆固醇 21.74 mmol/L，心肌标志物检查无明显异常，无明显水电解质紊乱及酸碱平衡失调，无肾、肺、脑等重要器官功能损害表现。腹部 CT 检查示胰腺肿胀、边缘模糊、胰周渗出改变，累及腹腔及左侧肾旁前间隙，双侧肾前筋膜稍增厚，盆腔少量积液，脂肪肝等。诊断：重症急性胰腺炎、高脂血症、脂肪肝。给予禁食、胃肠减压、补液、维持内环境稳定、抗炎、抑酶抑酸、降血脂、中药柴芩承气汤鼻饲及灌肠通里攻下等治疗。4 月 24 日 03:10 遵医嘱安置保留胃管行胃肠减压，操作前先均与患者及家属进行沟通，说明留置胃管的目的、操作流程、配合要点及注意事项等，告知其可能发生的并发症，请患者签署侵入性操作知情同意书。选择上海上医康鸽医用器材有限责任公司生产的一次性使用肠营养管（胃管），型号为 16F。于 4 月 24 日 03:30 安置保留胃管，胃管插入过程较为顺利，患者除稍感恶心外，无胸闷、心慌、呛咳、烦躁等，胃管插入至 50 cm，连接注射器抽吸到胃液后使用 3M 医用胶带固定于鼻翼及脸颊部，连接一次性使用负压引流器进行胃肠减压。患者情绪较紧张，给予心理护理后有所好转。患者分别于 05:00 和 06:50 因稀薄鼻涕较多浸湿固定胃管的 3M 医用胶带导致其粘贴不牢，加之连接的一次性使用负压引流器对胃管有一定的牵拉作用，导致胃管滑出约 15 cm，与患者沟通后将胃管插入至 50 cm，连接注射器抽吸到胃液后使用 3M 医用胶带固定，插入胃管过程顺利，再次告知相关注意事项和给予心理护理，缓解患者的紧张情绪。08:00 患者诉咽喉部异物感较明显，稍烦躁，给予调整胃管和心理护理后有所好转。09:15 患者再次诉咽喉部疼痛不适，有明显梗阻感，考虑为胃管对咽喉部局部刺激反应。09:20 患者突然出现呼之不应，双目上视，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3 mm，对光反射及压眶反射减弱，大动脉搏动不能扪及，呼吸浅慢，12 次 /min，恰逢其主治医生在该患者所在病室查房，立即进行心肺复苏抢救，行胸外心脏按压、呼吸球囊辅助呼吸、氧气吸入，安置床旁心电监护，准备行床旁负压吸痰，电话通知麻醉科行气管插管。胸外心脏按压约 40 s 后患者意识恢复，心搏恢复，但呼吸较浅弱，不能回答问题，继续行胸外心脏按压及呼吸球囊辅助呼吸，约 3 min 后患者自主呼吸恢复正常，能准确回答问题，床旁心电监护示：心率 88 次 /min，呼吸 21 次 /min，血压 115/75 mm Hg，氧饱和度 98%，抢救成功。但患者仍诉咽喉部及胸部堵塞感、胸闷、心慌、烦躁，立即拔除胃管后，上述症状缓解，但呼吸困难较明显，给予无创机械通气辅助治疗。继续给予补液、维持内环境稳定、抗炎、抑酶抑酸、降血脂、中药通里攻下等治疗。4 月 26 日患者呼吸困难缓解，血气分析示氧分压及氧饱和度正常，停用无创机械通气辅助治疗。4 月 30 日复查白细胞计数 5.6×10⁹/L，血淀粉酶 78 U/L，脂肪酶 46 U/L，三酰甘油 4.74 mmol/L，胆固醇 7.56 mmol/L，腹部 CT 检查示胰腺轻度肿胀，胰周渗出明显减少。5 月 1 日病情明显好转后出院。出院 2 周后门诊随访，患者病情稳定，无腹痛腹胀；彩色多普勒超声检查示胰腺肿胀不明显，胰周渗出基本吸收。

讨论 急性胰腺炎尤其是重症急性胰腺炎患者早期常需行间断胃肠减压，抽出胃内容物，减轻腹痛腹胀，减少胆胰分泌，并鼻饲中药通里攻下治疗。留置胃管行胃肠减压或鼻饲是临床常见的操作之一，胃管置入时患者常有恶心、呕吐、呛咳等^[1]，胃管留置过程中常有咽喉部干燥、疼痛、异物感等^[2]。有文献报道胃管置入过程中及拔出胃管时患者发生心搏骤停^[3-8]。

本例患者既往无心脏病史，入院时检查心脏无明显异常，入院后胰腺炎症状体征无明显加重，无明显水电解质及酸碱失衡，无肾、肺、脑等重要器官功能损害表现，胃管留置中突发心搏骤停，我们认为与疾病本身导致心脏损害及内环境紊乱无明显关系，考虑主要与以下因素有关：① 4 月 24 日 03:30 安置保留胃管后，患者分别于 05:00 和 06:50 因稀薄鼻涕较多浸湿固定胃管的 3M 医用胶带导致其粘贴不牢，加之连接的一次性使用负压引流器对胃管有一定的牵拉作用，导致胃管滑出约 15 cm，与患者沟通后将胃管插入至 50 cm，并进行了胃管前端到达胃部的确认，避免胃管盘绕于咽喉部。08:00 患者诉咽喉部异物感较明显，稍烦躁，又给予调整胃管。09:15 患者再次诉咽喉部疼痛不适，有明显梗阻感，考虑为胃管对咽喉部局部刺激反应。本例患者留置胃管后 5 h 内进行了 2 次胃管的插入和 1 次胃管调整，对咽喉部造成反复刺激，咽喉部为喉上神经支配，喉上神经系迷走神经分支，反复刺激咽喉部，引起迷走神经过度兴奋可诱发心搏骤停^[6]。另外，可能与咽-心反射学说有关，即反复刺激咽部可以反射性引起心率失常^[7]。② 本例患者安置胃管后一直比较紧张，反复给予心理护理缓解紧张情绪但效果欠佳，紧张状态下也会导致迷走神经过度兴奋，导致心搏骤停^[6]。

急性胰腺炎患者在安置胃管及留置胃管期间，均需警惕心搏骤停的发生，并做好以下防控措施：① 安置胃管前：A. 与患者及家属进行充分沟通，告知相关事项包括留置胃管的目的、操作流程、配合要点、注意事项、可能发生的并发症等，取得患者的理解和配合；B. 操作前应充分了解患者心理状态，耐心向患者讲明操作的过程，减轻其恐惧紧张心理，避免因过度紧张导致迷走神经兴奋性增高；C. 请患者签署侵入性操作知情同意书；D. 建立静脉通道，备好急救器材及药物。② 置入胃管时：A. 操作轻柔，不能过猛，减轻对咽喉部的刺激；B. 操作中随时观察患者反应，若出现憋气、心慌、呛咳、发绀、恶心明显、过度紧张等，应暂停操作，让患者适当休息，给予心理疏导，待情绪稳定、呼吸平稳后再行插管^[6]。③ 留置胃管期间：A. 对留置胃管妥善固定非常重要，避免胃管移位、脱出、堵塞及扭曲等。移位是指胃管出鼻孔处刻度发生的改变<5 cm，脱出是指胃管出鼻孔处刻度发生的改变>10 cm^[9]。近年来许多护理工作者对胃管的固定方法进行了研究和改良，并取得了良好的效果^[10]。如陈丹^[11]采用弹力绷带“八字形”结固定胃管；钟就娣等^[9]使用工型鼻贴联合活瓣式脸贴对胃管进行固定；胡延秋等^[12]建议采用黏着性棉布伸缩包带固定鼻胃管，对胶布过敏的患者采用棉质系带双套结固定胃管，受压部位使用减压装置；赵宏伊等^[13]建议采用 3M 纸质胶布加 3M 透明敷料贴固定胃管等。B. 留置胃管期间对咽喉部黏膜有物理性刺激作用，尤其长期留置时易导致患者咽喉部干痒、疼痛、痰多、痰液黏稠难以咳出、烧灼感、恶心、黏膜充血水肿等不适症状，为减轻留置胃管患者咽喉部的不适感，提高舒适度，林智慧等^[14]建议在常规护理的基础上可给予口含冰片，以改善咽喉部不适症状，同时需密切观察病情变化，若出现咽喉部及胸部堵塞感、胸闷、心慌、呛咳、烦躁等严重不适，须立即拔除胃管，及时处理。④ 发生心搏骤停的抢救配合：患者突发意识丧失后，须立即置患者于平卧位，及时进行心肺复苏操作，严密观察病情变化并准确记录，意识状态恢复后及时安慰鼓励患者，减少恐惧紧张心理，同时做好患者家属的心理疏导工作。

病例介绍 患者，女，25 岁。因“腹痛 18 h”于 2013 年 4 月 24 日 02：07 急诊入院。体格检查：神志清楚，急性病容；体温 36.5℃，脉搏 91 次 /min，呼吸 20次 /min，血压 136/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；皮肤巩膜无黄染，中上腹压痛及反跳痛较明显，腹胀较明显；心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，心电图正常。实验室检查：白细胞计数 16.16×10⁹/L，血淀粉酶 187 U/L，脂肪酶 392 U/L，三酰甘油 20.92 mmol/L，胆固醇 21.74 mmol/L，心肌标志物检查无明显异常，无明显水电解质紊乱及酸碱平衡失调，无肾、肺、脑等重要器官功能损害表现。腹部 CT 检查示胰腺肿胀、边缘模糊、胰周渗出改变，累及腹腔及左侧肾旁前间隙，双侧肾前筋膜稍增厚，盆腔少量积液，脂肪肝等。诊断：重症急性胰腺炎、高脂血症、脂肪肝。给予禁食、胃肠减压、补液、维持内环境稳定、抗炎、抑酶抑酸、降血脂、中药柴芩承气汤鼻饲及灌肠通里攻下等治疗。4 月 24 日 03:10 遵医嘱安置保留胃管行胃肠减压，操作前先均与患者及家属进行沟通，说明留置胃管的目的、操作流程、配合要点及注意事项等，告知其可能发生的并发症，请患者签署侵入性操作知情同意书。选择上海上医康鸽医用器材有限责任公司生产的一次性使用肠营养管（胃管），型号为 16F。于 4 月 24 日 03:30 安置保留胃管，胃管插入过程较为顺利，患者除稍感恶心外，无胸闷、心慌、呛咳、烦躁等，胃管插入至 50 cm，连接注射器抽吸到胃液后使用 3M 医用胶带固定于鼻翼及脸颊部，连接一次性使用负压引流器进行胃肠减压。患者情绪较紧张，给予心理护理后有所好转。患者分别于 05:00 和 06:50 因稀薄鼻涕较多浸湿固定胃管的 3M 医用胶带导致其粘贴不牢，加之连接的一次性使用负压引流器对胃管有一定的牵拉作用，导致胃管滑出约 15 cm，与患者沟通后将胃管插入至 50 cm，连接注射器抽吸到胃液后使用 3M 医用胶带固定，插入胃管过程顺利，再次告知相关注意事项和给予心理护理，缓解患者的紧张情绪。08:00 患者诉咽喉部异物感较明显，稍烦躁，给予调整胃管和心理护理后有所好转。09:15 患者再次诉咽喉部疼痛不适，有明显梗阻感，考虑为胃管对咽喉部局部刺激反应。09:20 患者突然出现呼之不应，双目上视，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3 mm，对光反射及压眶反射减弱，大动脉搏动不能扪及，呼吸浅慢，12 次 /min，恰逢其主治医生在该患者所在病室查房，立即进行心肺复苏抢救，行胸外心脏按压、呼吸球囊辅助呼吸、氧气吸入，安置床旁心电监护，准备行床旁负压吸痰，电话通知麻醉科行气管插管。胸外心脏按压约 40 s 后患者意识恢复，心搏恢复，但呼吸较浅弱，不能回答问题，继续行胸外心脏按压及呼吸球囊辅助呼吸，约 3 min 后患者自主呼吸恢复正常，能准确回答问题，床旁心电监护示：心率 88 次 /min，呼吸 21 次 /min，血压 115/75 mm Hg，氧饱和度 98%，抢救成功。但患者仍诉咽喉部及胸部堵塞感、胸闷、心慌、烦躁，立即拔除胃管后，上述症状缓解，但呼吸困难较明显，给予无创机械通气辅助治疗。继续给予补液、维持内环境稳定、抗炎、抑酶抑酸、降血脂、中药通里攻下等治疗。4 月 26 日患者呼吸困难缓解，血气分析示氧分压及氧饱和度正常，停用无创机械通气辅助治疗。4 月 30 日复查白细胞计数 5.6×10⁹/L，血淀粉酶 78 U/L，脂肪酶 46 U/L，三酰甘油 4.74 mmol/L，胆固醇 7.56 mmol/L，腹部 CT 检查示胰腺轻度肿胀，胰周渗出明显减少。5 月 1 日病情明显好转后出院。出院 2 周后门诊随访，患者病情稳定，无腹痛腹胀；彩色多普勒超声检查示胰腺肿胀不明显，胰周渗出基本吸收。

讨论 急性胰腺炎尤其是重症急性胰腺炎患者早期常需行间断胃肠减压，抽出胃内容物，减轻腹痛腹胀，减少胆胰分泌，并鼻饲中药通里攻下治疗。留置胃管行胃肠减压或鼻饲是临床常见的操作之一，胃管置入时患者常有恶心、呕吐、呛咳等^[1]，胃管留置过程中常有咽喉部干燥、疼痛、异物感等^[2]。有文献报道胃管置入过程中及拔出胃管时患者发生心搏骤停^[3-8]。

本例患者既往无心脏病史，入院时检查心脏无明显异常，入院后胰腺炎症状体征无明显加重，无明显水电解质及酸碱失衡，无肾、肺、脑等重要器官功能损害表现，胃管留置中突发心搏骤停，我们认为与疾病本身导致心脏损害及内环境紊乱无明显关系，考虑主要与以下因素有关：① 4 月 24 日 03:30 安置保留胃管后，患者分别于 05:00 和 06:50 因稀薄鼻涕较多浸湿固定胃管的 3M 医用胶带导致其粘贴不牢，加之连接的一次性使用负压引流器对胃管有一定的牵拉作用，导致胃管滑出约 15 cm，与患者沟通后将胃管插入至 50 cm，并进行了胃管前端到达胃部的确认，避免胃管盘绕于咽喉部。08:00 患者诉咽喉部异物感较明显，稍烦躁，又给予调整胃管。09:15 患者再次诉咽喉部疼痛不适，有明显梗阻感，考虑为胃管对咽喉部局部刺激反应。本例患者留置胃管后 5 h 内进行了 2 次胃管的插入和 1 次胃管调整，对咽喉部造成反复刺激，咽喉部为喉上神经支配，喉上神经系迷走神经分支，反复刺激咽喉部，引起迷走神经过度兴奋可诱发心搏骤停^[6]。另外，可能与咽-心反射学说有关，即反复刺激咽部可以反射性引起心率失常^[7]。② 本例患者安置胃管后一直比较紧张，反复给予心理护理缓解紧张情绪但效果欠佳，紧张状态下也会导致迷走神经过度兴奋，导致心搏骤停^[6]。

急性胰腺炎患者在安置胃管及留置胃管期间，均需警惕心搏骤停的发生，并做好以下防控措施：① 安置胃管前：A. 与患者及家属进行充分沟通，告知相关事项包括留置胃管的目的、操作流程、配合要点、注意事项、可能发生的并发症等，取得患者的理解和配合；B. 操作前应充分了解患者心理状态，耐心向患者讲明操作的过程，减轻其恐惧紧张心理，避免因过度紧张导致迷走神经兴奋性增高；C. 请患者签署侵入性操作知情同意书；D. 建立静脉通道，备好急救器材及药物。② 置入胃管时：A. 操作轻柔，不能过猛，减轻对咽喉部的刺激；B. 操作中随时观察患者反应，若出现憋气、心慌、呛咳、发绀、恶心明显、过度紧张等，应暂停操作，让患者适当休息，给予心理疏导，待情绪稳定、呼吸平稳后再行插管^[6]。③ 留置胃管期间：A. 对留置胃管妥善固定非常重要，避免胃管移位、脱出、堵塞及扭曲等。移位是指胃管出鼻孔处刻度发生的改变<5 cm，脱出是指胃管出鼻孔处刻度发生的改变>10 cm^[9]。近年来许多护理工作者对胃管的固定方法进行了研究和改良，并取得了良好的效果^[10]。如陈丹^[11]采用弹力绷带“八字形”结固定胃管；钟就娣等^[9]使用工型鼻贴联合活瓣式脸贴对胃管进行固定；胡延秋等^[12]建议采用黏着性棉布伸缩包带固定鼻胃管，对胶布过敏的患者采用棉质系带双套结固定胃管，受压部位使用减压装置；赵宏伊等^[13]建议采用 3M 纸质胶布加 3M 透明敷料贴固定胃管等。B. 留置胃管期间对咽喉部黏膜有物理性刺激作用，尤其长期留置时易导致患者咽喉部干痒、疼痛、痰多、痰液黏稠难以咳出、烧灼感、恶心、黏膜充血水肿等不适症状，为减轻留置胃管患者咽喉部的不适感，提高舒适度，林智慧等^[14]建议在常规护理的基础上可给予口含冰片，以改善咽喉部不适症状，同时需密切观察病情变化，若出现咽喉部及胸部堵塞感、胸闷、心慌、呛咳、烦躁等严重不适，须立即拔除胃管，及时处理。④ 发生心搏骤停的抢救配合：患者突发意识丧失后，须立即置患者于平卧位，及时进行心肺复苏操作，严密观察病情变化并准确记录，意识状态恢复后及时安慰鼓励患者，减少恐惧紧张心理，同时做好患者家属的心理疏导工作。