引用本文： 高平, 汤园园, 张树波, 周春旺, 高晓增, 贾瑜淑, 姚美. 麻醉护士疼痛管理对产妇分娩镇痛效果的影响. 华西医学, 2017, 32(6): 897-900. doi: 10.7507/1002-0179.201509083 复制
分娩期产生的剧烈而持续的疼痛，导致了宫缩乏力、产程延长，难产率和剖宫产率增加[1]。分娩镇痛术可使产痛明显减轻，缩短产程，使产妇顺利分娩，是降低并发症发生率及剖宫产率，确保母儿安全有效的一种方法[2]。麻醉护士不仅掌握麻醉基本理论和技术，也掌握分娩镇痛技术的操作、基本原理及常见合并症的抢救措施，能进行详尽的麻醉知识宣教，在分娩镇痛疼痛管理方面有独特的优势[3]。故我院从 2015 年 7 月—8 月由麻醉护士对分娩镇痛产妇实施疼痛管理，得到了多数产妇认可。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院 2015 年 7 月—8 月收治的自愿行分娩镇痛的 100 例产妇。纳入标准：足月初产妇，单胎头位，胎儿宫内情况良好，预测经阴道分娩无困难。排除标准：脐带脱垂、前置胎盘、胎盘早剥、内科、产科合并症。采用随机数字表法随机分为对照组和镇痛组，每组各 50 例。镇痛组年龄 22～34 岁，平均（24.32±2.86）岁；孕周 38～41 周，平均（38.97±0.79）周。对照组年龄 21～36 岁，平均（27.52±5.43）岁；孕周 37～41 周，平均（39.32±0.88）周。两组产妇在年龄、孕周方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本项目已获得华北理工大学附属医院伦理委员会批准，并征得产妇的同意，签署知情同意书。
1.2 仪器和药品
静脉电子镇痛泵（爱普科学仪器江苏有限公司，产品编号：DDB-I–B 型微电脑电动注药泵）；注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格 1 mg/支，批准文号：国药准字 H20030199）。药物浓度配比：1 mg 瑞芬太尼+100 mL 生理盐水注入自控镇痛泵内，浓度为 10 μg/mL，背景剂量为 8～10 mL/h，自控量为 4 mL，锁定时间为 3 min，宫口开全后停止使用镇痛泵。
1.3 镇痛方法
对照组产妇开始规律宫缩，并进入产程潜伏期时（宫口开至 3 cm），静脉留置针开放静脉，连接镇痛泵按照预先设置给予静脉自控镇痛，如果产妇感觉镇痛效果不满意时，可自行按压追加按键，直至得到确切的镇痛效果，进入第二产程停止用药。助产师观察产妇宫缩、阴道出血量及胎儿情况。镇痛组在此基础上由麻醉护士从产妇入院后直到产妇送到爱婴区为止全程予以分娩镇痛健康宣教、疼痛管理及护理干预，具体如下：
1.3.1 产前 产妇入院后由麻醉护士通过网络、图片进行产前分娩镇痛健康教育，包括分娩生理过程、分娩镇痛应用方法、应对措施及安全性，对于产妇最为关心的药物不良反应问题进行详细介绍，瑞芬太尼静脉镇痛泵用药量极少，在母体及胎儿体内代谢快，停止用药后体内无残留，且不影响产程，为母儿提供安全保障，同时请经历过无痛分娩的产妇讲解成功经验，通过榜样的宣传可以增强产妇无痛分娩的信心。
1.3.2 第一产程 麻醉护士陪伴产妇，以亲切、热情的态度与之交谈，使产妇心情愉悦更好地配合医务人员。当输入麻醉镇痛药后，待产妇感觉轻松安静，进入浅浅的睡眠，此时麻醉护士需密切观察产妇用药后的反应，既要避免过量对产妇身体健康引起伤害又要避免药量不够引起的不适，保证最佳的镇痛效果[4]。严密观察宫缩及胎心情况，如有呼吸频率减慢，血氧饱和度下降，应及时调整镇痛药的输注速度或者暂停输注药物，给予面罩进行吸氧；如有呼吸抑制发生，应采取简易呼吸器加压给氧，同时暂停输注药物。宫口近开全时停止注入麻醉药物，以逐渐恢复产妇对宫缩的感觉，防止第二产程延长。
1.3.3 第二产程 麻醉护士应正确评估产妇疼痛反应程度，正确指导产妇在宫缩时向下排便式屏气，安抚并理解产妇，使其在心情愉悦的情况下配合分娩，同时备好新生儿所需物品及各种抢救器械，正确进行新生儿 Apgar 评分。
1.3.4 第三产程 密切观察血压、呼吸、子宫收缩情况及阴道出血量。胎儿娩出后，麻醉护士重新开启镇痛泵，还需追加药量至会阴缝合完毕，并撤下止痛泵以减轻疼痛，鼓励产妇早日下床活动。
1.4 观察指标
1.4.1 分娩痛分级（第一产程） 0 级（无痛）：腰酸或稍感不适；Ⅰ级（轻度）：轻度可忍受的痛，腰酸痛，微汗或不适，睡眠基本不干扰；Ⅱ级（中度）：明显腰酸痛，伴呼吸急促、出汗，可忍受，睡眠不干扰；Ⅲ级（重度）：腰酸痛剧烈，不能忍受，辗转翻身，不能睡眠[5]。
1.4.2 会阴损伤情况 完好无损；Ⅰ度裂伤：会阴部皮肤或黏膜撕裂，未及肌层；Ⅱ度裂伤：骨盆底基层或筋膜撕裂，未累及肛门括约肌；Ⅲ度裂伤：部分或全部肛门括约肌撕裂；会阴侧，正中切[6]。
1.4.3 产程时间 第一产程为规律宫缩至宫口开全的时间，第二产程为宫口开全至胎儿娩出的时间，第三产程为胎儿娩出至胎盘娩出的时间[7]。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 13.0 软件包进行统计学分析。产程时间以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；分娩痛和会阴损伤情况用例数和百分比表示，组间比较采用秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 两组产妇产程疼痛程度、会阴损伤情况比较
镇痛组产妇产程中疼痛程度明显低于对照组，差异有统计学意义（Z=–2.908，P=0.004）；会阴损伤情况镇痛组会阴完整率高，会阴侧切率低，与对照组比较，差异有统计学意义（Z=–2.028，P=0.043）。见表 1。
表1
两组产妇产程疼痛程度、会阴损伤情况比较 [n=50，例（%）]
2.2 两组产妇产程时间的比较
镇痛组第一、二产程时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001）；镇痛组与对照组第三产程时间差异无统计学意义（P=0.654）。见表 2。
表2
两组产妇产程时间比较（n=50，min，
）
3 讨论
3.1 我国分娩镇痛发展缓慢的原因及瑞芬太尼的使用情况
分娩镇痛术通过应用药物及非药物方法减轻或解除产妇分娩时的疼痛[8]，对母婴安全可靠。目前我国剖宫产率高达 50%，分娩镇痛率却不足 1%[9]。影响我国无痛分娩实施的因素如下[10]：① 产妇缺乏对无痛分娩技术的认识，对麻醉药物使胎儿及自身健康产生影响而心存顾虑；② 我国大部分医院的麻醉医师人员编制是根据手术台数量配比，每日应付日常手术人员已很紧张，面对分娩镇痛工作更是无暇顾及；③ 医院未设立专门医疗项目及收费标准，各相关科室人员积极性不高。
瑞芬太尼静脉自控给药是近年来应用于临床的一种新的分娩镇痛方式，具有镇痛效果良好，起效快、清除快、操作简便等优点，为恐惧分娩疼痛的孕妇提供了安全、有效的分娩镇痛方法，尤其适用于有椎管内镇痛禁忌证或拒绝椎管内镇痛的患者[11]。然而，心率减慢和呼吸抑制是瑞芬太尼使用过程中最常见的并发症，这也是静脉分娩镇痛无法大范围推广的主要原因，常规的产科护理无法达到静脉分娩镇痛监护和管理的要求，存在严重的安全隐患[12]。但是随着麻醉护士的介入，通过熟悉药物不良反应和熟练掌握合并症抢救措施的麻醉护士工作，加强了对瑞芬太尼静脉自控镇痛分娩的监护与管理，可有效减轻分娩疼痛，监测母亲及胎儿状况，及时处理异常情况，不干扰产程进展，为母婴安全提供了保障。
3.2 麻醉护士对分娩镇痛产妇疼痛管理的意义及分娩镇痛方案的选择
本研究结果表明由麻醉护士管理分娩镇痛产妇的围产程期，可以有效地减轻产妇的分娩疼痛感，镇痛组产程疼痛程度 0～Ⅲ级分别为 36 例（72%）、12 例（24%）、2 例（4%）和 0 例（0%），对照组分别为 23 例（46%）、17 例（34%）、8 例（16%）、2 例（4%）；产妇配合度高，产妇和家属均乐于接受，使产妇以积极的心态配合分娩，加速产程进展，镇痛组第一产程为（462.32±101.27）min，第二产程为（63.58±10.38）min，对照组分别为（568.27±113.28）min，（76.92±11.24）min，第三产程并未因应用镇痛药物而发生产程延长，从而缩短了产妇分娩镇痛总产程；减轻会阴损伤情况，镇痛组会阴损伤情况完好无损、会阴侧/正中切、Ⅰ～Ⅲ度裂伤分别为 31 例（62%）、7 例（14%）、8 例（16%）、4 例（8%）和 0 例（0%），对照组分别为 21 例（42%）、12 例（24%）、10 例（20%）、7 例（14%）和 0 例（0%），但本研究发现，即使在镇痛组也存在个别患者疼痛分级为中级，这说明相对于镇痛更为确切的硬膜外分娩镇痛来说，静脉镇痛方案仍然存在一定的局限性，当患者不存在椎管内麻醉的禁忌证时，椎管内给予局部麻醉药的分娩镇痛方法仍然是目前值得推荐的方案[13]。
3.3 麻醉护士的健康宣教及镇痛管理
麻醉护士熟悉镇痛药物的药理作用、不良反应，通过对住院产妇进行分娩镇痛宣教、使产妇了解分娩镇痛是疼痛程度的明显降低和舒适度的增加、麻醉药物剂量浓度远低于剖宫产的麻醉剂量，大约相当于剖宫产的 1/20～1/10，经由胎盘吸收的量更是微乎其微[14]。同时，通过对选择方法、时机以及镇痛管理的讲解，使更多产妇了解、享受到分娩镇痛服务。在分娩镇痛并发症管理方面，通过麻醉护士的细心观察和处理，对药物过量导致的产妇的呼吸、循环抑制和胎儿的宫内抑制能及时发现，与以往的非专业人士管理相比，最大限度地确保产妇和胎儿的生命安全。
总之，麻醉护士对分娩镇痛产妇进行疼痛管理，增强产妇自然分娩的信心，确保了产妇和胎儿生命安全，同时降低了麻醉医生工作量，保证了护理的完整性[15]，提高了产妇对医护人员的满意度和信任度，值得在临床广泛推广。
分娩期产生的剧烈而持续的疼痛，导致了宫缩乏力、产程延长，难产率和剖宫产率增加[1]。分娩镇痛术可使产痛明显减轻，缩短产程，使产妇顺利分娩，是降低并发症发生率及剖宫产率，确保母儿安全有效的一种方法[2]。麻醉护士不仅掌握麻醉基本理论和技术，也掌握分娩镇痛技术的操作、基本原理及常见合并症的抢救措施，能进行详尽的麻醉知识宣教，在分娩镇痛疼痛管理方面有独特的优势[3]。故我院从 2015 年 7 月—8 月由麻醉护士对分娩镇痛产妇实施疼痛管理，得到了多数产妇认可。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院 2015 年 7 月—8 月收治的自愿行分娩镇痛的 100 例产妇。纳入标准：足月初产妇，单胎头位，胎儿宫内情况良好，预测经阴道分娩无困难。排除标准：脐带脱垂、前置胎盘、胎盘早剥、内科、产科合并症。采用随机数字表法随机分为对照组和镇痛组，每组各 50 例。镇痛组年龄 22～34 岁，平均（24.32±2.86）岁；孕周 38～41 周，平均（38.97±0.79）周。对照组年龄 21～36 岁，平均（27.52±5.43）岁；孕周 37～41 周，平均（39.32±0.88）周。两组产妇在年龄、孕周方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本项目已获得华北理工大学附属医院伦理委员会批准，并征得产妇的同意，签署知情同意书。
1.2 仪器和药品
静脉电子镇痛泵（爱普科学仪器江苏有限公司，产品编号：DDB-I–B 型微电脑电动注药泵）；注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格 1 mg/支，批准文号：国药准字 H20030199）。药物浓度配比：1 mg 瑞芬太尼+100 mL 生理盐水注入自控镇痛泵内，浓度为 10 μg/mL，背景剂量为 8～10 mL/h，自控量为 4 mL，锁定时间为 3 min，宫口开全后停止使用镇痛泵。
1.3 镇痛方法
对照组产妇开始规律宫缩，并进入产程潜伏期时（宫口开至 3 cm），静脉留置针开放静脉，连接镇痛泵按照预先设置给予静脉自控镇痛，如果产妇感觉镇痛效果不满意时，可自行按压追加按键，直至得到确切的镇痛效果，进入第二产程停止用药。助产师观察产妇宫缩、阴道出血量及胎儿情况。镇痛组在此基础上由麻醉护士从产妇入院后直到产妇送到爱婴区为止全程予以分娩镇痛健康宣教、疼痛管理及护理干预，具体如下：
1.3.1 产前 产妇入院后由麻醉护士通过网络、图片进行产前分娩镇痛健康教育，包括分娩生理过程、分娩镇痛应用方法、应对措施及安全性，对于产妇最为关心的药物不良反应问题进行详细介绍，瑞芬太尼静脉镇痛泵用药量极少，在母体及胎儿体内代谢快，停止用药后体内无残留，且不影响产程，为母儿提供安全保障，同时请经历过无痛分娩的产妇讲解成功经验，通过榜样的宣传可以增强产妇无痛分娩的信心。
1.3.2 第一产程 麻醉护士陪伴产妇，以亲切、热情的态度与之交谈，使产妇心情愉悦更好地配合医务人员。当输入麻醉镇痛药后，待产妇感觉轻松安静，进入浅浅的睡眠，此时麻醉护士需密切观察产妇用药后的反应，既要避免过量对产妇身体健康引起伤害又要避免药量不够引起的不适，保证最佳的镇痛效果[4]。严密观察宫缩及胎心情况，如有呼吸频率减慢，血氧饱和度下降，应及时调整镇痛药的输注速度或者暂停输注药物，给予面罩进行吸氧；如有呼吸抑制发生，应采取简易呼吸器加压给氧，同时暂停输注药物。宫口近开全时停止注入麻醉药物，以逐渐恢复产妇对宫缩的感觉，防止第二产程延长。
1.3.3 第二产程 麻醉护士应正确评估产妇疼痛反应程度，正确指导产妇在宫缩时向下排便式屏气，安抚并理解产妇，使其在心情愉悦的情况下配合分娩，同时备好新生儿所需物品及各种抢救器械，正确进行新生儿 Apgar 评分。
1.3.4 第三产程 密切观察血压、呼吸、子宫收缩情况及阴道出血量。胎儿娩出后，麻醉护士重新开启镇痛泵，还需追加药量至会阴缝合完毕，并撤下止痛泵以减轻疼痛，鼓励产妇早日下床活动。
1.4 观察指标
1.4.1 分娩痛分级（第一产程） 0 级（无痛）：腰酸或稍感不适；Ⅰ级（轻度）：轻度可忍受的痛，腰酸痛，微汗或不适，睡眠基本不干扰；Ⅱ级（中度）：明显腰酸痛，伴呼吸急促、出汗，可忍受，睡眠不干扰；Ⅲ级（重度）：腰酸痛剧烈，不能忍受，辗转翻身，不能睡眠[5]。
1.4.2 会阴损伤情况 完好无损；Ⅰ度裂伤：会阴部皮肤或黏膜撕裂，未及肌层；Ⅱ度裂伤：骨盆底基层或筋膜撕裂，未累及肛门括约肌；Ⅲ度裂伤：部分或全部肛门括约肌撕裂；会阴侧，正中切[6]。
1.4.3 产程时间 第一产程为规律宫缩至宫口开全的时间，第二产程为宫口开全至胎儿娩出的时间，第三产程为胎儿娩出至胎盘娩出的时间[7]。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 13.0 软件包进行统计学分析。产程时间以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；分娩痛和会阴损伤情况用例数和百分比表示，组间比较采用秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 两组产妇产程疼痛程度、会阴损伤情况比较
镇痛组产妇产程中疼痛程度明显低于对照组，差异有统计学意义（Z=–2.908，P=0.004）；会阴损伤情况镇痛组会阴完整率高，会阴侧切率低，与对照组比较，差异有统计学意义（Z=–2.028，P=0.043）。见表 1。
表1
两组产妇产程疼痛程度、会阴损伤情况比较 [n=50，例（%）]
2.2 两组产妇产程时间的比较
镇痛组第一、二产程时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001）；镇痛组与对照组第三产程时间差异无统计学意义（P=0.654）。见表 2。
表2
两组产妇产程时间比较（n=50，min，
）
3 讨论
3.1 我国分娩镇痛发展缓慢的原因及瑞芬太尼的使用情况
分娩镇痛术通过应用药物及非药物方法减轻或解除产妇分娩时的疼痛[8]，对母婴安全可靠。目前我国剖宫产率高达 50%，分娩镇痛率却不足 1%[9]。影响我国无痛分娩实施的因素如下[10]：① 产妇缺乏对无痛分娩技术的认识，对麻醉药物使胎儿及自身健康产生影响而心存顾虑；② 我国大部分医院的麻醉医师人员编制是根据手术台数量配比，每日应付日常手术人员已很紧张，面对分娩镇痛工作更是无暇顾及；③ 医院未设立专门医疗项目及收费标准，各相关科室人员积极性不高。
瑞芬太尼静脉自控给药是近年来应用于临床的一种新的分娩镇痛方式，具有镇痛效果良好，起效快、清除快、操作简便等优点，为恐惧分娩疼痛的孕妇提供了安全、有效的分娩镇痛方法，尤其适用于有椎管内镇痛禁忌证或拒绝椎管内镇痛的患者[11]。然而，心率减慢和呼吸抑制是瑞芬太尼使用过程中最常见的并发症，这也是静脉分娩镇痛无法大范围推广的主要原因，常规的产科护理无法达到静脉分娩镇痛监护和管理的要求，存在严重的安全隐患[12]。但是随着麻醉护士的介入，通过熟悉药物不良反应和熟练掌握合并症抢救措施的麻醉护士工作，加强了对瑞芬太尼静脉自控镇痛分娩的监护与管理，可有效减轻分娩疼痛，监测母亲及胎儿状况，及时处理异常情况，不干扰产程进展，为母婴安全提供了保障。
3.2 麻醉护士对分娩镇痛产妇疼痛管理的意义及分娩镇痛方案的选择
本研究结果表明由麻醉护士管理分娩镇痛产妇的围产程期，可以有效地减轻产妇的分娩疼痛感，镇痛组产程疼痛程度 0～Ⅲ级分别为 36 例（72%）、12 例（24%）、2 例（4%）和 0 例（0%），对照组分别为 23 例（46%）、17 例（34%）、8 例（16%）、2 例（4%）；产妇配合度高，产妇和家属均乐于接受，使产妇以积极的心态配合分娩，加速产程进展，镇痛组第一产程为（462.32±101.27）min，第二产程为（63.58±10.38）min，对照组分别为（568.27±113.28）min，（76.92±11.24）min，第三产程并未因应用镇痛药物而发生产程延长，从而缩短了产妇分娩镇痛总产程；减轻会阴损伤情况，镇痛组会阴损伤情况完好无损、会阴侧/正中切、Ⅰ～Ⅲ度裂伤分别为 31 例（62%）、7 例（14%）、8 例（16%）、4 例（8%）和 0 例（0%），对照组分别为 21 例（42%）、12 例（24%）、10 例（20%）、7 例（14%）和 0 例（0%），但本研究发现，即使在镇痛组也存在个别患者疼痛分级为中级，这说明相对于镇痛更为确切的硬膜外分娩镇痛来说，静脉镇痛方案仍然存在一定的局限性，当患者不存在椎管内麻醉的禁忌证时，椎管内给予局部麻醉药的分娩镇痛方法仍然是目前值得推荐的方案[13]。
3.3 麻醉护士的健康宣教及镇痛管理
麻醉护士熟悉镇痛药物的药理作用、不良反应，通过对住院产妇进行分娩镇痛宣教、使产妇了解分娩镇痛是疼痛程度的明显降低和舒适度的增加、麻醉药物剂量浓度远低于剖宫产的麻醉剂量，大约相当于剖宫产的 1/20～1/10，经由胎盘吸收的量更是微乎其微[14]。同时，通过对选择方法、时机以及镇痛管理的讲解，使更多产妇了解、享受到分娩镇痛服务。在分娩镇痛并发症管理方面，通过麻醉护士的细心观察和处理，对药物过量导致的产妇的呼吸、循环抑制和胎儿的宫内抑制能及时发现，与以往的非专业人士管理相比，最大限度地确保产妇和胎儿的生命安全。
总之，麻醉护士对分娩镇痛产妇进行疼痛管理，增强产妇自然分娩的信心，确保了产妇和胎儿生命安全，同时降低了麻醉医生工作量，保证了护理的完整性[15]，提高了产妇对医护人员的满意度和信任度，值得在临床广泛推广。
