引用本文： 王颖莉, 毛凌, 邹莉. 经外周穿刺置入的中心静脉导管留置期间导管多处弯曲移位一例. 华西医学, 2017, 32(7): 1135-1136. doi: 10.7507/1002-0179.201510172 复制
病例介绍 患者，男，50 岁。确诊非霍奇金淋巴瘤 1+ 年，于 2015 年 5 月 12 日在四川大学华西医院行第 14 次化学疗法（化疗）。患者带入左上肢肘上 10 cm 经贵要静脉置入的巴德耐高压 4F 单腔管路，置入时间 2014 年 11 月 19 日，已留置 175 d。在化疗前常规进行经外周穿刺置入的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）维护时发现，回抽无回血，7 号输液针重力输液，滴速 80 滴/min。患者上臂无肿胀，双侧臂围一致，导管外露约 0.5 cm。查看最初置管记录，置入深度 42 cm，外露 0 cm，胸部 X 线检查定位导管尖端位于第 6 胸椎水平。和患者沟通后，行胸部 X 线检查对导管尖端进行定位：导管尖端在上腔静脉内，位于第 5 胸椎水平，但导管在左侧腋静脉和锁骨下静脉内的走行发生 6 处波浪形弯曲（图 1），有导管移位发生。根据 2 张 X 线检查结果图对导管尖端的定位，测算出导管尖端退后约 2.5 cm，而导管外露部分增加 0.5 cm，推算出在左腋静脉和锁骨下静脉内发生的 6 处导管弯曲导致管道尖端退后约 2.5 cm。与患者充分沟通，征得患者同意后，给予手法复位，退管调整弯曲的导管。嘱患者端坐位，双人配合，一人使用 50 mL 注射器匀速推注生理盐水，另一人同时缓慢退管 2 cm。退管结束后，抽回血顺畅，给予稳妥固定，7 号输液针重力下滴速 150 滴/min。胸部 X 线检查导管定位：导管尖端在上腔静脉，位于第 5 胸椎水平，且导管走行顺滑，未见弯曲、打折。患者于 2015 年 5 月 14 日顺利完成本次化疗出院。
图1
患者胸部 X 线片
护理 PICC 在 X 线下可清晰显影，清楚看到导管走行路径和尖端位置。通过 X 线检查进行定位一直是 PICC 尖端定位的金标准。美国静脉输液护理学会推荐 PICC 尖端应位于上腔静脉内[1]。同时查阅文献发现，导管尖端到达第 4～5 胸椎，尖端位置过浅；到达第 6～7 胸椎为最佳位置；位于或大于第 8 胸椎，尖端位置过深[2]。本例患者经 X 线检查定位，虽导管多处波浪形弯曲，但其尖端仍在上腔静脉内第 5 胸椎水平，可使用。为减少再次置管增加患者的痛苦和负担，与患者充分沟通后暂不拔管，尝试手法调节管道，同时为了避免送管引起的导管在体内盘旋打折和发生感染等相关并发症，故决定通过根据测量推算出导管尖端移位的长度，进行退管来调节导管在血管内的弯曲移位。
手法调节发生移位的导管时，患者可采取端坐位或直立。调节退管的同时使用 50 mL 注射器生理盐水冲管是为了给导管一个内力，有助于无导丝的 PICC 导管漂浮在血管中，使导管达到顺滑状态，利于导管调节[3]。调节当中要严格无菌操作，双人配合好，退管动作轻稳，避免导管脱出。
日常生活中 PICC 患者可从事一般性工作、家务劳动和体育锻炼。常规健康指导内容包括置管肢体不能提取超过 3 kg 重物和做一些大幅度动作，如：引体向上、拖举哑铃等持重锻炼和游泳等剧烈运动。交代穿衣、脱衣时应谨慎，指导患者避免咳嗽、便秘等，预防上腔静脉压力增大所造成的导管自发性移位。患者掌握后可有效避免导管发生移位。本例患者对 PICC 的相关健康知识较熟悉，但只知道不能做的动作和活动有哪些，对这些动作可能会导致导管移位的原因理解不足，在遇到新的情况时无法正确应对。当右下肢无力，需帮助时，反复在置管侧腋下搀扶，导致导管的多处弯曲移位。在今后的健康教育中应提高患者的预防意识，对新发生的情况要求助专业人员协助解决。
该患者经过手法调节，退管 2 cm，输液流畅，但导管尖端可能的位置在上腔静脉第 5 胸椎水平，较浅，易于脱出。给予稳妥固定导管，记录导管外露长度。向患者强调各项可能会引起导管体内部分卷曲、打折、移位的原因，同时需注意观察导管体外端部分，避免扭曲和打折。在进行导管维护时要固定稳妥，避免导管的进一步脱出，定期复查 X 线定位。
讨论 经 PICC 可有效减少化疗药物渗出所致静脉炎及局部组织坏死的危险，是目前肿瘤患者化疗中广泛使用的一种安全方便的静脉给药途径。导管移位指在 PICC 留置期间，导管尖端位置发生改变，是 PICC 置管成功后留置期间的常见问题。国内恶性肿瘤患者 PICC 留置期间，导管移位的发生率为 6.94%[4]，国外则为 4%～38%[5]。导管移位不仅可能造成患者疼痛不适、输液困难，还可明显增加 PICC 其他并发症的发生，导致液体渗漏、肢体肿胀疼痛等，直接影响导管的正常留置和临床应用。本例患者导管在血管内的多处弯曲还增加了血管内导管破裂的风险。导管移位常导致不能完成治疗而拔除导管，有时根据病情需要重新置管；反复多次送管或重新置管可导致机械性静脉炎、感染、血栓等并发症的发生。
导管移位可能与肢体频繁活动、体位改变、剧烈咳嗽，穿刺部位等有关。导管尖端会随着置管侧上肢的活动发生轻微移位，甚至还会发生自主移位。有文献报道 PICC 置管侧上肢从内收到外展能导致导管尖端平均向上移动 2.1 cm[6]。而过度活动，可致导管漂移，卷曲和环绕以及打折等，引起导管损坏，影响导管的正常使用。询问该患者病史，患者明确回答严格按照 PICC 置管期间肢体活动指导进行日常活动，无左上肢的频繁活动和超范围的活动，近期也无咳嗽、便秘等可能增加腹内压的症状。家属反映患者近 2 d右下肢无力，靠左下肢承力，家属在搀扶患者时，多在左侧，承力点为左侧腋下。由此推测引起导管 6 处波浪型弯曲移位发生的主要原因是漂浮在血管内的导管反复受到挤压、放松，使得该处导管发生盘旋打折和多处弯曲。
综上所述，随着 PICC 在肿瘤患者中的广泛使用，PICC 的日常维护显得尤为重要。本例患者发生的导管波浪形弯曲未见报道，因不影响使用，临床中可能存在发生后未被发现的情况。提示在导管的使用和维护中要严格按照规范进行，发现异常及时排查，减少 PICC 导管并发症的发生，增加导管的使用期限，同时定期进行导管的 X 线定位可能是必须的。对置管患者肢体活动的细致指导也是临床工作中易忽视之处。当发生导管的移位改变时，在保证患者安全的前提下，尽可能手法调节，延长导管的使用期限，减少再次穿管带给患者的痛苦和负担，且在 X 线检查下进行手法调节准确性更高。
病例介绍 患者，男，50 岁。确诊非霍奇金淋巴瘤 1+ 年，于 2015 年 5 月 12 日在四川大学华西医院行第 14 次化学疗法（化疗）。患者带入左上肢肘上 10 cm 经贵要静脉置入的巴德耐高压 4F 单腔管路，置入时间 2014 年 11 月 19 日，已留置 175 d。在化疗前常规进行经外周穿刺置入的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）维护时发现，回抽无回血，7 号输液针重力输液，滴速 80 滴/min。患者上臂无肿胀，双侧臂围一致，导管外露约 0.5 cm。查看最初置管记录，置入深度 42 cm，外露 0 cm，胸部 X 线检查定位导管尖端位于第 6 胸椎水平。和患者沟通后，行胸部 X 线检查对导管尖端进行定位：导管尖端在上腔静脉内，位于第 5 胸椎水平，但导管在左侧腋静脉和锁骨下静脉内的走行发生 6 处波浪形弯曲（图 1），有导管移位发生。根据 2 张 X 线检查结果图对导管尖端的定位，测算出导管尖端退后约 2.5 cm，而导管外露部分增加 0.5 cm，推算出在左腋静脉和锁骨下静脉内发生的 6 处导管弯曲导致管道尖端退后约 2.5 cm。与患者充分沟通，征得患者同意后，给予手法复位，退管调整弯曲的导管。嘱患者端坐位，双人配合，一人使用 50 mL 注射器匀速推注生理盐水，另一人同时缓慢退管 2 cm。退管结束后，抽回血顺畅，给予稳妥固定，7 号输液针重力下滴速 150 滴/min。胸部 X 线检查导管定位：导管尖端在上腔静脉，位于第 5 胸椎水平，且导管走行顺滑，未见弯曲、打折。患者于 2015 年 5 月 14 日顺利完成本次化疗出院。
图1
患者胸部 X 线片
护理 PICC 在 X 线下可清晰显影，清楚看到导管走行路径和尖端位置。通过 X 线检查进行定位一直是 PICC 尖端定位的金标准。美国静脉输液护理学会推荐 PICC 尖端应位于上腔静脉内[1]。同时查阅文献发现，导管尖端到达第 4～5 胸椎，尖端位置过浅；到达第 6～7 胸椎为最佳位置；位于或大于第 8 胸椎，尖端位置过深[2]。本例患者经 X 线检查定位，虽导管多处波浪形弯曲，但其尖端仍在上腔静脉内第 5 胸椎水平，可使用。为减少再次置管增加患者的痛苦和负担，与患者充分沟通后暂不拔管，尝试手法调节管道，同时为了避免送管引起的导管在体内盘旋打折和发生感染等相关并发症，故决定通过根据测量推算出导管尖端移位的长度，进行退管来调节导管在血管内的弯曲移位。
手法调节发生移位的导管时，患者可采取端坐位或直立。调节退管的同时使用 50 mL 注射器生理盐水冲管是为了给导管一个内力，有助于无导丝的 PICC 导管漂浮在血管中，使导管达到顺滑状态，利于导管调节[3]。调节当中要严格无菌操作，双人配合好，退管动作轻稳，避免导管脱出。
日常生活中 PICC 患者可从事一般性工作、家务劳动和体育锻炼。常规健康指导内容包括置管肢体不能提取超过 3 kg 重物和做一些大幅度动作，如：引体向上、拖举哑铃等持重锻炼和游泳等剧烈运动。交代穿衣、脱衣时应谨慎，指导患者避免咳嗽、便秘等，预防上腔静脉压力增大所造成的导管自发性移位。患者掌握后可有效避免导管发生移位。本例患者对 PICC 的相关健康知识较熟悉，但只知道不能做的动作和活动有哪些，对这些动作可能会导致导管移位的原因理解不足，在遇到新的情况时无法正确应对。当右下肢无力，需帮助时，反复在置管侧腋下搀扶，导致导管的多处弯曲移位。在今后的健康教育中应提高患者的预防意识，对新发生的情况要求助专业人员协助解决。
该患者经过手法调节，退管 2 cm，输液流畅，但导管尖端可能的位置在上腔静脉第 5 胸椎水平，较浅，易于脱出。给予稳妥固定导管，记录导管外露长度。向患者强调各项可能会引起导管体内部分卷曲、打折、移位的原因，同时需注意观察导管体外端部分，避免扭曲和打折。在进行导管维护时要固定稳妥，避免导管的进一步脱出，定期复查 X 线定位。
讨论 经 PICC 可有效减少化疗药物渗出所致静脉炎及局部组织坏死的危险，是目前肿瘤患者化疗中广泛使用的一种安全方便的静脉给药途径。导管移位指在 PICC 留置期间，导管尖端位置发生改变，是 PICC 置管成功后留置期间的常见问题。国内恶性肿瘤患者 PICC 留置期间，导管移位的发生率为 6.94%[4]，国外则为 4%～38%[5]。导管移位不仅可能造成患者疼痛不适、输液困难，还可明显增加 PICC 其他并发症的发生，导致液体渗漏、肢体肿胀疼痛等，直接影响导管的正常留置和临床应用。本例患者导管在血管内的多处弯曲还增加了血管内导管破裂的风险。导管移位常导致不能完成治疗而拔除导管，有时根据病情需要重新置管；反复多次送管或重新置管可导致机械性静脉炎、感染、血栓等并发症的发生。
导管移位可能与肢体频繁活动、体位改变、剧烈咳嗽，穿刺部位等有关。导管尖端会随着置管侧上肢的活动发生轻微移位，甚至还会发生自主移位。有文献报道 PICC 置管侧上肢从内收到外展能导致导管尖端平均向上移动 2.1 cm[6]。而过度活动，可致导管漂移，卷曲和环绕以及打折等，引起导管损坏，影响导管的正常使用。询问该患者病史，患者明确回答严格按照 PICC 置管期间肢体活动指导进行日常活动，无左上肢的频繁活动和超范围的活动，近期也无咳嗽、便秘等可能增加腹内压的症状。家属反映患者近 2 d右下肢无力，靠左下肢承力，家属在搀扶患者时，多在左侧，承力点为左侧腋下。由此推测引起导管 6 处波浪型弯曲移位发生的主要原因是漂浮在血管内的导管反复受到挤压、放松，使得该处导管发生盘旋打折和多处弯曲。
综上所述，随着 PICC 在肿瘤患者中的广泛使用，PICC 的日常维护显得尤为重要。本例患者发生的导管波浪形弯曲未见报道，因不影响使用，临床中可能存在发生后未被发现的情况。提示在导管的使用和维护中要严格按照规范进行，发现异常及时排查，减少 PICC 导管并发症的发生，增加导管的使用期限，同时定期进行导管的 X 线定位可能是必须的。对置管患者肢体活动的细致指导也是临床工作中易忽视之处。当发生导管的移位改变时，在保证患者安全的前提下，尽可能手法调节，延长导管的使用期限，减少再次穿管带给患者的痛苦和负担，且在 X 线检查下进行手法调节准确性更高。
