病例介绍　患者，女，26 岁。我院门诊诊断为先天性心脏病，房间隔 2 处缺损（冠状动脉窦型+继发孔型），房水平左向右分流，三尖瓣反流（中度），于 2015 年 8 月收入我院心血管外科。完善术前检查后，患者于 2015 年 8 月 27 日在全身麻醉（全麻）体外循环下行“冠状静脉窦型房间隔缺损及中央型房间隔缺损修补术，三尖瓣成形术”。术后重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）监护，心包纵隔引流管通畅，引流量不多。给予强心，利尿，扩容，纠酸，维持血糖、酸碱内环境稳定及电解质平衡等对症支持治疗，术后第 1 天病情稳定转回病房。术后第 4 天，患者诉呼吸困难、心慌、咯血，心率 130 次/min，脉搏血氧饱和度（saturation of pulse oximetry，SpO₂） 80%，血压 70/40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），转入 ICU，立即行气管插管，吸出大量血性痰，持续有创呼吸机辅助通气，予动静脉穿刺，行股动脉置管，予脉博指数持续心排血量监测，提示心脏功能好，循环血容量不足，外周阻力低，血管外肺水增加，予肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农静脉泵入，补液输血等对症处理后，血压维持在 110～120/70～80 mm Hg，心率 100 次/min，SpO₂ 100%。行胸部增强 CT+血管重建示：右肺及左肺下叶实变影，左肺上叶见少许淡薄斑片影，胸骨术后改变，前纵隔少量积气；心脏稍增大，心包膜稍增厚，心包积液；右肺静脉显影不清，左心房下方见边界较清晰的团状影，局部似延续至右肺内，强化较左心房延迟，显影差，肺动脉干增粗，直径约 4.4 cm。考虑患者存在肺静脉引流不畅，当晚急诊行“剖胸探查房间隔缺损修补术”，术中见：右心长大，右侧胸腔积液，右肺实变；冠状静脉窦及中央型房间隔缺损补片完好，无残余分流，静脉窦补片压力高；三尖瓣无反流。术中逐渐减流量，完全停体外循环机后出现 SpO₂ 迅速下降，心率、血压随之下降，纤维支气管镜吸痰后氧合仍差；术中体外循环下，通过股静脉-右颈内静脉插管建立体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助支持治疗，转回 ICU。术后 ECMO 支持，病情渐稳定，第 5 天起每日俯卧位通气 4 h，ECMO 支持，第 8 天成功撤 ECMO 机。第 9 天行气管切开术，第 12 天停呼吸机，第 14 天封堵气管切开口，鼻塞吸氧，转出 ICU，第 22 天康复出院。

护理　① ECMO 的管理。A. ECMO 机器的管理。成立 ECMO 管理小组，专人专职负责 ECMO 管道及 ECMO 机器的运行，做好流量、离心泵转速、实际水温、氧浓度、气流量等 ECMO 运行参数的记录。通常情况下影响流量的因素主要是流量计显示不稳，静脉管路抖动，静脉管路负压、容量不足，插管位置不当，转速过高，管路扭曲，患者烦躁、咳嗽等，ECMO 专职人员需调整插管位置，维持氧合器泵前负压 30 mm Hg^[1]，密切监测 ECMO 的流量。B. ECMO 管道的管理。定时检查管路，排除折弯、栓塞等情况，保持 ECMO 管路通畅，妥善固定，检查各管路接口是否连接紧密，有无气泡、渗血，翻身时保护管路，避免牵拉、滑脱。如有异常，报告医生处理。C. ECMO 穿刺部位的管理。股静脉置管会影响下肢静脉回流，插管部位渗血也会压迫股静脉，易导致下肢肿胀，引起下肢缺血，下肢缺血是股静脉置管的严重并发症，在护理时应抬高置管肢体并制动，观察置管下肢血运情况，有无僵硬、苍白、肿胀，每小时监测足背动脉搏动情况及双下肢皮肤温度、颜色，每小时被动按摩肢体，每 4 小时测量双下肢腿围，测量要定位、定皮尺并与对侧肢体作比较。必要时行下肢多普勒超声检查，判断血流情况。颈静脉置管处妥善固定，用大敷贴张贴后，再用绷带绕头缠绕行 2 次固定，减少滑脱的风险。D. ECMO 患者输液管理。尽量避免大分子物质的输入，如脂肪乳、丙泊酚。因为脂肪乳与机器接触后，会加速微孔膜氧合器的血浆渗漏，缩短机器使用的寿命^[2]。输注血小板应在膜肺后快速输注，禁止外周穿刺、抽血，减少穿刺点的出血。记录小时入量，控制输入液体的速度，使用容量泵输注液体，记录小时尿量，观察尿液的颜色、性状。

② 气道的管理。ECMO 辅助期间，为了让肺“休息”，最大限度减少呼吸机所致肺损伤，呼吸机参数设置时选用低频、低容模式，防止压力和高浓度氧对肺的损伤，让肺休息或最大限度保护性通气。该患者呼吸机参数设置为呼吸频率 10 次/min，压力支持 10 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa），呼气末正压 10 cm H₂O。密切观察呼吸机参数变化、患者呼吸形态及SpO₂，结合血气分析结果调整呼吸机参数。同时加强气道管理，使用封闭式吸痰管吸痰，每日行纤维支气管镜吸痰，及时清除呼吸道分泌物，吸痰时注意无菌操作并注意观察痰液的量、色、性质。使用单加热呼吸机管道，保持呼吸道湿化和温化，床头抬高 30°，预防呼吸机相关性肺炎发生。

③ 常规激活凝血时间（activated clotting time，ACT）的监测。出血是 ECMO 最主要的并发症^[3]。ECMO 时全身肝素化、机器转流过程中凝血因子破坏、血小板减少、凝血功能下降、纤溶亢进都使机体凝血机制破坏，是导致出血的主要原因，其他常见原因还有外科性出血、肝素用量过大等^[4]。ECMO 期间，每天常规监测 ACT，每 2～4 小时 1 次，根据 ACT 调整肝素用量。无活动性出血 ACT 维持在 160～200 s，有活动性出血 ACT 维持在 130～160 s，血细胞比容>40%，血小板计数>100×10⁹/L。术后观察心包纵隔引流情况，皮肤黏膜有无淤点淤斑，插管处、鼻腔、气管、胃肠道有无出血，大小便颜色，特别要观察患者的神志及瞳孔变化，警惕颅内出血。减少不必要的穿刺，延长注射部位的按压时间，通过有创动脉置管采取血标本。

④ 血流动力学、动脉血气分析监测。在 ECMO 辅助期间严密监测血流动力学及血气分析的变化，ECMO 转流过程中，既要满足机体主要脏器和组织血氧供应，又要使心肺器官得到充分休息^[5]。主要监测患者的心率、有创动脉血压、SpO₂、中心静脉压。每 2～4 小时监测 1 次血气分析，监测患者的动脉血氧分压、二氧化碳分压、混合静脉血氧饱和度、电解质、血糖、乳酸，密切观察生命体征，调节血管活性药物的剂量，根据病情调节 ECMO 的离心泵转速和流量，观察 ECMO 辅助的效果，调节呼吸机参数，使患者得到更好的治疗。

⑤ 感染预防与控制。ECMO 治疗期间由于患者免疫力低下，应严格执行手卫生，严格无菌操作，做好床旁隔离，有条件者置入单间病房，每日对患者使用的仪器及床单位消毒 3 次，家属探视时穿隔离衣，并做手卫生，减少外源性感染的机会。观察患者体温变化，每 1～2 天监测 1 次血培养、痰培养、尿培养，根据培养结果合理选择抗菌药物。该患者第 2 次手术后，医生考虑再次手术，并进行了股静脉-右颈内静脉插管，ECMO 的治疗，使用万古霉素 0.5 g、3 次/d，头孢哌酮钠舒巴坦钠 1.5 g、3 次/d 静脉输注预防感染，术后患者未发生感染。

⑥ 体位疗法。A. 俯卧位通气前准备。评估患者，该患者右肺实变，术后第 5 天循环渐稳定，向患者及家属解释俯卧位通气的目的后，每日行俯卧位通气 4 h。通气前吸痰，暂停管喂，使用丙泊酚加吗啡镇静，减少患者不安带来的不适，取下心电监护电极片，准备 5 个新的电极片，3～4 个软枕。B. 俯卧位通气的实施。共需 6 人，1 人（此人为医生或呼吸治疗师或高年资护士）统筹指挥，做好分工，其余 5 人配合，操作时注意 ECMO 管道、气管插管等各管道妥善固定，避免滑脱。第 1 人在患者床头，保护气管插管、颈静脉插管、胃管等管道，发口令安排，第 2 人在患者右侧床头，保护右侧上部各种管道，第 3 人在患者右侧床中部，保护股静脉插管、尿管，第 4 人在患者左侧床头，保护左侧上部管道，第 5 人在患者左侧床中部，保护左侧下部管道，第 6 人在床尾，保护下肢各管道及 ECMO 管道。准备就绪后，第 1 人发出翻身指令，第 2、3、4、5 人将患者抬起，移向床的一侧，先翻身于侧卧，站于对侧的两人在患者双肩部、髂部、膝部、足部垫上软枕，避免局部皮肤受压，然后把患者翻身于俯卧，双手高过头部，放于软枕上，并约束，头偏向一侧，翻身完毕，检查气管插管位置，各管道的位置是否通畅，将电极片贴于患者背部，连接监护仪继续监护。C. 俯卧位通气的注意事项。俯卧位可引起皮肤黏膜压迫受损，气管插管、动静脉管道和各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出等^[6]。为防止并发症出现，患者充分镇静，减少管道滑出的风险，俯卧位过程中注意观察 ECMO、呼吸机是否正常工作。通气过程中如病情变化，需立即停止俯卧位通气。俯卧位前取下胸前电极片，俯卧位时贴于背部，避免电极片压迫损伤皮肤。俯卧位通气时，暂停管喂，避免误吸及反流。俯卧位前充分吸痰，俯卧位时口鼻分泌物增多，及时吸出，保持气道的通畅。患者使用俯卧位通畅后，肺部情况逐渐好转。

讨论　ECMO 是用人工肺取代或部分取代病肺进行氧合和排除二氧化碳，并进行有效的辅助循环，从而使全身的氧气供应和血流动力学处于相对稳定状态，使患者的肺和心脏得到充分的休息^[7]。体外膜肺是为衰竭的心脏和（或）肺脏提供暂时辅助支持作用的机械装置。ECMO 在心脏外科手术后严重低心排和呼吸功能衰竭患者的抢救中具有重要作用^[8]。体外膜肺治疗过程中使用俯卧位通气可改善通气血流比，气管内分泌物由于重力作用，得到良好引流，心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少，减少肺的做工，让肺得到“休息”。该患者房间隔缺损修补术后肺实变，通过体外膜肺治疗及体位疗法后，成功转出 ICU 并康复出院。

综上，ECMO 技术可有效维持心、肺等重要脏器的血供和氧供，充当了人工心和人工肺的功能，使心肺得到很好的休息，为心肺功能的恢复赢得了救治时间^[9]。同时，体位改变使患者肺泡重新开放，加快肺部恢复，俯卧位通气可增加功能残气量，改善通气血流比，改善膈肌的运动，气管内分泌物由于重力作用，得到良好引流，减少心脏和纵隔对下垂肺区的压迫，促进患者的恢复。

病例介绍　患者，女，26 岁。我院门诊诊断为先天性心脏病，房间隔 2 处缺损（冠状动脉窦型+继发孔型），房水平左向右分流，三尖瓣反流（中度），于 2015 年 8 月收入我院心血管外科。完善术前检查后，患者于 2015 年 8 月 27 日在全身麻醉（全麻）体外循环下行“冠状静脉窦型房间隔缺损及中央型房间隔缺损修补术，三尖瓣成形术”。术后重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）监护，心包纵隔引流管通畅，引流量不多。给予强心，利尿，扩容，纠酸，维持血糖、酸碱内环境稳定及电解质平衡等对症支持治疗，术后第 1 天病情稳定转回病房。术后第 4 天，患者诉呼吸困难、心慌、咯血，心率 130 次/min，脉搏血氧饱和度（saturation of pulse oximetry，SpO₂） 80%，血压 70/40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），转入 ICU，立即行气管插管，吸出大量血性痰，持续有创呼吸机辅助通气，予动静脉穿刺，行股动脉置管，予脉博指数持续心排血量监测，提示心脏功能好，循环血容量不足，外周阻力低，血管外肺水增加，予肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农静脉泵入，补液输血等对症处理后，血压维持在 110～120/70～80 mm Hg，心率 100 次/min，SpO₂ 100%。行胸部增强 CT+血管重建示：右肺及左肺下叶实变影，左肺上叶见少许淡薄斑片影，胸骨术后改变，前纵隔少量积气；心脏稍增大，心包膜稍增厚，心包积液；右肺静脉显影不清，左心房下方见边界较清晰的团状影，局部似延续至右肺内，强化较左心房延迟，显影差，肺动脉干增粗，直径约 4.4 cm。考虑患者存在肺静脉引流不畅，当晚急诊行“剖胸探查房间隔缺损修补术”，术中见：右心长大，右侧胸腔积液，右肺实变；冠状静脉窦及中央型房间隔缺损补片完好，无残余分流，静脉窦补片压力高；三尖瓣无反流。术中逐渐减流量，完全停体外循环机后出现 SpO₂ 迅速下降，心率、血压随之下降，纤维支气管镜吸痰后氧合仍差；术中体外循环下，通过股静脉-右颈内静脉插管建立体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助支持治疗，转回 ICU。术后 ECMO 支持，病情渐稳定，第 5 天起每日俯卧位通气 4 h，ECMO 支持，第 8 天成功撤 ECMO 机。第 9 天行气管切开术，第 12 天停呼吸机，第 14 天封堵气管切开口，鼻塞吸氧，转出 ICU，第 22 天康复出院。

护理　① ECMO 的管理。A. ECMO 机器的管理。成立 ECMO 管理小组，专人专职负责 ECMO 管道及 ECMO 机器的运行，做好流量、离心泵转速、实际水温、氧浓度、气流量等 ECMO 运行参数的记录。通常情况下影响流量的因素主要是流量计显示不稳，静脉管路抖动，静脉管路负压、容量不足，插管位置不当，转速过高，管路扭曲，患者烦躁、咳嗽等，ECMO 专职人员需调整插管位置，维持氧合器泵前负压 30 mm Hg^[1]，密切监测 ECMO 的流量。B. ECMO 管道的管理。定时检查管路，排除折弯、栓塞等情况，保持 ECMO 管路通畅，妥善固定，检查各管路接口是否连接紧密，有无气泡、渗血，翻身时保护管路，避免牵拉、滑脱。如有异常，报告医生处理。C. ECMO 穿刺部位的管理。股静脉置管会影响下肢静脉回流，插管部位渗血也会压迫股静脉，易导致下肢肿胀，引起下肢缺血，下肢缺血是股静脉置管的严重并发症，在护理时应抬高置管肢体并制动，观察置管下肢血运情况，有无僵硬、苍白、肿胀，每小时监测足背动脉搏动情况及双下肢皮肤温度、颜色，每小时被动按摩肢体，每 4 小时测量双下肢腿围，测量要定位、定皮尺并与对侧肢体作比较。必要时行下肢多普勒超声检查，判断血流情况。颈静脉置管处妥善固定，用大敷贴张贴后，再用绷带绕头缠绕行 2 次固定，减少滑脱的风险。D. ECMO 患者输液管理。尽量避免大分子物质的输入，如脂肪乳、丙泊酚。因为脂肪乳与机器接触后，会加速微孔膜氧合器的血浆渗漏，缩短机器使用的寿命^[2]。输注血小板应在膜肺后快速输注，禁止外周穿刺、抽血，减少穿刺点的出血。记录小时入量，控制输入液体的速度，使用容量泵输注液体，记录小时尿量，观察尿液的颜色、性状。

② 气道的管理。ECMO 辅助期间，为了让肺“休息”，最大限度减少呼吸机所致肺损伤，呼吸机参数设置时选用低频、低容模式，防止压力和高浓度氧对肺的损伤，让肺休息或最大限度保护性通气。该患者呼吸机参数设置为呼吸频率 10 次/min，压力支持 10 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa），呼气末正压 10 cm H₂O。密切观察呼吸机参数变化、患者呼吸形态及SpO₂，结合血气分析结果调整呼吸机参数。同时加强气道管理，使用封闭式吸痰管吸痰，每日行纤维支气管镜吸痰，及时清除呼吸道分泌物，吸痰时注意无菌操作并注意观察痰液的量、色、性质。使用单加热呼吸机管道，保持呼吸道湿化和温化，床头抬高 30°，预防呼吸机相关性肺炎发生。

③ 常规激活凝血时间（activated clotting time，ACT）的监测。出血是 ECMO 最主要的并发症^[3]。ECMO 时全身肝素化、机器转流过程中凝血因子破坏、血小板减少、凝血功能下降、纤溶亢进都使机体凝血机制破坏，是导致出血的主要原因，其他常见原因还有外科性出血、肝素用量过大等^[4]。ECMO 期间，每天常规监测 ACT，每 2～4 小时 1 次，根据 ACT 调整肝素用量。无活动性出血 ACT 维持在 160～200 s，有活动性出血 ACT 维持在 130～160 s，血细胞比容>40%，血小板计数>100×10⁹/L。术后观察心包纵隔引流情况，皮肤黏膜有无淤点淤斑，插管处、鼻腔、气管、胃肠道有无出血，大小便颜色，特别要观察患者的神志及瞳孔变化，警惕颅内出血。减少不必要的穿刺，延长注射部位的按压时间，通过有创动脉置管采取血标本。

④ 血流动力学、动脉血气分析监测。在 ECMO 辅助期间严密监测血流动力学及血气分析的变化，ECMO 转流过程中，既要满足机体主要脏器和组织血氧供应，又要使心肺器官得到充分休息^[5]。主要监测患者的心率、有创动脉血压、SpO₂、中心静脉压。每 2～4 小时监测 1 次血气分析，监测患者的动脉血氧分压、二氧化碳分压、混合静脉血氧饱和度、电解质、血糖、乳酸，密切观察生命体征，调节血管活性药物的剂量，根据病情调节 ECMO 的离心泵转速和流量，观察 ECMO 辅助的效果，调节呼吸机参数，使患者得到更好的治疗。

⑤ 感染预防与控制。ECMO 治疗期间由于患者免疫力低下，应严格执行手卫生，严格无菌操作，做好床旁隔离，有条件者置入单间病房，每日对患者使用的仪器及床单位消毒 3 次，家属探视时穿隔离衣，并做手卫生，减少外源性感染的机会。观察患者体温变化，每 1～2 天监测 1 次血培养、痰培养、尿培养，根据培养结果合理选择抗菌药物。该患者第 2 次手术后，医生考虑再次手术，并进行了股静脉-右颈内静脉插管，ECMO 的治疗，使用万古霉素 0.5 g、3 次/d，头孢哌酮钠舒巴坦钠 1.5 g、3 次/d 静脉输注预防感染，术后患者未发生感染。

⑥ 体位疗法。A. 俯卧位通气前准备。评估患者，该患者右肺实变，术后第 5 天循环渐稳定，向患者及家属解释俯卧位通气的目的后，每日行俯卧位通气 4 h。通气前吸痰，暂停管喂，使用丙泊酚加吗啡镇静，减少患者不安带来的不适，取下心电监护电极片，准备 5 个新的电极片，3～4 个软枕。B. 俯卧位通气的实施。共需 6 人，1 人（此人为医生或呼吸治疗师或高年资护士）统筹指挥，做好分工，其余 5 人配合，操作时注意 ECMO 管道、气管插管等各管道妥善固定，避免滑脱。第 1 人在患者床头，保护气管插管、颈静脉插管、胃管等管道，发口令安排，第 2 人在患者右侧床头，保护右侧上部各种管道，第 3 人在患者右侧床中部，保护股静脉插管、尿管，第 4 人在患者左侧床头，保护左侧上部管道，第 5 人在患者左侧床中部，保护左侧下部管道，第 6 人在床尾，保护下肢各管道及 ECMO 管道。准备就绪后，第 1 人发出翻身指令，第 2、3、4、5 人将患者抬起，移向床的一侧，先翻身于侧卧，站于对侧的两人在患者双肩部、髂部、膝部、足部垫上软枕，避免局部皮肤受压，然后把患者翻身于俯卧，双手高过头部，放于软枕上，并约束，头偏向一侧，翻身完毕，检查气管插管位置，各管道的位置是否通畅，将电极片贴于患者背部，连接监护仪继续监护。C. 俯卧位通气的注意事项。俯卧位可引起皮肤黏膜压迫受损，气管插管、动静脉管道和各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出等^[6]。为防止并发症出现，患者充分镇静，减少管道滑出的风险，俯卧位过程中注意观察 ECMO、呼吸机是否正常工作。通气过程中如病情变化，需立即停止俯卧位通气。俯卧位前取下胸前电极片，俯卧位时贴于背部，避免电极片压迫损伤皮肤。俯卧位通气时，暂停管喂，避免误吸及反流。俯卧位前充分吸痰，俯卧位时口鼻分泌物增多，及时吸出，保持气道的通畅。患者使用俯卧位通畅后，肺部情况逐渐好转。

讨论　ECMO 是用人工肺取代或部分取代病肺进行氧合和排除二氧化碳，并进行有效的辅助循环，从而使全身的氧气供应和血流动力学处于相对稳定状态，使患者的肺和心脏得到充分的休息^[7]。体外膜肺是为衰竭的心脏和（或）肺脏提供暂时辅助支持作用的机械装置。ECMO 在心脏外科手术后严重低心排和呼吸功能衰竭患者的抢救中具有重要作用^[8]。体外膜肺治疗过程中使用俯卧位通气可改善通气血流比，气管内分泌物由于重力作用，得到良好引流，心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少，减少肺的做工，让肺得到“休息”。该患者房间隔缺损修补术后肺实变，通过体外膜肺治疗及体位疗法后，成功转出 ICU 并康复出院。

综上，ECMO 技术可有效维持心、肺等重要脏器的血供和氧供，充当了人工心和人工肺的功能，使心肺得到很好的休息，为心肺功能的恢复赢得了救治时间^[9]。同时，体位改变使患者肺泡重新开放，加快肺部恢复，俯卧位通气可增加功能残气量，改善通气血流比，改善膈肌的运动，气管内分泌物由于重力作用，得到良好引流，减少心脏和纵隔对下垂肺区的压迫，促进患者的恢复。