引用本文： 张万君, 梅兰, 刘碧坚, 王刚, 刘会喜, 蔡宇, 贾晓丹. Fogarty 球囊导管取栓对人造血管内瘘血栓形成疗效分析. 华西医学, 2017, 32(2): 182-185. doi: 10.7507/1002-0179.201511173 复制
随着慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者的生存率逐年增高，对于血管通路的维护也受到越来越多的关注，传统的动静脉内瘘是利用自体血管吻合，这一点在新的诊疗指南中也成为专家共识，但是由于血液透析的病程延长，加之部分患者血管条件非常差，近些年，人造血管内瘘在血液透析中的应用越来越多，已经是需要透析的患者血管通路的重要选择之一，其优势在于远期通畅度高、不易感染、生活方便[1]。但人造血管内瘘最常见的并发症是血栓形成，往往导致内瘘功能丧失[2-4]。我们于 2010 年 3 月—2014 年 11 月对 11 例维持性血液透析人造血管内瘘血栓形成患者采用 Fogarty 球囊导管清除其人造血管内瘘血栓，临床效果较好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集 2010 年 3 月—2014 年 11 月行 Fogarty 球囊导管取栓术的 11 例维持性血液透析人造血管内瘘血栓形成患者。纳入标准：① 急性人造血管动静脉内瘘栓塞患者；② 均为第 1 次 Fogarty 球囊导管取栓，取栓次数≥2 次者只纳入其第 1 次；③ 无低血压及人造血管内瘘受压，血流动力学稳定。排除标准：① 患肢已出现不可逆组织坏死；② 重要脏器严重功能不全，全身情况不能耐受手术；③ 肱动（静）脉远端属支血栓栓塞，不宜手术取栓。符合纳入标准的 11 例患者中，男 7 例，女 4 例；年龄 43～65 岁，平均（57.2±6.3）岁；原发病：慢性肾小球肾炎 3 例，糖尿病肾病 5 例，高血压肾损害1 例，多囊肾病 1 例，原发病不明 1 例；透析时间 3～69 个月，平均（40.5±22.7）个月；人造血管移植部位：上肢肘窝处肱动脉头静脉吻合 8 例，肱动脉贵要静脉吻合 2 例，下肢大腿股动脉大隐静脉吻合 1 例；人造血管内瘘建立后 1～26 个月，平均（15.8±13.1）个月；9 例经超声检查提示静脉吻合口和人造血管腔内血栓形成（其中 5 例血栓已达动脉吻合口），2 例血栓形成以动脉端为主；人造血管内瘘栓塞至球囊导管取栓时间 7～106 h，平均（25.2±21.3）h。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 取栓术前行超声检查，确认血栓是否存在及其范围。
1.2.2 手术方法 采用臂丛或局部麻醉后，用气压止血带阻断近心端血流，在人造血管 U 形内瘘底部原切口旁静脉侧跨越移植血管作一横向皮肤切口，分别暴露游离长 3～4 cm 的移植血管动脉段及静脉段，在移植血管前壁上作 0.5 cm 横切口，视情况选择 4F 或 6F 球囊导管，由切口插入，深度应越过血栓，拔出内芯导丝，在所用导管的最大容量范围内，向球囊内注入生理盐水，保持球囊扩张状态并缓慢将血栓拉出。先取静脉段血栓，后取动脉段血栓，可反复多次取栓，直至完全清除血栓。用 0.02% 肝素盐水反复冲洗管腔，间断缝合血管切口，由动脉端注入生理盐水 5 mL 加尿激酶 5 万 U，以溶解残留血栓，开放血流。
1.2.3 术后检查 取栓后给予人造血管内瘘体检及超声检查。超声检查发现吻合口狭窄者进一步行 CT 血管造影术进行血管成像。
1.3 评价指标
术后触诊检查人造血管内瘘可触及震颤，听诊杂音无异常；超声检查证实取栓完全，血流通畅，无湍流，吻合口无狭窄或已明显改善；血液透析血流速度≥250 mL/min 者视为有效。
2 结果
本组 11 例患者均顺利完成 Fogarty 球囊导管取栓术。其中，3 例 CT 血管造影术进行血管成像证实静脉吻合口狭窄超过 50%，取栓后行球囊扩张，获得明显改善；对动脉吻合口狭窄的 2 例患者同时给予手术重建。经采取相应措施处理后 11 例人造血管内瘘全部恢复通畅。术后第 2～7 天开始使用低分子肝素抗凝，疗程为 1 周，血液透析血流速度≥250 mL/min。
术后随访 4～30 个月，5 例患者取栓后人造血管内瘘持续应用；4 例再次血栓形成，分别发生于取栓术后第 2、3、25、71 天；1 例取栓成功后人造血管表面皮肤破溃感染不愈合，手术取出人造血管，改用腹膜透析；1 例转外地维持透析，未再随访。本组患者的有效率为 81.8%。
3 讨论
2006 年美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南提出，维持性血液透析患者血管通路首选自体动静脉内瘘，此后人造血管内瘘在美国的应用明显减少。即使如此，仍未达到当时设定的 2009 年自体动静脉内瘘 65% 的目标，人造血管内瘘仍在血管通路中占有较大的比例。国内情况则不同，人造血管内瘘开展数量过去一直较少，但这几年持续增加，主要原因有医生观念的变化、经济条件和保险改善、技术渐趋成熟等。尤其是糖尿病、高血压、透析寿命延长、透析患者老年化等因素给部分患者自体动静脉内瘘的建立带来了挑战，人造血管内瘘成了可优先考虑的长期血管通路替代方案，优于带涤纶套深静脉留置导管和上臂内瘘[5-9]。甚至有学者建议在透析前置入人造血管，以降低静脉导管的使用率[10]。
人造血管内瘘采用膨体聚四氟乙烯，其组织相容性好，不易形成死角，通畅率高，血流量大，容易穿刺，可于术后短期内使用，不需要较长时间的成熟期。其缺点是费用高，并发症多，使用寿命相对较短[11]。常见的并发症有血栓形成、感染、假性动脉瘤、静脉狭窄、窃血综合征等，其中血栓形成是人造血管内瘘最常见的并发症，其发生率为 9.0%～19.8%，比自体动静脉内瘘多见，存在明显的静脉吻合口、回流静脉和中心静脉狭窄时更容易发生。人造血管内瘘血栓形成的原因包括静脉狭窄、动脉吻合口狭窄、透析结束后加压止血、穿刺损伤、低血压、高凝状态、应用促红细胞生成素等，糖尿病是独立的危险因素[3]。在针对性预防的基础上，一旦出现血栓形成需尽快处理，方法主要有溶栓、机械取栓、手术重建等。药物溶栓已经积累了一定的经验，但成功率较低，只有 58%～68%，易再次栓塞，且可能出现出血、周围动脉栓塞等并发症[12]；手术重建等待时间长，医疗费用高，再通畅率较低，机械取栓不成功者再行手术通畅率只有 8%，多数患者有严重解剖上的问题，需要重新建立新的血管通路[13]。
Fogarty 球囊导管临床应用已近 40 年，Maya 等[14]报道，人造血管内瘘 Fogarty 球囊导管取栓并行血管成形术，6 个月通畅率为 11%～34%。国内近年用于血液透析患者自体动静脉内瘘的机械取栓治疗效果较好，而有关人造血管内瘘栓塞的应用报道较少。本组 11 例患者经过 Fogarty 球囊导管取栓治疗，人造血管内瘘均恢复通畅，效果确切。Fogarty 球囊导管取栓操作中应注意避免对损伤血管内膜和吻合口造成明显损伤，选择大小适中的球囊导管，手持连接球囊的注射器，随时感知管径大小的变化，调整球囊内水量，拖动应轻柔，不宜过快，尤其是在血管走行不畅、粗细不均，或遇到吻合口和分支时。出现任何血管破裂的迹象都需及时行血管造影，待确诊后再予以手术或栓塞[15]。本组患者有 1 例出现球囊破裂，更换后继续进行。取出的血栓应有白色的血栓头，在血栓清除相对完全的前提下，取栓次数越少越好。取栓应在血栓形成后及早进行，一般认为超过 1 周血栓机化，范围扩大，取栓困难，取栓后易再次栓塞。麻醉以臂丛效果好，尤其是范围大者，我们前 2 例采用局部麻醉，患者自述有疼痛。
目前国内多将人造血管内瘘作为血管通路的最后选择，患者状态和血管条件往往较差。而人造血管置入本身对此方面的要求反而更高，导致血栓形成概率增加，取栓效果也不理想。有学者认为取栓不成功的解剖学因素包括人造血管在前臂而不是上臂，曾存在前臂自体动静脉内瘘，有回流静脉、中心静脉甚至人造血管内的狭窄等，而静脉吻合口狭窄者多数可成功取栓[9]。
本组 11 例患者均一次取栓成功，即使内瘘堵塞 1 周以上者也能再通，说明 Fogarty 球囊导管取栓治疗人造血管血栓形成有效，虽然 11 例患者中有 2 例因动静脉内径在 3 mm 以下，取栓后维持时间较短，但有 9 例患者术后血管通畅度良好，可正常维持血液透析治疗需要，术后血栓再次形成的原因可能与回流静脉狭窄、透析中低血压、透析超滤量较大、组织回流慢、有效循环血量不足等有关。
总之，应用 Fogarty 球囊导管取栓是解决急性人造血管动静脉内瘘血栓形成的有效措施，其长期预后仍要考虑自身血管钙化及血液透析相关因素的影响，Fogarty 球囊导管取栓在人造血管内瘘的应用需要更多病例、更深入的研究。
随着慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者的生存率逐年增高，对于血管通路的维护也受到越来越多的关注，传统的动静脉内瘘是利用自体血管吻合，这一点在新的诊疗指南中也成为专家共识，但是由于血液透析的病程延长，加之部分患者血管条件非常差，近些年，人造血管内瘘在血液透析中的应用越来越多，已经是需要透析的患者血管通路的重要选择之一，其优势在于远期通畅度高、不易感染、生活方便[1]。但人造血管内瘘最常见的并发症是血栓形成，往往导致内瘘功能丧失[2-4]。我们于 2010 年 3 月—2014 年 11 月对 11 例维持性血液透析人造血管内瘘血栓形成患者采用 Fogarty 球囊导管清除其人造血管内瘘血栓，临床效果较好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集 2010 年 3 月—2014 年 11 月行 Fogarty 球囊导管取栓术的 11 例维持性血液透析人造血管内瘘血栓形成患者。纳入标准：① 急性人造血管动静脉内瘘栓塞患者；② 均为第 1 次 Fogarty 球囊导管取栓，取栓次数≥2 次者只纳入其第 1 次；③ 无低血压及人造血管内瘘受压，血流动力学稳定。排除标准：① 患肢已出现不可逆组织坏死；② 重要脏器严重功能不全，全身情况不能耐受手术；③ 肱动（静）脉远端属支血栓栓塞，不宜手术取栓。符合纳入标准的 11 例患者中，男 7 例，女 4 例；年龄 43～65 岁，平均（57.2±6.3）岁；原发病：慢性肾小球肾炎 3 例，糖尿病肾病 5 例，高血压肾损害1 例，多囊肾病 1 例，原发病不明 1 例；透析时间 3～69 个月，平均（40.5±22.7）个月；人造血管移植部位：上肢肘窝处肱动脉头静脉吻合 8 例，肱动脉贵要静脉吻合 2 例，下肢大腿股动脉大隐静脉吻合 1 例；人造血管内瘘建立后 1～26 个月，平均（15.8±13.1）个月；9 例经超声检查提示静脉吻合口和人造血管腔内血栓形成（其中 5 例血栓已达动脉吻合口），2 例血栓形成以动脉端为主；人造血管内瘘栓塞至球囊导管取栓时间 7～106 h，平均（25.2±21.3）h。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 取栓术前行超声检查，确认血栓是否存在及其范围。
1.2.2 手术方法 采用臂丛或局部麻醉后，用气压止血带阻断近心端血流，在人造血管 U 形内瘘底部原切口旁静脉侧跨越移植血管作一横向皮肤切口，分别暴露游离长 3～4 cm 的移植血管动脉段及静脉段，在移植血管前壁上作 0.5 cm 横切口，视情况选择 4F 或 6F 球囊导管，由切口插入，深度应越过血栓，拔出内芯导丝，在所用导管的最大容量范围内，向球囊内注入生理盐水，保持球囊扩张状态并缓慢将血栓拉出。先取静脉段血栓，后取动脉段血栓，可反复多次取栓，直至完全清除血栓。用 0.02% 肝素盐水反复冲洗管腔，间断缝合血管切口，由动脉端注入生理盐水 5 mL 加尿激酶 5 万 U，以溶解残留血栓，开放血流。
1.2.3 术后检查 取栓后给予人造血管内瘘体检及超声检查。超声检查发现吻合口狭窄者进一步行 CT 血管造影术进行血管成像。
1.3 评价指标
术后触诊检查人造血管内瘘可触及震颤，听诊杂音无异常；超声检查证实取栓完全，血流通畅，无湍流，吻合口无狭窄或已明显改善；血液透析血流速度≥250 mL/min 者视为有效。
2 结果
本组 11 例患者均顺利完成 Fogarty 球囊导管取栓术。其中，3 例 CT 血管造影术进行血管成像证实静脉吻合口狭窄超过 50%，取栓后行球囊扩张，获得明显改善；对动脉吻合口狭窄的 2 例患者同时给予手术重建。经采取相应措施处理后 11 例人造血管内瘘全部恢复通畅。术后第 2～7 天开始使用低分子肝素抗凝，疗程为 1 周，血液透析血流速度≥250 mL/min。
术后随访 4～30 个月，5 例患者取栓后人造血管内瘘持续应用；4 例再次血栓形成，分别发生于取栓术后第 2、3、25、71 天；1 例取栓成功后人造血管表面皮肤破溃感染不愈合，手术取出人造血管，改用腹膜透析；1 例转外地维持透析，未再随访。本组患者的有效率为 81.8%。
3 讨论
2006 年美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南提出，维持性血液透析患者血管通路首选自体动静脉内瘘，此后人造血管内瘘在美国的应用明显减少。即使如此，仍未达到当时设定的 2009 年自体动静脉内瘘 65% 的目标，人造血管内瘘仍在血管通路中占有较大的比例。国内情况则不同，人造血管内瘘开展数量过去一直较少，但这几年持续增加，主要原因有医生观念的变化、经济条件和保险改善、技术渐趋成熟等。尤其是糖尿病、高血压、透析寿命延长、透析患者老年化等因素给部分患者自体动静脉内瘘的建立带来了挑战，人造血管内瘘成了可优先考虑的长期血管通路替代方案，优于带涤纶套深静脉留置导管和上臂内瘘[5-9]。甚至有学者建议在透析前置入人造血管，以降低静脉导管的使用率[10]。
人造血管内瘘采用膨体聚四氟乙烯，其组织相容性好，不易形成死角，通畅率高，血流量大，容易穿刺，可于术后短期内使用，不需要较长时间的成熟期。其缺点是费用高，并发症多，使用寿命相对较短[11]。常见的并发症有血栓形成、感染、假性动脉瘤、静脉狭窄、窃血综合征等，其中血栓形成是人造血管内瘘最常见的并发症，其发生率为 9.0%～19.8%，比自体动静脉内瘘多见，存在明显的静脉吻合口、回流静脉和中心静脉狭窄时更容易发生。人造血管内瘘血栓形成的原因包括静脉狭窄、动脉吻合口狭窄、透析结束后加压止血、穿刺损伤、低血压、高凝状态、应用促红细胞生成素等，糖尿病是独立的危险因素[3]。在针对性预防的基础上，一旦出现血栓形成需尽快处理，方法主要有溶栓、机械取栓、手术重建等。药物溶栓已经积累了一定的经验，但成功率较低，只有 58%～68%，易再次栓塞，且可能出现出血、周围动脉栓塞等并发症[12]；手术重建等待时间长，医疗费用高，再通畅率较低，机械取栓不成功者再行手术通畅率只有 8%，多数患者有严重解剖上的问题，需要重新建立新的血管通路[13]。
Fogarty 球囊导管临床应用已近 40 年，Maya 等[14]报道，人造血管内瘘 Fogarty 球囊导管取栓并行血管成形术，6 个月通畅率为 11%～34%。国内近年用于血液透析患者自体动静脉内瘘的机械取栓治疗效果较好，而有关人造血管内瘘栓塞的应用报道较少。本组 11 例患者经过 Fogarty 球囊导管取栓治疗，人造血管内瘘均恢复通畅，效果确切。Fogarty 球囊导管取栓操作中应注意避免对损伤血管内膜和吻合口造成明显损伤，选择大小适中的球囊导管，手持连接球囊的注射器，随时感知管径大小的变化，调整球囊内水量，拖动应轻柔，不宜过快，尤其是在血管走行不畅、粗细不均，或遇到吻合口和分支时。出现任何血管破裂的迹象都需及时行血管造影，待确诊后再予以手术或栓塞[15]。本组患者有 1 例出现球囊破裂，更换后继续进行。取出的血栓应有白色的血栓头，在血栓清除相对完全的前提下，取栓次数越少越好。取栓应在血栓形成后及早进行，一般认为超过 1 周血栓机化，范围扩大，取栓困难，取栓后易再次栓塞。麻醉以臂丛效果好，尤其是范围大者，我们前 2 例采用局部麻醉，患者自述有疼痛。
目前国内多将人造血管内瘘作为血管通路的最后选择，患者状态和血管条件往往较差。而人造血管置入本身对此方面的要求反而更高，导致血栓形成概率增加，取栓效果也不理想。有学者认为取栓不成功的解剖学因素包括人造血管在前臂而不是上臂，曾存在前臂自体动静脉内瘘，有回流静脉、中心静脉甚至人造血管内的狭窄等，而静脉吻合口狭窄者多数可成功取栓[9]。
本组 11 例患者均一次取栓成功，即使内瘘堵塞 1 周以上者也能再通，说明 Fogarty 球囊导管取栓治疗人造血管血栓形成有效，虽然 11 例患者中有 2 例因动静脉内径在 3 mm 以下，取栓后维持时间较短，但有 9 例患者术后血管通畅度良好，可正常维持血液透析治疗需要，术后血栓再次形成的原因可能与回流静脉狭窄、透析中低血压、透析超滤量较大、组织回流慢、有效循环血量不足等有关。
总之，应用 Fogarty 球囊导管取栓是解决急性人造血管动静脉内瘘血栓形成的有效措施，其长期预后仍要考虑自身血管钙化及血液透析相关因素的影响，Fogarty 球囊导管取栓在人造血管内瘘的应用需要更多病例、更深入的研究。