引用本文： 李饶, 袁丽, 郭晓蕙, 楼青青, 赵芳, 沈犁, 张明霞, 孙子林. 中国2型糖尿病患者低血糖知识现状及影响因素分析. 华西医学, 2016, 31(1): 13-16. doi: 10.7507/1002-0179.20160004 复制
良好的血糖控制是糖尿病治疗和预后的关键。但随着血糖控制愈接近正常值，愈易出现低血糖症状。低血糖不仅阻碍良好的血糖控制，且严重的低血糖也是2型糖尿病致残、致死的重要原因[1]。因此，低血糖的危害性应引起糖尿病患者的高度关注，其中低血糖知识的知晓度是有效防范低血糖的首要环节。目前少有大型研究分析糖尿病患者低血糖知识现状。本研究旨在调查全国2型糖尿病患者低血糖知识现状，并分析其影响因素。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究为横断面研究，采用便利抽样的方法于2010年4月－7月对全国29个省、直辖市的50个研究中心，144所二级、三级医院和社区医院的门诊及住院的2型糖尿病患者进行调查。样本纳入标准：① 符合1999年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准[2]，确诊为2型糖尿病的患者；② 确诊2型糖尿病1年以上者；③ 同意参加调查者。排除标准：① 有认知功能障碍及智力障碍者；② 不合作者。
1.2 研究方法
调查工具包括：① 糖尿病患者一般资料问卷，包括患者性别、年龄、文化程度、职业、病程、是否接受过健康教育、是否定期复查等。② 糖尿病知识问卷，其中低血糖涉及14个条目，包括：低血糖的概念及诱因、低血糖的症状、发生低血糖后的处理方法等。每个条目有“正确”“错误”“不知道”3个选项，与正确答案一致得1分，错误或不知道得0分，总分14分，得分越高说明低血糖知识掌握情况越好。糖尿病知识问卷具有良好的信效度，其中内容效度为0.923，Cronbach α信度为0.909。根据研究需要，部分采用标准分进行分析，标准分=（实际得分/最高可能得分）×100，并定义标准分＜60分为较差，60 ～ 80分为中等，＞80分为良好[3]。
采用面对面问卷调查的方式，共发放问卷6 043份，剔除不合格问卷，回收有效问卷5 961份，有效率98.64%。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行数据处理。一般资料采用频数、百分比、均数±标准差等进行描述性分析。低血糖知识得分使用均数±标准差进行描述性分析，采用t检验或方差分析进行单因素分析。将患者基本情况变量作为自变量，低血糖知识作为因变量，进行多重逐步线性回归分析，因变量采用原值，自变量中分类资料采用哑变量赋值，见表 1。检验水准α=0.05。
表1
变量赋值表
2 结果
2.1 一般资料
共入组5 961例，其中男3 233例（54.24%），女2 728例（47.76%）；年龄16 ～ 94岁，平均（59.5±12.5）岁；糖尿病病程1.08 ～ 44.95年，平均（8.79±6.85）年；2 105例（35.3%）最近1年发生过低血糖，发生次数为1 ～ 18次，中位次数5次；3 480例检测了最近3个月的糖化血红蛋白（HbA1c），水平为（8.27±2.23）%。
2.2 低血糖知识
低血糖知识总得分为（8.78±2.81）分，标准分为（62.71±10.34）分，知晓情况呈中等。低血糖知识各条目及其正确率见表 2。其中“低血糖的症状有出汗”是正确的，其回答正确率最高，为89.9%，“发生低血糖时应立即进食一块巧克力或者饼干”是错误的，其回答正确率最低，仅为3.1%。
表2
低血糖知识各条目及其正确率（n=5 961）
2.3 低血糖知识的单因素分析
糖尿病患者低血糖知识总分与患者性别、文化程度、病程、是否接受过并发症教育、是否定期复查、低血糖次数有关（P＜0.05），与年龄无关（P＞0.05），见表 3。
表3
糖尿病患者低血糖知识影响因素的单因素分析
2.4 低血糖知识的多因素分析
多重逐步线性回归分析结果显示，文化程度、糖尿病病程、是否定期复查糖尿病、是否接受过并发症教育、低血糖次数是低血糖知识得分的影响因素（P＜0.05），见表 4。
表4
糖尿病患者低血糖知识的多元逐步线性回归分析
3 讨论
3.1 我国2型糖尿病患者血糖水平差
本次调查中2 102例（35.3%）患者在最近1年中发生过低血糖，而美国一项大型研究显示23%的2型糖尿病患者在最近1年中发生过低血糖[4]，提示我国低血糖现状较为严峻。研究中患者HbA1c为（8.27±2.23）%，高于糖尿病患者的HbA1c控制目标（＜7%）[2]，反映出我国2型糖尿病患者血糖控制水平较差。有报道称相对于HbA1c≥7%者，在HbA1c＜7%的患者中，更易发生无感知低血糖且持续时间较长，但HbA1c≥7%，并不能作为降低低血糖风险的可靠指标[5]。对于低血糖的高危人群，最重要的是避免低血糖发生，HbA1c控制在7%～9%可以接受，一旦＞9%，获益风险比明显下降[6]。因此，低血糖高危人群的血糖控制应结合个体情况，保证合理安全降糖。
3.2 糖尿病患者低血糖知识尚显不足
本此调查中2型糖尿病患者低血糖知识总得分为（8.78±2.81）分，标准分为（62.71±10.34）分，呈中等水平。引起低血糖的因素中患者大都认识到活动增加及胰岛素用量过多可引起低血糖，而对空腹、摄入低碳水化合物和富含高碳水化合物饮食的同时饮酒可造成低血糖的知晓率低（仅为37.8%），可见饮酒所带来的低血糖风险并未被广泛认识，这样会增加饮酒的糖尿病患者的低血糖发生率。从患者对低血糖症状的认识可以看出，出汗、眩晕的知晓情况良好，另外分别有54.6%和67.1%的患者认识到言语含糊不清、意识混乱是低血糖的症状。有研究表明老年人感知低血糖的能力差且低血糖症状持续的时间长[7]，意识受损的低血糖的发生率与严重低血糖及生化低血糖出现的频率密切相关[8]，尤其针对老年糖尿病患者言语含糊不清、意识混乱的低血糖症状极易与脑血管疾病混淆，因此，更应加强此类低血糖症状的教育以便及时识别低血糖的发生。62.6%和53.0%的患者错误认为口渴和多尿为低血糖的临床表现。患者将口渴、多尿等糖尿病临床表现误判成低血糖症状，出现此类症状时可能会进食高碳水化合物饮食而对血糖控制造成很大影响。在低血糖的处理措施中，96.9%的患者误认为发生低血糖时应该立即进食一块巧克力或者饼干，以缓解低血糖症状；而有88.7%的患者认为应该立刻喝含糖的饮料。可见部分患者对低血糖正确的处理方法还不清楚。在今后的健康教育中应该加强对低血糖正确处理方式的宣教，防止造成严重的不良后果。
3.3 糖尿病患者低血糖知识受多种因素影响
经多因素分析得出，文化程度、是否糖尿病病程、是否定期复查、是否接受并发症教育、是否发生过低血糖及发生低血糖的次数是低血糖知识的影响因素。文化程度高者，接受低血糖知识的机会和途径多，且对低血糖知识的理解及掌握能力更好，因此低血糖知识知晓度较文化程度低者有显著优势。随着糖尿病病程的延长和定期复查的执行率提高，患者接受到的低血糖等并发症教育次数增多，内容也逐渐丰富化，均可减少低血糖知识的盲区及误区，以提高低血糖知识，减少并发症的发生。低水平的糖尿病知识，对糖尿病并发症的发展而言是严重的危险因素[9]。有研究表明，糖尿病教育对糖尿病患者主观能力、自我管理行为和血糖控制有显著的提升[10]。而糖尿病教育在改善行为的同时，必定提高了相关知识，只有让患者掌握全面、系统的知识，才更有利于行为的改变。另外，本研究中未发生低血糖的患者低血糖知识水平低于发生过低血糖的患者，说明发生低血糖后患者感受到了低血糖的严重性，会更主动寻求发生低血糖的危险因素、临床表现及急救方法等知识，防止再次发生低血糖。提示需加强针对未发生过低血糖的患者的低血糖健康教育，提高其对低血糖危害性的认识，增强对低血糖防治行为的依从性，积极预防低血糖发生。因此在今后的低血糖教育中，应重点关注低文化程度者、糖尿病病程短者、未发生过低血糖的患者，结合患者个体情况，针对性地分析合理的血糖控制范围、可能发生低血糖的原因等具体问题，使患者可以更深入、全面地认识到自我血糖状况，有效防治并发症。
本研究中低血糖发生次数越多，知识水平也较高，表明可能由于发生低血糖次数增多，患者接受教育越多；但反过来看，也反映出具备较高低血糖知识的患者仍可能多次发生低血糖。分析原因可能是患者并未将已有的低血糖防治知识运用于日常自我管理中。多数研究表明健康教育路径可改善患者自我管理行为[11-12]，而教育者在采用健康教育路径的同时，运用“知信行”模式，关注知识、态度、行为的连续性，并结合个体情况了解患者不同的需求，可更利于健康教育的实施[13-14]。因此，针对屡次出现低血糖的患者，医务人员应结合个体特点分析低血糖发生的原因，提出指导意见，并随访患者行为的改变。
综上所述，我国2型糖尿病患者血糖控制及低血糖知识现状不容乐观。医务人员行糖尿病教育时需结合患者自身特点，制定合理的降糖及血糖监测方案，同时关注患者低血糖知识水平，只有在良好的知识基础上，才能更有效地防控低血糖发生。本研究为全国范围的大型调查，内容涉及糖尿病患者的知识、态度、自我管理，具有良好的代表性，但针对低血糖的知识内容也有一定的局限性，在今后的研究中，可以此为研究基础展开进一步深入、系统的低血糖危险因素及预防措施的认知调查。
良好的血糖控制是糖尿病治疗和预后的关键。但随着血糖控制愈接近正常值，愈易出现低血糖症状。低血糖不仅阻碍良好的血糖控制，且严重的低血糖也是2型糖尿病致残、致死的重要原因[1]。因此，低血糖的危害性应引起糖尿病患者的高度关注，其中低血糖知识的知晓度是有效防范低血糖的首要环节。目前少有大型研究分析糖尿病患者低血糖知识现状。本研究旨在调查全国2型糖尿病患者低血糖知识现状，并分析其影响因素。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究为横断面研究，采用便利抽样的方法于2010年4月－7月对全国29个省、直辖市的50个研究中心，144所二级、三级医院和社区医院的门诊及住院的2型糖尿病患者进行调查。样本纳入标准：① 符合1999年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准[2]，确诊为2型糖尿病的患者；② 确诊2型糖尿病1年以上者；③ 同意参加调查者。排除标准：① 有认知功能障碍及智力障碍者；② 不合作者。
1.2 研究方法
调查工具包括：① 糖尿病患者一般资料问卷，包括患者性别、年龄、文化程度、职业、病程、是否接受过健康教育、是否定期复查等。② 糖尿病知识问卷，其中低血糖涉及14个条目，包括：低血糖的概念及诱因、低血糖的症状、发生低血糖后的处理方法等。每个条目有“正确”“错误”“不知道”3个选项，与正确答案一致得1分，错误或不知道得0分，总分14分，得分越高说明低血糖知识掌握情况越好。糖尿病知识问卷具有良好的信效度，其中内容效度为0.923，Cronbach α信度为0.909。根据研究需要，部分采用标准分进行分析，标准分=（实际得分/最高可能得分）×100，并定义标准分＜60分为较差，60 ～ 80分为中等，＞80分为良好[3]。
采用面对面问卷调查的方式，共发放问卷6 043份，剔除不合格问卷，回收有效问卷5 961份，有效率98.64%。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行数据处理。一般资料采用频数、百分比、均数±标准差等进行描述性分析。低血糖知识得分使用均数±标准差进行描述性分析，采用t检验或方差分析进行单因素分析。将患者基本情况变量作为自变量，低血糖知识作为因变量，进行多重逐步线性回归分析，因变量采用原值，自变量中分类资料采用哑变量赋值，见表 1。检验水准α=0.05。
表1
变量赋值表
2 结果
2.1 一般资料
共入组5 961例，其中男3 233例（54.24%），女2 728例（47.76%）；年龄16 ～ 94岁，平均（59.5±12.5）岁；糖尿病病程1.08 ～ 44.95年，平均（8.79±6.85）年；2 105例（35.3%）最近1年发生过低血糖，发生次数为1 ～ 18次，中位次数5次；3 480例检测了最近3个月的糖化血红蛋白（HbA1c），水平为（8.27±2.23）%。
2.2 低血糖知识
低血糖知识总得分为（8.78±2.81）分，标准分为（62.71±10.34）分，知晓情况呈中等。低血糖知识各条目及其正确率见表 2。其中“低血糖的症状有出汗”是正确的，其回答正确率最高，为89.9%，“发生低血糖时应立即进食一块巧克力或者饼干”是错误的，其回答正确率最低，仅为3.1%。
表2
低血糖知识各条目及其正确率（n=5 961）
2.3 低血糖知识的单因素分析
糖尿病患者低血糖知识总分与患者性别、文化程度、病程、是否接受过并发症教育、是否定期复查、低血糖次数有关（P＜0.05），与年龄无关（P＞0.05），见表 3。
表3
糖尿病患者低血糖知识影响因素的单因素分析
2.4 低血糖知识的多因素分析
多重逐步线性回归分析结果显示，文化程度、糖尿病病程、是否定期复查糖尿病、是否接受过并发症教育、低血糖次数是低血糖知识得分的影响因素（P＜0.05），见表 4。
表4
糖尿病患者低血糖知识的多元逐步线性回归分析
3 讨论
3.1 我国2型糖尿病患者血糖水平差
本次调查中2 102例（35.3%）患者在最近1年中发生过低血糖，而美国一项大型研究显示23%的2型糖尿病患者在最近1年中发生过低血糖[4]，提示我国低血糖现状较为严峻。研究中患者HbA1c为（8.27±2.23）%，高于糖尿病患者的HbA1c控制目标（＜7%）[2]，反映出我国2型糖尿病患者血糖控制水平较差。有报道称相对于HbA1c≥7%者，在HbA1c＜7%的患者中，更易发生无感知低血糖且持续时间较长，但HbA1c≥7%，并不能作为降低低血糖风险的可靠指标[5]。对于低血糖的高危人群，最重要的是避免低血糖发生，HbA1c控制在7%～9%可以接受，一旦＞9%，获益风险比明显下降[6]。因此，低血糖高危人群的血糖控制应结合个体情况，保证合理安全降糖。
3.2 糖尿病患者低血糖知识尚显不足
本此调查中2型糖尿病患者低血糖知识总得分为（8.78±2.81）分，标准分为（62.71±10.34）分，呈中等水平。引起低血糖的因素中患者大都认识到活动增加及胰岛素用量过多可引起低血糖，而对空腹、摄入低碳水化合物和富含高碳水化合物饮食的同时饮酒可造成低血糖的知晓率低（仅为37.8%），可见饮酒所带来的低血糖风险并未被广泛认识，这样会增加饮酒的糖尿病患者的低血糖发生率。从患者对低血糖症状的认识可以看出，出汗、眩晕的知晓情况良好，另外分别有54.6%和67.1%的患者认识到言语含糊不清、意识混乱是低血糖的症状。有研究表明老年人感知低血糖的能力差且低血糖症状持续的时间长[7]，意识受损的低血糖的发生率与严重低血糖及生化低血糖出现的频率密切相关[8]，尤其针对老年糖尿病患者言语含糊不清、意识混乱的低血糖症状极易与脑血管疾病混淆，因此，更应加强此类低血糖症状的教育以便及时识别低血糖的发生。62.6%和53.0%的患者错误认为口渴和多尿为低血糖的临床表现。患者将口渴、多尿等糖尿病临床表现误判成低血糖症状，出现此类症状时可能会进食高碳水化合物饮食而对血糖控制造成很大影响。在低血糖的处理措施中，96.9%的患者误认为发生低血糖时应该立即进食一块巧克力或者饼干，以缓解低血糖症状；而有88.7%的患者认为应该立刻喝含糖的饮料。可见部分患者对低血糖正确的处理方法还不清楚。在今后的健康教育中应该加强对低血糖正确处理方式的宣教，防止造成严重的不良后果。
3.3 糖尿病患者低血糖知识受多种因素影响
经多因素分析得出，文化程度、是否糖尿病病程、是否定期复查、是否接受并发症教育、是否发生过低血糖及发生低血糖的次数是低血糖知识的影响因素。文化程度高者，接受低血糖知识的机会和途径多，且对低血糖知识的理解及掌握能力更好，因此低血糖知识知晓度较文化程度低者有显著优势。随着糖尿病病程的延长和定期复查的执行率提高，患者接受到的低血糖等并发症教育次数增多，内容也逐渐丰富化，均可减少低血糖知识的盲区及误区，以提高低血糖知识，减少并发症的发生。低水平的糖尿病知识，对糖尿病并发症的发展而言是严重的危险因素[9]。有研究表明，糖尿病教育对糖尿病患者主观能力、自我管理行为和血糖控制有显著的提升[10]。而糖尿病教育在改善行为的同时，必定提高了相关知识，只有让患者掌握全面、系统的知识，才更有利于行为的改变。另外，本研究中未发生低血糖的患者低血糖知识水平低于发生过低血糖的患者，说明发生低血糖后患者感受到了低血糖的严重性，会更主动寻求发生低血糖的危险因素、临床表现及急救方法等知识，防止再次发生低血糖。提示需加强针对未发生过低血糖的患者的低血糖健康教育，提高其对低血糖危害性的认识，增强对低血糖防治行为的依从性，积极预防低血糖发生。因此在今后的低血糖教育中，应重点关注低文化程度者、糖尿病病程短者、未发生过低血糖的患者，结合患者个体情况，针对性地分析合理的血糖控制范围、可能发生低血糖的原因等具体问题，使患者可以更深入、全面地认识到自我血糖状况，有效防治并发症。
本研究中低血糖发生次数越多，知识水平也较高，表明可能由于发生低血糖次数增多，患者接受教育越多；但反过来看，也反映出具备较高低血糖知识的患者仍可能多次发生低血糖。分析原因可能是患者并未将已有的低血糖防治知识运用于日常自我管理中。多数研究表明健康教育路径可改善患者自我管理行为[11-12]，而教育者在采用健康教育路径的同时，运用“知信行”模式，关注知识、态度、行为的连续性，并结合个体情况了解患者不同的需求，可更利于健康教育的实施[13-14]。因此，针对屡次出现低血糖的患者，医务人员应结合个体特点分析低血糖发生的原因，提出指导意见，并随访患者行为的改变。
综上所述，我国2型糖尿病患者血糖控制及低血糖知识现状不容乐观。医务人员行糖尿病教育时需结合患者自身特点，制定合理的降糖及血糖监测方案，同时关注患者低血糖知识水平，只有在良好的知识基础上，才能更有效地防控低血糖发生。本研究为全国范围的大型调查，内容涉及糖尿病患者的知识、态度、自我管理，具有良好的代表性，但针对低血糖的知识内容也有一定的局限性，在今后的研究中，可以此为研究基础展开进一步深入、系统的低血糖危险因素及预防措施的认知调查。
