在人口老龄化背景下，老年人口已成为医疗保健服务需求最大的人群，解决老年人的康复医疗问题是当今社会面临的重要挑战。老年人与年轻者的康复相比，最显著的区别是其伴发病所带来的负担较大。多科协作小组形式是老年康复医学中科学合理的工作模式，可改善患者的生理功能，提高患者的日常生活能力、降低死亡率和患者、家庭及社会对康复结局的满意度。通过对老年康复医学概念与内容，多科协作小组工作模式在老年康复医学中的应用现状，小组成员在老年康复临床医学中的角色与功能及该模式应用成效的阐述，旨在推广多科协作小组形式在老年康复医学中的应用。
引用本文： 刘祚燕, 杜春萍, 王凤英, 胡秀英. 多科协作小组工作模式在老年康复医学中的应用. 华西医学, 2016, 31(2): 388-391. doi: 10.7507/1002-0179.201600104 复制
随着世界老年人口老龄化进程的不断加剧以及国民平均寿命的不断延长，衰老和疾病导致功能减退、功能障碍的老年人迅速增长。国家卫生计生委公布的最新数据显示，2013年我国60岁及以上人口已达2.02亿，占总人口的14.9%，当前全国有超过3 600万名失能和部分失能老人。据2006年全国残疾人第二次抽样调查数据推算，60岁及以上的老年残疾人口约为4 416万人，占残疾人口总数的52.80%，到2050年老年残疾人口规模预计将达1.03亿人[1]。老年人口已成为医疗保健服务需求最大的人群，解决老年人的康复医疗问题是当今社会面临的重要挑战[2]。老年人的康复不同于年轻人的康复，最显著的区别是其伴发病所带来的负担较大[3]。且老年人在衰老的基础上常患多种慢性病、老年综合征，同时服用多种药物治疗，还存在复杂的心理、社会问题[4]。因此，在老年康复治疗中采用多科协作小组的工作模式尤为重要。
1 老年康复医学的概念和主要内容
老年康复医学是康复医学的重要组成部分，它是指为了恢复有残疾的老年人的各项功能能力或增强、维持他们的残存功能从而采取的评定、诊断和康复治疗措施[5]。有学者从1980年－2001年来源于Medline、Cinahl和Cochrane 系统的老年康复文献报道中除去无对照的个案，按文献数量及循证的级别，将老年康复列为10个问题，即：衰弱、老年医学综合评定、入院筛选、评价工具、跨学科小组、髋部骨折、脑卒中、营养、痴呆和抑郁，前5个属老年康复的概念问题，后5个属衰弱老年人常见的临床问题[3]。刘星[5]总结了老年康复的主要研究内容包括：① 制定老年常见病的康复治疗方案；② 调研老年人致残原因以及研究制定疾病预防措施；③ 研究老年人康复治疗方法；④ 老年人的康复水平评定；⑤ 老年人康复疗养与护理；⑥ 老年人家庭、社区于一体的康复医疗；⑦ 研制老年人康复用品及医疗设备。应用医学科技和康复工程等手段，与社会康复、职业康复相互配合，改善因伤、因病致残者的生理和心理的整体功能，达到全面康复，为重返社会创造条件。
2 多科协作小组工作模式在老年康复医学中的应用现状
现代老年康复理念起源于老年医学的先驱威廉弗格森安德森和他沃伦。他沃伦创建了整体性评估并引导多学科干预的工作程序，使大多数“不治之症”的患者重返家庭，这也是最早的多科协作小组工作模式。多学科协作模式是指临床多个学科（2个以上的学科），针对1个临床疾病重点商讨患者在疾病诊断和治疗中的问题，通过多学科的讨论会议，制定出最合理的治疗方案[6]，其核心内容是以患者为中心[7]。在康复医学领域，多科协作小组多应用于康复科研，需要研究对象、医生、护士、社会工作者、物理治疗师、作业治疗师和职业咨询者等的共同参与，作为小组的成员，其所发挥的作用远远大于个人的努力[8-9]。美国康复医学会在上世纪末强调“促进慢性病和残疾的有效终身康复中的多学科领导的发展和实践更”，并提出在康复科研中建立多学科协作团队的设想[10]。近年来，国外的老年康复病房或老年康复机构也主要采用多科协作小组的工作模式[11-13]，其目标是促进老年康复患者的功能恢复，使他们在日常生活中发挥最大潜能[14]。通过多科协作小组工作模式的实施，能改善患者的生理功能和降低死亡率；在社区机构，还能起到减少护理院和医院再入院率的风险。小组成员根据地域服务差异、可利用的综合技术、患者需求等有所不同。通常情况下，需要有一个核心的成员组成，包括医生、护士、作业治疗师、物理治疗师。当然，也需要更多的专家（例如营养师），但存在不确定性，由谁来组织和带领团队成员根据具体情况而定。比如，当患者由于疾病处于急性功能下降，由医生带领团队成员做评估诊断和治疗方案；当医学问题得以稳定，团队的其他成员将成为领导角色，负责协调和指导患者康复计划的完成。多科协作小组每周有1～2次讨论会，动态评估每个患者的状况，了解康复治疗计划完成情况，针对患者情况进行讨论并达成共识，促进有效的康复。而国内医学界近年来正逐步采用这种方式进行工作，但目前没有相应文献报道其先进性和可行性。
3 多科协作小组成员在老年康复临床医学中的角色和功能
3.1 医生
医生在老年康复中起着关键作用。建立一个或多个准确的医疗诊断是后续康复活动的有力支持。相反，如果患者可以通过医疗手段解决的康复问题未被医生发现，在进一步的康复中就没有相应的计划和方案，就是医生的失误。医生的医疗诊断是一个动态的过程，通过定期的康复评定、辅助检查、体格检查等不断修正。
3.2 护士
护士与患者呆在一起的时间最长。因此，护士在老年康复中是必不可少的，是患者正规治疗和康复环境的建立者。在入院时，护士是接待患者的第一个医务人员。她们要了解其生活自理能力、家居环境、病情的复杂性，心理需求，社会保障等等。在功能训练方面，护士根据病情协助患者适当活动肢体，让患者参与“自我护理”；复习白天治疗师教会的康复技术；并根据个体情况锻炼其他功能，如：鼓励阅读报纸，锻炼语言交流的能力，双手操，日常生活活动能力训练，偏瘫肢体抗痉挛体位的摆放，锻炼肺功能，进行呼吸训练等。在心理护理方面，护士应努力为患者创造一个安全、舒适的环境，建立信任关系。多关心多交流，对患者的进步及时给予鼓励和表扬，善于倾听，积极寻求家庭支持，以促进患者康复。在健康教育方面，做好疾病及相关知识宣教，如跌倒、坠床、烫伤等的预防，长期卧床患者的并发症预防等。在病情观察方面，通过观察、交流、客观数据等，获取患者的病情动态及时与医生、治疗师、营养师等进行沟通[15]。
3.3 物理治疗师
物理治疗师在老年康复中也扮演着多重角色，其重要性是不可替代的。物理治疗师对患者的工作开始于对患者作初步的功能评价，这一功能评价告诉物理治疗师，患者在他自己所熟悉的环境中的功能活动处于何种水平，同时也知道了患者的家庭布置和设备。功能评定包括上下肢肌力、平衡协调能力、痉挛程度等；活动评价内容应包括如移动、床上活动、上下椅子和床、以及步行，物理治疗师必须准确地确定患者怎样进行这些活动，是独立地进行，还是在监督下或口头指导下进行，或靠他人的体力协助，或靠辅助用具。在训练患者方面，负责老年人活动能力的训练，包括上下肢肌肉力量的训练、日常生活活动能力的训练和心肺功能的训练等[16]。通过各种物理治疗技术，使患者能保持并尽可能改善其功能活动。同时，还要做好护士和其他工作人员的指导工作，以便更好地配合康复治疗，因为物理治疗师在运动方面是专家，而其他人员则在使老年患者进行全天的日常生活活动中具有极其重要的持续性的职责。心理护理贯穿在物理治疗技术过程中，要不断鼓励老年人最大限度地恢复自理能力和日常活动。
3.4 作业治疗师
英国作业治疗师协会和作业治疗师学院认为，“作业治疗的目的是使患者能够实现，或努力实现他们职业生命的潜力”[14]。作业治疗师能帮助那些丧失作业能力的患者促进身体功能，提高生活质量，发挥个人职业潜能。他们认为，作业活动是修复患者功能障碍的有效媒介，能起到促进适应和重塑形象的作用。具体来讲，作业治疗师负责评估患者的日常生活能力，解决患者日常生活中存在的问题和风险，如解决患者吃饭、穿衣、洗浴、淋浴、打扫卫生、花园修理、购物等服务需求，根据患者不同情况进行相应的康复训练[17]。
3.5 其他成员
团队的其他重要成员包括营养师，心理学家，言语治疗师，社会工作者。照顾者和患者在康复过程中自己的角色也不应被遗忘；如果照顾者能充分参与和帮助患者的康复过程，对康复结局是极大的促进[14]。
4 多科协作小组工作模式应用成效
国外有研究者将传统护理方式和多科协作小组模式进行了对照试验，结果发现多科协作小组患者的平均住院时间及1年后医院住院费用明显减少，且在1年后的随访中发现该类患者的跌倒发生率明显降低[3]。也有学者将该模式应用于手术后的患者，表明多科协作小组工作模式能有效减少股骨颈骨折后痴呆患者术后并发症，提高患者的日常生活活动能力和步行能力[18]。高金玲等[19]对100例平均年龄72岁的脑卒中后吞咽功能障碍的患者进行研究证实，多科协作小组模式能明显改善该类患者摄食功能和减少其误吸的发生率。除此之外，多学科协作小组模式提供的后急性处理能显著提高患者的Barthel指数，改善患者的抑郁情绪及减轻患者的疼痛感[20]。
众多研究表明多科协作小组工作模式能显著改善老年患者的康复结局，如果充分应用多科协作小组工作模式，患者的康复结果会更加理想[21]。但国内关于该模式对老年康复医学的报道并不多见。究其原因，可能有以下几点：① 小组成员专业素质不均衡；② 医院领导未对该模式给予充分的支持和引导及制度化的规范；③ 空间、时间及硬件上提供的保障不够，如网络信息系统建设不完善等。因此，科室领导应结合以上原因进行措施改进，如申请更加完善的信息系统和医院领导的支持等。
5 结语
老年人由于年龄增加，生理机能下降，常伴随不同程度的功能障碍，因此，阻止或延迟其功能衰退的干预措施就显得尤为重要[22]。世界卫生组织提出，人人享有健康的权利，每个国家都在为此努力。而对于老年人而言，康复治疗和服用药物的重要目的之一就是日常生活自理[23]。多学科协作小组模式改变以往单一的学科治疗模式，通过多学科评估，能使医务人员创造性地解决患者的各种复杂问题，在充分发挥头脑风暴的基础上为患者制定综合性的、个体化的治疗和康复方案[16]，改善患者的日常生活活动能力，从而提高其生存质量。
总之，多科协作小组形式是老年康复医学中科学合理的工作模式。通过多科协作小组工作模式的实施，能改善患者的生理功能，提高患者的日常生活能力，降低死亡率，提高患者、家庭及社会对患者康复结局的满意度。在国外，已经有1所大型综合医院康复科和数家社区康复医院形成网络，人员属同一医院集团这样的组织形式[21]。相对来说，国内的老年康复尚起步晚，尚需要不断探索和总结经验，为广大老年人群服务，更好地实现“以患者为中心”的服务理念，提高临床诊疗水平和服务质量[24]。
随着世界老年人口老龄化进程的不断加剧以及国民平均寿命的不断延长，衰老和疾病导致功能减退、功能障碍的老年人迅速增长。国家卫生计生委公布的最新数据显示，2013年我国60岁及以上人口已达2.02亿，占总人口的14.9%，当前全国有超过3 600万名失能和部分失能老人。据2006年全国残疾人第二次抽样调查数据推算，60岁及以上的老年残疾人口约为4 416万人，占残疾人口总数的52.80%，到2050年老年残疾人口规模预计将达1.03亿人[1]。老年人口已成为医疗保健服务需求最大的人群，解决老年人的康复医疗问题是当今社会面临的重要挑战[2]。老年人的康复不同于年轻人的康复，最显著的区别是其伴发病所带来的负担较大[3]。且老年人在衰老的基础上常患多种慢性病、老年综合征，同时服用多种药物治疗，还存在复杂的心理、社会问题[4]。因此，在老年康复治疗中采用多科协作小组的工作模式尤为重要。
1 老年康复医学的概念和主要内容
老年康复医学是康复医学的重要组成部分，它是指为了恢复有残疾的老年人的各项功能能力或增强、维持他们的残存功能从而采取的评定、诊断和康复治疗措施[5]。有学者从1980年－2001年来源于Medline、Cinahl和Cochrane 系统的老年康复文献报道中除去无对照的个案，按文献数量及循证的级别，将老年康复列为10个问题，即：衰弱、老年医学综合评定、入院筛选、评价工具、跨学科小组、髋部骨折、脑卒中、营养、痴呆和抑郁，前5个属老年康复的概念问题，后5个属衰弱老年人常见的临床问题[3]。刘星[5]总结了老年康复的主要研究内容包括：① 制定老年常见病的康复治疗方案；② 调研老年人致残原因以及研究制定疾病预防措施；③ 研究老年人康复治疗方法；④ 老年人的康复水平评定；⑤ 老年人康复疗养与护理；⑥ 老年人家庭、社区于一体的康复医疗；⑦ 研制老年人康复用品及医疗设备。应用医学科技和康复工程等手段，与社会康复、职业康复相互配合，改善因伤、因病致残者的生理和心理的整体功能，达到全面康复，为重返社会创造条件。
2 多科协作小组工作模式在老年康复医学中的应用现状
现代老年康复理念起源于老年医学的先驱威廉弗格森安德森和他沃伦。他沃伦创建了整体性评估并引导多学科干预的工作程序，使大多数“不治之症”的患者重返家庭，这也是最早的多科协作小组工作模式。多学科协作模式是指临床多个学科（2个以上的学科），针对1个临床疾病重点商讨患者在疾病诊断和治疗中的问题，通过多学科的讨论会议，制定出最合理的治疗方案[6]，其核心内容是以患者为中心[7]。在康复医学领域，多科协作小组多应用于康复科研，需要研究对象、医生、护士、社会工作者、物理治疗师、作业治疗师和职业咨询者等的共同参与，作为小组的成员，其所发挥的作用远远大于个人的努力[8-9]。美国康复医学会在上世纪末强调“促进慢性病和残疾的有效终身康复中的多学科领导的发展和实践更”，并提出在康复科研中建立多学科协作团队的设想[10]。近年来，国外的老年康复病房或老年康复机构也主要采用多科协作小组的工作模式[11-13]，其目标是促进老年康复患者的功能恢复，使他们在日常生活中发挥最大潜能[14]。通过多科协作小组工作模式的实施，能改善患者的生理功能和降低死亡率；在社区机构，还能起到减少护理院和医院再入院率的风险。小组成员根据地域服务差异、可利用的综合技术、患者需求等有所不同。通常情况下，需要有一个核心的成员组成，包括医生、护士、作业治疗师、物理治疗师。当然，也需要更多的专家（例如营养师），但存在不确定性，由谁来组织和带领团队成员根据具体情况而定。比如，当患者由于疾病处于急性功能下降，由医生带领团队成员做评估诊断和治疗方案；当医学问题得以稳定，团队的其他成员将成为领导角色，负责协调和指导患者康复计划的完成。多科协作小组每周有1～2次讨论会，动态评估每个患者的状况，了解康复治疗计划完成情况，针对患者情况进行讨论并达成共识，促进有效的康复。而国内医学界近年来正逐步采用这种方式进行工作，但目前没有相应文献报道其先进性和可行性。
3 多科协作小组成员在老年康复临床医学中的角色和功能
3.1 医生
医生在老年康复中起着关键作用。建立一个或多个准确的医疗诊断是后续康复活动的有力支持。相反，如果患者可以通过医疗手段解决的康复问题未被医生发现，在进一步的康复中就没有相应的计划和方案，就是医生的失误。医生的医疗诊断是一个动态的过程，通过定期的康复评定、辅助检查、体格检查等不断修正。
3.2 护士
护士与患者呆在一起的时间最长。因此，护士在老年康复中是必不可少的，是患者正规治疗和康复环境的建立者。在入院时，护士是接待患者的第一个医务人员。她们要了解其生活自理能力、家居环境、病情的复杂性，心理需求，社会保障等等。在功能训练方面，护士根据病情协助患者适当活动肢体，让患者参与“自我护理”；复习白天治疗师教会的康复技术；并根据个体情况锻炼其他功能，如：鼓励阅读报纸，锻炼语言交流的能力，双手操，日常生活活动能力训练，偏瘫肢体抗痉挛体位的摆放，锻炼肺功能，进行呼吸训练等。在心理护理方面，护士应努力为患者创造一个安全、舒适的环境，建立信任关系。多关心多交流，对患者的进步及时给予鼓励和表扬，善于倾听，积极寻求家庭支持，以促进患者康复。在健康教育方面，做好疾病及相关知识宣教，如跌倒、坠床、烫伤等的预防，长期卧床患者的并发症预防等。在病情观察方面，通过观察、交流、客观数据等，获取患者的病情动态及时与医生、治疗师、营养师等进行沟通[15]。
3.3 物理治疗师
物理治疗师在老年康复中也扮演着多重角色，其重要性是不可替代的。物理治疗师对患者的工作开始于对患者作初步的功能评价，这一功能评价告诉物理治疗师，患者在他自己所熟悉的环境中的功能活动处于何种水平，同时也知道了患者的家庭布置和设备。功能评定包括上下肢肌力、平衡协调能力、痉挛程度等；活动评价内容应包括如移动、床上活动、上下椅子和床、以及步行，物理治疗师必须准确地确定患者怎样进行这些活动，是独立地进行，还是在监督下或口头指导下进行，或靠他人的体力协助，或靠辅助用具。在训练患者方面，负责老年人活动能力的训练，包括上下肢肌肉力量的训练、日常生活活动能力的训练和心肺功能的训练等[16]。通过各种物理治疗技术，使患者能保持并尽可能改善其功能活动。同时，还要做好护士和其他工作人员的指导工作，以便更好地配合康复治疗，因为物理治疗师在运动方面是专家，而其他人员则在使老年患者进行全天的日常生活活动中具有极其重要的持续性的职责。心理护理贯穿在物理治疗技术过程中，要不断鼓励老年人最大限度地恢复自理能力和日常活动。
3.4 作业治疗师
英国作业治疗师协会和作业治疗师学院认为，“作业治疗的目的是使患者能够实现，或努力实现他们职业生命的潜力”[14]。作业治疗师能帮助那些丧失作业能力的患者促进身体功能，提高生活质量，发挥个人职业潜能。他们认为，作业活动是修复患者功能障碍的有效媒介，能起到促进适应和重塑形象的作用。具体来讲，作业治疗师负责评估患者的日常生活能力，解决患者日常生活中存在的问题和风险，如解决患者吃饭、穿衣、洗浴、淋浴、打扫卫生、花园修理、购物等服务需求，根据患者不同情况进行相应的康复训练[17]。
3.5 其他成员
团队的其他重要成员包括营养师，心理学家，言语治疗师，社会工作者。照顾者和患者在康复过程中自己的角色也不应被遗忘；如果照顾者能充分参与和帮助患者的康复过程，对康复结局是极大的促进[14]。
4 多科协作小组工作模式应用成效
国外有研究者将传统护理方式和多科协作小组模式进行了对照试验，结果发现多科协作小组患者的平均住院时间及1年后医院住院费用明显减少，且在1年后的随访中发现该类患者的跌倒发生率明显降低[3]。也有学者将该模式应用于手术后的患者，表明多科协作小组工作模式能有效减少股骨颈骨折后痴呆患者术后并发症，提高患者的日常生活活动能力和步行能力[18]。高金玲等[19]对100例平均年龄72岁的脑卒中后吞咽功能障碍的患者进行研究证实，多科协作小组模式能明显改善该类患者摄食功能和减少其误吸的发生率。除此之外，多学科协作小组模式提供的后急性处理能显著提高患者的Barthel指数，改善患者的抑郁情绪及减轻患者的疼痛感[20]。
众多研究表明多科协作小组工作模式能显著改善老年患者的康复结局，如果充分应用多科协作小组工作模式，患者的康复结果会更加理想[21]。但国内关于该模式对老年康复医学的报道并不多见。究其原因，可能有以下几点：① 小组成员专业素质不均衡；② 医院领导未对该模式给予充分的支持和引导及制度化的规范；③ 空间、时间及硬件上提供的保障不够，如网络信息系统建设不完善等。因此，科室领导应结合以上原因进行措施改进，如申请更加完善的信息系统和医院领导的支持等。
5 结语
老年人由于年龄增加，生理机能下降，常伴随不同程度的功能障碍，因此，阻止或延迟其功能衰退的干预措施就显得尤为重要[22]。世界卫生组织提出，人人享有健康的权利，每个国家都在为此努力。而对于老年人而言，康复治疗和服用药物的重要目的之一就是日常生活自理[23]。多学科协作小组模式改变以往单一的学科治疗模式，通过多学科评估，能使医务人员创造性地解决患者的各种复杂问题，在充分发挥头脑风暴的基础上为患者制定综合性的、个体化的治疗和康复方案[16]，改善患者的日常生活活动能力，从而提高其生存质量。
总之，多科协作小组形式是老年康复医学中科学合理的工作模式。通过多科协作小组工作模式的实施，能改善患者的生理功能，提高患者的日常生活能力，降低死亡率，提高患者、家庭及社会对患者康复结局的满意度。在国外，已经有1所大型综合医院康复科和数家社区康复医院形成网络，人员属同一医院集团这样的组织形式[21]。相对来说，国内的老年康复尚起步晚，尚需要不断探索和总结经验，为广大老年人群服务，更好地实现“以患者为中心”的服务理念，提高临床诊疗水平和服务质量[24]。