引用本文： 吕宇, 向钱, 魏道琼, 吴佳玉, 周忠华, 刘华, 王惠. 神经外科重症监护病房多重耐药菌季节性分布特点的探讨. 华西医学, 2016, 31(3): 403-408. doi: 10.7507/1002-0179.201600111 复制
多重耐药菌医院感染受到越来越多的重视，如何有效地预防和控制多重耐药菌造成的医院感染成为很多学者研究的内容，但既往研究多趋向于分析造成医院感染的菌谱及其耐药性，对其流行特征与变化趋势在医院感染防控中的提示探讨较少[1-3]。重症监护病房（ICU）是医院感染的高发科室。由于神经外科ICU（NSICU）的患者病情危重，昏迷时间长，长期使用广谱抗菌药物，营养状况差，免疫功能低下，并发症多，且有手术及多种有创诊疗措施[4]，与其他ICU相比，NSICU发生多重耐药菌医院感染的风险较大。故我们在NSICU对多重耐药菌展开主动监测，掌握其流行变化特点，分析其感染与定植状态，有针对性地制定防控策略，为有效预防和控制多重耐药菌在ICU传播和流行提供实践依据。
1 资料与方法
1.1 监测对象
监测对象为2014年1月－2015年4月入住我院NSICU的患者。包括两部分内容，一部分是多重耐药菌主动筛查对象，指入院时对多重耐药菌感染或定植高危人群进行耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）的鼻拭子或肛拭子筛查。根据文献[5-7]以及头脑风暴等方法确立多重耐药菌感染或定植高危人群包括：① 由外院转入我院住院的患者；② 近期使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物者；③ 有严重基础疾病、免疫功能低下、长期反复住院、高龄患者；④ 有呼吸机应用、插管或侵入性操作等病史患者；⑤ 长期免疫抑制剂应用者；⑥ 既往曾携带或感染多重耐药菌者。另一部分是目标标本送检对象，指在住院诊疗过程中对疑似或确诊感染的患者，做到“有样必采”。在患者使用或更换抗菌药物之前，及时采集并送检相应的合格病原学标本，并追踪检验结果，以尽早发现多重耐药菌携带情况。
1.2 监测方法
根据《医院感染监测规范》[8]，由医院感染管理办公室制定符合我院NSICU实际情况的多重耐药菌监测方案，每日对入住患者标本中检出的常见多重耐药菌包括MRSA、VRE、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）和多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）进行主动监测。由临床科室人员合格地采集病原学标本；由检验科微生物室分离、鉴定；由医院感染管理办公室专职人员登记“多重耐药菌检出情况个案记录表”。
1.3 诊断标准
诊断标准为原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》[9]。根据患者基本情况、临床表现/体征、影像学及相关实验检查、分离出多重耐药菌的标本类型、医院感染的高危因素等，由临床医生与医院感染管理办公室专职人员共同综合判断患者多重耐药菌感染、定植、污染或带入。
1.4 评价指标
汇总我院NSICU 2014年1月－2015年4月多重耐药菌检出情况，分析其流行变化特点。使用多重耐药菌检出比例反映在住患者中检出多重耐药菌的构成比例；使用多重耐药菌感染发现率反映多重耐药菌感染的情况[10]；使用多重耐药菌定植率反映多重耐药菌定植情况；使用多重耐药菌医院获得率反映多重耐药菌医院获得情况。具体计算方法：
| $多重耐药菌检出比例=\frac{检出多重耐药菌患者例数}{同期住院患者总数}\times 100%$ |
| $多重耐药菌感染发现率=\frac{多重耐药菌感染患者例次数}{同期住院患者总数}\times 100%$ |
| $多重耐药菌定植率=\frac{多重耐药菌定植患者例次数}{同期住院患者总数}\times 100%$ |
| $多重耐药菌医院获得率=\frac{多重耐药菌感染患者例次数+多重耐药菌定植患者例次数}{同期住院患者总数}\times 100%$ |
1.5 统计学方法
使用EpiData 3.1、Excel 2007和SPSS 19.0软件进行统计分析。相对数的比较用χ2检验；趋势分析用χ2趋势检验；相关分析用Pearson相关分析；关联强度分析用灰色关联分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 检出基本情况
2014年1月－2015年4月NSICU共入住患者2 388例，共监测到多重耐药菌检出者159例，检出多重耐药菌218株，其中医院感染患者42例次，定植116例次，污染9例次，院外带入51例次；多重耐药菌感染发现率为1.76%，多重耐药菌医院获得率为6.62%。多重耐药菌感染发现率上半年与下半年比较差异无统计学意义（χ2=1.098，P=0.295）。见表 1。
表1
NSICU 各月份多重耐药菌检出情况
2.2 趋势变化情况
多重耐药菌定植率与多重耐药菌感染发现率呈正相关关系（r=0.430，P＜0.001），但1月－12月NSICU患者的多重耐药菌检出比例有明显的升高趋势（χ2=28.864，P=0.002），定植率有明显升高趋势（χ2=38.349，P＜0.001），而多重耐药菌感染发现率无明显趋势变化（χ2=11.099，P=0.435）。经数学建模灰色关联分析发现，多重耐药菌检出比例与定植率的关联较强（r=0.772），与多重耐药菌感染发现率的关联较弱（r=0.669）。见图 1。
图1
NSICU各月份入住患者多重耐药菌检出情况
2.3 常见多重耐药菌各月份分布情况
检出的218株多重耐药菌中，占比最多的是MDR/PDR-AB（40.4%），其次是MDR/PDR-PA（27.1%）、产ESBL肺炎克雷伯菌（9.2%）、MRSA（7.3%）、产ESBL大肠埃希菌（6.0%）。占比最多的MDR/PDR-AB、MDR/PDR-PA其时间分布也呈较明显的季节性变化。具体情况见表 2、图 2。
图2
MDR/PDR-AB、MDR/PDR-PA各月份检出情况
表2
NSICU 多重耐药菌月份分布情况
2.4 常见多重耐药菌床位分布情况
NSICU共有22张床位，检出的218株多重耐药菌在床位分布上无明显特异性。见表 3。
表3
NSICU 多重耐药菌床位分布情况
2.5 常见多重耐药菌送检标本情况
检出多重耐药菌的标本以痰液为主，占81.2%。177份检出多重耐药菌的痰标本中，检出MDR/PDR-AB 81份，占45.8%；检出MDR/PDR-PA 54份，占30.5%。各种标本具体情况见表 4。
表4
NSICU 多重耐药菌标本情况（%）
2.6 常见多重耐药菌判定情况
监测时段内，NSICU除CRE、产ESBL大肠埃希菌以院外带入为主外，其余多重耐药菌多为定植。MRSA和MDR/PDR-PA的医院感染比例较高，在30%左右；其次是CRE（25.0%）、产ESBL肺炎克雷伯菌（20.0%）、MDR/PDR-AB（16.1%）。见表 5。
表5
NSICU 多重耐药菌判定情况
3 讨论
3.1 NSICU多重耐药菌季节性分布特点
我院NSICU下半年患者的多重耐药菌检出数明显比上半年多，呈明显季节性特点，其主要原因与G-菌的季节性变化有关[11]。既往研究提示环境温度、湿度、降雨量等气象季节性变化可能导致G-菌感染率出现较大波动，其中温度的变化意义较大[12-13]。随着夏秋季气温升高，常见的医院感染病原微生物易在环境中滋生，从而增加了其检出率，如葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、化脓性链球菌最适生长温度为37℃，黏质沙雷菌最适生长温度为30～37℃，鲍曼不动杆菌最适生长温度为34～35℃[14]。Perencevich等[15]的研究发现，气温每升高5～6 ℃，铜绿假单菌和鲍曼不动杆菌引起的感染率增高17%。
本研究结果提示NSICU多重耐药菌检出总数中鲍曼不动杆菌占比最多，达到40.4%，其时间分布也是下半年比上半年多。有学者认为，医院感染的季节性变化和鲍曼不动杆菌引起的感染季节性变化有关[16-18]。美国医院感染监测网收集既往10年的监测数据，趋势分析结果显示7月－10月ICU内医院感染病例数与11月－6月比较明显偏高（P＜0.01），其中鲍曼不动杆菌的季节性变化尤为突出[16]。鲍曼不动杆菌已成为NSICU医院感染防控头号对象，其季节性变化值得关注。
3.2 针对多重耐药菌季节性分布特点的风险管理
多重耐药菌的季节性分布特点提示在医院感染防控工作中应根据不同的时节提高医院感染风险等级，在多重耐药菌检出率较高的季节需要医院感染防控专（兼）职人员提高警惕，特别是对季节性变化较明显的鲍曼不动杆菌，应及时对临床科室发出医院感染风险预警。2015年7月由我院医院感染管理办公室向NSICU发布了医院感染风险预警，并组织该科室医务人员、护工开展了有针对性的风险评估，其效果评价有待进一步研究。
3.3 多重耐药菌去定植
本研究发现多重耐药菌定植率与感染发现率呈正相关关系，NSICU多重耐药菌以定植状态为主，医院感染的发生会随着定植率的升高而增多。所以对NSICU多重耐药菌定植的患者进行去定植护理，降低多重耐药菌定植率，可降低医院感染的发生。既往多项研究显示，对ICU多重耐药菌定植患者使用氯已定身体擦浴，可减少耐药菌的感染率[19-20]。但本研究同时发现上半年与下半年多重耐药菌定植率相差较大的情况下，多重耐药菌感染发现率无明显差异，说明在NSICU未实施去定植措施情况下，仅保持常规的环境清洁消毒、隔离、手卫生措施亦能达到很好的医院感染防控效果。
3.4 本研究的局限
① 本研究为日常监测，观察的时间较短，需延长监测时间并设计说服力较强的实验性研究或队列研究加以证实；② 本研究仅在NSICU进行，其入住患者周转率较快，不便于对多重耐药菌去定植的效果进行观察；③ 送检标本中痰液所占比例过多，其他无菌部位送检标本所占比例较少，使本研究存在一定偏倚。
综上，NSICU多重耐药菌的季节分布为医院感染风险预警与控制提供了依据。应分析并运用多重耐药菌的季节分布特点，在高危季节及时消除细菌环境储源、切断病原菌传播途径，让医院感染防控工作有的放矢，更有效地保证医疗质量和医疗安全。
多重耐药菌医院感染受到越来越多的重视，如何有效地预防和控制多重耐药菌造成的医院感染成为很多学者研究的内容，但既往研究多趋向于分析造成医院感染的菌谱及其耐药性，对其流行特征与变化趋势在医院感染防控中的提示探讨较少[1-3]。重症监护病房（ICU）是医院感染的高发科室。由于神经外科ICU（NSICU）的患者病情危重，昏迷时间长，长期使用广谱抗菌药物，营养状况差，免疫功能低下，并发症多，且有手术及多种有创诊疗措施[4]，与其他ICU相比，NSICU发生多重耐药菌医院感染的风险较大。故我们在NSICU对多重耐药菌展开主动监测，掌握其流行变化特点，分析其感染与定植状态，有针对性地制定防控策略，为有效预防和控制多重耐药菌在ICU传播和流行提供实践依据。
1 资料与方法
1.1 监测对象
监测对象为2014年1月－2015年4月入住我院NSICU的患者。包括两部分内容，一部分是多重耐药菌主动筛查对象，指入院时对多重耐药菌感染或定植高危人群进行耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）的鼻拭子或肛拭子筛查。根据文献[5-7]以及头脑风暴等方法确立多重耐药菌感染或定植高危人群包括：① 由外院转入我院住院的患者；② 近期使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物者；③ 有严重基础疾病、免疫功能低下、长期反复住院、高龄患者；④ 有呼吸机应用、插管或侵入性操作等病史患者；⑤ 长期免疫抑制剂应用者；⑥ 既往曾携带或感染多重耐药菌者。另一部分是目标标本送检对象，指在住院诊疗过程中对疑似或确诊感染的患者，做到“有样必采”。在患者使用或更换抗菌药物之前，及时采集并送检相应的合格病原学标本，并追踪检验结果，以尽早发现多重耐药菌携带情况。
1.2 监测方法
根据《医院感染监测规范》[8]，由医院感染管理办公室制定符合我院NSICU实际情况的多重耐药菌监测方案，每日对入住患者标本中检出的常见多重耐药菌包括MRSA、VRE、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）和多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）进行主动监测。由临床科室人员合格地采集病原学标本；由检验科微生物室分离、鉴定；由医院感染管理办公室专职人员登记“多重耐药菌检出情况个案记录表”。
1.3 诊断标准
诊断标准为原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》[9]。根据患者基本情况、临床表现/体征、影像学及相关实验检查、分离出多重耐药菌的标本类型、医院感染的高危因素等，由临床医生与医院感染管理办公室专职人员共同综合判断患者多重耐药菌感染、定植、污染或带入。
1.4 评价指标
汇总我院NSICU 2014年1月－2015年4月多重耐药菌检出情况，分析其流行变化特点。使用多重耐药菌检出比例反映在住患者中检出多重耐药菌的构成比例；使用多重耐药菌感染发现率反映多重耐药菌感染的情况[10]；使用多重耐药菌定植率反映多重耐药菌定植情况；使用多重耐药菌医院获得率反映多重耐药菌医院获得情况。具体计算方法：
| $多重耐药菌检出比例=\frac{检出多重耐药菌患者例数}{同期住院患者总数}\times 100%$ |
| $多重耐药菌感染发现率=\frac{多重耐药菌感染患者例次数}{同期住院患者总数}\times 100%$ |
| $多重耐药菌定植率=\frac{多重耐药菌定植患者例次数}{同期住院患者总数}\times 100%$ |
| $多重耐药菌医院获得率=\frac{多重耐药菌感染患者例次数+多重耐药菌定植患者例次数}{同期住院患者总数}\times 100%$ |
1.5 统计学方法
使用EpiData 3.1、Excel 2007和SPSS 19.0软件进行统计分析。相对数的比较用χ2检验；趋势分析用χ2趋势检验；相关分析用Pearson相关分析；关联强度分析用灰色关联分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 检出基本情况
2014年1月－2015年4月NSICU共入住患者2 388例，共监测到多重耐药菌检出者159例，检出多重耐药菌218株，其中医院感染患者42例次，定植116例次，污染9例次，院外带入51例次；多重耐药菌感染发现率为1.76%，多重耐药菌医院获得率为6.62%。多重耐药菌感染发现率上半年与下半年比较差异无统计学意义（χ2=1.098，P=0.295）。见表 1。
表1
NSICU 各月份多重耐药菌检出情况
2.2 趋势变化情况
多重耐药菌定植率与多重耐药菌感染发现率呈正相关关系（r=0.430，P＜0.001），但1月－12月NSICU患者的多重耐药菌检出比例有明显的升高趋势（χ2=28.864，P=0.002），定植率有明显升高趋势（χ2=38.349，P＜0.001），而多重耐药菌感染发现率无明显趋势变化（χ2=11.099，P=0.435）。经数学建模灰色关联分析发现，多重耐药菌检出比例与定植率的关联较强（r=0.772），与多重耐药菌感染发现率的关联较弱（r=0.669）。见图 1。
图1
NSICU各月份入住患者多重耐药菌检出情况
2.3 常见多重耐药菌各月份分布情况
检出的218株多重耐药菌中，占比最多的是MDR/PDR-AB（40.4%），其次是MDR/PDR-PA（27.1%）、产ESBL肺炎克雷伯菌（9.2%）、MRSA（7.3%）、产ESBL大肠埃希菌（6.0%）。占比最多的MDR/PDR-AB、MDR/PDR-PA其时间分布也呈较明显的季节性变化。具体情况见表 2、图 2。
图2
MDR/PDR-AB、MDR/PDR-PA各月份检出情况
表2
NSICU 多重耐药菌月份分布情况
2.4 常见多重耐药菌床位分布情况
NSICU共有22张床位，检出的218株多重耐药菌在床位分布上无明显特异性。见表 3。
表3
NSICU 多重耐药菌床位分布情况
2.5 常见多重耐药菌送检标本情况
检出多重耐药菌的标本以痰液为主，占81.2%。177份检出多重耐药菌的痰标本中，检出MDR/PDR-AB 81份，占45.8%；检出MDR/PDR-PA 54份，占30.5%。各种标本具体情况见表 4。
表4
NSICU 多重耐药菌标本情况（%）
2.6 常见多重耐药菌判定情况
监测时段内，NSICU除CRE、产ESBL大肠埃希菌以院外带入为主外，其余多重耐药菌多为定植。MRSA和MDR/PDR-PA的医院感染比例较高，在30%左右；其次是CRE（25.0%）、产ESBL肺炎克雷伯菌（20.0%）、MDR/PDR-AB（16.1%）。见表 5。
表5
NSICU 多重耐药菌判定情况
3 讨论
3.1 NSICU多重耐药菌季节性分布特点
我院NSICU下半年患者的多重耐药菌检出数明显比上半年多，呈明显季节性特点，其主要原因与G-菌的季节性变化有关[11]。既往研究提示环境温度、湿度、降雨量等气象季节性变化可能导致G-菌感染率出现较大波动，其中温度的变化意义较大[12-13]。随着夏秋季气温升高，常见的医院感染病原微生物易在环境中滋生，从而增加了其检出率，如葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、化脓性链球菌最适生长温度为37℃，黏质沙雷菌最适生长温度为30～37℃，鲍曼不动杆菌最适生长温度为34～35℃[14]。Perencevich等[15]的研究发现，气温每升高5～6 ℃，铜绿假单菌和鲍曼不动杆菌引起的感染率增高17%。
本研究结果提示NSICU多重耐药菌检出总数中鲍曼不动杆菌占比最多，达到40.4%，其时间分布也是下半年比上半年多。有学者认为，医院感染的季节性变化和鲍曼不动杆菌引起的感染季节性变化有关[16-18]。美国医院感染监测网收集既往10年的监测数据，趋势分析结果显示7月－10月ICU内医院感染病例数与11月－6月比较明显偏高（P＜0.01），其中鲍曼不动杆菌的季节性变化尤为突出[16]。鲍曼不动杆菌已成为NSICU医院感染防控头号对象，其季节性变化值得关注。
3.2 针对多重耐药菌季节性分布特点的风险管理
多重耐药菌的季节性分布特点提示在医院感染防控工作中应根据不同的时节提高医院感染风险等级，在多重耐药菌检出率较高的季节需要医院感染防控专（兼）职人员提高警惕，特别是对季节性变化较明显的鲍曼不动杆菌，应及时对临床科室发出医院感染风险预警。2015年7月由我院医院感染管理办公室向NSICU发布了医院感染风险预警，并组织该科室医务人员、护工开展了有针对性的风险评估，其效果评价有待进一步研究。
3.3 多重耐药菌去定植
本研究发现多重耐药菌定植率与感染发现率呈正相关关系，NSICU多重耐药菌以定植状态为主，医院感染的发生会随着定植率的升高而增多。所以对NSICU多重耐药菌定植的患者进行去定植护理，降低多重耐药菌定植率，可降低医院感染的发生。既往多项研究显示，对ICU多重耐药菌定植患者使用氯已定身体擦浴，可减少耐药菌的感染率[19-20]。但本研究同时发现上半年与下半年多重耐药菌定植率相差较大的情况下，多重耐药菌感染发现率无明显差异，说明在NSICU未实施去定植措施情况下，仅保持常规的环境清洁消毒、隔离、手卫生措施亦能达到很好的医院感染防控效果。
3.4 本研究的局限
① 本研究为日常监测，观察的时间较短，需延长监测时间并设计说服力较强的实验性研究或队列研究加以证实；② 本研究仅在NSICU进行，其入住患者周转率较快，不便于对多重耐药菌去定植的效果进行观察；③ 送检标本中痰液所占比例过多，其他无菌部位送检标本所占比例较少，使本研究存在一定偏倚。
综上，NSICU多重耐药菌的季节分布为医院感染风险预警与控制提供了依据。应分析并运用多重耐药菌的季节分布特点，在高危季节及时消除细菌环境储源、切断病原菌传播途径，让医院感染防控工作有的放矢，更有效地保证医疗质量和医疗安全。
