引用本文： 朱仕超, 宗志勇, 乔甫, 张慧, 李婧闻, 蔡琳, 尹维佳. 新版定义的呼吸机相关性肺炎的目标性监测. 华西医学, 2016, 31(3): 418-421. doi: 10.7507/1002-0179.201600114 复制
重症监护病房（ICU）是医院感染的重灾区，其医院感染类型以呼吸机相关性肺炎（VAP）最为常见。VAP有着较高的发生率，但由于国内尚无关于VAP的统一、完善的定义和判断标准，也尚无专门的规范和指南，现行的各种定义和判断标准较主观、不全面，造成VAP的判断相当混乱，由此获得的VAP感染数据可靠性、准确性和可比性也差。因此也造成国内外报道的数据差异颇大，国内的VAP例次感染率为9%～70%不等[1-5]，国外报道则多为患者日感染率，在0‰～5‰不等[6]。同时，VAP也有着严重的后果：延长机械通气时间和住院时间，增加医疗费用、医疗资源消耗，降低患者预后，增加死亡概率等。由于各自使用的VAP定义各一，VAP患者的死亡概率变化也较大，在15%～70%不等，最高可达76%[7-8]。可见VAP在医院感染中是一个需要重点关注的环节，但由于缺乏统一的定义，相关数据质量也亟待提高。本研究通过采用美国疾病控制中心国家医疗安全网（CDC-NHSN）2013年版的《Ventilator-Associated Pneumonia （VAP） Event》（VAP事件指南）中新版定义的VAP[9]进行目标监测，了解其适用性、感染率、危险因素和对预后的影响，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2014年1月－12月入住我院（三级甲等医院）综合ICU的所有年龄≥18岁的机械通气患者。
1.2 研究方法
1.2.1 目标性监测
采用前瞻性目标监测的方法，参考美国CDC-NHSN 2013年版的《VAP事件指南》制定VAP目标性监测登记表[9]，从患者接受机械通气开始进行追踪，并持续至患者出院或转出ICU 48 h后。
1.2.2 监测定义
采用美国CDC-NHSN 2013年版的《VAP事件指南》中的VAP新版定义和判断标准[9]。该版本VAP定义为：气管插管或气管切开患者在接受机械通气2 d后发生的肺炎，且发生肺炎当天或之前1天患者接受了机械通气，机械通气开始当天为第1天（天为日历日，即00:00－24:00，不足24 h仍记为1 d）。该定义包含2层意思：① 机械通气未停：肺炎发生在机械通气的第3天及以后；② 机械通气已停：肺炎发生在停止机械通气当天或者第2天，且满足已使用机械通气＞2 d。
1.2.3 判断标准
VAP须首先满足肺炎的诊断，成人及12岁以上少儿肺炎诊断标准[10]如下，同时满足以下3条可以判断为临床诊断的肺炎：① 至少行 2次胸部X线片检查（对无潜在心肺基础疾病的患者，可行1次胸X线片检查），并至少符合以下1项：A. 新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影；B. 实变；C. 空洞形成。② 至少符合以下1项： A. 发热（体温＞38℃），且无其他明确原因；B. 外周血白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L；C. 年龄≥70岁的老年人，无其他明确原因而出现神志改变。③ 至少符合以下2项：A. 新出现的脓痰，或者痰的性状发生变化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次数增多；B. 新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重；C. 肺部啰音或支气管呼吸音；D. 气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要机械通气支持。在临床判断的肺炎基础上有细菌、真菌或病毒等实验室证据者，可判断为有相应实验室证据的肺炎。另外还有12岁以下小儿的VAP判断标准，但本研究为成人ICU，故不再列举。
1.3 评价指标
包括VAP的例次感染率、患者日感染率、人口统计学指标、有无基础疾病、急性生理学及慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）、合并其他医院感染以及预后指标（住ICU时间、机械通气时间、出ICU时死亡概率）等。
1.4 统计学方法
应用SPSS 18.0软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示，单因素分组比较采用独立样本t检验；计数资料的单因素分组比较采用χ2检验。VAP危险因素分析采用多因素logistic回归模型，得到比值比（OR）及其95%置信区间（CI）；VAP对预后指标的影响分析采用多重线性回归和logistic回归模型，分别得到偏回归系数（β）、OR及其95%CI。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 基本资料
研究期间本ICU共收治住院患者1 301例，共监测机械通气患者885例，使用呼吸机7 986患者日，发生VAP 31例次，VAP例次感染率为3.5%，患者日感染率为3.9‰。VAP患者中男21例，女10例；年龄22～91岁，平均（63.8±18.0）岁。
2.2 分组比较结果
885例监测患者按是否发生VAP分为2组进行单因素分析，结果显示：VAP组和非VAP组患者在性别、基础疾病和出ICU时死亡概率方面无统计学差异（P＞0.05），但VAP组较非VAP组平均年龄更大，APACHEⅡ评分更高，住ICU时间更长，机械通气时间更长，且更易合并其他部位的医院感染，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
VAP 组与非VAP 组单因素比较结果
2.3 VAP危险因素分析结果
以性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、有无基础疾病和是否合并其他部位医院感染为因子建模分析VAP的危险因素，logistic回归分析结果显示，年龄[OR=1.025，95%CI（1.004，1.047），P=0.025]、合并其他部位医院感染[OR=4.874，95%CI（2.162，10.989），P＜0.001]是VAP的独立危险因素。性别、APACHE Ⅱ评分和有无基础疾病则不是VAP影响因素（P＞0.05）。见表 2。
表2
VAP 危险因素的多因素logistic 回归分析结果
2.4 VAP对预后指标的影响
以性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、是否合并其他部位医院感染、有无基础疾病和VAP为因子建模分别分析VAP对3个预后指标（住ICU时间、机械通气时间和出ICU时死亡概率）的影响，多重线性回归分析结果显示：VAP是住ICU时间[β=19.978，95%CI（13.660，26.295），P＜0.001]、机械通气时间的独立危险因素[β=21.935，95%CI（17.984，25.886），P＜0.001]；logistic回归分析结果显示，VAP不是出ICU时死亡概率的危险因素[OR=1.344，95%CI（0.551，3.277），P=0.515]。
3 讨论
3.1 新版VAP定义的优缺点
该定义更为清楚、全面，可操作性强，建议采纳为VAP的标准定义，进行统一规范。其判断标准也有不少优点：① 分了年龄段，涵盖较以往标准更全面；② 其判断首先基于胸部X线片检查结果，在此基础上有临床症状才判断为VAP，相对以临床症状为先决条件较为客观；③ 临床症状并也不只有简单的咳嗽、痰黏稠、湿啰音，更为详细、多样、具体，且为4选2，更全面，可减小主观因素和病历质量的影响。
但该标准也有一定局限性：① 对胸部X线片的质量和数量要求高，尤其是有心肺基础疾病者需要 2次胸部X线片，而接受机械通气患者常有心肺基础疾病，且我国很多医院受患者经济条件和医生习惯的影响，行胸部X线片检查的依从性往往不高（欧美发达国家经济条件较好、医生送检依从性较高，因此更为适合这一标准），因此胸部X线片的变化可能因未做该项检查而延迟发现甚至被遗漏，进而造成VAP的判断遗漏，使获得的VAP数据低于实际情况；② 临床表现方面仍然是多项主观性较强的指标，如痰的性状发生变化、或者呼吸道分泌物增多等；③ 项目较多，标准较复杂，尤其是实验室证据，监测较难掌握。
3.2 新版定义VAP在我院发生率较低
本研究获得的VAP例次感染率为3.5%，明显低于国内的9%～70%[1-5]，患者日感染率为3.9‰，接近国外的数据（0‰～5‰）[6]。这可能有两方面的原因：一是该定义本身的局限性，尽管我院ICU临床医生胸部X线片检查依从性较好，但限于患者经济因素，也无法做到欧美发达国家几乎1次/d的程度，故也难免会有遗漏；另一方面是我院综合ICU经过几年的目标性监测和防控措施的实施，VAP得到较好的控制，感染率逐年降低（2011年－2013年依次为14.34‰、7.84‰和6.84‰）。
3.3 新版定义VAP的危险因素
关于VAP的危险因素研究多种多样，结果各一。这可能也与各自采用的VAP定义不同、多因素分析建模不同有关。本研究建模的因子较少，只有年龄、合并其他部位医院感染是VAP的独立危险因素。患者年龄越大，机体抵抗力、免疫力都越低，当病原菌通过呼吸机进入呼吸道后患者发生VAP的风险就越高，这与余威英等[10]、陈仁辉等[11]的研究一致。而合并其他部位医院感染者，一方面其病情更重，病原菌已在其他部位转变为致病菌，一旦通过呼吸机管路进入患者肺部，也会增加患者发生VAP的风险；另一方面会增加患者抗菌药物的使用，导致耐药性增加，进而也可能导致患者发生VAP的风险增加。关于合并其他部位医院感染这一因素的研究较少，有研究定义该因素为肺外感染[12]，也为VAP的独立危险因素。
3.4 新版定义的VAP对预后指标的影响
单因素分组比较和多因素回归分析的结果都显示，该版本的VAP对预后指标的影响主要体现在延长住ICU时间和机械通气时间，这跟多数研究的结果一致[13-15]。但本研究中VAP并没有增加患者出ICU时的死亡概率，这与不少研究结果相反[16-17]。原因可能在于：一是采用的VAP定义和判断标准不同；二是包括本研究在内，多数研究都未做死亡归因分析，患者的死亡是否确定是由VAP引起，是直接相关还是间接相关，这些都不明确，因此获得的结果也不一致。但死亡归因分析较难，也缺乏相对统一的方法和标准。不过这正提示了我们下一步的研究方向，制定适合VAP的死亡归因分析方法和标准，以进一步明确VAP对患者死亡概率的影响，明确VAP的后果。
综上，新版定义的VAP判断标准对放射学检查要求高，因而在我国通过ICU目标性监测获得的感染率可能低于实际水平，故可能在发展中国家适用性受到限制。其对预后指标的影响也主要体现在延长住ICU时间和机械通气时间上。
重症监护病房（ICU）是医院感染的重灾区，其医院感染类型以呼吸机相关性肺炎（VAP）最为常见。VAP有着较高的发生率，但由于国内尚无关于VAP的统一、完善的定义和判断标准，也尚无专门的规范和指南，现行的各种定义和判断标准较主观、不全面，造成VAP的判断相当混乱，由此获得的VAP感染数据可靠性、准确性和可比性也差。因此也造成国内外报道的数据差异颇大，国内的VAP例次感染率为9%～70%不等[1-5]，国外报道则多为患者日感染率，在0‰～5‰不等[6]。同时，VAP也有着严重的后果：延长机械通气时间和住院时间，增加医疗费用、医疗资源消耗，降低患者预后，增加死亡概率等。由于各自使用的VAP定义各一，VAP患者的死亡概率变化也较大，在15%～70%不等，最高可达76%[7-8]。可见VAP在医院感染中是一个需要重点关注的环节，但由于缺乏统一的定义，相关数据质量也亟待提高。本研究通过采用美国疾病控制中心国家医疗安全网（CDC-NHSN）2013年版的《Ventilator-Associated Pneumonia （VAP） Event》（VAP事件指南）中新版定义的VAP[9]进行目标监测，了解其适用性、感染率、危险因素和对预后的影响，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2014年1月－12月入住我院（三级甲等医院）综合ICU的所有年龄≥18岁的机械通气患者。
1.2 研究方法
1.2.1 目标性监测
采用前瞻性目标监测的方法，参考美国CDC-NHSN 2013年版的《VAP事件指南》制定VAP目标性监测登记表[9]，从患者接受机械通气开始进行追踪，并持续至患者出院或转出ICU 48 h后。
1.2.2 监测定义
采用美国CDC-NHSN 2013年版的《VAP事件指南》中的VAP新版定义和判断标准[9]。该版本VAP定义为：气管插管或气管切开患者在接受机械通气2 d后发生的肺炎，且发生肺炎当天或之前1天患者接受了机械通气，机械通气开始当天为第1天（天为日历日，即00:00－24:00，不足24 h仍记为1 d）。该定义包含2层意思：① 机械通气未停：肺炎发生在机械通气的第3天及以后；② 机械通气已停：肺炎发生在停止机械通气当天或者第2天，且满足已使用机械通气＞2 d。
1.2.3 判断标准
VAP须首先满足肺炎的诊断，成人及12岁以上少儿肺炎诊断标准[10]如下，同时满足以下3条可以判断为临床诊断的肺炎：① 至少行 2次胸部X线片检查（对无潜在心肺基础疾病的患者，可行1次胸X线片检查），并至少符合以下1项：A. 新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影；B. 实变；C. 空洞形成。② 至少符合以下1项： A. 发热（体温＞38℃），且无其他明确原因；B. 外周血白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L；C. 年龄≥70岁的老年人，无其他明确原因而出现神志改变。③ 至少符合以下2项：A. 新出现的脓痰，或者痰的性状发生变化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次数增多；B. 新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重；C. 肺部啰音或支气管呼吸音；D. 气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要机械通气支持。在临床判断的肺炎基础上有细菌、真菌或病毒等实验室证据者，可判断为有相应实验室证据的肺炎。另外还有12岁以下小儿的VAP判断标准，但本研究为成人ICU，故不再列举。
1.3 评价指标
包括VAP的例次感染率、患者日感染率、人口统计学指标、有无基础疾病、急性生理学及慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）、合并其他医院感染以及预后指标（住ICU时间、机械通气时间、出ICU时死亡概率）等。
1.4 统计学方法
应用SPSS 18.0软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示，单因素分组比较采用独立样本t检验；计数资料的单因素分组比较采用χ2检验。VAP危险因素分析采用多因素logistic回归模型，得到比值比（OR）及其95%置信区间（CI）；VAP对预后指标的影响分析采用多重线性回归和logistic回归模型，分别得到偏回归系数（β）、OR及其95%CI。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 基本资料
研究期间本ICU共收治住院患者1 301例，共监测机械通气患者885例，使用呼吸机7 986患者日，发生VAP 31例次，VAP例次感染率为3.5%，患者日感染率为3.9‰。VAP患者中男21例，女10例；年龄22～91岁，平均（63.8±18.0）岁。
2.2 分组比较结果
885例监测患者按是否发生VAP分为2组进行单因素分析，结果显示：VAP组和非VAP组患者在性别、基础疾病和出ICU时死亡概率方面无统计学差异（P＞0.05），但VAP组较非VAP组平均年龄更大，APACHEⅡ评分更高，住ICU时间更长，机械通气时间更长，且更易合并其他部位的医院感染，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
VAP 组与非VAP 组单因素比较结果
2.3 VAP危险因素分析结果
以性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、有无基础疾病和是否合并其他部位医院感染为因子建模分析VAP的危险因素，logistic回归分析结果显示，年龄[OR=1.025，95%CI（1.004，1.047），P=0.025]、合并其他部位医院感染[OR=4.874，95%CI（2.162，10.989），P＜0.001]是VAP的独立危险因素。性别、APACHE Ⅱ评分和有无基础疾病则不是VAP影响因素（P＞0.05）。见表 2。
表2
VAP 危险因素的多因素logistic 回归分析结果
2.4 VAP对预后指标的影响
以性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、是否合并其他部位医院感染、有无基础疾病和VAP为因子建模分别分析VAP对3个预后指标（住ICU时间、机械通气时间和出ICU时死亡概率）的影响，多重线性回归分析结果显示：VAP是住ICU时间[β=19.978，95%CI（13.660，26.295），P＜0.001]、机械通气时间的独立危险因素[β=21.935，95%CI（17.984，25.886），P＜0.001]；logistic回归分析结果显示，VAP不是出ICU时死亡概率的危险因素[OR=1.344，95%CI（0.551，3.277），P=0.515]。
3 讨论
3.1 新版VAP定义的优缺点
该定义更为清楚、全面，可操作性强，建议采纳为VAP的标准定义，进行统一规范。其判断标准也有不少优点：① 分了年龄段，涵盖较以往标准更全面；② 其判断首先基于胸部X线片检查结果，在此基础上有临床症状才判断为VAP，相对以临床症状为先决条件较为客观；③ 临床症状并也不只有简单的咳嗽、痰黏稠、湿啰音，更为详细、多样、具体，且为4选2，更全面，可减小主观因素和病历质量的影响。
但该标准也有一定局限性：① 对胸部X线片的质量和数量要求高，尤其是有心肺基础疾病者需要 2次胸部X线片，而接受机械通气患者常有心肺基础疾病，且我国很多医院受患者经济条件和医生习惯的影响，行胸部X线片检查的依从性往往不高（欧美发达国家经济条件较好、医生送检依从性较高，因此更为适合这一标准），因此胸部X线片的变化可能因未做该项检查而延迟发现甚至被遗漏，进而造成VAP的判断遗漏，使获得的VAP数据低于实际情况；② 临床表现方面仍然是多项主观性较强的指标，如痰的性状发生变化、或者呼吸道分泌物增多等；③ 项目较多，标准较复杂，尤其是实验室证据，监测较难掌握。
3.2 新版定义VAP在我院发生率较低
本研究获得的VAP例次感染率为3.5%，明显低于国内的9%～70%[1-5]，患者日感染率为3.9‰，接近国外的数据（0‰～5‰）[6]。这可能有两方面的原因：一是该定义本身的局限性，尽管我院ICU临床医生胸部X线片检查依从性较好，但限于患者经济因素，也无法做到欧美发达国家几乎1次/d的程度，故也难免会有遗漏；另一方面是我院综合ICU经过几年的目标性监测和防控措施的实施，VAP得到较好的控制，感染率逐年降低（2011年－2013年依次为14.34‰、7.84‰和6.84‰）。
3.3 新版定义VAP的危险因素
关于VAP的危险因素研究多种多样，结果各一。这可能也与各自采用的VAP定义不同、多因素分析建模不同有关。本研究建模的因子较少，只有年龄、合并其他部位医院感染是VAP的独立危险因素。患者年龄越大，机体抵抗力、免疫力都越低，当病原菌通过呼吸机进入呼吸道后患者发生VAP的风险就越高，这与余威英等[10]、陈仁辉等[11]的研究一致。而合并其他部位医院感染者，一方面其病情更重，病原菌已在其他部位转变为致病菌，一旦通过呼吸机管路进入患者肺部，也会增加患者发生VAP的风险；另一方面会增加患者抗菌药物的使用，导致耐药性增加，进而也可能导致患者发生VAP的风险增加。关于合并其他部位医院感染这一因素的研究较少，有研究定义该因素为肺外感染[12]，也为VAP的独立危险因素。
3.4 新版定义的VAP对预后指标的影响
单因素分组比较和多因素回归分析的结果都显示，该版本的VAP对预后指标的影响主要体现在延长住ICU时间和机械通气时间，这跟多数研究的结果一致[13-15]。但本研究中VAP并没有增加患者出ICU时的死亡概率，这与不少研究结果相反[16-17]。原因可能在于：一是采用的VAP定义和判断标准不同；二是包括本研究在内，多数研究都未做死亡归因分析，患者的死亡是否确定是由VAP引起，是直接相关还是间接相关，这些都不明确，因此获得的结果也不一致。但死亡归因分析较难，也缺乏相对统一的方法和标准。不过这正提示了我们下一步的研究方向，制定适合VAP的死亡归因分析方法和标准，以进一步明确VAP对患者死亡概率的影响，明确VAP的后果。
综上，新版定义的VAP判断标准对放射学检查要求高，因而在我国通过ICU目标性监测获得的感染率可能低于实际水平，故可能在发展中国家适用性受到限制。其对预后指标的影响也主要体现在延长住ICU时间和机械通气时间上。
