引用本文： 朱明华, 邱志红, 刘华, 那奕文, 李红, 刘英杰, 苗勤, 何敬之, 戴坤鹏, 刘海涛. 维持气管导管套囊压力恒定在预防呼吸机相关性肺炎中的作用. 华西医学, 2016, 31(3): 422-426. doi: 10.7507/1002-0179.201600115 复制
目前预防重症监护病房（ICU）患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生越来越受到重视，以往人工气道集束化管理策略虽能有效减少VAP的发生，但其发病率仍占医院感染的12.0%～33.8%[1]。上呼吸道病原菌向下呼吸道移行是VAP发生的主要原因之一[2-3]，因而对于机械通气患者维持有效的气管导管套囊压力，有效阻断上气道分泌物进入下呼吸道，是预防VAP的重要方法。基于上述理论，我们在常规采用人工气道集束化管理的基础上联合测压表测定导管套囊压力并维持压力恒定的管理方法，探讨其在VAP预防中的作用。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月－12月入住我院ICU的Ⅱ型呼吸衰竭患者为试验组，同时将2014年1月－12月在该ICU入住的符合入选标准的Ⅱ型呼吸衰竭患者作为对照组。纳入标准：① 年龄≥18周岁；② 采用经口气管插管进行有创机械通气时间＞48 h。排除标准：① 入住ICU时已发生VAP者；② 血流动力学不稳定者。共纳入试验组96例，对照组88例，两组患者年龄、性别、体质量指数（BMI）、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。本研究符合医学伦理学标准，并已经过医院伦理委员会批准。
表1
两组患者基本情况
1.2 材料与方法
1.2.1 材料
气管插管型号7 mm或7.5 mm，为高容低压型套囊[注册编号：国食药监械（进）字2010第2661391号（更），马来西亚Teleflex Medical Sdn.Bhd公司生产]，根据患者情况选择适宜的型号。采用德国产VBM气囊压力测试表手动测量气囊压力[注册编号：国食药监械（进）字2010第1660100号，德国VBM Medizintechnik GmbH公司生产]。
1.2.2 方法
对照组患者采用人工气道集束化管理的方式预防VAP发生，试验组患者在此基础上采用测压表测定导管套囊压力并维持恒定的管理模式。人工气道集束化管理：根据原卫生部颁发的呼吸机临床应用与机械通气临床应用指南[4]的推荐以及国内外提出的集束化干预措施[5-8]实施严格的人工气道管理，具体内容包括：① 无禁忌患者床头提高 30～45°；② 使用氯己定进行口腔护理，每2～6小时1次；③ 吸痰时严格遵循无菌操作原则；④ 呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1次，有明显分泌物污染时及时更换；⑤ 螺纹管冷凝水及时倾倒，湿化器内无菌用水每天彻底更换；⑥ 每日评估是否撤机和拔管。VBM气管导管套囊压力测试表使用方法：使用测压表之前进行检查，用手按住鲁尔连接口，捏充气球茎使压力值达到120 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），保持2～3 s，如果压力值下降，说明压力表漏气不得使用。将检测正常的测压表和气管导管的套囊连接，对套囊压力进行检测，如果压力增大，利用红色排气阀将压力调节到所需的压力值，如果压力过小，可以经套囊接口进行人工补气。根据《人工气道气囊的管理专家共识》[9]推荐导管套囊维持压力为25～30 cm H2O。试验组患者在气管插管后首先采用经验性指捏法进行压力确认，然后进行首次套囊压力测量，并根据测量数值调整套囊压力为30 cm H2O，此后第1～6天分别按照8、7、6、5、4、3 h 不同间隔时间测量套囊压力，测量前吸尽患者气道及口腔分泌物，当测得套囊压力＜25 cm H2O时进行补气，将压力重新调整至30 cm H2O。
1.3 诊断标准
VAP是指机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎。根据中华医学会呼吸病学分会制定的《呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南》[10]进行VAP的诊断：① 胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影；② 如同时满足下列至少2项可考虑VAP的诊断：A. 体温＞38℃或＜36℃；B. 外周血白细胞＞10.0×109/L或＜4.0×109/L；C. 气管、支气管内出现脓性分泌物或分离到新的病原菌。需排除肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。
1.4 观察指标
① 气管导管套囊内压力值；② 机械通气时间、VAP发生时间、ICU住院时间、VAP发病率。VAP发病率计算方法：发生VAP例次数/同期患者使用呼吸机总天数×1 000‰。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 试验组导管套囊压力初测结果
试验组患者采用指捏法经验判断充气度适宜后，进行首次导管套囊压力测量，患者平均囊内压（40.66±10.47） cm H2O。其中6例（6.25%）患者＜25 cm H2O，平均囊内压（18.67±2.58） cm H2O；11例（11.46%）介于25～30 cm H2O，平均囊内压（27.18±1.94） cm H2O；79例（82.29%）＞30 cm H2O，平均囊内压（44.20±7.56） cm H2O。根据初测结果，对以上所有患者的导管套囊压力给予补气或放气进行调整，目标值为30 cm H2O。
2.2 试验组患者不同监测频率下的囊内压比较
第1天采用8 h间隔时间进行囊内压测量，其压力维持于25～30 cm H2O的比例为41.32%，随着检测间隔时间的缩短，维持适宜恒定压力的比例逐渐升高，在间隔时间缩短为4 h时，适宜恒定压力比例为91.13%，继续缩短检测间隔期为3 h时，适宜恒定压力比例为91.85%，与前一个检测间隔期比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
试验组患者不同监测频率下的囊内压比较
2.3 两组患者ICU住院时间、机械通气时间及VAP发生情况比较
试验组患者的平均ICU住院时间、机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组及对照组分别有13、21例患者发生VAP，试验组VAP发生率低于对照组，但两组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。试验组和对照组VAP患者的发病时间分别为（4.87±2.16）、（3.41±1.62）d，试验组晚于对照组，组间对比差异有统计学意义（t=2.247，P=0.032）。两组未发生VAP的患者的ICU住院时间分别为（12.37±2.74）、（13.09±3.61）d，机械通气时间（9.81±2.95）、（10.82±3.82）d，组间对比差异均无统计学意义（t=1.128，P=0.262；t=1.484，P =0.141）。
表3
两组患者ICU住院时间、机械通气时间及VAP发生情况比较
3 讨论
在ICU中，VAP是气管插管机械通气的主要并发症之一[11]，也是最为常见的医院获得性感染，占院内感染的12.0%～33.8%[1]。在2008年美国医疗保险和医疗救助中心已经将导管相关性血流感染和导尿管相关的尿路感染列入拒绝支付目录，VAP零容忍虽然还不现实，但其高发生率导致巨额花费和恶劣后果，越来越引起相关人员的重视。据相关统计表明，VAP可导致机械通气时间延长5.4～14.5 d，平均每例VAP患者可以延长ICU留治时间6.1～17.6 d[12-13]；在美国，VAP导致平均每次住院的费用增加4 000美元以上[14]。因此，预防和减少患者VAP的发生至关重要。
对于机械通气患者，导管套囊压力会随着充气时间的延长及患者的咳嗽动作等因素慢慢下降[15]，而套囊压力不足容易出现导管与气管间密闭不良，分泌物可经气管内壁与导管之间的间隙进入下呼吸道，由于口咽、声门与套囊之间的滞留物均有细菌生长[16]，继而分泌物所携带的病原菌移行可导致VAP的发生，因此维持恒定有效的导管套囊压力以封闭导管与气管间的间隙在预防VAP发生方面起到了至关重要的作用。《人工气道气囊的管理专家共识》推荐最佳导管套囊压力值为25～30 cm H2O[9]。若压力＞30 cm H2O，套囊过度充气压迫气管壁，易导致气管黏膜缺血坏死、糜烂而形成溃疡；若压力＜25 cm H2O，容易增加患者罹患VAP的风险。本次研究中我们对96例患者在插管医师运用指捏法判定气管内导管套囊压力适宜的情况下进行了压力测量，发现其中79例囊内压＞30 cm H2O（占82.29%），6例囊内压＜30 cm H2O（占6.25%），只有11例囊内压介于25～30 cm H2O（占11.46%），所以临床上采用传统的指捏法，即“比鼻尖软，比口唇硬”的方式，无法准确判断囊内压力值，存在较大误差，更加准确地测量判断囊内压的方法显得尤为必要。
《人工气道气囊的管理专家共识》建议应用手动装置测量套囊压时，应每6～8小时重新测量[9]。在临床监测中发现，患者自身的咳嗽、烦躁以及对患者进行翻身、吸痰等操作都会导致导管套囊压力下降。付优等[17]的研究结果显示，低气囊压力可以延长患者的机械通气时间，而延长患者的机械通气时间即增加了患者发生VAP的风险。本次研究结果显示，以6～8 h的间隔频率进行测量，出现低气囊压力的检测比例较高（58.68%～35.80%），远远不符合临床要求，故我们在最低推荐测量频率（每8小时1次）的基础上，逐渐缩短监测间隔时间。监测频率增加至每4小时监测1次时，共监测到77例患者共计462例次，其中421例次（91.13%）囊内压≥25 cm H2O，平均囊内压（26.31±4.13） cm H2O；继续缩短间隔周期至每3小时1次时，有91.85%的检测例次囊内压≥25 cm H2O，平均囊内压（26.51±4.25）cm H2O，而每3小时1次和每4小时1次的监测频率间两组监测维持适宜压力例次率差异无统计学意义（P＞0.05），因此在考虑每日工作量的同时我们推荐以每4小时1次的频率进行检测较为适宜。
本次研究结果还表明，在人工气道集束化管理的基础上运用测压表定期监测导管套囊压力并维持恒定的管理方法可以有效缩短患者ICU住院时间及机械通气时间，同时使患者VAP的发生时间延迟，虽然VAP的发病率试验组与对照组无明显差异，但是试验组已经显示出降低VAP发病率的趋势。出现此结果的原因可能为试验组患者未能从实验伊始即采用4 h的监测周期，同样也与试验样本例数相关；Rello等[18]亦报道对机械通气患者进行套囊压力监测，与不监测相比，VAP发病率有所降低，所以今后有待进一步大样本、多中心的试验予以验证。
综上所述，在人工气道集束化管理的基础上，采用测压表间隔4 h测定导管套囊压力的管理模式能更加有效地维持套囊压力恒定，缩短患者ICU住院时间、机械通气时间，延迟VAP的发生。
目前预防重症监护病房（ICU）患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生越来越受到重视，以往人工气道集束化管理策略虽能有效减少VAP的发生，但其发病率仍占医院感染的12.0%～33.8%[1]。上呼吸道病原菌向下呼吸道移行是VAP发生的主要原因之一[2-3]，因而对于机械通气患者维持有效的气管导管套囊压力，有效阻断上气道分泌物进入下呼吸道，是预防VAP的重要方法。基于上述理论，我们在常规采用人工气道集束化管理的基础上联合测压表测定导管套囊压力并维持压力恒定的管理方法，探讨其在VAP预防中的作用。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月－12月入住我院ICU的Ⅱ型呼吸衰竭患者为试验组，同时将2014年1月－12月在该ICU入住的符合入选标准的Ⅱ型呼吸衰竭患者作为对照组。纳入标准：① 年龄≥18周岁；② 采用经口气管插管进行有创机械通气时间＞48 h。排除标准：① 入住ICU时已发生VAP者；② 血流动力学不稳定者。共纳入试验组96例，对照组88例，两组患者年龄、性别、体质量指数（BMI）、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。本研究符合医学伦理学标准，并已经过医院伦理委员会批准。
表1
两组患者基本情况
1.2 材料与方法
1.2.1 材料
气管插管型号7 mm或7.5 mm，为高容低压型套囊[注册编号：国食药监械（进）字2010第2661391号（更），马来西亚Teleflex Medical Sdn.Bhd公司生产]，根据患者情况选择适宜的型号。采用德国产VBM气囊压力测试表手动测量气囊压力[注册编号：国食药监械（进）字2010第1660100号，德国VBM Medizintechnik GmbH公司生产]。
1.2.2 方法
对照组患者采用人工气道集束化管理的方式预防VAP发生，试验组患者在此基础上采用测压表测定导管套囊压力并维持恒定的管理模式。人工气道集束化管理：根据原卫生部颁发的呼吸机临床应用与机械通气临床应用指南[4]的推荐以及国内外提出的集束化干预措施[5-8]实施严格的人工气道管理，具体内容包括：① 无禁忌患者床头提高 30～45°；② 使用氯己定进行口腔护理，每2～6小时1次；③ 吸痰时严格遵循无菌操作原则；④ 呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1次，有明显分泌物污染时及时更换；⑤ 螺纹管冷凝水及时倾倒，湿化器内无菌用水每天彻底更换；⑥ 每日评估是否撤机和拔管。VBM气管导管套囊压力测试表使用方法：使用测压表之前进行检查，用手按住鲁尔连接口，捏充气球茎使压力值达到120 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），保持2～3 s，如果压力值下降，说明压力表漏气不得使用。将检测正常的测压表和气管导管的套囊连接，对套囊压力进行检测，如果压力增大，利用红色排气阀将压力调节到所需的压力值，如果压力过小，可以经套囊接口进行人工补气。根据《人工气道气囊的管理专家共识》[9]推荐导管套囊维持压力为25～30 cm H2O。试验组患者在气管插管后首先采用经验性指捏法进行压力确认，然后进行首次套囊压力测量，并根据测量数值调整套囊压力为30 cm H2O，此后第1～6天分别按照8、7、6、5、4、3 h 不同间隔时间测量套囊压力，测量前吸尽患者气道及口腔分泌物，当测得套囊压力＜25 cm H2O时进行补气，将压力重新调整至30 cm H2O。
1.3 诊断标准
VAP是指机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎。根据中华医学会呼吸病学分会制定的《呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南》[10]进行VAP的诊断：① 胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影；② 如同时满足下列至少2项可考虑VAP的诊断：A. 体温＞38℃或＜36℃；B. 外周血白细胞＞10.0×109/L或＜4.0×109/L；C. 气管、支气管内出现脓性分泌物或分离到新的病原菌。需排除肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。
1.4 观察指标
① 气管导管套囊内压力值；② 机械通气时间、VAP发生时间、ICU住院时间、VAP发病率。VAP发病率计算方法：发生VAP例次数/同期患者使用呼吸机总天数×1 000‰。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 试验组导管套囊压力初测结果
试验组患者采用指捏法经验判断充气度适宜后，进行首次导管套囊压力测量，患者平均囊内压（40.66±10.47） cm H2O。其中6例（6.25%）患者＜25 cm H2O，平均囊内压（18.67±2.58） cm H2O；11例（11.46%）介于25～30 cm H2O，平均囊内压（27.18±1.94） cm H2O；79例（82.29%）＞30 cm H2O，平均囊内压（44.20±7.56） cm H2O。根据初测结果，对以上所有患者的导管套囊压力给予补气或放气进行调整，目标值为30 cm H2O。
2.2 试验组患者不同监测频率下的囊内压比较
第1天采用8 h间隔时间进行囊内压测量，其压力维持于25～30 cm H2O的比例为41.32%，随着检测间隔时间的缩短，维持适宜恒定压力的比例逐渐升高，在间隔时间缩短为4 h时，适宜恒定压力比例为91.13%，继续缩短检测间隔期为3 h时，适宜恒定压力比例为91.85%，与前一个检测间隔期比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
试验组患者不同监测频率下的囊内压比较
2.3 两组患者ICU住院时间、机械通气时间及VAP发生情况比较
试验组患者的平均ICU住院时间、机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组及对照组分别有13、21例患者发生VAP，试验组VAP发生率低于对照组，但两组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。试验组和对照组VAP患者的发病时间分别为（4.87±2.16）、（3.41±1.62）d，试验组晚于对照组，组间对比差异有统计学意义（t=2.247，P=0.032）。两组未发生VAP的患者的ICU住院时间分别为（12.37±2.74）、（13.09±3.61）d，机械通气时间（9.81±2.95）、（10.82±3.82）d，组间对比差异均无统计学意义（t=1.128，P=0.262；t=1.484，P =0.141）。
表3
两组患者ICU住院时间、机械通气时间及VAP发生情况比较
3 讨论
在ICU中，VAP是气管插管机械通气的主要并发症之一[11]，也是最为常见的医院获得性感染，占院内感染的12.0%～33.8%[1]。在2008年美国医疗保险和医疗救助中心已经将导管相关性血流感染和导尿管相关的尿路感染列入拒绝支付目录，VAP零容忍虽然还不现实，但其高发生率导致巨额花费和恶劣后果，越来越引起相关人员的重视。据相关统计表明，VAP可导致机械通气时间延长5.4～14.5 d，平均每例VAP患者可以延长ICU留治时间6.1～17.6 d[12-13]；在美国，VAP导致平均每次住院的费用增加4 000美元以上[14]。因此，预防和减少患者VAP的发生至关重要。
对于机械通气患者，导管套囊压力会随着充气时间的延长及患者的咳嗽动作等因素慢慢下降[15]，而套囊压力不足容易出现导管与气管间密闭不良，分泌物可经气管内壁与导管之间的间隙进入下呼吸道，由于口咽、声门与套囊之间的滞留物均有细菌生长[16]，继而分泌物所携带的病原菌移行可导致VAP的发生，因此维持恒定有效的导管套囊压力以封闭导管与气管间的间隙在预防VAP发生方面起到了至关重要的作用。《人工气道气囊的管理专家共识》推荐最佳导管套囊压力值为25～30 cm H2O[9]。若压力＞30 cm H2O，套囊过度充气压迫气管壁，易导致气管黏膜缺血坏死、糜烂而形成溃疡；若压力＜25 cm H2O，容易增加患者罹患VAP的风险。本次研究中我们对96例患者在插管医师运用指捏法判定气管内导管套囊压力适宜的情况下进行了压力测量，发现其中79例囊内压＞30 cm H2O（占82.29%），6例囊内压＜30 cm H2O（占6.25%），只有11例囊内压介于25～30 cm H2O（占11.46%），所以临床上采用传统的指捏法，即“比鼻尖软，比口唇硬”的方式，无法准确判断囊内压力值，存在较大误差，更加准确地测量判断囊内压的方法显得尤为必要。
《人工气道气囊的管理专家共识》建议应用手动装置测量套囊压时，应每6～8小时重新测量[9]。在临床监测中发现，患者自身的咳嗽、烦躁以及对患者进行翻身、吸痰等操作都会导致导管套囊压力下降。付优等[17]的研究结果显示，低气囊压力可以延长患者的机械通气时间，而延长患者的机械通气时间即增加了患者发生VAP的风险。本次研究结果显示，以6～8 h的间隔频率进行测量，出现低气囊压力的检测比例较高（58.68%～35.80%），远远不符合临床要求，故我们在最低推荐测量频率（每8小时1次）的基础上，逐渐缩短监测间隔时间。监测频率增加至每4小时监测1次时，共监测到77例患者共计462例次，其中421例次（91.13%）囊内压≥25 cm H2O，平均囊内压（26.31±4.13） cm H2O；继续缩短间隔周期至每3小时1次时，有91.85%的检测例次囊内压≥25 cm H2O，平均囊内压（26.51±4.25）cm H2O，而每3小时1次和每4小时1次的监测频率间两组监测维持适宜压力例次率差异无统计学意义（P＞0.05），因此在考虑每日工作量的同时我们推荐以每4小时1次的频率进行检测较为适宜。
本次研究结果还表明，在人工气道集束化管理的基础上运用测压表定期监测导管套囊压力并维持恒定的管理方法可以有效缩短患者ICU住院时间及机械通气时间，同时使患者VAP的发生时间延迟，虽然VAP的发病率试验组与对照组无明显差异，但是试验组已经显示出降低VAP发病率的趋势。出现此结果的原因可能为试验组患者未能从实验伊始即采用4 h的监测周期，同样也与试验样本例数相关；Rello等[18]亦报道对机械通气患者进行套囊压力监测，与不监测相比，VAP发病率有所降低，所以今后有待进一步大样本、多中心的试验予以验证。
综上所述，在人工气道集束化管理的基础上，采用测压表间隔4 h测定导管套囊压力的管理模式能更加有效地维持套囊压力恒定，缩短患者ICU住院时间、机械通气时间，延迟VAP的发生。
