在心血管疾病的患者中，慢性肾脏病的患病率显著高于自然人群。当心血管疾病合并慢性肾脏病时，患者心血管事件的发生及死亡风险明显增加。其中，高血压是很重要的一项危险因素。慢性肾脏病患者的血压较普通高血压患者更难控制。现根据国内外最新研究进展，对心血管疾病合并慢性肾脏病的血压管理问题作一综述，主要包括如何选择最佳的血压靶标及如何选用合理的药物两方面。
引用本文： 王斯, 陈晓平. 心血管疾病合并慢性肾脏病的血压管理. 华西医学, 2016, 31(3): 582-585. doi: 10.7507/1002-0179.201600155 复制
近年来，随着我国居民饮食习惯、工作模式及生活方式的转变以及老龄化人口逐年增多，疾病谱已经发生了巨大的变化。同西方国家一样，以心血管疾病（CVD）为首各种慢性疾病已成为威胁我国居民健康的重大疾病。据《中国心血管病报告2013》[1]，在2012年我国居民主要疾病死亡原因中，CVD位居榜首，在城市中占41.1%，农村中占38.7%，均高于肿瘤、慢性阻塞性肺疾病及其他疾病。因此，防治CVD刻不容缓。在CVD患者中，慢性肾脏病（CKD）的患病率显著高于自然人群，达30%～60%[2-4]。当CVD合并CKD时，患者心血管事件的发生及死亡风险明显增加，可达肾功能正常的性别年龄匹配人群的5～100倍[5]。其中，高血压是很重要的一项危险因素。高血压在CKD患者中患病率可达40%～80%，且随着CKD分期增加患病率增高[2]。但因为容量负荷过重，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及交感系统过度激活，内皮素产生增加及血管硬化等原因，CKD患者的血压较普通高血压患者更难控制，即使接受正规治疗，血压控制率也不足50%[6]。因此，我们有需要对CVD合并CKD的血压管理问题进行进一步探讨。
CVD合并CKD患者血压管理的主要目的一是减少心血管事件（心力衰竭、心肌梗死、卒中）的发生及死亡，二是延缓肾功能衰竭的进展。而血压管理需要解决的问题主要包括如何选择最佳的血压靶标及如何选用合理的药物两方面。
1 最佳的血压靶标
美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）（2003）[7]、欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）高血压治疗指南（2007）[8]、中国高血压防治指南（2010）[9]等高血压指南及慢性肾脏病评估、分期和分层临床实践指南（NKF/DOQI）（2004）[10]等肾脏病指南中均提到，对于合并CKD的高血压患者，血压应控制于130/80 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）以下；NKF/DOQI（2004）[10] 还指出，若24 h尿蛋白定量≥1 g/24 h，应将血压控制于125/75 mm Hg以下[7-10]。以上结论的得出，大部分源自于早期针对普通高血压患者的研究结果如HOT研究[11]，而缺乏高血压合并CKD时血压靶标的确切证据。近来3项专门针对CKD患者血压管理的随机对照试验肾脏病饮食调整（MDRD）[12-14]、美国非裔慢性肾脏病和高血压研究（AASK）[15-16]、慢性肾脏病的降压目标值研究（REIN-2）[17]及其随访研究[18-19]以及近期发表的1篇系统评价[20]，对CKD患者血压靶标的传统认识提出了挑战。
MDRD试验为2×2析因设计，为期4年，纳入了肾小球率过滤（GFR）在13～55 mL/（min·1.73 m2）的840例CKD患者，并排除了需要胰岛素治疗的糖尿病患者。这些患者被随机分到了较低血压组[平均动脉压（MAP）≤92 mm Hg]和通常血压组（MAP≤107 mm Hg）以及2个不同的饮食组，可使用所有类型的抗高血压药物，但是推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）联合/不联合利尿剂作为一线治疗用药，钙离子通道拮抗剂（CCB）联合/不联合利尿剂作为二线治疗用药。在研究结束后继续随访了平均6年，随访期间未推荐特定的血压靶标和降压药物。AASK试验为3×2析因设计，为期4年，纳入了1 094例高血压肾病的患者，并排除了糖尿病患者。患者被随机分为了较低血压组（MAP＜92 mm Hg）和通常血压组（MAP＜102～107 mm Hg），并随机接受了ACEI、β受体阻滞剂和二氢吡啶类CCB中其中一种降压药物治疗。研究允许顺序加入呋塞米、多沙唑嗪、可乐定、肼屈嗪和米诺地尔，以达到血压靶标。在研究结束后继续随访了8～12年，在随访期间患者可接受ACEI或者血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗，血压靶标为低于130/80 mm Hg。REIN-2试验纳入了338例蛋白尿＞1 g/24 h持续至少2个月的患者，为期3年，包括蛋白尿1～3 g/24 h且肌酐清除率＜45 mL/（min·1.73 m2）的患者，以及蛋白尿＞3 g/24 h且肌酐清除率＜70 mL/（min·1.73 m2）的患者。研究排除了1型糖尿病患者。所有患者在整个试验中均接受了ACEI雷米普利5 mg/d的治疗。较低血压组（＜130/80 mm Hg）同时接受了二氢吡啶类CCB非洛地平5～10 mg/d。为了达到血压靶标，患者还可接受除了ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB外的其他降压药物。
随着上述3项研究及其随访结果的发表，有研究针对CKD患者血压靶标问题进行了系统评价，纳入了上述3项研究共计2 272例患者，结果表明，将CKD患者血压控制于130/80 mm Hg以下，与控制于140/90 mm Hg以下相比，不能进一步减少心血管事件及死亡的发生[20]。只有MDRD试验的后续随访研究结果表明[18]，血压＜130/80 mm Hg有可能带来进一步的肾脏获益。进一步亚组分析表明，仅合并明显蛋白尿的患者，严格血压控制可能带来肾脏获益[20]。
基于新近有限的研究结果，欧洲及美国高血压指南对于CKD患者的血压靶标问题进行了更新。ESH/ESC（2013）指出，建议将CKD患者的收缩压控制于140 mm Hg以下，舒张压控制于90 mm Hg以下，当合并糖尿病时，将舒张压控制于85 mm Hg以下，若出现明显蛋白尿时，则将收缩压控制在130 mm Hg以下[21]。而对于维持性透析的CKD患者，并没有给出一个明确的血压靶标。JNC 8（2014）指出，在18岁以上的CKD患者中，应将血压控制于140/90 mm Hg以下[22]，但其并未对CKD合并蛋白尿或者糖尿病的血压管理问题作进一步指导。
可见，对于CKD患者血压管理靶标的问题，目前仍存在一定争议，尚需要更多针对性的随机对照试验进行进一步阐明，且目前尚没有对于CKD合并某一类心血管疾病血压靶标的明确推荐。
2 选用合理的药物
要想达到血压靶标并获得综合的心血管及肾脏获益，CVD合并CKD患者的血压管理多需联合用药，但合并不同CVD时，药物选择有所侧重或不同。
2.1 RAAS阻断剂
ACEI/ARB因具有独立于血压控制以外的心脏和肾脏保护作用，被推荐为CVD（心肌梗死、心力衰竭）合并CKD患者血压管理的一线用药，特别在合并蛋白尿（微量蛋白尿或大量蛋白尿）的CKD患者当中，应考虑优先选用ACEI/ARB[21]。但对于CKD 4-5期但尚未透析的患者，使用ACEI/ARB发生肌酐明显升高（≥30%）和高钾血症的风险增大，虽然Hou等[23]研究表明，在晚期慢性肾功能不全的患者（血清肌酐3.1～5.0 mg/dL）中使用ACEI（贝那普利）与安慰剂相比有明显的肾脏获益且不增加不良事件，但因研究报道较少，尚未推广使用。对于维持性透析（血液透析/腹膜透析）的CKD患者，有研究表明使用ACEI/ARB降压效果确切，能减轻左室质量、改善动脉顺应性且发生高钾血症风险与对照组相比无明显差异，但是否能保存残余肾功能、减少心血管事件及死亡，研究结果并不一致[24]。
另外，目前已有的证据并不支持联合ACEI、ARB治疗与将ACEI或ARB用至最大耐受剂量相比，有进一步心血管及肾脏获益，而且可能增加高钾血症、肾功能恶化的发生风险[21, 25-26]。
2.2 二氢吡啶类CCB
长效CCB降压效果明确，能显著降低血压变异，在各期CKD患者中均可使用且无需减量。Costanzo等[27]新近发表的一项表明，与其他阳性药物相比，CCB可进一步减少卒中的发生及全因死亡。过去虽有观点认为CCB主要扩张入球小动脉，可能导致肾小球高灌注和高滤过，从而损害肾脏功能。但现有观点认为，使用CCB带来的系统血压的有效控制，能较好的克服这一弊端，进而改善肾小球内的血液动力学[28]。新一代的T/N型CCB如依福地平、西尼地平等，基础研究表明，具有同时扩张入球小动脉和出球小动脉的作用，可改善肾脏微循环，理论上可对肾脏产生保护作用[29]，但有待临床研究进一步证实。合并心力衰竭的患者，应慎重使用CCB特别是非二氢吡啶类CCB，但可谨慎选用长效二氢吡啶类CCB。
2.3 利尿剂
利尿剂通过增加尿钠排出，减轻机体的水钠负荷，进而改善全身血管的顺应性而产生维持性降压作用，特别适合在有水钠潴留的高血压患者中使用。CKD患者多存在容量负荷过重的问题，需要联合使用利尿剂，特别是心力衰竭合并CKD的患者。在利尿剂的选择中，当GFR≥30 mL/min时，可选择使用噻嗪类利尿剂；但当GFR＜30 mL/min时，噻嗪类利尿剂的作用受限，需换用袢利尿剂[21, 30]。在肾功能尚可的患者中，噻嗪类利尿剂降压效果明确，长期使用可明显减少心力衰竭和卒中的发生，但对肾功能的影响目前研究结果并不一致[31-33]。在具体药物的选择上，有研究倾向于认为吲达帕胺、氯噻酮等噻嗪样利尿剂与氢氯噻嗪等噻嗪型利尿剂相比，有更好的降压疗效及心血管获益[34-36]。但在多药联用时，噻嗪样是否较之噻嗪型更具优势，目前尚无定论。对于袢利尿剂，有一些小样本的临床研究表明，在心功能不全时，选用长效的托拉塞米可能较呋塞米能更好的改善患者的生活质量[37]，但在合并CKD的患者中，哪种药物更有优势，目前尚无证据。在发生利尿剂抵抗时，有研究认为，联合使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂可能发挥更好的减轻容量负荷的作用[38]。
螺内酯作为难治性高血压联合用药的备选药物之一，在合并CKD患者中使用的安全性和有效性的问题，也需要考虑。现有证据表明，在适当的肾功能、电解质监测频率基础上，加用螺内酯作为难治性高血压的联合用药，降压效果明确且较为安全，并可以减少蛋白尿和延缓肾功能衰竭进展，但在GFR＜45 mL/min的患者中，安全性问题明显增加，在用药时需要更加注意[39]。但出于安全性考虑，2013年ESC高血压指南仍认为，CKD患者中，不宜使用螺内酯，特别是与RAAS阻断剂联用[21]。
2.4 β受体阻断剂
β受体阻断剂目前作为一线降压药物的地位有所动摇。但在CKD合并高血压的患者中，血压多不易控制，需联合使用多种降压药物，β受体阻断剂也是可以选择的联合用药之一。有研究表明，在糖尿病肾病的患者中，在联合ARB与CCB治疗血压未达标时，加用卡维地洛与将ARB或CCB的剂量翻倍效果相当[40]。但在心力衰竭合并CKD的患者中，使用β受体阻断剂仍可以显著减少全因死亡及心血管死亡[41]。
2.5 α受体阻断剂
α受体阻断剂是一种有效的降压药物。α受体阻断剂目前虽然不是治疗高血压的一线用药，但在CKD患者联合其他降压药物血压难以控制时，加用α受体阻断剂能使血压进一步下降，也是可以考虑的联合用药之一。
3 结语
CVD合并CKD的血压管理是一个复杂的临床问题，现有的指南并不能很好的指导解决治疗此类患者可能遇到的各种不同的现实困难。我们临床医生必须熟练掌握各类降压药物的特性及适应证、禁忌证，根据患者的个体情况选择适宜的药物及联合用药方案，并根据患者不同的合并疾病及蛋白尿水平选择不同的血压靶标。但不同的联合用药方案及血压靶标是否会给不同的CVD合并CKD患者带来不同的长期获益，还需要大量严格设计且针对性强的随机对照试验进行进一步说明。
近年来，随着我国居民饮食习惯、工作模式及生活方式的转变以及老龄化人口逐年增多，疾病谱已经发生了巨大的变化。同西方国家一样，以心血管疾病（CVD）为首各种慢性疾病已成为威胁我国居民健康的重大疾病。据《中国心血管病报告2013》[1]，在2012年我国居民主要疾病死亡原因中，CVD位居榜首，在城市中占41.1%，农村中占38.7%，均高于肿瘤、慢性阻塞性肺疾病及其他疾病。因此，防治CVD刻不容缓。在CVD患者中，慢性肾脏病（CKD）的患病率显著高于自然人群，达30%～60%[2-4]。当CVD合并CKD时，患者心血管事件的发生及死亡风险明显增加，可达肾功能正常的性别年龄匹配人群的5～100倍[5]。其中，高血压是很重要的一项危险因素。高血压在CKD患者中患病率可达40%～80%，且随着CKD分期增加患病率增高[2]。但因为容量负荷过重，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及交感系统过度激活，内皮素产生增加及血管硬化等原因，CKD患者的血压较普通高血压患者更难控制，即使接受正规治疗，血压控制率也不足50%[6]。因此，我们有需要对CVD合并CKD的血压管理问题进行进一步探讨。
CVD合并CKD患者血压管理的主要目的一是减少心血管事件（心力衰竭、心肌梗死、卒中）的发生及死亡，二是延缓肾功能衰竭的进展。而血压管理需要解决的问题主要包括如何选择最佳的血压靶标及如何选用合理的药物两方面。
1 最佳的血压靶标
美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）（2003）[7]、欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）高血压治疗指南（2007）[8]、中国高血压防治指南（2010）[9]等高血压指南及慢性肾脏病评估、分期和分层临床实践指南（NKF/DOQI）（2004）[10]等肾脏病指南中均提到，对于合并CKD的高血压患者，血压应控制于130/80 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）以下；NKF/DOQI（2004）[10] 还指出，若24 h尿蛋白定量≥1 g/24 h，应将血压控制于125/75 mm Hg以下[7-10]。以上结论的得出，大部分源自于早期针对普通高血压患者的研究结果如HOT研究[11]，而缺乏高血压合并CKD时血压靶标的确切证据。近来3项专门针对CKD患者血压管理的随机对照试验肾脏病饮食调整（MDRD）[12-14]、美国非裔慢性肾脏病和高血压研究（AASK）[15-16]、慢性肾脏病的降压目标值研究（REIN-2）[17]及其随访研究[18-19]以及近期发表的1篇系统评价[20]，对CKD患者血压靶标的传统认识提出了挑战。
MDRD试验为2×2析因设计，为期4年，纳入了肾小球率过滤（GFR）在13～55 mL/（min·1.73 m2）的840例CKD患者，并排除了需要胰岛素治疗的糖尿病患者。这些患者被随机分到了较低血压组[平均动脉压（MAP）≤92 mm Hg]和通常血压组（MAP≤107 mm Hg）以及2个不同的饮食组，可使用所有类型的抗高血压药物，但是推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）联合/不联合利尿剂作为一线治疗用药，钙离子通道拮抗剂（CCB）联合/不联合利尿剂作为二线治疗用药。在研究结束后继续随访了平均6年，随访期间未推荐特定的血压靶标和降压药物。AASK试验为3×2析因设计，为期4年，纳入了1 094例高血压肾病的患者，并排除了糖尿病患者。患者被随机分为了较低血压组（MAP＜92 mm Hg）和通常血压组（MAP＜102～107 mm Hg），并随机接受了ACEI、β受体阻滞剂和二氢吡啶类CCB中其中一种降压药物治疗。研究允许顺序加入呋塞米、多沙唑嗪、可乐定、肼屈嗪和米诺地尔，以达到血压靶标。在研究结束后继续随访了8～12年，在随访期间患者可接受ACEI或者血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗，血压靶标为低于130/80 mm Hg。REIN-2试验纳入了338例蛋白尿＞1 g/24 h持续至少2个月的患者，为期3年，包括蛋白尿1～3 g/24 h且肌酐清除率＜45 mL/（min·1.73 m2）的患者，以及蛋白尿＞3 g/24 h且肌酐清除率＜70 mL/（min·1.73 m2）的患者。研究排除了1型糖尿病患者。所有患者在整个试验中均接受了ACEI雷米普利5 mg/d的治疗。较低血压组（＜130/80 mm Hg）同时接受了二氢吡啶类CCB非洛地平5～10 mg/d。为了达到血压靶标，患者还可接受除了ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB外的其他降压药物。
随着上述3项研究及其随访结果的发表，有研究针对CKD患者血压靶标问题进行了系统评价，纳入了上述3项研究共计2 272例患者，结果表明，将CKD患者血压控制于130/80 mm Hg以下，与控制于140/90 mm Hg以下相比，不能进一步减少心血管事件及死亡的发生[20]。只有MDRD试验的后续随访研究结果表明[18]，血压＜130/80 mm Hg有可能带来进一步的肾脏获益。进一步亚组分析表明，仅合并明显蛋白尿的患者，严格血压控制可能带来肾脏获益[20]。
基于新近有限的研究结果，欧洲及美国高血压指南对于CKD患者的血压靶标问题进行了更新。ESH/ESC（2013）指出，建议将CKD患者的收缩压控制于140 mm Hg以下，舒张压控制于90 mm Hg以下，当合并糖尿病时，将舒张压控制于85 mm Hg以下，若出现明显蛋白尿时，则将收缩压控制在130 mm Hg以下[21]。而对于维持性透析的CKD患者，并没有给出一个明确的血压靶标。JNC 8（2014）指出，在18岁以上的CKD患者中，应将血压控制于140/90 mm Hg以下[22]，但其并未对CKD合并蛋白尿或者糖尿病的血压管理问题作进一步指导。
可见，对于CKD患者血压管理靶标的问题，目前仍存在一定争议，尚需要更多针对性的随机对照试验进行进一步阐明，且目前尚没有对于CKD合并某一类心血管疾病血压靶标的明确推荐。
2 选用合理的药物
要想达到血压靶标并获得综合的心血管及肾脏获益，CVD合并CKD患者的血压管理多需联合用药，但合并不同CVD时，药物选择有所侧重或不同。
2.1 RAAS阻断剂
ACEI/ARB因具有独立于血压控制以外的心脏和肾脏保护作用，被推荐为CVD（心肌梗死、心力衰竭）合并CKD患者血压管理的一线用药，特别在合并蛋白尿（微量蛋白尿或大量蛋白尿）的CKD患者当中，应考虑优先选用ACEI/ARB[21]。但对于CKD 4-5期但尚未透析的患者，使用ACEI/ARB发生肌酐明显升高（≥30%）和高钾血症的风险增大，虽然Hou等[23]研究表明，在晚期慢性肾功能不全的患者（血清肌酐3.1～5.0 mg/dL）中使用ACEI（贝那普利）与安慰剂相比有明显的肾脏获益且不增加不良事件，但因研究报道较少，尚未推广使用。对于维持性透析（血液透析/腹膜透析）的CKD患者，有研究表明使用ACEI/ARB降压效果确切，能减轻左室质量、改善动脉顺应性且发生高钾血症风险与对照组相比无明显差异，但是否能保存残余肾功能、减少心血管事件及死亡，研究结果并不一致[24]。
另外，目前已有的证据并不支持联合ACEI、ARB治疗与将ACEI或ARB用至最大耐受剂量相比，有进一步心血管及肾脏获益，而且可能增加高钾血症、肾功能恶化的发生风险[21, 25-26]。
2.2 二氢吡啶类CCB
长效CCB降压效果明确，能显著降低血压变异，在各期CKD患者中均可使用且无需减量。Costanzo等[27]新近发表的一项表明，与其他阳性药物相比，CCB可进一步减少卒中的发生及全因死亡。过去虽有观点认为CCB主要扩张入球小动脉，可能导致肾小球高灌注和高滤过，从而损害肾脏功能。但现有观点认为，使用CCB带来的系统血压的有效控制，能较好的克服这一弊端，进而改善肾小球内的血液动力学[28]。新一代的T/N型CCB如依福地平、西尼地平等，基础研究表明，具有同时扩张入球小动脉和出球小动脉的作用，可改善肾脏微循环，理论上可对肾脏产生保护作用[29]，但有待临床研究进一步证实。合并心力衰竭的患者，应慎重使用CCB特别是非二氢吡啶类CCB，但可谨慎选用长效二氢吡啶类CCB。
2.3 利尿剂
利尿剂通过增加尿钠排出，减轻机体的水钠负荷，进而改善全身血管的顺应性而产生维持性降压作用，特别适合在有水钠潴留的高血压患者中使用。CKD患者多存在容量负荷过重的问题，需要联合使用利尿剂，特别是心力衰竭合并CKD的患者。在利尿剂的选择中，当GFR≥30 mL/min时，可选择使用噻嗪类利尿剂；但当GFR＜30 mL/min时，噻嗪类利尿剂的作用受限，需换用袢利尿剂[21, 30]。在肾功能尚可的患者中，噻嗪类利尿剂降压效果明确，长期使用可明显减少心力衰竭和卒中的发生，但对肾功能的影响目前研究结果并不一致[31-33]。在具体药物的选择上，有研究倾向于认为吲达帕胺、氯噻酮等噻嗪样利尿剂与氢氯噻嗪等噻嗪型利尿剂相比，有更好的降压疗效及心血管获益[34-36]。但在多药联用时，噻嗪样是否较之噻嗪型更具优势，目前尚无定论。对于袢利尿剂，有一些小样本的临床研究表明，在心功能不全时，选用长效的托拉塞米可能较呋塞米能更好的改善患者的生活质量[37]，但在合并CKD的患者中，哪种药物更有优势，目前尚无证据。在发生利尿剂抵抗时，有研究认为，联合使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂可能发挥更好的减轻容量负荷的作用[38]。
螺内酯作为难治性高血压联合用药的备选药物之一，在合并CKD患者中使用的安全性和有效性的问题，也需要考虑。现有证据表明，在适当的肾功能、电解质监测频率基础上，加用螺内酯作为难治性高血压的联合用药，降压效果明确且较为安全，并可以减少蛋白尿和延缓肾功能衰竭进展，但在GFR＜45 mL/min的患者中，安全性问题明显增加，在用药时需要更加注意[39]。但出于安全性考虑，2013年ESC高血压指南仍认为，CKD患者中，不宜使用螺内酯，特别是与RAAS阻断剂联用[21]。
2.4 β受体阻断剂
β受体阻断剂目前作为一线降压药物的地位有所动摇。但在CKD合并高血压的患者中，血压多不易控制，需联合使用多种降压药物，β受体阻断剂也是可以选择的联合用药之一。有研究表明，在糖尿病肾病的患者中，在联合ARB与CCB治疗血压未达标时，加用卡维地洛与将ARB或CCB的剂量翻倍效果相当[40]。但在心力衰竭合并CKD的患者中，使用β受体阻断剂仍可以显著减少全因死亡及心血管死亡[41]。
2.5 α受体阻断剂
α受体阻断剂是一种有效的降压药物。α受体阻断剂目前虽然不是治疗高血压的一线用药，但在CKD患者联合其他降压药物血压难以控制时，加用α受体阻断剂能使血压进一步下降，也是可以考虑的联合用药之一。
3 结语
CVD合并CKD的血压管理是一个复杂的临床问题，现有的指南并不能很好的指导解决治疗此类患者可能遇到的各种不同的现实困难。我们临床医生必须熟练掌握各类降压药物的特性及适应证、禁忌证，根据患者的个体情况选择适宜的药物及联合用药方案，并根据患者不同的合并疾病及蛋白尿水平选择不同的血压靶标。但不同的联合用药方案及血压靶标是否会给不同的CVD合并CKD患者带来不同的长期获益，还需要大量严格设计且针对性强的随机对照试验进行进一步说明。