引用本文： 庄磊雪, 张雨晨, 戴燕. 快速康复外科理念护理措施在日间腹股沟疝修补术的应用. 华西医学, 2016, 31(4): 607-610. doi: 10.7507/1002-0179.201600165 复制
近年来，日间手术作为一种全新的医疗服务模式，以其高效率、最大限度降低医疗费用、维护和满足医患双方利益等特点，在国内受到广泛关注和快速发展[1]。由于日间手术模式住院时间仅1 d，保障患者的医疗护理质量与安全是日间手术成功开展的关键。因此，传统的护理模式已无法满足日间手术的围手术期管理需求。腹股沟疝修补术是普外科最常见的手术之一，由于患者的术后并发症少和住院时间短，因此该手术方式非常适合开展日间手术[2-4]。本研究通过对日间腹股沟疝修补术患者的围手术期护理融入快速康复外科（ERAS）理念，优化传统的护理措施，为探索我国日间手术的围手术期护理模式提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月－6月我院日间服务中心收治的120例择期行疝修补术的初发、成人单侧可复性腹股沟疝患者为研究对象，将患者随机分为ERAS组和对照组，每组60例。60例ERAS组患者中，男49例，女11例；年龄19～70岁，平均（51.0±11.4）岁；平均体质量指数（BMI）为（22.6±2.8）kg/m2。60例对照组患者中，男47例，女13例；年龄21～70岁，平均（54.3±9.6）岁；平均BMI为（23.5±3.2）kg/m2。两组患者的性别、年龄和BMI比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 入院标准
所有采用日间手术的患者均符合以下标准：
① 外科门诊确诊，术前肝肾功能、血常规、凝血功能检查均正常，无药物过敏史、消化道溃疡史，且无严重合并疾病、器官功能异常；② 美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级[5]≤Ⅱ级；③ 有成人家属陪伴，有较好的家庭护理和观察，有固定联系电话可随时与医院联系；④ 患者及家属理解日间腹股沟疝修补术的过程和利弊，愿意接受日间手术。
1.3 方法
两组患者均采用局部麻醉下行无张力疝修补术，由同一外科医师完成手术。术前准备同全身麻醉手术。若患者局部麻醉效果欠佳，可改用全身麻醉。采用局部麻醉者术后即可进食，不限制患者活动。
1.3.1 ERAS组
建立由健康教育护士、病房护士、手术室护士、随访护士组成的日间腹股沟疝修补术的ERAS护理团队。对护理人员进行统一培训，除熟悉自身岗位业务外，必须熟知快速康复外科的主要内容，了解腹股沟疝的医疗护理以及并发症状况处置、康复指导等。融入ERAS理念的护理内容：
① 术前护理：改变既往病房被动服务模式，入院前由日间手术预约中心健康教育护士进行积极宣教，告知患者及家属腹股沟疝疾病基础知识、术前准备、手术的主要过程、术后疼痛及康复指导等；手术当日入院后病房护士在术前再次对患者进行宣教。②术前不严格禁食、麻醉前6 h允许进食固体食物，术前2 h口服碳水化合物。③ 术后护理：术前健康教育，使患者学会视觉模拟评分法（VAS）配合镇痛治疗。采用多模式镇痛，并术后按时根据VAS评分给予个体化疼痛评估，若VAS评分≥4分，及时告知主管医师按医嘱给予药物治疗，观察1 h后复评；术后早期活动：在充分镇痛的前提下，鼓励患者尽早下床活动。④ 向患者提供病房24 h电话，随访护士在患者出院后定期电话随访。
1.3.2 对照组
采用原常规护理内容：① 术前护理：手术当日病房护士对患者进行常规宣教，告知手术相关知识，减轻焦虑感；② 术前12 h禁食、6 h禁饮；③ 术后护理：根据患者术后主诉疼痛，进行疼痛评估，根据评估结果给予镇痛药物；④ 患者自行或协助下活动；⑤ 随访同ERAS组。
1.4 观察指标
1.4.1 术后疼痛评分
采用VAS评分，疼痛标尺0～10 cm分代表“没有疼痛”到“非常强烈且难以承受的疼痛”。在术后0～2、2～4、4～8、8～12、12～24 h进行疼痛评分，评估实施管理效果。
1.4.2 术后离床活动
患者术后在陪护人员保护或帮助下床活动。
1.4.3 睡眠影响
未影响睡眠、间歇疼醒和疼痛无法入睡。
1.4.4 术后不良反应
术后恶心呕吐、尿潴留、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒。
1.4.5 术后延迟出院事件
我院日间手术病房关于延迟出院定义：日间手术患者因手术方式改变、术后并发症或其他原因，导致患者住院时间＞24 h，需转回专科病房或社区进一步观察则称为延迟出院。
1.4.6 满意度评价
在出院时，通过问卷调查患者对疼痛控制以及护理服务的满意度（百分制）。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的计量资料采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 术后VAS评分
ERAS组术后0～2、2～4、4～8、8～12 h的VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后12～24 h的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
两组患者术后各时段VAS评分比较（n=60，2.2 术后不良反应
ERAS组术后发生术后恶心呕吐1例，皮肤瘙痒1例；对照组发生术后恶心呕吐4例，尿潴留2例，头晕1例，嗜睡2例。ERAS组总的术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
两组患者术后不良反应比较[n=60，例（%）]
2.3 术后早期下床活动、疼痛对睡眠的影响、疼痛控制满意度及护理服务满意度
日间腹股沟疝修补术后患者早期下床活动、疼痛对睡眠的影响、疼痛控制满意度及护理服务满意度，ERAS组均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。两组患者均无延迟出院记录。
表3
两组患者术后情况（n=60）
3 讨论
日间手术是择期手术患者按计划入院，当日手术、术后康复24 h内出院的一种手术模式（不包括门诊手术），具有“短、频、快”的特点[6]。目前在欧美发达国家日间手术占择期手术的比例已达60%～80%[7-9]。
由于日间手术模式顺应当前我国医疗体制改革的方向与环境，近年来受到广泛关注，并快速发展。我国日间手术模式尚处于起步阶段，护理工作随着新的医疗模式而发生改变。日间手术患者在出院前完全恢复至术前生理状态是几乎不可能的，至少需要数天时间恢复。因此，迫切需要探索日间手术特有的护理工作模式与规范。通过融入ERAS理念优化传统的围手术期护理措施具有重要的意义，通过应用各种循证医学证实有效的技术和护理方法，减少手术应激及并发症，加速患者术后康复、缩短住院时间[10]。
3.1 快速康复可有效降低日间腹股沟疝患者术后疼痛，促进患者早期活动
疼痛是日间手术最常见的术后并发症[11]。疼痛会增加患者的焦虑、烦躁情绪以及影响睡眠等，并影响患者术后功能锻炼，延缓康复，易引起感染、深静脉血栓形成等并发症，严重影响患者术后康复及生活质量[12]。基于ERAS的疼痛管理理念，护理人员在术前指导患者正确认识、评估疼痛，缓解患者焦虑的产生；术后及时给予正确、有效的指导和护理，包括分散注意力（喜欢的电视节目、音乐、阅读书籍等）、定时给予口服镇痛药物、有利于减轻患者疼痛的心理护理等。并且术后在充分止痛的前提下鼓励患者克服心理恐惧，指导患者在家属配合帮助下早期离床活动，提高患者早期生活自理能力。
本研究中ERAS组术后0～2、2～4、4～8、8～12 h的VAS评分均显著低于对照组。两组患者术后12～24 h的VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），其原因可能为患者术后疼痛程度随时间逐渐减弱。ERAS组术后疼痛对患者睡眠影响显著低于对照组，ERAS组患者对疼痛控制满意度评分显著高于对照组，且ERAS组术后早期下床活动率显著高于对照组。说明ERAS理念在日间腹股沟疝术后患者中的运用可显著减少患者疼痛程度及疼痛发生率，对疼痛的有效管理为患者早期下床活动提供了先决条件，科学合理的活动加速了患者的康复。
3.2 快速康复理念可显著减少日间腹股沟疝患者术后并发症的发生
本研究ERAS组总的不良反应发生率明显低于对照组，表明ERAS护理措施可减少日间腹股沟疝修补术后的相关并发症，更有利于术后身体快速康复。ERAS组患者早期下床活动比例明显高于对照组。两组患者均无延迟出院记录，可能原因为本研究手术方式为无张力疝修补术，本身具有术后并发症较少的优点[13]，同时日间手术对患者的筛选具有严格的准入标准[14]。研究结果提示，充分的健康教育、优化的麻醉方案、良好的疼痛管理以及早期活动进食等快速康复理念在腹股沟疝围手术期的运用，可有效缓解手术应激，减少并发症，从而加快患者术后的康复。
3.3 快速康复可明显提高患者满意度
患者是医院服务质量的重要评价者之一，患者的满意度是反映医疗服务质量的一个关键指标[15]。本研究中，ERAS组对疼痛控制满意度得分和护理服务满意度得分均显著高于对照组，表明快速康复理念不仅可加速患者康复，更能提高患者的满意度，体现优质护理服务。
综上所述，ERAS理念指导下的日间手术围手术期护理措施可以有效降低日间腹股沟疝修补术后患者的疼痛程度，降低术后并发症发生率，提高患者对日间手术护理服务的满意度，为日间手术的医疗护理质量提供了更进一步的保障。
近年来，日间手术作为一种全新的医疗服务模式，以其高效率、最大限度降低医疗费用、维护和满足医患双方利益等特点，在国内受到广泛关注和快速发展[1]。由于日间手术模式住院时间仅1 d，保障患者的医疗护理质量与安全是日间手术成功开展的关键。因此，传统的护理模式已无法满足日间手术的围手术期管理需求。腹股沟疝修补术是普外科最常见的手术之一，由于患者的术后并发症少和住院时间短，因此该手术方式非常适合开展日间手术[2-4]。本研究通过对日间腹股沟疝修补术患者的围手术期护理融入快速康复外科（ERAS）理念，优化传统的护理措施，为探索我国日间手术的围手术期护理模式提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月－6月我院日间服务中心收治的120例择期行疝修补术的初发、成人单侧可复性腹股沟疝患者为研究对象，将患者随机分为ERAS组和对照组，每组60例。60例ERAS组患者中，男49例，女11例；年龄19～70岁，平均（51.0±11.4）岁；平均体质量指数（BMI）为（22.6±2.8）kg/m2。60例对照组患者中，男47例，女13例；年龄21～70岁，平均（54.3±9.6）岁；平均BMI为（23.5±3.2）kg/m2。两组患者的性别、年龄和BMI比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 入院标准
所有采用日间手术的患者均符合以下标准：
① 外科门诊确诊，术前肝肾功能、血常规、凝血功能检查均正常，无药物过敏史、消化道溃疡史，且无严重合并疾病、器官功能异常；② 美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级[5]≤Ⅱ级；③ 有成人家属陪伴，有较好的家庭护理和观察，有固定联系电话可随时与医院联系；④ 患者及家属理解日间腹股沟疝修补术的过程和利弊，愿意接受日间手术。
1.3 方法
两组患者均采用局部麻醉下行无张力疝修补术，由同一外科医师完成手术。术前准备同全身麻醉手术。若患者局部麻醉效果欠佳，可改用全身麻醉。采用局部麻醉者术后即可进食，不限制患者活动。
1.3.1 ERAS组
建立由健康教育护士、病房护士、手术室护士、随访护士组成的日间腹股沟疝修补术的ERAS护理团队。对护理人员进行统一培训，除熟悉自身岗位业务外，必须熟知快速康复外科的主要内容，了解腹股沟疝的医疗护理以及并发症状况处置、康复指导等。融入ERAS理念的护理内容：
① 术前护理：改变既往病房被动服务模式，入院前由日间手术预约中心健康教育护士进行积极宣教，告知患者及家属腹股沟疝疾病基础知识、术前准备、手术的主要过程、术后疼痛及康复指导等；手术当日入院后病房护士在术前再次对患者进行宣教。②术前不严格禁食、麻醉前6 h允许进食固体食物，术前2 h口服碳水化合物。③ 术后护理：术前健康教育，使患者学会视觉模拟评分法（VAS）配合镇痛治疗。采用多模式镇痛，并术后按时根据VAS评分给予个体化疼痛评估，若VAS评分≥4分，及时告知主管医师按医嘱给予药物治疗，观察1 h后复评；术后早期活动：在充分镇痛的前提下，鼓励患者尽早下床活动。④ 向患者提供病房24 h电话，随访护士在患者出院后定期电话随访。
1.3.2 对照组
采用原常规护理内容：① 术前护理：手术当日病房护士对患者进行常规宣教，告知手术相关知识，减轻焦虑感；② 术前12 h禁食、6 h禁饮；③ 术后护理：根据患者术后主诉疼痛，进行疼痛评估，根据评估结果给予镇痛药物；④ 患者自行或协助下活动；⑤ 随访同ERAS组。
1.4 观察指标
1.4.1 术后疼痛评分
采用VAS评分，疼痛标尺0～10 cm分代表“没有疼痛”到“非常强烈且难以承受的疼痛”。在术后0～2、2～4、4～8、8～12、12～24 h进行疼痛评分，评估实施管理效果。
1.4.2 术后离床活动
患者术后在陪护人员保护或帮助下床活动。
1.4.3 睡眠影响
未影响睡眠、间歇疼醒和疼痛无法入睡。
1.4.4 术后不良反应
术后恶心呕吐、尿潴留、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒。
1.4.5 术后延迟出院事件
我院日间手术病房关于延迟出院定义：日间手术患者因手术方式改变、术后并发症或其他原因，导致患者住院时间＞24 h，需转回专科病房或社区进一步观察则称为延迟出院。
1.4.6 满意度评价
在出院时，通过问卷调查患者对疼痛控制以及护理服务的满意度（百分制）。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的计量资料采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 术后VAS评分
ERAS组术后0～2、2～4、4～8、8～12 h的VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后12～24 h的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
两组患者术后各时段VAS评分比较（n=60，2.2 术后不良反应
ERAS组术后发生术后恶心呕吐1例，皮肤瘙痒1例；对照组发生术后恶心呕吐4例，尿潴留2例，头晕1例，嗜睡2例。ERAS组总的术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
两组患者术后不良反应比较[n=60，例（%）]
2.3 术后早期下床活动、疼痛对睡眠的影响、疼痛控制满意度及护理服务满意度
日间腹股沟疝修补术后患者早期下床活动、疼痛对睡眠的影响、疼痛控制满意度及护理服务满意度，ERAS组均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。两组患者均无延迟出院记录。
表3
两组患者术后情况（n=60）
3 讨论
日间手术是择期手术患者按计划入院，当日手术、术后康复24 h内出院的一种手术模式（不包括门诊手术），具有“短、频、快”的特点[6]。目前在欧美发达国家日间手术占择期手术的比例已达60%～80%[7-9]。
由于日间手术模式顺应当前我国医疗体制改革的方向与环境，近年来受到广泛关注，并快速发展。我国日间手术模式尚处于起步阶段，护理工作随着新的医疗模式而发生改变。日间手术患者在出院前完全恢复至术前生理状态是几乎不可能的，至少需要数天时间恢复。因此，迫切需要探索日间手术特有的护理工作模式与规范。通过融入ERAS理念优化传统的围手术期护理措施具有重要的意义，通过应用各种循证医学证实有效的技术和护理方法，减少手术应激及并发症，加速患者术后康复、缩短住院时间[10]。
3.1 快速康复可有效降低日间腹股沟疝患者术后疼痛，促进患者早期活动
疼痛是日间手术最常见的术后并发症[11]。疼痛会增加患者的焦虑、烦躁情绪以及影响睡眠等，并影响患者术后功能锻炼，延缓康复，易引起感染、深静脉血栓形成等并发症，严重影响患者术后康复及生活质量[12]。基于ERAS的疼痛管理理念，护理人员在术前指导患者正确认识、评估疼痛，缓解患者焦虑的产生；术后及时给予正确、有效的指导和护理，包括分散注意力（喜欢的电视节目、音乐、阅读书籍等）、定时给予口服镇痛药物、有利于减轻患者疼痛的心理护理等。并且术后在充分止痛的前提下鼓励患者克服心理恐惧，指导患者在家属配合帮助下早期离床活动，提高患者早期生活自理能力。
本研究中ERAS组术后0～2、2～4、4～8、8～12 h的VAS评分均显著低于对照组。两组患者术后12～24 h的VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），其原因可能为患者术后疼痛程度随时间逐渐减弱。ERAS组术后疼痛对患者睡眠影响显著低于对照组，ERAS组患者对疼痛控制满意度评分显著高于对照组，且ERAS组术后早期下床活动率显著高于对照组。说明ERAS理念在日间腹股沟疝术后患者中的运用可显著减少患者疼痛程度及疼痛发生率，对疼痛的有效管理为患者早期下床活动提供了先决条件，科学合理的活动加速了患者的康复。
3.2 快速康复理念可显著减少日间腹股沟疝患者术后并发症的发生
本研究ERAS组总的不良反应发生率明显低于对照组，表明ERAS护理措施可减少日间腹股沟疝修补术后的相关并发症，更有利于术后身体快速康复。ERAS组患者早期下床活动比例明显高于对照组。两组患者均无延迟出院记录，可能原因为本研究手术方式为无张力疝修补术，本身具有术后并发症较少的优点[13]，同时日间手术对患者的筛选具有严格的准入标准[14]。研究结果提示，充分的健康教育、优化的麻醉方案、良好的疼痛管理以及早期活动进食等快速康复理念在腹股沟疝围手术期的运用，可有效缓解手术应激，减少并发症，从而加快患者术后的康复。
3.3 快速康复可明显提高患者满意度
患者是医院服务质量的重要评价者之一，患者的满意度是反映医疗服务质量的一个关键指标[15]。本研究中，ERAS组对疼痛控制满意度得分和护理服务满意度得分均显著高于对照组，表明快速康复理念不仅可加速患者康复，更能提高患者的满意度，体现优质护理服务。
综上所述，ERAS理念指导下的日间手术围手术期护理措施可以有效降低日间腹股沟疝修补术后患者的疼痛程度，降低术后并发症发生率，提高患者对日间手术护理服务的满意度，为日间手术的医疗护理质量提供了更进一步的保障。
