引用本文： 刘倩, 李丹, 丁兀兀, 邹庆, 吴宁, 孟红. 成人先天性肺囊性腺瘤样畸形临床病理观察. 华西医学, 2016, 31(4): 710-713. doi: 10.7507/1002-0179.201600193 复制
先天性肺囊性腺瘤样畸形（CCAM）是一种罕见的先天性支气管-肺发育不良，是在胚胎发育过程中，因肺的萌芽分支异常所致的错构瘤样的发育异常。多见于新生儿和婴儿，成人十分罕见。现报道2例发生于成人的CCAM，并结合文献对该病的临床特点、病理组织学特征及诊断、鉴别诊断进行探讨，以提高对CCAM的认识，为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者1 男，59岁。因咳嗽、咳痰伴咯血3+ d于2012年11月19日入院。体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。实验室检查无特殊。胸部CT检查示右肺下叶内基底段稍高密度软组织影，大小约3.7 cm×2.7 cm×2.3 cm，其内见点状钙化，并可见空洞影（图 1）。术中见右下肺基底段一占位性病变，大小约4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，与后胸壁致密粘连，切面可见大小不等的囊腔，囊内见陈旧性血凝块，囊壁光滑，厚0.2～0.3 cm。
图1
患者1胸部CT图 右肺下叶内基底段见稍高密度软组织影，其内见点状钙化，并见空洞影（白箭）
患者2 男，60岁。因发热伴咳嗽、咳痰7+ d于2014年2月12日入院，偶伴痰中带血及胸部疼痛不适。体格检查：体温38.6 ℃，脉搏92次/min，呼吸22次/min，血压136/87 mm Hg。胸部对称无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺叩清，右肺呼吸音粗，闻及细湿啰音，左肺呼吸音清，闻及散在湿啰音。实验室检查：白细胞12.13×109/L，中性粒细胞比例81.5%。胸部CT检查示右肺上叶后段囊状占位，大小约5.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，呈分叶状，其内可见分隔，部分囊内可见液气平面（图 2）。术中见脏、壁层胸膜广泛粘连，右肺上叶后段查见大小约5.0 cm×5.0 cm×3.0 cm的占位性病变，与周围组织分界不清，切面病变为囊性，囊内为黄白色脓性液体，囊壁光滑，厚约0.3 cm，未见明显出血及坏死。
图2
患者2胸部CT图 右肺上叶后段囊状占位，呈分叶状，其内可见分隔，部分囊内可见液气平面（白箭）
1.2 方法
标本经4%中性甲醛固定，常规石蜡包埋，4 μm切片，苏木素-伊红（HE）染色，光学显微镜观察。
2 结果
2.1 大体检查结果
患者 1 部分切除肺组织1块，已剖，大小约4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，切面见多个大小不等的囊腔，直径0.3～2.0 cm，囊内未见内容物，囊壁光滑，厚0.2～0.3 cm。
患者 2 肺组织1叶，大小约16.0 cm×8.0 cm×2.5 cm，距支气管断端2 cm可见一囊性区域，大小约5.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，切面见多个大小不等的囊腔，直径0.5～2.5 cm，囊内未见内容物，囊壁光滑，厚约0.3 cm。
2.2 显微镜检查结果
患者 1 病变由大小不等的囊腔组成，囊内壁衬覆单层或假复层纤毛柱状上皮、单层立方上皮，部分囊内壁衬覆黏液上皮；增生的细支气管样的囊腔呈腺瘤样增生；灶性上皮非典型增生。囊壁由厚薄不一的平滑肌组织和纤维组织组成，未见软骨及支气管腺体。多量淋巴细胞、浆细胞浸润。见图 3。病理诊断：（右肺下叶基底段）CCAM，灶性腺上皮非典型增生。
图3
患者1肺组织病理学检查图像 3a.病变由大小不等的囊腔组成，并呈腺瘤样增生 （HE ×40） 3b.囊内壁衬覆单层或假复层纤毛柱状上皮、单层立方上皮（HE ×100） 3c.部分区域囊内壁衬覆黏液上皮（HE ×200） 3d～3e.灶性区域上皮非典型增生（HE ×200） 图 4 患者2肺组织病理学检查图像 4a.病变由大小不等的囊腔组成，并呈腺瘤样增生（HE ×100） 4b.囊内壁衬覆假复层纤毛柱状上皮，囊壁由纤维组织和弹力组织组成（HE ×200）
患者 2 病变由大小不等的囊腔组成，囊内壁衬覆单层或假复层纤毛柱状上皮，并呈腺瘤样增生。囊壁由厚薄不一的平滑肌组织和纤维组织组成，未见软骨及支气管腺体。大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润。见图 4。病理诊断：（右肺上叶）CCAM伴感染。
3 讨论
3.1 临床特点
CCAM是一种罕见的支气管-肺先天性发育异常，1949年作为一种独立的疾病首次描述[1]。多见于胎儿及新生儿，发病率约为1.2/10 000次妊娠[2]，约90%的CCAM在2岁以内被诊断[3]，成人罕见。目前，多数学者认为CCAM是先天性肺囊肿（包括支气管源性囊肿、肺泡源性囊肿、肺隔离症、先天性肺淋巴管扩张、先天性肺叶性气肿）这类疾病中的一类，CCAM占先天性肺囊肿的25%左右[4]。
成人CCAM大多表现为反复或者持续性的呼吸道感染[5]，或者体检时胸部X线片偶然发现。其他的表现包括呼吸窘迫、肺脓肿、自发性气胸、脓气胸、咯血以及大脑空气栓塞，当病变累及全肺时也可导致胃出血[6-9]。也有少数报道伴发曲霉菌感染[10]。本文报道的2例患者均表现为咳嗽、咳痰、咯血、发热等呼吸道感染症状。约26%的CCAM可以伴发其他的畸形，如肺隔离症、膈疝、肺发育不全、心血管畸形等[11]。
3.2 发病机制
目前，CCAM的发病机制尚不清楚，有几种假说可供参考。有研究报道CCAM是在肺的发育过程中内胚层和中胚层之间相互作用的失败[12]，或者细胞凋亡和增殖的失衡[13]，导致细支气管过度增生形成的错构瘤样畸形。也有学者认为CCAM是由于支气管的闭锁，或在孕期的前17周支气管树的发育停滞所致[11]。另外，与其他畸形的发生机制一样，CCAM也与发育过程中的缺血有关[14-15]。关于CCAM是否具有遗传性，目前的观点存在分歧，有些学者认为CCAM是非遗传性疾病[9]，但也有研究表明CCAM的发生可能与染色体的异常有关[16]，CCAM可伴发其他畸形，并且可以存在于一些遗传性综合征中，如18-三体综合征或者遗传性肾发育不良[17]。故CCAM的遗传性及其与染色体异常的关系尚不能排除。
3.3 病理学特征
成人CCAM多累及一侧肺，多见于肺下叶背段，少数累及双侧肺[9]，呈弥漫性改变。CCAM经典的组织学改变是正常肺泡被腺瘤样增生的细支气管构成的囊腔代替。1977年按大体和组织学标准将CCAM分为3型[18]：1型病变最常见，占60%～70%，是由单个或多个直径＞2 cm的大囊组成，囊内壁衬覆假复层纤毛柱状上皮，可见黏液细胞，囊壁厚，含平滑肌和弹力组织；2型病变占20%～30%，由直径＜1 cm的多个复杂小囊腔组成，囊内衬覆纤毛柱状上皮或立方上皮，不含黏液细胞，囊壁含少量平滑肌和弹力组织；3型病变占10%，为实性病变，镜下类似细支气管样结构，直径通常＜0.5 cm，由衬覆立方上皮的肺泡样结构形成团块分隔，部分细胞含有纤毛，类似晚期胎肺。2002年0型病变和4型病变被提出：0型病变呈实性，肺完全实变，镜下见支气管型气道，含软骨和平滑肌；4型病变由薄壁的囊性结构组成，囊内壁衬覆扁平上皮，类似肺泡上皮[19]。新的分类并不被大家所认同，因为0型病变很难与支气管源性囊肿鉴别，4型病变不易与囊性肺母细胞瘤鉴别[20]。一般发生于成人的CCAM均为1型病变，其他类型病变多发生于新生儿。本文报道的2例均属于CCAM 1型病变。
CCAM伴发恶性肿瘤国内外文献中均有报道，以旧分类中的细支气管肺泡癌最常见。其他肿瘤类型包括鳞状细胞癌、肺母细胞瘤、横纹肌肉瘤、类癌等[21-24]。细支气管肺泡癌通常发生在含有黏液细胞的CCAM 1型病变中。有学者认为，不典型黏液细胞增生是细支气管肺泡癌的癌前病变[22, 25]，CCAM是一种先天性发育异常，其上皮具有不稳定性，易向黏液细胞转化、不典型增生甚至发生细支气管肺泡癌[21]。本文中患者1的部分囊内壁可见黏液上皮细胞，并且灶性区域出现了非典型增生，也说明了上皮的不稳定性。至于鳞状细胞癌的发生，常占平等[21]也认为是由于CCAM上皮的不稳定性所致。CCAM伴发类癌和肉瘤的诱因目前仍不明确。
3.4 诊断和鉴别诊断
产前超声检查可以明确胎儿CCAM的诊断。约有71%的患者出生时是无任何症状的，约有76%的患者可自发性消退而不采取任何出生前干预[26-27]。成人CCAM影像学检查更具诊断价值，胸部CT检查比X线检查更有优势，可以更清晰地显示病变的空间形态和与周围组织的关系。成人CCAM罕见，当出现难以控制的反复感染时应该想到本病的可能。因此成人CCAM的诊断标准被提出：① 反复发作的肺炎病史；② 有咯血病变和渐进性呼吸困难；③ 影像学检查可见含气囊腔；④ 病理学检查主要为腺瘤样增生的支气管构成的囊腔取代了正常的肺泡结构，囊壁内衬假复层纤毛柱状上皮，周围有平滑肌和弹力组织，但缺乏软骨[28]。CCAM需要与以下疾病鉴别：① 支气管扩张症：支气管扩张，管腔内可见黏稠脓性分泌物，管壁结构破坏，淋巴细胞、浆细胞弥漫浸润；② 支气管源性囊肿：为单发囊肿，囊壁可见透明软骨、平滑肌和支气管腺体；③ 肺隔离症：胸部CT检查可见异常的体循环供血；④ 淋巴管扩张：镜下主要为扩张的淋巴管，内衬内皮细胞。
3.5 治疗与预后
CCAM禁忌行胸腔穿刺[29]，手术切除病变肺叶是治疗该病安全有效的方法。CCAM的长期存在容易伴发恶性肿瘤，故成人CCAM无论有无临床症状，一旦发现应尽早手术切除治疗。成人CCAM的预后取决于病理类型、感染、恶性转化潜能及病变的大小和周围正常肺组织的代偿能力等。本文报道的2例患者，分别随访34个月和20个月，目前情况良好。
先天性肺囊性腺瘤样畸形（CCAM）是一种罕见的先天性支气管-肺发育不良，是在胚胎发育过程中，因肺的萌芽分支异常所致的错构瘤样的发育异常。多见于新生儿和婴儿，成人十分罕见。现报道2例发生于成人的CCAM，并结合文献对该病的临床特点、病理组织学特征及诊断、鉴别诊断进行探讨，以提高对CCAM的认识，为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者1 男，59岁。因咳嗽、咳痰伴咯血3+ d于2012年11月19日入院。体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。实验室检查无特殊。胸部CT检查示右肺下叶内基底段稍高密度软组织影，大小约3.7 cm×2.7 cm×2.3 cm，其内见点状钙化，并可见空洞影（图 1）。术中见右下肺基底段一占位性病变，大小约4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，与后胸壁致密粘连，切面可见大小不等的囊腔，囊内见陈旧性血凝块，囊壁光滑，厚0.2～0.3 cm。
图1
患者1胸部CT图 右肺下叶内基底段见稍高密度软组织影，其内见点状钙化，并见空洞影（白箭）
患者2 男，60岁。因发热伴咳嗽、咳痰7+ d于2014年2月12日入院，偶伴痰中带血及胸部疼痛不适。体格检查：体温38.6 ℃，脉搏92次/min，呼吸22次/min，血压136/87 mm Hg。胸部对称无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺叩清，右肺呼吸音粗，闻及细湿啰音，左肺呼吸音清，闻及散在湿啰音。实验室检查：白细胞12.13×109/L，中性粒细胞比例81.5%。胸部CT检查示右肺上叶后段囊状占位，大小约5.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，呈分叶状，其内可见分隔，部分囊内可见液气平面（图 2）。术中见脏、壁层胸膜广泛粘连，右肺上叶后段查见大小约5.0 cm×5.0 cm×3.0 cm的占位性病变，与周围组织分界不清，切面病变为囊性，囊内为黄白色脓性液体，囊壁光滑，厚约0.3 cm，未见明显出血及坏死。
图2
患者2胸部CT图 右肺上叶后段囊状占位，呈分叶状，其内可见分隔，部分囊内可见液气平面（白箭）
1.2 方法
标本经4%中性甲醛固定，常规石蜡包埋，4 μm切片，苏木素-伊红（HE）染色，光学显微镜观察。
2 结果
2.1 大体检查结果
患者 1 部分切除肺组织1块，已剖，大小约4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，切面见多个大小不等的囊腔，直径0.3～2.0 cm，囊内未见内容物，囊壁光滑，厚0.2～0.3 cm。
患者 2 肺组织1叶，大小约16.0 cm×8.0 cm×2.5 cm，距支气管断端2 cm可见一囊性区域，大小约5.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，切面见多个大小不等的囊腔，直径0.5～2.5 cm，囊内未见内容物，囊壁光滑，厚约0.3 cm。
2.2 显微镜检查结果
患者 1 病变由大小不等的囊腔组成，囊内壁衬覆单层或假复层纤毛柱状上皮、单层立方上皮，部分囊内壁衬覆黏液上皮；增生的细支气管样的囊腔呈腺瘤样增生；灶性上皮非典型增生。囊壁由厚薄不一的平滑肌组织和纤维组织组成，未见软骨及支气管腺体。多量淋巴细胞、浆细胞浸润。见图 3。病理诊断：（右肺下叶基底段）CCAM，灶性腺上皮非典型增生。
图3
患者1肺组织病理学检查图像 3a.病变由大小不等的囊腔组成，并呈腺瘤样增生 （HE ×40） 3b.囊内壁衬覆单层或假复层纤毛柱状上皮、单层立方上皮（HE ×100） 3c.部分区域囊内壁衬覆黏液上皮（HE ×200） 3d～3e.灶性区域上皮非典型增生（HE ×200） 图 4 患者2肺组织病理学检查图像 4a.病变由大小不等的囊腔组成，并呈腺瘤样增生（HE ×100） 4b.囊内壁衬覆假复层纤毛柱状上皮，囊壁由纤维组织和弹力组织组成（HE ×200）
患者 2 病变由大小不等的囊腔组成，囊内壁衬覆单层或假复层纤毛柱状上皮，并呈腺瘤样增生。囊壁由厚薄不一的平滑肌组织和纤维组织组成，未见软骨及支气管腺体。大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润。见图 4。病理诊断：（右肺上叶）CCAM伴感染。
3 讨论
3.1 临床特点
CCAM是一种罕见的支气管-肺先天性发育异常，1949年作为一种独立的疾病首次描述[1]。多见于胎儿及新生儿，发病率约为1.2/10 000次妊娠[2]，约90%的CCAM在2岁以内被诊断[3]，成人罕见。目前，多数学者认为CCAM是先天性肺囊肿（包括支气管源性囊肿、肺泡源性囊肿、肺隔离症、先天性肺淋巴管扩张、先天性肺叶性气肿）这类疾病中的一类，CCAM占先天性肺囊肿的25%左右[4]。
成人CCAM大多表现为反复或者持续性的呼吸道感染[5]，或者体检时胸部X线片偶然发现。其他的表现包括呼吸窘迫、肺脓肿、自发性气胸、脓气胸、咯血以及大脑空气栓塞，当病变累及全肺时也可导致胃出血[6-9]。也有少数报道伴发曲霉菌感染[10]。本文报道的2例患者均表现为咳嗽、咳痰、咯血、发热等呼吸道感染症状。约26%的CCAM可以伴发其他的畸形，如肺隔离症、膈疝、肺发育不全、心血管畸形等[11]。
3.2 发病机制
目前，CCAM的发病机制尚不清楚，有几种假说可供参考。有研究报道CCAM是在肺的发育过程中内胚层和中胚层之间相互作用的失败[12]，或者细胞凋亡和增殖的失衡[13]，导致细支气管过度增生形成的错构瘤样畸形。也有学者认为CCAM是由于支气管的闭锁，或在孕期的前17周支气管树的发育停滞所致[11]。另外，与其他畸形的发生机制一样，CCAM也与发育过程中的缺血有关[14-15]。关于CCAM是否具有遗传性，目前的观点存在分歧，有些学者认为CCAM是非遗传性疾病[9]，但也有研究表明CCAM的发生可能与染色体的异常有关[16]，CCAM可伴发其他畸形，并且可以存在于一些遗传性综合征中，如18-三体综合征或者遗传性肾发育不良[17]。故CCAM的遗传性及其与染色体异常的关系尚不能排除。
3.3 病理学特征
成人CCAM多累及一侧肺，多见于肺下叶背段，少数累及双侧肺[9]，呈弥漫性改变。CCAM经典的组织学改变是正常肺泡被腺瘤样增生的细支气管构成的囊腔代替。1977年按大体和组织学标准将CCAM分为3型[18]：1型病变最常见，占60%～70%，是由单个或多个直径＞2 cm的大囊组成，囊内壁衬覆假复层纤毛柱状上皮，可见黏液细胞，囊壁厚，含平滑肌和弹力组织；2型病变占20%～30%，由直径＜1 cm的多个复杂小囊腔组成，囊内衬覆纤毛柱状上皮或立方上皮，不含黏液细胞，囊壁含少量平滑肌和弹力组织；3型病变占10%，为实性病变，镜下类似细支气管样结构，直径通常＜0.5 cm，由衬覆立方上皮的肺泡样结构形成团块分隔，部分细胞含有纤毛，类似晚期胎肺。2002年0型病变和4型病变被提出：0型病变呈实性，肺完全实变，镜下见支气管型气道，含软骨和平滑肌；4型病变由薄壁的囊性结构组成，囊内壁衬覆扁平上皮，类似肺泡上皮[19]。新的分类并不被大家所认同，因为0型病变很难与支气管源性囊肿鉴别，4型病变不易与囊性肺母细胞瘤鉴别[20]。一般发生于成人的CCAM均为1型病变，其他类型病变多发生于新生儿。本文报道的2例均属于CCAM 1型病变。
CCAM伴发恶性肿瘤国内外文献中均有报道，以旧分类中的细支气管肺泡癌最常见。其他肿瘤类型包括鳞状细胞癌、肺母细胞瘤、横纹肌肉瘤、类癌等[21-24]。细支气管肺泡癌通常发生在含有黏液细胞的CCAM 1型病变中。有学者认为，不典型黏液细胞增生是细支气管肺泡癌的癌前病变[22, 25]，CCAM是一种先天性发育异常，其上皮具有不稳定性，易向黏液细胞转化、不典型增生甚至发生细支气管肺泡癌[21]。本文中患者1的部分囊内壁可见黏液上皮细胞，并且灶性区域出现了非典型增生，也说明了上皮的不稳定性。至于鳞状细胞癌的发生，常占平等[21]也认为是由于CCAM上皮的不稳定性所致。CCAM伴发类癌和肉瘤的诱因目前仍不明确。
3.4 诊断和鉴别诊断
产前超声检查可以明确胎儿CCAM的诊断。约有71%的患者出生时是无任何症状的，约有76%的患者可自发性消退而不采取任何出生前干预[26-27]。成人CCAM影像学检查更具诊断价值，胸部CT检查比X线检查更有优势，可以更清晰地显示病变的空间形态和与周围组织的关系。成人CCAM罕见，当出现难以控制的反复感染时应该想到本病的可能。因此成人CCAM的诊断标准被提出：① 反复发作的肺炎病史；② 有咯血病变和渐进性呼吸困难；③ 影像学检查可见含气囊腔；④ 病理学检查主要为腺瘤样增生的支气管构成的囊腔取代了正常的肺泡结构，囊壁内衬假复层纤毛柱状上皮，周围有平滑肌和弹力组织，但缺乏软骨[28]。CCAM需要与以下疾病鉴别：① 支气管扩张症：支气管扩张，管腔内可见黏稠脓性分泌物，管壁结构破坏，淋巴细胞、浆细胞弥漫浸润；② 支气管源性囊肿：为单发囊肿，囊壁可见透明软骨、平滑肌和支气管腺体；③ 肺隔离症：胸部CT检查可见异常的体循环供血；④ 淋巴管扩张：镜下主要为扩张的淋巴管，内衬内皮细胞。
3.5 治疗与预后
CCAM禁忌行胸腔穿刺[29]，手术切除病变肺叶是治疗该病安全有效的方法。CCAM的长期存在容易伴发恶性肿瘤，故成人CCAM无论有无临床症状，一旦发现应尽早手术切除治疗。成人CCAM的预后取决于病理类型、感染、恶性转化潜能及病变的大小和周围正常肺组织的代偿能力等。本文报道的2例患者，分别随访34个月和20个月，目前情况良好。
