引用本文： 雷文兰, 鄢秀英. 腔内心电图引导下经外周静脉置入中心静脉导管尖端定位的应用效果观察. 华西医学, 2016, 31(5): 949-951. doi: 10.7507/1002-0179.201600256 复制
近年来，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）技术在肿瘤化学疗法（化疗）、营养不良需静脉营养患者，以及需长期静脉用药治疗等人群中应用发展较快。PICC导管尖端的最佳位置为上腔静脉与右心房交界处[1]，凡PICC 导管尖端位于胸椎（T）-4下缘至T8上缘，并且向下大致与身体长轴平行走向，均判定为位于上腔静脉位置。如果导管尖端位于T4下缘至T8上缘水平以外的其他部位，或者其走向与身体长轴成角，则均判定为位于非上腔静脉[2]。既往研究也证实导管尖端位于上腔静脉与右心房连接处，可以明显减少感染、血栓形成、导管堵塞、静脉炎及房性心律失常等并发症的发生[3]。目前，观察导管尖端位置有X线定位技术和腔内心电图（EKG）定位技术[4]。美国研究者认为，EKG能清晰、可靠地反映导管尖端的位置，此方法既有效又安全[5-6]。我科在行PICC时采用EKG技术与体表定位相比较，EKG定位下导管尖端到位率高。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入我科2014年1月－9月对260例肺癌患者行PICC置管，其中男190例，女70例；年龄17～82岁，平均46.0岁，均为肺癌患者。其中小细胞肺癌125例，腺癌75例，鳞癌60例；选择肘上贵要静脉穿刺234例，肘上肱静脉穿刺26例；将患者按入院的先后顺序编号，再通过随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各130例。观察组男92例，女38例；年龄17～72岁，平均（45±2）岁；穿刺部位选择肘上贵要静脉穿刺118例，肘上肱静脉穿刺12例。对照组男98例，女32例；年龄27～82岁，平均（47±2）岁；穿刺部位选择肘上贵要静脉穿刺116例，肘上肱静脉穿刺14例。两组性别、年龄、穿刺部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
两组均由穿刺技术熟练的取得PICC资格证书的专科护士置管，材料均选用美国BD 公司生产的4Fr 安全型PICC，导管全长65 cm。置管的操作方法按照PICC 标准操作规程进行[7]。
1.2.1 使用物品准备
对照组：PICC 穿刺包1个，PICC 治疗包（无菌手套2副，大治疗巾2张，大洞巾1张，棉球或纱布 若干）1个，10 cm×12 cm无菌透明敷贴 1张，肝素帽或可来福接头1个，肝素封管液，利多卡因1支，10 mL 注射器2个，1 mL注射器1个，2%葡萄糖酸氯已定皮肤消毒液（洗必泰，3M中国有限公司生产），棉签，隔离衣。观察组：除常规PICC置管外，还需准备心电图机1台，无菌保护套1个、无菌金属夹1个。
1.2.2 穿刺过程
对照组采用传统置管法。① 操作前的准备：主管医生下PICC 置管医嘱，评估血管，患者或患者家属签署知情同意书，准备物品，再次确认。② 穿刺：测量臂围及导管预测长度，在严格无菌操作下进行局部消毒、铺巾、润滑导管、剪切导管，行静脉穿刺，见回血后将穿刺套管针继续送0.5 ～ 1.0 cm，松开止血带，嘱患者松拳，撤出针芯。③ 送管：轻柔、匀速地送入导管，当送至33 ～ 35 cm（到达位置大约在锁骨下静脉中段）时[8]，嘱患者头转向穿刺侧，下颌尽量靠近肩部以阻断颈内静脉（以预防导管异位颈内静脉），操作者继续轻柔、匀速送入导管至预测长度。④ 撤钢丝及固定导管：撤出支撑导丝及插管鞘，抽回血，用生理盐水脉式冲管，肝素盐水正压封管，连接正压接头或肝素帽接头，清理穿刺点及周围血迹，并在其上方盖小纱布吸收渗血，透明敷贴固定导管。
观察组采用EKG引导PICC尖端定位方法。与传统置管法不同之处：① 连接心电图机，行心电图检查并打印第1张心电图（图 1a），然后将右手导联取下备用（将与PICC导丝相连）。② 当PICC导管插入33 ～ 35 cm（锁骨下静脉中段）时，将导联无菌夹子夹在导丝上，边送管边观察心电图的P波形状。A. 当导管进入右心房时出现双向P波或P波振幅增高，助手打印第2张心电图（图 1b）；B. 导管退出少许后双向P波消失或P波振幅为QRS波振幅的50%～80%时为最佳位置，助手打印第3张心电图（图 1c）。③ 撤出插管鞘、撤支撑导丝及EKG金属夹插管鞘，连接正压接头或肝素帽接头，肝素盐水正压封管，透明敷料固定和整理用物。
图1
体表心电图与EKG 比较
a. 体表心电图 b．右心房内心电图 c. 上腔静脉与右心房交界处的心电图
1.2.3 观察指标
两组置管操作完毕，均以胸部X线检查结果来判断导管尖端是否到达上腔静脉，计算出各组的到位率。到位率=（到位人数/置管人数）×100%。
1.3 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行分析。导管到位率采用百分数表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
对照组130例患者中发生导管异位14例，其中异位于颈内静脉10例，腋静脉2例，右胸锁处打结1例，上臂静脉打折1例。对照组导管尖端到位率为89.23%（116/130）。观察组130例患者中，发生导管异位2例，均异位于颈静脉。观察组导管尖端到位率为98.46%（128/130）。两组比较差异有统计学意义（χ2=9.59，P=0.002）。见表1。
3 讨论
3.1 EKG定位在PICC应用中的原理
3.1.1 PICC支撑导丝的导电性
支撑导丝前端位于距导管头端约5 mm管腔内，由于导丝和血液的导电性，以导丝作为探测电极可引导出EKG。
3.1.2 导丝尖端所处的血管部位与P波形态密切相关
两者之间的关系可用来指导置管操作和导管头端定位，当导管头端位于外周静脉（如腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、头臂静脉）时，EKG P波振幅与体表心电图无显著性差异，则提示导管异位于其他非中心静脉部位或局部打折。而当导管头端进入上腔静脉时，其P波振幅突然出现显著升高或出现双向P波。
3.2 EKG定位在PICC应用中的价值
目前，临床上导管尖端定位常用X线定位技术。导管送到预测长度，固定好导管后再去拍片。一旦导管异位，重新送管，需拆除固定重新铺巾送管，这样既增加置管的感染机会又增加了工作量；或者因患者情绪紧张导致血管收缩，难以送达理想位置，最终导致置管失败。① 使用EKG定位，专职护士可以独立完成，在无菌状态下实时监测，随时调整，利用P波在上腔静脉和右心房等不同部位会发生特异性变化这一特点来精确定位PICC头端位置；② 性价比高，减少X线拍摄费用，更重要的是减少相应并发症而导致的费用；③ 置管过程中能发现异位并及时调整，无需术后反复调整减少静脉炎、感染等并发症；④ 置管完毕后进行X线定位相比，EGK能实时引导定位，即置管定位一体化，穿刺后不必再进行X线定位。相关文献报道国外临床医生掌握了这项技术后，就再也不需要进行胸部X线透视监测导管位置，因为心电图监测方法既有效又安全[9-10]。所以说这种定位方法是准确、简单、安全、实用的，还避免了因调位X线对患者的多次辐射，降低患者治疗费用。
综上所述，在EKG定位技术引导下置入PICC导管，可准确定位导管尖端，降低PICC置管相关并发症；有助于提高一次性置管成功率；且操作步骤简单，有较好的安全性，既节约了时间又避免了不必要的费用支出；提高了PICC穿刺质量，使患者满意，具有较高的临床意义。
近年来，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）技术在肿瘤化学疗法（化疗）、营养不良需静脉营养患者，以及需长期静脉用药治疗等人群中应用发展较快。PICC导管尖端的最佳位置为上腔静脉与右心房交界处[1]，凡PICC 导管尖端位于胸椎（T）-4下缘至T8上缘，并且向下大致与身体长轴平行走向，均判定为位于上腔静脉位置。如果导管尖端位于T4下缘至T8上缘水平以外的其他部位，或者其走向与身体长轴成角，则均判定为位于非上腔静脉[2]。既往研究也证实导管尖端位于上腔静脉与右心房连接处，可以明显减少感染、血栓形成、导管堵塞、静脉炎及房性心律失常等并发症的发生[3]。目前，观察导管尖端位置有X线定位技术和腔内心电图（EKG）定位技术[4]。美国研究者认为，EKG能清晰、可靠地反映导管尖端的位置，此方法既有效又安全[5-6]。我科在行PICC时采用EKG技术与体表定位相比较，EKG定位下导管尖端到位率高。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入我科2014年1月－9月对260例肺癌患者行PICC置管，其中男190例，女70例；年龄17～82岁，平均46.0岁，均为肺癌患者。其中小细胞肺癌125例，腺癌75例，鳞癌60例；选择肘上贵要静脉穿刺234例，肘上肱静脉穿刺26例；将患者按入院的先后顺序编号，再通过随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各130例。观察组男92例，女38例；年龄17～72岁，平均（45±2）岁；穿刺部位选择肘上贵要静脉穿刺118例，肘上肱静脉穿刺12例。对照组男98例，女32例；年龄27～82岁，平均（47±2）岁；穿刺部位选择肘上贵要静脉穿刺116例，肘上肱静脉穿刺14例。两组性别、年龄、穿刺部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
两组均由穿刺技术熟练的取得PICC资格证书的专科护士置管，材料均选用美国BD 公司生产的4Fr 安全型PICC，导管全长65 cm。置管的操作方法按照PICC 标准操作规程进行[7]。
1.2.1 使用物品准备
对照组：PICC 穿刺包1个，PICC 治疗包（无菌手套2副，大治疗巾2张，大洞巾1张，棉球或纱布 若干）1个，10 cm×12 cm无菌透明敷贴 1张，肝素帽或可来福接头1个，肝素封管液，利多卡因1支，10 mL 注射器2个，1 mL注射器1个，2%葡萄糖酸氯已定皮肤消毒液（洗必泰，3M中国有限公司生产），棉签，隔离衣。观察组：除常规PICC置管外，还需准备心电图机1台，无菌保护套1个、无菌金属夹1个。
1.2.2 穿刺过程
对照组采用传统置管法。① 操作前的准备：主管医生下PICC 置管医嘱，评估血管，患者或患者家属签署知情同意书，准备物品，再次确认。② 穿刺：测量臂围及导管预测长度，在严格无菌操作下进行局部消毒、铺巾、润滑导管、剪切导管，行静脉穿刺，见回血后将穿刺套管针继续送0.5 ～ 1.0 cm，松开止血带，嘱患者松拳，撤出针芯。③ 送管：轻柔、匀速地送入导管，当送至33 ～ 35 cm（到达位置大约在锁骨下静脉中段）时[8]，嘱患者头转向穿刺侧，下颌尽量靠近肩部以阻断颈内静脉（以预防导管异位颈内静脉），操作者继续轻柔、匀速送入导管至预测长度。④ 撤钢丝及固定导管：撤出支撑导丝及插管鞘，抽回血，用生理盐水脉式冲管，肝素盐水正压封管，连接正压接头或肝素帽接头，清理穿刺点及周围血迹，并在其上方盖小纱布吸收渗血，透明敷贴固定导管。
观察组采用EKG引导PICC尖端定位方法。与传统置管法不同之处：① 连接心电图机，行心电图检查并打印第1张心电图（图 1a），然后将右手导联取下备用（将与PICC导丝相连）。② 当PICC导管插入33 ～ 35 cm（锁骨下静脉中段）时，将导联无菌夹子夹在导丝上，边送管边观察心电图的P波形状。A. 当导管进入右心房时出现双向P波或P波振幅增高，助手打印第2张心电图（图 1b）；B. 导管退出少许后双向P波消失或P波振幅为QRS波振幅的50%～80%时为最佳位置，助手打印第3张心电图（图 1c）。③ 撤出插管鞘、撤支撑导丝及EKG金属夹插管鞘，连接正压接头或肝素帽接头，肝素盐水正压封管，透明敷料固定和整理用物。
图1
体表心电图与EKG 比较
a. 体表心电图 b．右心房内心电图 c. 上腔静脉与右心房交界处的心电图
1.2.3 观察指标
两组置管操作完毕，均以胸部X线检查结果来判断导管尖端是否到达上腔静脉，计算出各组的到位率。到位率=（到位人数/置管人数）×100%。
1.3 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行分析。导管到位率采用百分数表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
对照组130例患者中发生导管异位14例，其中异位于颈内静脉10例，腋静脉2例，右胸锁处打结1例，上臂静脉打折1例。对照组导管尖端到位率为89.23%（116/130）。观察组130例患者中，发生导管异位2例，均异位于颈静脉。观察组导管尖端到位率为98.46%（128/130）。两组比较差异有统计学意义（χ2=9.59，P=0.002）。见表1。
3 讨论
3.1 EKG定位在PICC应用中的原理
3.1.1 PICC支撑导丝的导电性
支撑导丝前端位于距导管头端约5 mm管腔内，由于导丝和血液的导电性，以导丝作为探测电极可引导出EKG。
3.1.2 导丝尖端所处的血管部位与P波形态密切相关
两者之间的关系可用来指导置管操作和导管头端定位，当导管头端位于外周静脉（如腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、头臂静脉）时，EKG P波振幅与体表心电图无显著性差异，则提示导管异位于其他非中心静脉部位或局部打折。而当导管头端进入上腔静脉时，其P波振幅突然出现显著升高或出现双向P波。
3.2 EKG定位在PICC应用中的价值
目前，临床上导管尖端定位常用X线定位技术。导管送到预测长度，固定好导管后再去拍片。一旦导管异位，重新送管，需拆除固定重新铺巾送管，这样既增加置管的感染机会又增加了工作量；或者因患者情绪紧张导致血管收缩，难以送达理想位置，最终导致置管失败。① 使用EKG定位，专职护士可以独立完成，在无菌状态下实时监测，随时调整，利用P波在上腔静脉和右心房等不同部位会发生特异性变化这一特点来精确定位PICC头端位置；② 性价比高，减少X线拍摄费用，更重要的是减少相应并发症而导致的费用；③ 置管过程中能发现异位并及时调整，无需术后反复调整减少静脉炎、感染等并发症；④ 置管完毕后进行X线定位相比，EGK能实时引导定位，即置管定位一体化，穿刺后不必再进行X线定位。相关文献报道国外临床医生掌握了这项技术后，就再也不需要进行胸部X线透视监测导管位置，因为心电图监测方法既有效又安全[9-10]。所以说这种定位方法是准确、简单、安全、实用的，还避免了因调位X线对患者的多次辐射，降低患者治疗费用。
综上所述，在EKG定位技术引导下置入PICC导管，可准确定位导管尖端，降低PICC置管相关并发症；有助于提高一次性置管成功率；且操作步骤简单，有较好的安全性，既节约了时间又避免了不必要的费用支出；提高了PICC穿刺质量，使患者满意，具有较高的临床意义。
