引用本文： 殷喆, 罗艳丽. 甘露聚糖肽注射液致速发型过敏性休克的抢救体会一例. 华西医学, 2016, 31(5): 996-997. doi: 10.7507/1002-0179.201600268 复制
1 病例介绍
患者 女，64岁。因“间歇性中上腹疼痛3+个月”于2014年6月16日入院。入院时神志清楚，皮肤巩膜黄染，腹部外形正常，全腹软，中上腹压痛，未触及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。2014年5月21日外院CT检查示：肝左内叶下段及肝右前叶下段类圆形低密度影；胃窦区可疑结节影；胆囊后壁与肝脏分界不清，胆囊后壁增厚；胆囊结石；血清CA199＞1 000.00 U/mL，癌胚抗原18.40 ng/mL；谷丙转氨酶101 U/L，谷草转氨酶189 U/L。入院诊断：肝门胆管癌？
患者一般情况及肝功能较差，入院当天给予支链氨基酸250 mL、甘露聚糖肽注射液10 mg加入生理盐水250 mL、常规极化液500 mL静脉滴注。在输注甘露聚糖肽注射液几分钟后出现了速发型过敏性休克，突发胸闷、气紧、烦躁，端坐位。追问病史，家属告知患者既往有哮喘发作史，但近1年余未曾发作过，故未予重视。患者患哮喘10余年，常于感冒、受凉后发作，表现为喘息、呼吸困难，影响日常活动，经输液治疗后缓解。20年前青霉素皮试阳性，未再使用青霉素制剂。10年前患者食用鱼、虾后出现喘息症状，能自行缓解。
因此立即对其更换输液通道，采取面罩吸氧、心电监护。监护仪显示心动过速（157次/min），血压测不出，血氧饱和度47%。立即吸痰1次，但未吸出痰液。2 min后患者出现意识丧失，心搏、呼吸骤停，血压及氧饱和度测不出，立即予胸外心脏按压，球囊辅助呼吸，肾上腺素1 mg静脉注射。患者双肺呼吸音极低，可闻及湿鸣音，给予尼可刹米0.375 g及洛贝林3 mg静脉注射，甲泼尼龙80 mg静脉注射、氨茶碱0.25 g加入250 mL 5%葡萄糖液静脉滴注。5 min后麻醉科医生到现场，立即气管插管、有创呼吸机辅助通气治疗，辅助/控制模式+容量控制、潮气量600 mL、呼气末气道正压（PEEP） 10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸氧浓度60%，呼吸频率12次/min。患者心搏恢复，心电监护显示心率133次/ min，血压75/46 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧饱和度由38%逐渐升至97%。但患者意识仍未恢复，左侧瞳孔约4.5 mm、圆形、光反射灵敏，右侧瞳孔约4.0 mm、圆形、光反射迟钝。予头部置冰袋物理降温处理，去甲肾上腺素4 mg加生理盐水至50 mL静脉泵入，据血压调节用量。30 min后检验科电话通知危急值，血气分析pH值7.065，立即予5%碳酸氢钠125 mL静脉滴注。2 h后，呼唤患者有睁眼运动，双侧瞳孔约3 mm、等大等圆，光反射灵敏，自主呼吸恢复。调节呼吸机参数，持续气道正压通气模式，PEEP 8 cm H2O，吸氧浓度40%，呼吸频率14次/ min。之后患者出现烦躁，予芬太尼0.1 mg加生理盐水至50 mL静脉推注3 mL后以8 mL/h 静脉泵入，咪达唑仑注射液（商品名：力月西）25 mg加生理盐水至50 mL静脉泵入4 mL/h，据情况调整用量。继之，经家属同意，患者转入重症监护病房治疗。
重症监护病房治疗期间给予冬眠合剂镇静，冰毯、冰帽亚低温（目标温度35℃，实际鼻腔温度36.0℃，肛温35.6℃）及脑保护治疗。同时使用甲泼尼龙、营养神经药（胞二磷胆碱）、促醒药（醒脑静）、甘露醇脱水降颅内压，使用抗生素及祛痰药等药物治疗。治疗1周后，患者意识清楚，生命体征平稳，一般情况良好，自理能力评分为轻度依赖，患者及家属要求保守治疗肝门胆管癌，于2014年6月23日出院。
2 讨论
甘露聚糖肽作为免疫增强药越来越多地应用于临床。它是由A型链球菌深层培养而产生的一种有免疫性的α甘露聚糖，能增强单核-吞噬细胞系统的吞噬功能，活化巨噬细胞和淋巴细胞，诱导胸腺淋巴细胞产生活性物质，增加外周血细胞计数，改善和增加机体免疫功能和应激能力[1-2]。适用于恶性肿瘤患者免疫功能低下的辅助治疗等。
随着甘露聚糖肽注射液作为免疫增强药越来越多地应用于临床，其不良反应的报道亦逐渐增多。申乐[3]、李运景等[4]通过检索文献报道的甘露聚糖肽致不良反应的患者进行分析，甘露聚糖肽所致不良反应以过敏性休克，胸闷、气促及支气管哮喘等呼吸系统症状较为多见，且多发生在首次用药数分钟至30 min内，大多数以静脉滴注的方式用药。
本例患者在首次静脉滴注甘露聚糖肽几分钟后出现速发型过敏性休克，考虑为过敏反应诱发哮喘发作、血管源性休克，及时发现、正确判断与处理是抢救成功的关键。过敏反应为一种变态反应，可累及皮肤、呼吸系统、心血管系统、胃肠道等多个系统，初始症状通常为非特异性的，如心动过速、意识模糊，严重过敏反应可导致气道水肿、血管源性休克。对过敏性休克的患者，尤其出现低血压、呼吸困难时应尽早使用肾上腺素，并积极抗过敏治疗，包括使用糖皮质激素等。早期气道管理也至关重要，建议有经验的专业医务人员建立高级气道，如气管内插管甚至气管切开，进行机械通气呼吸支持，以防止气道水肿迅速进展。气管插管、机械通气会导致患者不适、疼痛、焦虑等，患者会出现不自主的运动，甚至有自身损伤的危险，适当地运用镇静药能减少人机对抗。
心搏骤停后患者存在不同程度的脑损伤，且即使患者自主循环恢复，血流动力学仍不稳定，因此，当患者自主循环恢复后应转入重症监护病房进行系统的管理，即高级生命支持，包括亚低温治疗、应用营养神经药物等脑保护治疗，以提高患者存活率，改善存活患者生存质量。
在甘露聚糖肽使用说明书中已明确说明对甘露聚糖肽过敏者、风湿性心脏病患者、支气管哮喘及支气管炎者、高敏体质者应禁用。使用该药前应反复询问病史、过敏史甚至海鲜过敏史，向患者和家属说明其重要性，引起患者和家属重视，避免遗漏重要信息。
虽然甘露聚糖肽说明书未特殊说明，但2009年第1版中国医师药师临床用药指南推荐初次使用甘露聚糖肽者需做皮肤试验，取甘露聚糖肽注射液0.1 mL（约0.25 mg）作皮内注射，30 min内观察红肿面积，如红肿面积在3 cm×3 cm以上者不宜使用[2]。有研究参照青霉素皮试液配制方法配制甘露聚糖肽皮试液[5]，即用1 mL注射器抽吸0.1 mL甘露聚糖肽注射液，然后抽吸0.9 mL生理盐水，配制成初配液1 mL；取初配液0.1 mL，加生理盐水至1 mL（稀释100倍），即为皮试液；取皮试液0.1 mL进行皮内注射，20 min进行结果判定，判定标准参照青霉素皮试。该项研究中420例皮试阴性者输注甘露聚糖肽过程中无一例发生严重不良反应，因此该方法也具有一定的参考价值。另外，用药前也可应用抗过敏药如异丙嗪、地塞米松预防变态反应发生。
2009年第1版中国医师药师临床用药指南推荐甘露聚糖肽注射液应用5%葡萄糖注射液或生理盐水250 mL溶解稀释，10 mg/次，可视患者情况适量增减[2]。输液速度宜控制在40～60 滴/min，或根据患者年龄、病情调节输液滴速。
综上所述，静脉滴注甘露聚糖肽可导致严重不良反应，应在具有抢救措施的条件下使用，首次给药30 min内应密切观察，一旦出现过敏反应症状，应立即停药，并给予对症及抗过敏治疗。当发生过敏性休克，甚至心搏、呼吸骤停，应尽快行心肺复苏，保证心、脑等重要器官的血液供应。
1 病例介绍
患者 女，64岁。因“间歇性中上腹疼痛3+个月”于2014年6月16日入院。入院时神志清楚，皮肤巩膜黄染，腹部外形正常，全腹软，中上腹压痛，未触及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。2014年5月21日外院CT检查示：肝左内叶下段及肝右前叶下段类圆形低密度影；胃窦区可疑结节影；胆囊后壁与肝脏分界不清，胆囊后壁增厚；胆囊结石；血清CA199＞1 000.00 U/mL，癌胚抗原18.40 ng/mL；谷丙转氨酶101 U/L，谷草转氨酶189 U/L。入院诊断：肝门胆管癌？
患者一般情况及肝功能较差，入院当天给予支链氨基酸250 mL、甘露聚糖肽注射液10 mg加入生理盐水250 mL、常规极化液500 mL静脉滴注。在输注甘露聚糖肽注射液几分钟后出现了速发型过敏性休克，突发胸闷、气紧、烦躁，端坐位。追问病史，家属告知患者既往有哮喘发作史，但近1年余未曾发作过，故未予重视。患者患哮喘10余年，常于感冒、受凉后发作，表现为喘息、呼吸困难，影响日常活动，经输液治疗后缓解。20年前青霉素皮试阳性，未再使用青霉素制剂。10年前患者食用鱼、虾后出现喘息症状，能自行缓解。
因此立即对其更换输液通道，采取面罩吸氧、心电监护。监护仪显示心动过速（157次/min），血压测不出，血氧饱和度47%。立即吸痰1次，但未吸出痰液。2 min后患者出现意识丧失，心搏、呼吸骤停，血压及氧饱和度测不出，立即予胸外心脏按压，球囊辅助呼吸，肾上腺素1 mg静脉注射。患者双肺呼吸音极低，可闻及湿鸣音，给予尼可刹米0.375 g及洛贝林3 mg静脉注射，甲泼尼龙80 mg静脉注射、氨茶碱0.25 g加入250 mL 5%葡萄糖液静脉滴注。5 min后麻醉科医生到现场，立即气管插管、有创呼吸机辅助通气治疗，辅助/控制模式+容量控制、潮气量600 mL、呼气末气道正压（PEEP） 10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸氧浓度60%，呼吸频率12次/min。患者心搏恢复，心电监护显示心率133次/ min，血压75/46 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧饱和度由38%逐渐升至97%。但患者意识仍未恢复，左侧瞳孔约4.5 mm、圆形、光反射灵敏，右侧瞳孔约4.0 mm、圆形、光反射迟钝。予头部置冰袋物理降温处理，去甲肾上腺素4 mg加生理盐水至50 mL静脉泵入，据血压调节用量。30 min后检验科电话通知危急值，血气分析pH值7.065，立即予5%碳酸氢钠125 mL静脉滴注。2 h后，呼唤患者有睁眼运动，双侧瞳孔约3 mm、等大等圆，光反射灵敏，自主呼吸恢复。调节呼吸机参数，持续气道正压通气模式，PEEP 8 cm H2O，吸氧浓度40%，呼吸频率14次/ min。之后患者出现烦躁，予芬太尼0.1 mg加生理盐水至50 mL静脉推注3 mL后以8 mL/h 静脉泵入，咪达唑仑注射液（商品名：力月西）25 mg加生理盐水至50 mL静脉泵入4 mL/h，据情况调整用量。继之，经家属同意，患者转入重症监护病房治疗。
重症监护病房治疗期间给予冬眠合剂镇静，冰毯、冰帽亚低温（目标温度35℃，实际鼻腔温度36.0℃，肛温35.6℃）及脑保护治疗。同时使用甲泼尼龙、营养神经药（胞二磷胆碱）、促醒药（醒脑静）、甘露醇脱水降颅内压，使用抗生素及祛痰药等药物治疗。治疗1周后，患者意识清楚，生命体征平稳，一般情况良好，自理能力评分为轻度依赖，患者及家属要求保守治疗肝门胆管癌，于2014年6月23日出院。
2 讨论
甘露聚糖肽作为免疫增强药越来越多地应用于临床。它是由A型链球菌深层培养而产生的一种有免疫性的α甘露聚糖，能增强单核-吞噬细胞系统的吞噬功能，活化巨噬细胞和淋巴细胞，诱导胸腺淋巴细胞产生活性物质，增加外周血细胞计数，改善和增加机体免疫功能和应激能力[1-2]。适用于恶性肿瘤患者免疫功能低下的辅助治疗等。
随着甘露聚糖肽注射液作为免疫增强药越来越多地应用于临床，其不良反应的报道亦逐渐增多。申乐[3]、李运景等[4]通过检索文献报道的甘露聚糖肽致不良反应的患者进行分析，甘露聚糖肽所致不良反应以过敏性休克，胸闷、气促及支气管哮喘等呼吸系统症状较为多见，且多发生在首次用药数分钟至30 min内，大多数以静脉滴注的方式用药。
本例患者在首次静脉滴注甘露聚糖肽几分钟后出现速发型过敏性休克，考虑为过敏反应诱发哮喘发作、血管源性休克，及时发现、正确判断与处理是抢救成功的关键。过敏反应为一种变态反应，可累及皮肤、呼吸系统、心血管系统、胃肠道等多个系统，初始症状通常为非特异性的，如心动过速、意识模糊，严重过敏反应可导致气道水肿、血管源性休克。对过敏性休克的患者，尤其出现低血压、呼吸困难时应尽早使用肾上腺素，并积极抗过敏治疗，包括使用糖皮质激素等。早期气道管理也至关重要，建议有经验的专业医务人员建立高级气道，如气管内插管甚至气管切开，进行机械通气呼吸支持，以防止气道水肿迅速进展。气管插管、机械通气会导致患者不适、疼痛、焦虑等，患者会出现不自主的运动，甚至有自身损伤的危险，适当地运用镇静药能减少人机对抗。
心搏骤停后患者存在不同程度的脑损伤，且即使患者自主循环恢复，血流动力学仍不稳定，因此，当患者自主循环恢复后应转入重症监护病房进行系统的管理，即高级生命支持，包括亚低温治疗、应用营养神经药物等脑保护治疗，以提高患者存活率，改善存活患者生存质量。
在甘露聚糖肽使用说明书中已明确说明对甘露聚糖肽过敏者、风湿性心脏病患者、支气管哮喘及支气管炎者、高敏体质者应禁用。使用该药前应反复询问病史、过敏史甚至海鲜过敏史，向患者和家属说明其重要性，引起患者和家属重视，避免遗漏重要信息。
虽然甘露聚糖肽说明书未特殊说明，但2009年第1版中国医师药师临床用药指南推荐初次使用甘露聚糖肽者需做皮肤试验，取甘露聚糖肽注射液0.1 mL（约0.25 mg）作皮内注射，30 min内观察红肿面积，如红肿面积在3 cm×3 cm以上者不宜使用[2]。有研究参照青霉素皮试液配制方法配制甘露聚糖肽皮试液[5]，即用1 mL注射器抽吸0.1 mL甘露聚糖肽注射液，然后抽吸0.9 mL生理盐水，配制成初配液1 mL；取初配液0.1 mL，加生理盐水至1 mL（稀释100倍），即为皮试液；取皮试液0.1 mL进行皮内注射，20 min进行结果判定，判定标准参照青霉素皮试。该项研究中420例皮试阴性者输注甘露聚糖肽过程中无一例发生严重不良反应，因此该方法也具有一定的参考价值。另外，用药前也可应用抗过敏药如异丙嗪、地塞米松预防变态反应发生。
2009年第1版中国医师药师临床用药指南推荐甘露聚糖肽注射液应用5%葡萄糖注射液或生理盐水250 mL溶解稀释，10 mg/次，可视患者情况适量增减[2]。输液速度宜控制在40～60 滴/min，或根据患者年龄、病情调节输液滴速。
综上所述，静脉滴注甘露聚糖肽可导致严重不良反应，应在具有抢救措施的条件下使用，首次给药30 min内应密切观察，一旦出现过敏反应症状，应立即停药，并给予对症及抗过敏治疗。当发生过敏性休克，甚至心搏、呼吸骤停，应尽快行心肺复苏，保证心、脑等重要器官的血液供应。