引用本文： 张伟, 张芹, 陈瑶, 万智. 胸痛中心持续改进机制对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊效率影响的探讨. 华西医学, 2016, 31(6): 1038-1041. doi: 10.7507/1002-0179.201600279 复制
进入21世纪，冠状动脉粥样硬化性心脏病成为人类病死率最高的心脑血管病，全球每年死于冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者达1 710万[1]，其中又以急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最为凶险，危险性大，治疗时间依赖性强[2-5]。当前国内外指南均将直接经皮冠状动脉介入（PCI）作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略[6-7]，使患者到达急诊科大门至球囊扩张（D2B）时间控制在90 min以内作为质量控制标准[8-9]。为了使包括STEMI在内的高危胸痛患者第一时间得到识别和救治[10]，我院于2015年5月成立了胸痛中心，建立了胸痛中心工作人员长效培训考核机制，在工作中持续优化规范救治流程，加强多学科合作，实现院前院内各环节无缝链接。现对胸痛中心成立后确诊为STEMI患者的急诊救治效率进行分析，探讨胸痛中心成立后工作人员的培训及考核、流程持续优化改进以及多学科合作对STEMI患者急诊救治效率影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 工作人员一般资料
胸痛中心参加培训的工作人员包括主治医生8名，主管护师2名，护师18名。
1.1.2 患者一般资料
回顾性分析流程改进前（2015年5月－8月）收治的STEMI患者作为A组（n=70），流程改进后（2015年9月－12月）收治的STEMI患者作为B组（n=55）。患者纳入标准：① 胸痛发作时间＜12 h；② 心电图显示解剖上相邻导联的ST段抬高，确诊为STEMI。排除标准：拒绝PCI患者。两组患者性别、年龄、胸痛发生至就诊时间、来诊方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者一般资料
1.2 工作人员培训和流程改进的干预措施
胸痛中心建立初期在运作中不断分析存在的问题，制定系统培训计划，改进流程，并在2015年9月完成人员培训及考核和流程改进，具体改进情况见表 2。
表2
胸痛中心成立前后人员培训和流程改进情况
1.3 观察指标
① 比较胸痛中心成立后工作人员培训前1个月和培训后1个月心电图的基础知识、心电图的判读及胸痛流程进行的考核成绩。② 比较流程改进前后收治的STEMI患者的救治效率，包括进急诊科大门到挂号时间：患者到达急诊大门至注册建卡的时间；首次医嘱时间：患者到达急诊科大门到医生下医嘱的时间；急诊停留时间：患者到达急诊科大门到离开急诊入院的时间；D2B时间：患者到达急诊科大门至导管室行球囊扩张的时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，非正态分布的计量资料用中位数和四分位数表示。工作人员培训前后笔试成绩的比较采用配对t检验；患者进急诊科大门到挂号时间、首次医嘱时间、急诊停留时间、D2B时间采用Mann-Whitney秩和检验进行统计学分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 工作人员笔试成绩
工作人员接受培训前考核成绩为（69.89±6.34）分，培训后考核成绩为（87.09±4.39）分，成绩明显高于培训前，差异有统计学意义（t=-17.770，P＜0.001）。
2.2 患者救治效率
流程改进后B组较流程改进前A组患者进急诊科大门到挂号时间、首次医嘱时间、急诊停留时间、D2B时间有明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
流程改进前后 STEMI 患者急诊救治效率指标分析[M（P25，P75），min]
3 讨论
我院胸痛中心成立初期由于经验不足，借鉴了其他医院胸痛中心工作流程[11-12]，这些流程与我院实际临床实践存在一定差距，实施起来遇到一定困难。在胸痛中心工作开展的过程中经过不断磨合总结，对存在的问题进行分析整改，对人员进行系统化培训，实现诊治流程的优化和规范化，可能是我院STEMI患者救治效率提高的原因。
3.1 胸痛中心医护人员系统化培训
胸痛中心成立后，通过对工作人员的摸底考核进行分析，发现医护人员在心电图判读、胸痛患者鉴别诊断、流程掌握和执行等方面存在问题，因此制定了相应培训方案，包括安排胸痛中心护理人员前往心电图室轮转学习，进行胸痛患者的识别和处理、急性冠状动脉综合征心电图判读、目标时间节点管理要求、床旁肌钙蛋白定量检测方法、患者分诊、诊断、处置、手续办理流程等相关知识专项培训。这些培训使医护人员在理论知识上的薄弱环节得到强化，流程运用熟练程度得到提升，对高危胸痛患者的重视程度和救治目标认识得到加强。因此，强化时效意识，让大家有共同的时效目标，可能是STEMI患者急诊停留时间、D2B时间缩短的重要因素[13-15]。
3.2 简化环节提高STEMI患者急诊诊疗效率
胸痛中心成立之初患者家属填写信息后，前往收费室办理建卡注册手续，延长了患者救治时间。针对此问题，我们将建卡注册等手续前移至分诊台，简化了手续办理流程，使患者信息能第一时间进入医院信息系统，使挂号时间明显缩短，让接诊医生能及时下医嘱，启动患者诊疗过程。另一方面设置专用胸痛医嘱包简化医生下医嘱环节，减少医生逐条勾选医嘱而浪费的时间，让医生可以将节省的时间用于病情观察和评估，及进行其他治疗和操作，让患者诊疗过程更流畅地进行，使患者总的急诊诊疗时间缩短[16]。
3.3 多科协作提高STEMI患者急诊诊疗效率
多科合作流程改进也是使STEMI患者获得特异性治疗的时间提前至关重要的一步。急诊科与信息中心合作开发注册信息前移系统，让患者可以优先注册；与收费室/入院中心、药剂科达成共识，为胸痛患者设定了“绿色通道”窗口，让患者可优先缴费/记账和取药；与实验医学科合作，实现床旁肌钙蛋白定量的检测，让患者的评估更快速准确；心内科医护团队及中央运输合作，实现了绕行急诊院前院内的无缝衔接。以上举措均为急诊停留时间和D2B时间缩短提供了有力的支持[17-21]。
3.4 本研究的局限性
① 对于发病＞12 h但病情危重、血流动力学不稳定的STEMI患者，需要在急诊采用较多抢救措施来稳定患者病情，可能因急诊抢救时间较长而带来急诊停留时间上的偏倚性，所以未纳入这类患者进行观察；② 未随访纳入患者的近期和远期病死率。
综上所述，胸痛中心制定系统化培训机制，可以使工作人员鉴别能力、诊疗水平和时效意识明显提高。救治流程必须结合临床实际情况改进和优化，才能简化环节，尽可能提高救治效率。多学科协作交叉融合才能挖掘潜力，加快诊疗进程。总而言之，胸痛中心建设必须在实践中不断探索，在探索中不断改进，才能为急性心肌梗死患者提供快速、高效的诊疗服务。
进入21世纪，冠状动脉粥样硬化性心脏病成为人类病死率最高的心脑血管病，全球每年死于冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者达1 710万[1]，其中又以急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最为凶险，危险性大，治疗时间依赖性强[2-5]。当前国内外指南均将直接经皮冠状动脉介入（PCI）作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略[6-7]，使患者到达急诊科大门至球囊扩张（D2B）时间控制在90 min以内作为质量控制标准[8-9]。为了使包括STEMI在内的高危胸痛患者第一时间得到识别和救治[10]，我院于2015年5月成立了胸痛中心，建立了胸痛中心工作人员长效培训考核机制，在工作中持续优化规范救治流程，加强多学科合作，实现院前院内各环节无缝链接。现对胸痛中心成立后确诊为STEMI患者的急诊救治效率进行分析，探讨胸痛中心成立后工作人员的培训及考核、流程持续优化改进以及多学科合作对STEMI患者急诊救治效率影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 工作人员一般资料
胸痛中心参加培训的工作人员包括主治医生8名，主管护师2名，护师18名。
1.1.2 患者一般资料
回顾性分析流程改进前（2015年5月－8月）收治的STEMI患者作为A组（n=70），流程改进后（2015年9月－12月）收治的STEMI患者作为B组（n=55）。患者纳入标准：① 胸痛发作时间＜12 h；② 心电图显示解剖上相邻导联的ST段抬高，确诊为STEMI。排除标准：拒绝PCI患者。两组患者性别、年龄、胸痛发生至就诊时间、来诊方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者一般资料
1.2 工作人员培训和流程改进的干预措施
胸痛中心建立初期在运作中不断分析存在的问题，制定系统培训计划，改进流程，并在2015年9月完成人员培训及考核和流程改进，具体改进情况见表 2。
表2
胸痛中心成立前后人员培训和流程改进情况
1.3 观察指标
① 比较胸痛中心成立后工作人员培训前1个月和培训后1个月心电图的基础知识、心电图的判读及胸痛流程进行的考核成绩。② 比较流程改进前后收治的STEMI患者的救治效率，包括进急诊科大门到挂号时间：患者到达急诊大门至注册建卡的时间；首次医嘱时间：患者到达急诊科大门到医生下医嘱的时间；急诊停留时间：患者到达急诊科大门到离开急诊入院的时间；D2B时间：患者到达急诊科大门至导管室行球囊扩张的时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，非正态分布的计量资料用中位数和四分位数表示。工作人员培训前后笔试成绩的比较采用配对t检验；患者进急诊科大门到挂号时间、首次医嘱时间、急诊停留时间、D2B时间采用Mann-Whitney秩和检验进行统计学分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 工作人员笔试成绩
工作人员接受培训前考核成绩为（69.89±6.34）分，培训后考核成绩为（87.09±4.39）分，成绩明显高于培训前，差异有统计学意义（t=-17.770，P＜0.001）。
2.2 患者救治效率
流程改进后B组较流程改进前A组患者进急诊科大门到挂号时间、首次医嘱时间、急诊停留时间、D2B时间有明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
流程改进前后 STEMI 患者急诊救治效率指标分析[M（P25，P75），min]
3 讨论
我院胸痛中心成立初期由于经验不足，借鉴了其他医院胸痛中心工作流程[11-12]，这些流程与我院实际临床实践存在一定差距，实施起来遇到一定困难。在胸痛中心工作开展的过程中经过不断磨合总结，对存在的问题进行分析整改，对人员进行系统化培训，实现诊治流程的优化和规范化，可能是我院STEMI患者救治效率提高的原因。
3.1 胸痛中心医护人员系统化培训
胸痛中心成立后，通过对工作人员的摸底考核进行分析，发现医护人员在心电图判读、胸痛患者鉴别诊断、流程掌握和执行等方面存在问题，因此制定了相应培训方案，包括安排胸痛中心护理人员前往心电图室轮转学习，进行胸痛患者的识别和处理、急性冠状动脉综合征心电图判读、目标时间节点管理要求、床旁肌钙蛋白定量检测方法、患者分诊、诊断、处置、手续办理流程等相关知识专项培训。这些培训使医护人员在理论知识上的薄弱环节得到强化，流程运用熟练程度得到提升，对高危胸痛患者的重视程度和救治目标认识得到加强。因此，强化时效意识，让大家有共同的时效目标，可能是STEMI患者急诊停留时间、D2B时间缩短的重要因素[13-15]。
3.2 简化环节提高STEMI患者急诊诊疗效率
胸痛中心成立之初患者家属填写信息后，前往收费室办理建卡注册手续，延长了患者救治时间。针对此问题，我们将建卡注册等手续前移至分诊台，简化了手续办理流程，使患者信息能第一时间进入医院信息系统，使挂号时间明显缩短，让接诊医生能及时下医嘱，启动患者诊疗过程。另一方面设置专用胸痛医嘱包简化医生下医嘱环节，减少医生逐条勾选医嘱而浪费的时间，让医生可以将节省的时间用于病情观察和评估，及进行其他治疗和操作，让患者诊疗过程更流畅地进行，使患者总的急诊诊疗时间缩短[16]。
3.3 多科协作提高STEMI患者急诊诊疗效率
多科合作流程改进也是使STEMI患者获得特异性治疗的时间提前至关重要的一步。急诊科与信息中心合作开发注册信息前移系统，让患者可以优先注册；与收费室/入院中心、药剂科达成共识，为胸痛患者设定了“绿色通道”窗口，让患者可优先缴费/记账和取药；与实验医学科合作，实现床旁肌钙蛋白定量的检测，让患者的评估更快速准确；心内科医护团队及中央运输合作，实现了绕行急诊院前院内的无缝衔接。以上举措均为急诊停留时间和D2B时间缩短提供了有力的支持[17-21]。
3.4 本研究的局限性
① 对于发病＞12 h但病情危重、血流动力学不稳定的STEMI患者，需要在急诊采用较多抢救措施来稳定患者病情，可能因急诊抢救时间较长而带来急诊停留时间上的偏倚性，所以未纳入这类患者进行观察；② 未随访纳入患者的近期和远期病死率。
综上所述，胸痛中心制定系统化培训机制，可以使工作人员鉴别能力、诊疗水平和时效意识明显提高。救治流程必须结合临床实际情况改进和优化，才能简化环节，尽可能提高救治效率。多学科协作交叉融合才能挖掘潜力，加快诊疗进程。总而言之，胸痛中心建设必须在实践中不断探索，在探索中不断改进，才能为急性心肌梗死患者提供快速、高效的诊疗服务。
