引用本文： 梁燕, 杨捷, 杨蓉. 脑梗死患者肠内营养腹泻护理一例. 华西医学, 2016, 31(6): 1051-1052. doi: 10.7507/1002-0179.201600282 复制
1 病例介绍
患者 男，79岁。因行走不便4年，肢体抽搐3个月，吞咽困难，咳嗽、咳痰2+个月，于2013年9月26日收以“脑梗死”入院。入院体格检查：患者消瘦，四肢肌肉萎缩、双下肢皮肤状态差，无水肿、腹泻；血清白蛋白30.6 g/L，血红蛋白95.8 g/L。诊断：脑梗死、重度认知障碍、继发癫痫、肺部感染。考虑患者存在营养不良，给予肠内营养方案：肠内营养乳剂（商品名：瑞素，华瑞制药公司生产，250 mL/瓶），500 mL/d，分4次持续滴入；肠内营养粉剂（商品名：安素，美国雅培制药公司生产）6勺、蛋白粉2勺溶于300 mL温开水中，管喂1次/d；果汁200 mL，管喂1次/d。9月30日复查白蛋白32.2 g/L，血红蛋白105 g/L，继续维持营养计划。10月8日，患者出现腹泻，行大便常规、培养均为阴性。在行肠内营养支持第12天出现腹泻的原因：① 是否与肠内营养输注方式相关；② 是否与肠内营养液温度有关；③ 是否与肠内营养制剂有关。对此，我们就该问题进行文献检索，并依据文献结果对该患者的肠内营养输注方式进行改进。
改进措施：① 将营养液由静脉推注改为静脉滴注；② 由常温静脉推注改为加温静脉滴注；③ 由持续静脉滴注改为间歇静脉滴注，单位时间内摄入量减少。采用连续性恒温动力泵入方法对该患者进行肠内营养输注，在距离鼻乳15 cm处安置恒温调节器，将鼻饲液温度控制在40℃，从20 mL/h小剂量、低浓度、低速度开始，逐日递增20 mL/h，第4天增加剂量至80 mL/h。使患者逐渐过渡到耐受期，以减轻胃肠道反应。
同时继续选择含膳食纤维且不含乳糖的肠肉营养乳剂作为主要的营养支持，500 mL/次、3次/d；并每日额外补充蛋白质30 g，总能量为632.9 kJ/d；并加用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片，4片/次，3次/d。
调整治疗方案后第4天，患者大便成形。10月26日复查结果显示：血清白蛋白35.5 g/L，血红蛋白123 g/L，营养支持护理方式获得良好效果，患者营养状况得以改善。
患者继续按照上述方案进行营养支持，于11月8日转回当地医院继续治疗。出院后10 d电话随访得知患者于11月18日在当地医院因脑疝形成，呼吸循环衰竭死亡。
2 检索方法及结果
2.1 检索方法
选择英文检索词为“Diarrhea after Enteral nutritiona”“Enteral nutritiona and Diarrhea”“Enteral nutritiona and Diarrhea and meta analysis”；中文检索词“肠道营养，肠内营养，腹泻，随机对照”，检索资源为Cochrane Database of Systematic Reviews，检索的文献及数据库为Cochrane Central Register of Controlled Trials、Database of Abstract s of Reviews of Effectiveness、National Guideline Clearing-house、Medline、中国生物医学文献数据库（CBM），以期获得相关证据。根据与题目的相关性进行筛选：纳入标准：临床指南和系统评价、高质量的Meta分析及随机对照（Ⅰ级证据），次选较低质量的Meta分析及小样本的RCT。排除标准：排除非随机对照研究、重复发表的文献、文献质量差、原始数据不完整、无法利用的文献，阅读全文按证据分级判断标准最终得到14个随机对照试验（RCT）结果[1-14]。
2.2 证据结果
2.2.1 腹泻的发生是否与肠内营养输注方式相关
6项RCT包括共241例肠内营养患者[9-14]，试验对比了连续性泵入与间断给予肠内营养液的腹泻发生几率，结果显示连续性泵入可明显减少腹泻发生率。
2.2.2 腹泻的发生是否与肠内营养液温度相关
3项RCT包括共104例肠内营养的患者[9-11]，试验对比了加热恒温输注与不加温给予肠内营养液的腹泻发生几率，结果显示加热恒温输注可明显降低腹泻发生率。
2.2.3 腹泻的发生是否与肠内营养制剂种类相关
7项RCT包括共421例肠内营养的患者[3-9]，试验结果表明：含纤维素的肠内营养制剂可降低腹泻发生率；给予微生态调节剂可以降低腹泻的发生率；含益生菌的肠内营养制剂可以减少腹泻的发生；乳糖不耐受的患者给予无乳糖配方可减少腹泻的发生。
3 小结
脑梗死患者因疾病原因不能经口进食需要留置胃管进行营养支持的情况较多，当患者出现腹泻时，在排除胃肠道疾病、细菌感染的基础上，逐一从输注方式、肠内营养温度、肠内营养制剂方面来排除引起腹泻的原因，最后制定适合患者的营养方案，这样才能使患者最大获益。
在临床实践中脑梗死患者肠内营养支持出现腹泻的原因是多方面的，护理人员可运用循证医学的思维方式去发现问题、提出问题、检索文献、实践证据来解决临床问题，为患者提供个体化的护理。
1 病例介绍
患者 男，79岁。因行走不便4年，肢体抽搐3个月，吞咽困难，咳嗽、咳痰2+个月，于2013年9月26日收以“脑梗死”入院。入院体格检查：患者消瘦，四肢肌肉萎缩、双下肢皮肤状态差，无水肿、腹泻；血清白蛋白30.6 g/L，血红蛋白95.8 g/L。诊断：脑梗死、重度认知障碍、继发癫痫、肺部感染。考虑患者存在营养不良，给予肠内营养方案：肠内营养乳剂（商品名：瑞素，华瑞制药公司生产，250 mL/瓶），500 mL/d，分4次持续滴入；肠内营养粉剂（商品名：安素，美国雅培制药公司生产）6勺、蛋白粉2勺溶于300 mL温开水中，管喂1次/d；果汁200 mL，管喂1次/d。9月30日复查白蛋白32.2 g/L，血红蛋白105 g/L，继续维持营养计划。10月8日，患者出现腹泻，行大便常规、培养均为阴性。在行肠内营养支持第12天出现腹泻的原因：① 是否与肠内营养输注方式相关；② 是否与肠内营养液温度有关；③ 是否与肠内营养制剂有关。对此，我们就该问题进行文献检索，并依据文献结果对该患者的肠内营养输注方式进行改进。
改进措施：① 将营养液由静脉推注改为静脉滴注；② 由常温静脉推注改为加温静脉滴注；③ 由持续静脉滴注改为间歇静脉滴注，单位时间内摄入量减少。采用连续性恒温动力泵入方法对该患者进行肠内营养输注，在距离鼻乳15 cm处安置恒温调节器，将鼻饲液温度控制在40℃，从20 mL/h小剂量、低浓度、低速度开始，逐日递增20 mL/h，第4天增加剂量至80 mL/h。使患者逐渐过渡到耐受期，以减轻胃肠道反应。
同时继续选择含膳食纤维且不含乳糖的肠肉营养乳剂作为主要的营养支持，500 mL/次、3次/d；并每日额外补充蛋白质30 g，总能量为632.9 kJ/d；并加用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片，4片/次，3次/d。
调整治疗方案后第4天，患者大便成形。10月26日复查结果显示：血清白蛋白35.5 g/L，血红蛋白123 g/L，营养支持护理方式获得良好效果，患者营养状况得以改善。
患者继续按照上述方案进行营养支持，于11月8日转回当地医院继续治疗。出院后10 d电话随访得知患者于11月18日在当地医院因脑疝形成，呼吸循环衰竭死亡。
2 检索方法及结果
2.1 检索方法
选择英文检索词为“Diarrhea after Enteral nutritiona”“Enteral nutritiona and Diarrhea”“Enteral nutritiona and Diarrhea and meta analysis”；中文检索词“肠道营养，肠内营养，腹泻，随机对照”，检索资源为Cochrane Database of Systematic Reviews，检索的文献及数据库为Cochrane Central Register of Controlled Trials、Database of Abstract s of Reviews of Effectiveness、National Guideline Clearing-house、Medline、中国生物医学文献数据库（CBM），以期获得相关证据。根据与题目的相关性进行筛选：纳入标准：临床指南和系统评价、高质量的Meta分析及随机对照（Ⅰ级证据），次选较低质量的Meta分析及小样本的RCT。排除标准：排除非随机对照研究、重复发表的文献、文献质量差、原始数据不完整、无法利用的文献，阅读全文按证据分级判断标准最终得到14个随机对照试验（RCT）结果[1-14]。
2.2 证据结果
2.2.1 腹泻的发生是否与肠内营养输注方式相关
6项RCT包括共241例肠内营养患者[9-14]，试验对比了连续性泵入与间断给予肠内营养液的腹泻发生几率，结果显示连续性泵入可明显减少腹泻发生率。
2.2.2 腹泻的发生是否与肠内营养液温度相关
3项RCT包括共104例肠内营养的患者[9-11]，试验对比了加热恒温输注与不加温给予肠内营养液的腹泻发生几率，结果显示加热恒温输注可明显降低腹泻发生率。
2.2.3 腹泻的发生是否与肠内营养制剂种类相关
7项RCT包括共421例肠内营养的患者[3-9]，试验结果表明：含纤维素的肠内营养制剂可降低腹泻发生率；给予微生态调节剂可以降低腹泻的发生率；含益生菌的肠内营养制剂可以减少腹泻的发生；乳糖不耐受的患者给予无乳糖配方可减少腹泻的发生。
3 小结
脑梗死患者因疾病原因不能经口进食需要留置胃管进行营养支持的情况较多，当患者出现腹泻时，在排除胃肠道疾病、细菌感染的基础上，逐一从输注方式、肠内营养温度、肠内营养制剂方面来排除引起腹泻的原因，最后制定适合患者的营养方案，这样才能使患者最大获益。
在临床实践中脑梗死患者肠内营养支持出现腹泻的原因是多方面的，护理人员可运用循证医学的思维方式去发现问题、提出问题、检索文献、实践证据来解决临床问题，为患者提供个体化的护理。