引用本文： 聂小成. 腹腔镜下子宫加压缝合术在子宫切口妊娠中的应用价值. 华西医学, 2016, 31(6): 1065-1068. doi: 10.7507/1002-0179.201600286 复制
子宫切口妊娠（CSP）又称为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，是指妊娠物种植在剖宫产子宫切口瘢痕处，其周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织包围，妊娠囊完全位于子宫腔外的一种特殊类型的异位妊娠[1]。CSP具有高度危险性，若处理不当，可发生子宫破裂、大出血、子宫切除甚至危及生命[2]。为探讨腹腔镜下子宫加压缝合术在减少CSP出血方面的应用价值，为采用腹腔镜治疗CSP的临床医师提供参考，我们对其可行性、有效性和安全性进行了研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2013年9月－2014年12月我院经超声诊断为CSP并住院拟行腹腔镜术治疗的患者。超声学诊断标准[3-4]：① 妊娠囊或包块位于子宫前壁剖宫产切口瘢痕处；② 宫腔和宫颈管均未见妊娠囊；③ 彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速（峰值流速＞20 cm/s）低阻（阻力指数＜0.5）血流图；④ 子宫瘢痕部位肌层回声不均，子宫下段内膜形态失常，妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层有缺陷、变薄或连续性中断；⑤ 两侧附件区均未探及包块，子宫直肠陷凹无游离液性暗区（CSP破裂除外）。
纳入标准：① 由于各种高危因素而不宜采用传统吸宫术的CSP患者；② 无腹腔镜手术和全身麻醉禁忌证；③ 愿意接受腹腔镜手术并签署知情同意书者。排除标准：① 术前体温≥37.4℃者；② 凝血功能异常者；③ 合并有易导致出血的各种内、外科疾病者；④ 术前已经接受过药物或手术治疗者；⑤ 有缩宫素过敏史者；⑥ 血流动力学不稳定者；⑦ 术前有腹痛或阴道流血者；⑧ 腹腔有明显积血者。退出标准：① 中转开腹者；② 有临近脏器损伤者；③ 术中术后使用了缩宫素以外的其他缩宫药物者；④ 术中发现妊娠包块破裂者；⑤ 由于其他各种原因不能按照设计手术过程进行和完成各项观察、随访指标者。
1.2 方法
1.2.1 分组
研究开始前通过计算机产生随机数字，分别写在纸条上并放入牛皮纸信封。手术开始前抽取纸条并读取随机数字，随机数字为奇数者分配到对照组，随机数字为偶数者分配到研究组。
1.2.2 麻醉和手术
对照组采用常规腹腔镜辅助下吸宫术：在全身麻醉下取膀胱截石位，常规消毒铺巾，在脐窝、麦氏点、麦氏点对称点分别作长约1.0、0.5、0.5 cm的穿刺孔并置入手术器械，打开阔韧带前叶，暴露双侧子宫动脉部位；消毒阴道宫颈，扩张宫颈并将负压吸引管置入宫腔，用无齿钳分别夹住双侧子宫动脉以暂时阻断其血流后开始行吸宫术，宫腔有粗糙感时停止吸宫，吸宫完毕后用2-0可吸收线间断缝合子宫切口上下缘肌层以修补或加固宫壁，继之予以缩宫素40 U加入生理盐水1 000 mL中静脉滴注维持24 h。
研究组采用常规腹腔镜辅助下吸宫术联合子宫加压缝合术：在完成与对照组相同的手术操作后对子宫进行加压缝合，缩宫素的使用方法、剂量及维持时间同对照组。子宫加压缝合的具体方法及步骤：使用带针的0号可吸收线，将呈弧形的针扳直，分离下推膀胱，充分暴露子宫切口部位，在子宫切口下缘1 cm距左侧宫旁0.5～1.0 cm处进针，穿透子宫前后壁后从子宫后壁拔针，剪去缝针，同法于子宫右侧（与左侧对称）再缝合1针，然后分别于宫底中1/3与左1/3交界处、宫底中1/3与右1/3交界处将缝线用力拉紧打结。
1.3 观察或随访指标
① 手术时间：从开始行腹壁穿刺至缝合完腹壁切口所经历时间；② 出血量：术中出血量加上术后24 h内出血量；③ 肛门排气时间：手术结束至术后肛门第1次排气所经历时间；④ 术后第3天体温：术后第3个24 h内平均体温；⑤ 住院时间；⑥ 术后血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）转阴时间：手术当日至血β-HCG转阴所经历时间；⑦ 月经恢复时间：手术当日至术后月经复潮所经历时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，检验正态性并采用t检验进行组间比较。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者基本情况
2013年9月－2014年12月腹腔镜诊治CSP 共91例，其中4例因入院时已有阴道流血行急诊手术而未纳入研究，1例因中转开腹退出研究，1例因术后失访退出研究，其余85例均纳入研究，其中对照组43例，研究组42例；两组患者在剖宫产次数、年龄、末次剖宫产距本次妊娠时间、停经时间、妊娠包块大小、术前血β-HCG、子宫切口最薄处厚度等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者基本情况比较（2.2 两组患者治疗结果
研究组术中及术后出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在手术时间方面，研究组较对照组长，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组在肛门排气时间、住院时间、血β-HCG转阴时间、月经恢复时间等方面差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后体温差异有统计学意义（P＜0.05），但无临床意义。见表 2。
表2
两组患者治疗效果比较（3 讨论
CSP是一种特殊类型的异位妊娠，也是剖宫产的远期并发症。近年来，随着全球剖宫产率的上升，CSP的发病率有逐年增高的趋势[5]。CSP的确切发病机制尚不清楚，多数学者认为其发生与前次剖宫产术与再次妊娠之间间隔时间过短、剖宫产切口愈合不良有关[6]。目前认为术后2～3年为瘢痕成熟期，如果子宫前壁下段厚度≥3 mm且子宫下段各层回声连续均匀为瘢痕愈合良好，否则视为愈合不良[7]。一旦确诊为CSP，应当积极治疗，延缓或者期待治疗均有可能导致子宫破裂、大出血，甚至危及生命。目前尚无统一的治疗指南，公认的处理原则是：在确保安全的前提下，清除病灶、控制出血，并尽可能保留患者生育功能[8]。CSP的治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗、介入治疗及联合治疗等，近年也有采用聚焦超声治疗CSP的报道[9]。治疗方法的选择主要取决于停经时间、血β-HCG、妊娠囊大小及其与子宫浆膜、内膜之间的距离、出血量及患者一般情况[8]。就手术治疗而言，其方法多种多样，例如，传统的负压吸宫术、经腹或经阴道病灶清除术、宫腔镜术、腹腔镜术等。就腹腔镜而言，其用于治疗CSP已经有10多年的历史，由于缺乏统一治疗指南，不同学者、不同医院采用腹腔镜治疗CSP的手术方法也不尽相同。1999年，国外学者首次报道腹腔镜成功治疗CSP的病例[10]。2001年，国内学者首次在宫腹腔镜联合下成功治疗1例CSP[11]。本研究采用了腹腔镜监视和辅助下吸宫术。
3.1 腹腔镜监视和辅助下吸宫术
本研究中，两组患者均采用了该方法，均无出血量超过500 mL患者，这主要与以下2个方面相关：① 两组患者在吸宫时均用无齿钳夹住了双侧子宫动脉，暂时中断了子宫的主要血流，从而减少了吸宫时的出血量；② 两组患者吸宫完毕后均对子宫切口处进行了修补加固，通过修补让子宫切口处的肌层恢复了完整性从而有利于子宫的收缩。
3.2 腹腔镜下子宫加压缝合术和两组出血量的 比较
本研究中，研究组的出血量[（96.1±29.0）mL]明显少于对照组[（207.9±165.8）mL]，差异有统计学意义（P＜0.05），这主要由于研究组在对照组手术操作的基础上增加了子宫加压缝合术。加压缝合术[12]是20世纪90年代后期兴起的一种新型手术方法，于1997年首次报道，其作用的原理是纵向机械性压迫子宫，使子宫壁的部分血管被有效挤压，从而使子宫血流减少，最终达到减少子宫出血的目的。该方法在剖宫产术中已广泛应用，有研究在产后子宫收缩乏力的患者中取得了良好的止血效果，但该方法在腹腔镜术中并未广泛使用[13]。本研究总结认为腹腔镜下子宫加压缝合的要点是：对于子宫与膀胱或肠管有粘连者，应当先分离粘连，避免膀胱或肠管的损伤；尽可能把针扳直，以免因针过短而不能穿透子宫前后壁；进针点应当在子宫切口下缘以利于压迫切口处病灶出血点；打结时一定要拉紧缝线，否则起不到加压的作用；打结点不宜离宫角太近，否则缝线容易滑脱。
3.3 其他观察指标的比较
本研究中，研究组的手术时间较对照组长（P＜0.05），这主要与研究组进行了子宫加压缝合而延长了手术时间有关，而两组在肛门排气时间、术后体温、住院时间、血β-HCG转阴时间、月经恢复等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
大出血和子宫破裂是CSP的治疗中最棘手的并发症，也是丧失子宫的主要原因[2]。由于CSP的妊娠囊不在宫腔内，刮匙无法刮到妊娠囊组织，加之瘢痕妊娠处血流丰富，肌壁菲薄，吸宫时极易导致子宫大出血，故目前公认盲目的吸宫术不应作为CSP的首选治疗手段[14]。有研究认为只有当血β-HCG＜1 000 mU/mL时在超声引导下吸宫是安全有效的[15]。为了减少CSP出血，有研究采用腹腔镜下双侧子宫动脉结扎术治疗CSP取得了较好的效果[16]，但也有研究显示子宫动脉结扎术可能改变卵巢的血流，损害卵巢的储备[17]。欧阳栋等[18]研究显示双侧子宫动脉栓塞术（UAE）后行吸刮宫术取得较好效果，但陈玉清等[19]认为UAE容易出现栓塞并发症，且受条件限制。本研究显示，腹腔镜下的子宫加压缝合术不仅显著减少了术中术后子宫出血，且未改变子宫动脉对子宫的血液供给，和介入治疗相比，其对条件和技术的要求相对较低，故在基层医院更容易得到推广；和对照组相比，尽管研究组的手术时间相对较长，但并未增加任何术中术后不良反应。可见腹腔镜下的子宫加压缝合术是减少CSP出血的安全可靠方法，且其操作简单易行，成本低廉，值得临床推广。
子宫切口妊娠（CSP）又称为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，是指妊娠物种植在剖宫产子宫切口瘢痕处，其周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织包围，妊娠囊完全位于子宫腔外的一种特殊类型的异位妊娠[1]。CSP具有高度危险性，若处理不当，可发生子宫破裂、大出血、子宫切除甚至危及生命[2]。为探讨腹腔镜下子宫加压缝合术在减少CSP出血方面的应用价值，为采用腹腔镜治疗CSP的临床医师提供参考，我们对其可行性、有效性和安全性进行了研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2013年9月－2014年12月我院经超声诊断为CSP并住院拟行腹腔镜术治疗的患者。超声学诊断标准[3-4]：① 妊娠囊或包块位于子宫前壁剖宫产切口瘢痕处；② 宫腔和宫颈管均未见妊娠囊；③ 彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速（峰值流速＞20 cm/s）低阻（阻力指数＜0.5）血流图；④ 子宫瘢痕部位肌层回声不均，子宫下段内膜形态失常，妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层有缺陷、变薄或连续性中断；⑤ 两侧附件区均未探及包块，子宫直肠陷凹无游离液性暗区（CSP破裂除外）。
纳入标准：① 由于各种高危因素而不宜采用传统吸宫术的CSP患者；② 无腹腔镜手术和全身麻醉禁忌证；③ 愿意接受腹腔镜手术并签署知情同意书者。排除标准：① 术前体温≥37.4℃者；② 凝血功能异常者；③ 合并有易导致出血的各种内、外科疾病者；④ 术前已经接受过药物或手术治疗者；⑤ 有缩宫素过敏史者；⑥ 血流动力学不稳定者；⑦ 术前有腹痛或阴道流血者；⑧ 腹腔有明显积血者。退出标准：① 中转开腹者；② 有临近脏器损伤者；③ 术中术后使用了缩宫素以外的其他缩宫药物者；④ 术中发现妊娠包块破裂者；⑤ 由于其他各种原因不能按照设计手术过程进行和完成各项观察、随访指标者。
1.2 方法
1.2.1 分组
研究开始前通过计算机产生随机数字，分别写在纸条上并放入牛皮纸信封。手术开始前抽取纸条并读取随机数字，随机数字为奇数者分配到对照组，随机数字为偶数者分配到研究组。
1.2.2 麻醉和手术
对照组采用常规腹腔镜辅助下吸宫术：在全身麻醉下取膀胱截石位，常规消毒铺巾，在脐窝、麦氏点、麦氏点对称点分别作长约1.0、0.5、0.5 cm的穿刺孔并置入手术器械，打开阔韧带前叶，暴露双侧子宫动脉部位；消毒阴道宫颈，扩张宫颈并将负压吸引管置入宫腔，用无齿钳分别夹住双侧子宫动脉以暂时阻断其血流后开始行吸宫术，宫腔有粗糙感时停止吸宫，吸宫完毕后用2-0可吸收线间断缝合子宫切口上下缘肌层以修补或加固宫壁，继之予以缩宫素40 U加入生理盐水1 000 mL中静脉滴注维持24 h。
研究组采用常规腹腔镜辅助下吸宫术联合子宫加压缝合术：在完成与对照组相同的手术操作后对子宫进行加压缝合，缩宫素的使用方法、剂量及维持时间同对照组。子宫加压缝合的具体方法及步骤：使用带针的0号可吸收线，将呈弧形的针扳直，分离下推膀胱，充分暴露子宫切口部位，在子宫切口下缘1 cm距左侧宫旁0.5～1.0 cm处进针，穿透子宫前后壁后从子宫后壁拔针，剪去缝针，同法于子宫右侧（与左侧对称）再缝合1针，然后分别于宫底中1/3与左1/3交界处、宫底中1/3与右1/3交界处将缝线用力拉紧打结。
1.3 观察或随访指标
① 手术时间：从开始行腹壁穿刺至缝合完腹壁切口所经历时间；② 出血量：术中出血量加上术后24 h内出血量；③ 肛门排气时间：手术结束至术后肛门第1次排气所经历时间；④ 术后第3天体温：术后第3个24 h内平均体温；⑤ 住院时间；⑥ 术后血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）转阴时间：手术当日至血β-HCG转阴所经历时间；⑦ 月经恢复时间：手术当日至术后月经复潮所经历时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，检验正态性并采用t检验进行组间比较。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者基本情况
2013年9月－2014年12月腹腔镜诊治CSP 共91例，其中4例因入院时已有阴道流血行急诊手术而未纳入研究，1例因中转开腹退出研究，1例因术后失访退出研究，其余85例均纳入研究，其中对照组43例，研究组42例；两组患者在剖宫产次数、年龄、末次剖宫产距本次妊娠时间、停经时间、妊娠包块大小、术前血β-HCG、子宫切口最薄处厚度等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者基本情况比较（2.2 两组患者治疗结果
研究组术中及术后出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在手术时间方面，研究组较对照组长，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组在肛门排气时间、住院时间、血β-HCG转阴时间、月经恢复时间等方面差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后体温差异有统计学意义（P＜0.05），但无临床意义。见表 2。
表2
两组患者治疗效果比较（3 讨论
CSP是一种特殊类型的异位妊娠，也是剖宫产的远期并发症。近年来，随着全球剖宫产率的上升，CSP的发病率有逐年增高的趋势[5]。CSP的确切发病机制尚不清楚，多数学者认为其发生与前次剖宫产术与再次妊娠之间间隔时间过短、剖宫产切口愈合不良有关[6]。目前认为术后2～3年为瘢痕成熟期，如果子宫前壁下段厚度≥3 mm且子宫下段各层回声连续均匀为瘢痕愈合良好，否则视为愈合不良[7]。一旦确诊为CSP，应当积极治疗，延缓或者期待治疗均有可能导致子宫破裂、大出血，甚至危及生命。目前尚无统一的治疗指南，公认的处理原则是：在确保安全的前提下，清除病灶、控制出血，并尽可能保留患者生育功能[8]。CSP的治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗、介入治疗及联合治疗等，近年也有采用聚焦超声治疗CSP的报道[9]。治疗方法的选择主要取决于停经时间、血β-HCG、妊娠囊大小及其与子宫浆膜、内膜之间的距离、出血量及患者一般情况[8]。就手术治疗而言，其方法多种多样，例如，传统的负压吸宫术、经腹或经阴道病灶清除术、宫腔镜术、腹腔镜术等。就腹腔镜而言，其用于治疗CSP已经有10多年的历史，由于缺乏统一治疗指南，不同学者、不同医院采用腹腔镜治疗CSP的手术方法也不尽相同。1999年，国外学者首次报道腹腔镜成功治疗CSP的病例[10]。2001年，国内学者首次在宫腹腔镜联合下成功治疗1例CSP[11]。本研究采用了腹腔镜监视和辅助下吸宫术。
3.1 腹腔镜监视和辅助下吸宫术
本研究中，两组患者均采用了该方法，均无出血量超过500 mL患者，这主要与以下2个方面相关：① 两组患者在吸宫时均用无齿钳夹住了双侧子宫动脉，暂时中断了子宫的主要血流，从而减少了吸宫时的出血量；② 两组患者吸宫完毕后均对子宫切口处进行了修补加固，通过修补让子宫切口处的肌层恢复了完整性从而有利于子宫的收缩。
3.2 腹腔镜下子宫加压缝合术和两组出血量的 比较
本研究中，研究组的出血量[（96.1±29.0）mL]明显少于对照组[（207.9±165.8）mL]，差异有统计学意义（P＜0.05），这主要由于研究组在对照组手术操作的基础上增加了子宫加压缝合术。加压缝合术[12]是20世纪90年代后期兴起的一种新型手术方法，于1997年首次报道，其作用的原理是纵向机械性压迫子宫，使子宫壁的部分血管被有效挤压，从而使子宫血流减少，最终达到减少子宫出血的目的。该方法在剖宫产术中已广泛应用，有研究在产后子宫收缩乏力的患者中取得了良好的止血效果，但该方法在腹腔镜术中并未广泛使用[13]。本研究总结认为腹腔镜下子宫加压缝合的要点是：对于子宫与膀胱或肠管有粘连者，应当先分离粘连，避免膀胱或肠管的损伤；尽可能把针扳直，以免因针过短而不能穿透子宫前后壁；进针点应当在子宫切口下缘以利于压迫切口处病灶出血点；打结时一定要拉紧缝线，否则起不到加压的作用；打结点不宜离宫角太近，否则缝线容易滑脱。
3.3 其他观察指标的比较
本研究中，研究组的手术时间较对照组长（P＜0.05），这主要与研究组进行了子宫加压缝合而延长了手术时间有关，而两组在肛门排气时间、术后体温、住院时间、血β-HCG转阴时间、月经恢复等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
大出血和子宫破裂是CSP的治疗中最棘手的并发症，也是丧失子宫的主要原因[2]。由于CSP的妊娠囊不在宫腔内，刮匙无法刮到妊娠囊组织，加之瘢痕妊娠处血流丰富，肌壁菲薄，吸宫时极易导致子宫大出血，故目前公认盲目的吸宫术不应作为CSP的首选治疗手段[14]。有研究认为只有当血β-HCG＜1 000 mU/mL时在超声引导下吸宫是安全有效的[15]。为了减少CSP出血，有研究采用腹腔镜下双侧子宫动脉结扎术治疗CSP取得了较好的效果[16]，但也有研究显示子宫动脉结扎术可能改变卵巢的血流，损害卵巢的储备[17]。欧阳栋等[18]研究显示双侧子宫动脉栓塞术（UAE）后行吸刮宫术取得较好效果，但陈玉清等[19]认为UAE容易出现栓塞并发症，且受条件限制。本研究显示，腹腔镜下的子宫加压缝合术不仅显著减少了术中术后子宫出血，且未改变子宫动脉对子宫的血液供给，和介入治疗相比，其对条件和技术的要求相对较低，故在基层医院更容易得到推广；和对照组相比，尽管研究组的手术时间相对较长，但并未增加任何术中术后不良反应。可见腹腔镜下的子宫加压缝合术是减少CSP出血的安全可靠方法，且其操作简单易行，成本低廉，值得临床推广。
