引用本文： 李正勇, 岑瑛, 陈俊杰, 蒲怡, 伍俊良. 皮下蒂皮瓣在面部肿瘤切除术后创面修复中的应用. 华西医学, 2016, 31(6): 1089-1091. doi: 10.7507/1002-0179.201600293 复制
面部为皮肤肿瘤的好发区域，良性肿物以色素痣、脂溢性角化症为主，恶性肿瘤以基底细胞癌及鳞状细胞癌多发[1-5]。其治疗主要以手术切除为主，手术不仅要求完整、彻底地切除肿瘤组织，避免复发，还应该考虑切除肿瘤组织后创面的修复，尽可能采用邻近皮瓣修复，以尽量恢复面部的外观及功能[6-9]。
本研究回顾性分析2008年1月－2013年1月我科收治的60例面部皮肤肿瘤患者采用皮下蒂皮瓣修复面部肿瘤切除术后创面的临床效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2008年1月－2013年1月四川大学华西医院烧伤整形科采用皮下蒂皮瓣修复面部肿瘤切除术后创面的60例患者，其中男28例，女32例；年龄19～72岁，中位年龄43岁；基底细胞癌30例，脂溢性角化症12例，色素痣10例，角化棘皮瘤6例，鳞状细胞癌2例。。
1.2 手术方法
1.2.1 肿瘤切除范围
本组遵照良性肿瘤超过边界2 mm切除；首次接受手术的基底细胞癌超出边界3 mm，术后复发者超出边界5 mm切除；首次接受手术的鳞状细胞癌超过边界10 mm切除，术后复发者或怀疑首次手术未彻底切除者超过边界20 mm切除。但最终切除范围以术中冰冻病理切片提示手术切缘无肿瘤残留为准。
1.2.2 肿瘤切除深度
本组患者均直接切除至面部浅层筋膜系统浅面，最终切除的深度以术中冰冻病理切片提示创面基底部无肿瘤残留为准。
1.2.3 皮瓣设计
选择创面邻近的皮肤较为松弛区域为供瓣区，如上唇、下睑、鼻背下半部等宜尽量选取鼻唇沟皮瓣，上睑、鼻背上半部分尽量选择额部皮瓣，其余部分尽量选取邻近皮肤较为松弛的区域供瓣。皮下蒂的设计应尽量按皮瓣周围主干血管走行方向设计。
2 结果
本组60例患者中，切除术后创面面积最小者为0.5 cm×0.5 cm，位于右鼻翼，为色素痣切除术后创面；最大者为6 cm×5 cm，位于鼻背部，为基底细胞癌切除术后创面。60例患者均采用皮下蒂皮瓣修复面部肿瘤切除术后创面，其中59例患者术后伤口均7 d愈合；1例患者术后皮瓣远端轻度缺血，形成薄痂，术后10 d痂壳脱落后伤口愈合。均无皮瓣缺血坏死及术后感染等并发症发生。术后随访3个月～5年，无肿瘤复发，皮瓣形态良好，无明显瘢痕，面部外形恢复良好。
3 典型病例
患者 男，34岁。因“左鼻背新生物2年，逐渐长大伴表面反复破溃3个月”就诊。体格检查：左鼻背有一直径约0.5 cm的圆形新生物，突出皮面，表面破溃，凹凸不平，边界不规则。手术在局部麻醉下进行，1%利多卡因肾上腺素（1/10万）盐水行肿物周围肿胀麻醉，超过肿物边缘0.3 cm设计切口，直达鼻背筋膜层，完整切除肿瘤组织，将其送病理学检查。冰冻病理切片检查提示为基底细胞癌，切缘及基底未见肿瘤累及，遗留直径约1.2 cm的创面 （图 1a）。以患侧鼻唇沟上方为蒂设计左侧鼻唇沟皮下蒂皮瓣，大小约2.0 cm×1.3 cm，切口线均位于较易隐藏的部位（图 1b、1c），鼻部形状良好（图 1d）。术后7 d拆线，伤口一期愈合。
图1
典型患者手术前后颜面部彩色像a. 左鼻背基底细胞癌切除后创面b. 同侧鼻唇沟皮下蒂皮瓣供瓣区直接缝合c. 术毕，皮瓣血运良好d. 术后1 周，伤口一期愈合
4 讨论
皮肤肿瘤是面部较为常见的疾病，最常见的为基底细胞癌，又以鼻部好发，鳞状细胞癌也为常见面部皮肤肿瘤之一，并且男性发病多于女性，且以耳朵及唇部多发[10-12]。本组60例患者中，基底细胞癌为30例，脂溢性角化症12例，色素痣10例，角化棘皮瘤6例，鳞状细胞癌2例。基底细胞癌恶性程度较低，生长缓慢，浸润范围较小，区域性淋巴结和血行转移较少发生，预后较好。虽然基底细胞癌淋巴结和血行转移较少发生，但对人体的危害不容忽视，肿瘤组织也可向周围或深部不断侵袭，造成毁损并危及生命[13]。鳞状细胞癌生长较快，多数呈外生性生长，浸润范围较大，常向深层及邻近组织浸润，可有区域性淋巴结转移，但转移发生较晚，手术切除效果较好；鳞状细胞癌由于切除范围大，术后相对容易复发。面部良性肿瘤虽无致命的危险，但生长于面部影响美观，且有继发感染甚至发生恶变的可能，尤其是高危的黑色素痣，一旦发生恶变，预后不良，因此手术切除非常必要。
手术切除仍是头面部皮肤肿瘤的主要治疗手段[14-15]。但由于肿瘤位于头面部，血液循环丰富，因此对于恶性肿瘤首次完整彻底切除非常重要，否则容易复发，甚至发生远处转移。本组基底细胞癌患者的切除范围为首发者采用超出边界3 mm，复发者超出边界5 mm；鳞状细胞癌患者的切除范围为首次接受手术者采用超出边界10 mm，复发者或怀疑首次手术未彻底切除者超出边界20 mm。术中均行冰冻病理切片检查，直到送检标本的切缘及基底部无肿瘤残留为止，以确保彻底切除肿瘤组织，减少术后复发。然而，头面部皮肤恶性肿瘤目前最理想的手术切缘仍无统一标准，有待深入探讨。
面部为暴露部位，为个人形象最直接的体现，因此在面部肿瘤治疗中不仅要彻底切除肿瘤，还要兼顾术后外形和功能。头面部由不同形状和质地的器官组合在一起，形成具有特殊形状的面部轮廓，因此面部创面修复的组织来源以邻近组织为最佳，因此为达到头面部创面修复的美学和功能的效果，邻位皮瓣的使用为首选。
面部单纯的邻位皮瓣转移虽然血液循环丰富，发生皮瓣缺血坏死的风险较低，但由于皮肤的顺应性限制，常会形成供受瓣区皮肤的不平整，出现“猫耳朵”等畸形较为常见，影响一期修复的效果。皮下蒂皮瓣由于其仅保留带血供的皮下组织蒂，皮瓣顺应性较好，甚至能做360°的大范围旋转，我们的临床经验是：①鼻背下半部分、鼻旁、上唇的创面可选择鼻唇沟皮下蒂皮瓣进行修复；②鼻背上半部分创面可采用额部皮下蒂皮瓣进行修复；③面部其他部位的创面则采用就近原则进行皮瓣选择。
面部为皮肤肿瘤的好发区域，良性肿物以色素痣、脂溢性角化症为主，恶性肿瘤以基底细胞癌及鳞状细胞癌多发[1-5]。其治疗主要以手术切除为主，手术不仅要求完整、彻底地切除肿瘤组织，避免复发，还应该考虑切除肿瘤组织后创面的修复，尽可能采用邻近皮瓣修复，以尽量恢复面部的外观及功能[6-9]。
本研究回顾性分析2008年1月－2013年1月我科收治的60例面部皮肤肿瘤患者采用皮下蒂皮瓣修复面部肿瘤切除术后创面的临床效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2008年1月－2013年1月四川大学华西医院烧伤整形科采用皮下蒂皮瓣修复面部肿瘤切除术后创面的60例患者，其中男28例，女32例；年龄19～72岁，中位年龄43岁；基底细胞癌30例，脂溢性角化症12例，色素痣10例，角化棘皮瘤6例，鳞状细胞癌2例。。
1.2 手术方法
1.2.1 肿瘤切除范围
本组遵照良性肿瘤超过边界2 mm切除；首次接受手术的基底细胞癌超出边界3 mm，术后复发者超出边界5 mm切除；首次接受手术的鳞状细胞癌超过边界10 mm切除，术后复发者或怀疑首次手术未彻底切除者超过边界20 mm切除。但最终切除范围以术中冰冻病理切片提示手术切缘无肿瘤残留为准。
1.2.2 肿瘤切除深度
本组患者均直接切除至面部浅层筋膜系统浅面，最终切除的深度以术中冰冻病理切片提示创面基底部无肿瘤残留为准。
1.2.3 皮瓣设计
选择创面邻近的皮肤较为松弛区域为供瓣区，如上唇、下睑、鼻背下半部等宜尽量选取鼻唇沟皮瓣，上睑、鼻背上半部分尽量选择额部皮瓣，其余部分尽量选取邻近皮肤较为松弛的区域供瓣。皮下蒂的设计应尽量按皮瓣周围主干血管走行方向设计。
2 结果
本组60例患者中，切除术后创面面积最小者为0.5 cm×0.5 cm，位于右鼻翼，为色素痣切除术后创面；最大者为6 cm×5 cm，位于鼻背部，为基底细胞癌切除术后创面。60例患者均采用皮下蒂皮瓣修复面部肿瘤切除术后创面，其中59例患者术后伤口均7 d愈合；1例患者术后皮瓣远端轻度缺血，形成薄痂，术后10 d痂壳脱落后伤口愈合。均无皮瓣缺血坏死及术后感染等并发症发生。术后随访3个月～5年，无肿瘤复发，皮瓣形态良好，无明显瘢痕，面部外形恢复良好。
3 典型病例
患者 男，34岁。因“左鼻背新生物2年，逐渐长大伴表面反复破溃3个月”就诊。体格检查：左鼻背有一直径约0.5 cm的圆形新生物，突出皮面，表面破溃，凹凸不平，边界不规则。手术在局部麻醉下进行，1%利多卡因肾上腺素（1/10万）盐水行肿物周围肿胀麻醉，超过肿物边缘0.3 cm设计切口，直达鼻背筋膜层，完整切除肿瘤组织，将其送病理学检查。冰冻病理切片检查提示为基底细胞癌，切缘及基底未见肿瘤累及，遗留直径约1.2 cm的创面 （图 1a）。以患侧鼻唇沟上方为蒂设计左侧鼻唇沟皮下蒂皮瓣，大小约2.0 cm×1.3 cm，切口线均位于较易隐藏的部位（图 1b、1c），鼻部形状良好（图 1d）。术后7 d拆线，伤口一期愈合。
图1
典型患者手术前后颜面部彩色像a. 左鼻背基底细胞癌切除后创面b. 同侧鼻唇沟皮下蒂皮瓣供瓣区直接缝合c. 术毕，皮瓣血运良好d. 术后1 周，伤口一期愈合
4 讨论
皮肤肿瘤是面部较为常见的疾病，最常见的为基底细胞癌，又以鼻部好发，鳞状细胞癌也为常见面部皮肤肿瘤之一，并且男性发病多于女性，且以耳朵及唇部多发[10-12]。本组60例患者中，基底细胞癌为30例，脂溢性角化症12例，色素痣10例，角化棘皮瘤6例，鳞状细胞癌2例。基底细胞癌恶性程度较低，生长缓慢，浸润范围较小，区域性淋巴结和血行转移较少发生，预后较好。虽然基底细胞癌淋巴结和血行转移较少发生，但对人体的危害不容忽视，肿瘤组织也可向周围或深部不断侵袭，造成毁损并危及生命[13]。鳞状细胞癌生长较快，多数呈外生性生长，浸润范围较大，常向深层及邻近组织浸润，可有区域性淋巴结转移，但转移发生较晚，手术切除效果较好；鳞状细胞癌由于切除范围大，术后相对容易复发。面部良性肿瘤虽无致命的危险，但生长于面部影响美观，且有继发感染甚至发生恶变的可能，尤其是高危的黑色素痣，一旦发生恶变，预后不良，因此手术切除非常必要。
手术切除仍是头面部皮肤肿瘤的主要治疗手段[14-15]。但由于肿瘤位于头面部，血液循环丰富，因此对于恶性肿瘤首次完整彻底切除非常重要，否则容易复发，甚至发生远处转移。本组基底细胞癌患者的切除范围为首发者采用超出边界3 mm，复发者超出边界5 mm；鳞状细胞癌患者的切除范围为首次接受手术者采用超出边界10 mm，复发者或怀疑首次手术未彻底切除者超出边界20 mm。术中均行冰冻病理切片检查，直到送检标本的切缘及基底部无肿瘤残留为止，以确保彻底切除肿瘤组织，减少术后复发。然而，头面部皮肤恶性肿瘤目前最理想的手术切缘仍无统一标准，有待深入探讨。
面部为暴露部位，为个人形象最直接的体现，因此在面部肿瘤治疗中不仅要彻底切除肿瘤，还要兼顾术后外形和功能。头面部由不同形状和质地的器官组合在一起，形成具有特殊形状的面部轮廓，因此面部创面修复的组织来源以邻近组织为最佳，因此为达到头面部创面修复的美学和功能的效果，邻位皮瓣的使用为首选。
面部单纯的邻位皮瓣转移虽然血液循环丰富，发生皮瓣缺血坏死的风险较低，但由于皮肤的顺应性限制，常会形成供受瓣区皮肤的不平整，出现“猫耳朵”等畸形较为常见，影响一期修复的效果。皮下蒂皮瓣由于其仅保留带血供的皮下组织蒂，皮瓣顺应性较好，甚至能做360°的大范围旋转，我们的临床经验是：①鼻背下半部分、鼻旁、上唇的创面可选择鼻唇沟皮下蒂皮瓣进行修复；②鼻背上半部分创面可采用额部皮下蒂皮瓣进行修复；③面部其他部位的创面则采用就近原则进行皮瓣选择。
