引用本文： 李鑫, 涂双燕, 杨蓉, 耿丹. 脑卒中患者并发下肢动脉栓塞及经股动脉切开取栓的护理一例. 华西医学, 2016, 31(6): 1152-1153. doi: 10.7507/1002-0179.201600311 复制
1 病例介绍
患者 男，80岁，因“右侧肢体无力15 d，伴左下肢疼痛乏力1 d ”于2015年2月1日入院。入院前15 d坐位休息时突发右侧肢体无力，完全不能活动，右上肢不能抬举，右下肢不能行走，同时伴头痛、呕吐、言语不清，行头颅CT诊断示左侧脑梗死，予降压降糖降脂等对症支持后有所缓解， 1 d前在当地医院卧床休息时自觉心慌胸闷，左下肢疼痛伴皮温降低，伴全身大汗，言语不清加重，当地医院行急诊CT示脑梗塞伴出血转化，考虑诊断：出血性脑梗死，右下肢动脉栓塞，为进一步治疗就诊我科。下肢动脉彩色多普勒超声示：左侧下肢动脉血栓性闭塞；头颅CT示：左侧额顶颞岛叶大片低密度影及不规则出血影、左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟脑池模糊，出血性脑梗死，中线结构右偏，血气分析未查，肝、肾功能检查无异常。入院时患者神志清楚，急性病容，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能，构音障碍，右侧上臂肌力 4级，右侧前臂肌力3级，右手肌力1级，左侧肢体肌力5级；右侧肢体及躯干部痛、温觉减退，左下肢痛觉减退，左下肢膝反射、跟腱反射减弱。入院诊断：① 左侧额顶颞岛叶出血性梗死；② 心房纤颤；③ 左下肢动脉血栓性栓塞；④ 高血压Ⅰ级，极高危；⑤ 2型糖尿病。入院后予抗血小板、营养神经、改善微循环、降压降糖等治疗后病情稳定。患者左下肢动脉血栓性栓塞，请血管外科会诊后，转血管外科手术治疗，遂在局部麻醉下行“左侧股动脉切开取栓术”，术中见：左侧股动脉直径约7 mm，搏动可，腘动脉未能扪及搏动。控制股动脉近远端后，横行切开股动脉，近端喷血好，远端回血差，用4F取栓导管向远端伸入约70 cm，反复3次，取出大量血栓。用6-Oprolene线缝合股动脉，吻合口无渗血，腘动脉搏动好，胫后动脉可扪及搏动，患者左足皮温好转，手术顺利，术后予低分子肝素钙（商品名：速碧林）0.6 mL，12 h/次皮下注射，阿司匹林肠溶片100 mg口服，1 d/次，等对症支持治疗。病情稳定后于2015年2月24日出院，出院后将抗凝药物改为华法林长期口服。
2 护理
2.1 术前护理
该患者突发起病，因疼痛及肢体活动障碍，使患者产生恐惧心理，护理人员应着重做好患者的心理准备，为患者解释疾病相关知识及配合治疗的重要性，使之不盲目焦虑和恐惧而使心率加快或血压升高而影响治疗效果。急查血常规，凝血常规，肝、肾功能，下肢动脉彩色多普勒超声。准备患侧肢体皮肤时应特别注意腹股沟及会阴部皮肤的清洁，防止感染。备好肝素、抗生素等药物。还应嘱患者严格卧床休息，患肢制动，以防止栓子再次脱落加重病情。
2.2 术中护理
严密观察患者生命体征，患者在局部麻醉清醒的状态下手术，可能出现焦虑、紧张、恐惧等心理，术中多与患者交谈，转移其注意力，并认真判断患者的神志，向患者讲解为了保证手术，给予约束四肢的必要性，以及术中如遇不适感可口头告知医护人员，定不能挪动肢体，以免影响手术效果，该患者依从性较好，手术顺利，未发生不良反应，顺利返回病房。
2.3 术后护理
2.3.1 密切观察
术后严密观察患者的生命体征，血氧饱和度及常规低流量吸氧，观察心电监护仪上心电图的变化，以防止心源性栓子脱落，发生再次栓塞。如发现问题及时通知医生，及时处理，以免进一步加重病情。术后患者会出现不同程度的缺血再灌注损伤，容易诱发酸碱平衡失调，电解质紊乱；应准确记录尿量，定期复查血气分析、血电解质等项目[1]，加强巡视，告知患者保持情绪稳定，患肢制动的重要性，该患者情绪稳定，血压控制良好，肢体严格制动，伤口处未见渗血渗液，患侧肢体无肿胀，生命体征平稳，血气分析及血电解质未见明显异常。
2.3.2 栓塞肢体情况
术后为了预防出血，予压迫器压迫穿刺处，并严密监测患肢血运情况，取栓后患肢血流得以改善，皮温较术前上升，此为血流是否通畅的标志之一。注意患肢保暖，术后3 d内避免患肢过度屈曲[2]，如术后肢体皮温由暖变凉，则考虑再栓塞的可能[3]。该患者取栓后栓塞肢体足背动脉搏动良好，肢端温暖，患侧肢体与健侧肢体皮温无明显差异，皮肤颜色恢复正常，穿刺处未见渗血渗液。
2.3.3 用药护理
药物上给予祛聚、扩血管等对症支持治疗，定期复查血常规，凝血常规，及肝、肾功能。该患者予低分子肝素钙（0.6 mL，皮下注射，每12小时1次）、阿司匹林肠溶片（100 mg，口服，1次/d）、前列地尔注射液（商品名：凯时）（10 μg，静脉注射，1次/d）等对症支持治疗，未出现出血及再次出现血栓形成。
2.3.4 血管再通综合征的护理
肢体动脉栓塞后远端肢体缺血可发生组织变性甚至坏死，如取栓子时间距栓塞时间较长，即使在栓子摘除后血液循环迅速恢复代谢产物进入血液循环，可发生氮质血症、高钾血症、肌蛋白尿和代谢性酸中毒、肾功能衰竭等一系列问题，即血管再通综合征。术后应密切注意患者的全身状况、精神状态、呼吸情况及尿量改变，保持尿量＞30 mL/h，注意监测血生化和尿常规情况，一旦发现患者躁动、呼吸深大、尿量减少时，应及时报告医生给予相应处理。该患者手术及时并顺利，且依从性好，未发生其他不适。
2.3.5 加强健康教育
告知患者高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等是本病的易患因素，因此患者应戒烟、戒酒、禁暴饮暴食，保持情绪稳定，改变不良生活习惯。饮食方面，因患者卧床时间较长，应保持大便通畅，进食软、易消化和高蛋白食物，以减轻心脏负担并减少心力衰竭的发生，亦可减少栓子再次脱落引起栓塞的可能。
3 讨论
卒中患者发生下肢血栓发生率为11%～50%[4]。该病起病急、危害大，若不及时开通栓塞血管，将会导致肢体的缺血坏死[5]。临床表现：① 疼痛，为最早出现的症状；② 感觉异常和运动障碍；③ 皮肤呈蜡样苍白；④ 皮温降低，触之冰凉动脉搏动减弱或消失；⑤ 栓塞动脉处常有压痛，其远端脉搏减弱或消失。目前治疗下肢动脉栓塞最有效的方法之一是取栓术，早期有效的治疗是提高治愈率，保全肢体，降低截肢率和病死率的关键[6]。只要患者全身情况许可都应早期采用Fogarty导管取栓术，Fogarty导管取栓术是治疗急性动脉栓塞的首选方式[7]，最佳手术时机是下肢动脉栓塞后6～8 h内[8]，但是栓塞时间不是取栓术的唯一标准[9]。由于动脉栓塞危害大、预后差，早期诊断、及时正确治疗和护理极为重要。
下肢动脉栓塞治疗可采用保守溶栓和手术治疗，但因下肢动脉栓塞往往发病急、病程短、病情重，且栓子多为陈旧性，保守溶栓治疗常常难以溶解，因此临床治疗常常采取手术治疗的方法对下肢动脉血栓进行治疗[3]。对于急性栓塞患者，早期诊断，及时手术，且手术治疗血栓取出比较干净，复发率低[10]。考虑到本例患者高龄，自身基础条件差，在整个护理过程中，给予加强术前心理护理，术后严密监测生命体征、密切观察患肢及局部切口情况，予祛聚、扩血管药物，严密控制并发症，整个取栓过程得到了患者的理解与配合，使得取栓术顺利完成，并取得了良好的效果，所以积极有效的治疗和精心护理干预是患者顺利康复的重要保证。
综上所述，脑卒中患者并发下肢静脉血栓，通常急性起病，病程长，卧床时间长，一旦发生下肢静脉血栓应尽快手术取栓，因疼痛及肢体的活动障碍而导致患者会有极大的心理负担，所以术前医护人员应加强患者的心理护理，保持情绪稳定，血压稳定，术后严密监测生命体征以及患肢皮肤温度，血运情况，足背动脉搏动是否良好，予患肢平置，绝对制动，以免栓子脱落而再次栓塞，取得患者的配合是手术成功的关键。
1 病例介绍
患者 男，80岁，因“右侧肢体无力15 d，伴左下肢疼痛乏力1 d ”于2015年2月1日入院。入院前15 d坐位休息时突发右侧肢体无力，完全不能活动，右上肢不能抬举，右下肢不能行走，同时伴头痛、呕吐、言语不清，行头颅CT诊断示左侧脑梗死，予降压降糖降脂等对症支持后有所缓解， 1 d前在当地医院卧床休息时自觉心慌胸闷，左下肢疼痛伴皮温降低，伴全身大汗，言语不清加重，当地医院行急诊CT示脑梗塞伴出血转化，考虑诊断：出血性脑梗死，右下肢动脉栓塞，为进一步治疗就诊我科。下肢动脉彩色多普勒超声示：左侧下肢动脉血栓性闭塞；头颅CT示：左侧额顶颞岛叶大片低密度影及不规则出血影、左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟脑池模糊，出血性脑梗死，中线结构右偏，血气分析未查，肝、肾功能检查无异常。入院时患者神志清楚，急性病容，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能，构音障碍，右侧上臂肌力 4级，右侧前臂肌力3级，右手肌力1级，左侧肢体肌力5级；右侧肢体及躯干部痛、温觉减退，左下肢痛觉减退，左下肢膝反射、跟腱反射减弱。入院诊断：① 左侧额顶颞岛叶出血性梗死；② 心房纤颤；③ 左下肢动脉血栓性栓塞；④ 高血压Ⅰ级，极高危；⑤ 2型糖尿病。入院后予抗血小板、营养神经、改善微循环、降压降糖等治疗后病情稳定。患者左下肢动脉血栓性栓塞，请血管外科会诊后，转血管外科手术治疗，遂在局部麻醉下行“左侧股动脉切开取栓术”，术中见：左侧股动脉直径约7 mm，搏动可，腘动脉未能扪及搏动。控制股动脉近远端后，横行切开股动脉，近端喷血好，远端回血差，用4F取栓导管向远端伸入约70 cm，反复3次，取出大量血栓。用6-Oprolene线缝合股动脉，吻合口无渗血，腘动脉搏动好，胫后动脉可扪及搏动，患者左足皮温好转，手术顺利，术后予低分子肝素钙（商品名：速碧林）0.6 mL，12 h/次皮下注射，阿司匹林肠溶片100 mg口服，1 d/次，等对症支持治疗。病情稳定后于2015年2月24日出院，出院后将抗凝药物改为华法林长期口服。
2 护理
2.1 术前护理
该患者突发起病，因疼痛及肢体活动障碍，使患者产生恐惧心理，护理人员应着重做好患者的心理准备，为患者解释疾病相关知识及配合治疗的重要性，使之不盲目焦虑和恐惧而使心率加快或血压升高而影响治疗效果。急查血常规，凝血常规，肝、肾功能，下肢动脉彩色多普勒超声。准备患侧肢体皮肤时应特别注意腹股沟及会阴部皮肤的清洁，防止感染。备好肝素、抗生素等药物。还应嘱患者严格卧床休息，患肢制动，以防止栓子再次脱落加重病情。
2.2 术中护理
严密观察患者生命体征，患者在局部麻醉清醒的状态下手术，可能出现焦虑、紧张、恐惧等心理，术中多与患者交谈，转移其注意力，并认真判断患者的神志，向患者讲解为了保证手术，给予约束四肢的必要性，以及术中如遇不适感可口头告知医护人员，定不能挪动肢体，以免影响手术效果，该患者依从性较好，手术顺利，未发生不良反应，顺利返回病房。
2.3 术后护理
2.3.1 密切观察
术后严密观察患者的生命体征，血氧饱和度及常规低流量吸氧，观察心电监护仪上心电图的变化，以防止心源性栓子脱落，发生再次栓塞。如发现问题及时通知医生，及时处理，以免进一步加重病情。术后患者会出现不同程度的缺血再灌注损伤，容易诱发酸碱平衡失调，电解质紊乱；应准确记录尿量，定期复查血气分析、血电解质等项目[1]，加强巡视，告知患者保持情绪稳定，患肢制动的重要性，该患者情绪稳定，血压控制良好，肢体严格制动，伤口处未见渗血渗液，患侧肢体无肿胀，生命体征平稳，血气分析及血电解质未见明显异常。
2.3.2 栓塞肢体情况
术后为了预防出血，予压迫器压迫穿刺处，并严密监测患肢血运情况，取栓后患肢血流得以改善，皮温较术前上升，此为血流是否通畅的标志之一。注意患肢保暖，术后3 d内避免患肢过度屈曲[2]，如术后肢体皮温由暖变凉，则考虑再栓塞的可能[3]。该患者取栓后栓塞肢体足背动脉搏动良好，肢端温暖，患侧肢体与健侧肢体皮温无明显差异，皮肤颜色恢复正常，穿刺处未见渗血渗液。
2.3.3 用药护理
药物上给予祛聚、扩血管等对症支持治疗，定期复查血常规，凝血常规，及肝、肾功能。该患者予低分子肝素钙（0.6 mL，皮下注射，每12小时1次）、阿司匹林肠溶片（100 mg，口服，1次/d）、前列地尔注射液（商品名：凯时）（10 μg，静脉注射，1次/d）等对症支持治疗，未出现出血及再次出现血栓形成。
2.3.4 血管再通综合征的护理
肢体动脉栓塞后远端肢体缺血可发生组织变性甚至坏死，如取栓子时间距栓塞时间较长，即使在栓子摘除后血液循环迅速恢复代谢产物进入血液循环，可发生氮质血症、高钾血症、肌蛋白尿和代谢性酸中毒、肾功能衰竭等一系列问题，即血管再通综合征。术后应密切注意患者的全身状况、精神状态、呼吸情况及尿量改变，保持尿量＞30 mL/h，注意监测血生化和尿常规情况，一旦发现患者躁动、呼吸深大、尿量减少时，应及时报告医生给予相应处理。该患者手术及时并顺利，且依从性好，未发生其他不适。
2.3.5 加强健康教育
告知患者高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等是本病的易患因素，因此患者应戒烟、戒酒、禁暴饮暴食，保持情绪稳定，改变不良生活习惯。饮食方面，因患者卧床时间较长，应保持大便通畅，进食软、易消化和高蛋白食物，以减轻心脏负担并减少心力衰竭的发生，亦可减少栓子再次脱落引起栓塞的可能。
3 讨论
卒中患者发生下肢血栓发生率为11%～50%[4]。该病起病急、危害大，若不及时开通栓塞血管，将会导致肢体的缺血坏死[5]。临床表现：① 疼痛，为最早出现的症状；② 感觉异常和运动障碍；③ 皮肤呈蜡样苍白；④ 皮温降低，触之冰凉动脉搏动减弱或消失；⑤ 栓塞动脉处常有压痛，其远端脉搏减弱或消失。目前治疗下肢动脉栓塞最有效的方法之一是取栓术，早期有效的治疗是提高治愈率，保全肢体，降低截肢率和病死率的关键[6]。只要患者全身情况许可都应早期采用Fogarty导管取栓术，Fogarty导管取栓术是治疗急性动脉栓塞的首选方式[7]，最佳手术时机是下肢动脉栓塞后6～8 h内[8]，但是栓塞时间不是取栓术的唯一标准[9]。由于动脉栓塞危害大、预后差，早期诊断、及时正确治疗和护理极为重要。
下肢动脉栓塞治疗可采用保守溶栓和手术治疗，但因下肢动脉栓塞往往发病急、病程短、病情重，且栓子多为陈旧性，保守溶栓治疗常常难以溶解，因此临床治疗常常采取手术治疗的方法对下肢动脉血栓进行治疗[3]。对于急性栓塞患者，早期诊断，及时手术，且手术治疗血栓取出比较干净，复发率低[10]。考虑到本例患者高龄，自身基础条件差，在整个护理过程中，给予加强术前心理护理，术后严密监测生命体征、密切观察患肢及局部切口情况，予祛聚、扩血管药物，严密控制并发症，整个取栓过程得到了患者的理解与配合，使得取栓术顺利完成，并取得了良好的效果，所以积极有效的治疗和精心护理干预是患者顺利康复的重要保证。
综上所述，脑卒中患者并发下肢静脉血栓，通常急性起病，病程长，卧床时间长，一旦发生下肢静脉血栓应尽快手术取栓，因疼痛及肢体的活动障碍而导致患者会有极大的心理负担，所以术前医护人员应加强患者的心理护理，保持情绪稳定，血压稳定，术后严密监测生命体征以及患肢皮肤温度，血运情况，足背动脉搏动是否良好，予患肢平置，绝对制动，以免栓子脱落而再次栓塞，取得患者的配合是手术成功的关键。