引用本文： 舒剑臣, 史可测, 朱宇, 刘波. 盐酸氨基葡萄糖治疗腰椎小关节骨关节炎的疗效分析. 华西医学, 2016, 31(7): 1170-1173. doi: 10.7507/1002-0179.201600319 复制
腰腿痛是临床常见症状，给社会和家庭造成了较大的经济负担，其中25%～45%的腰腿痛是由腰椎小关节骨关节炎所致[1]。目前治疗腰椎小关节骨关节炎所致腰腿痛的口服药物主要是非甾体类抗炎药，虽然能够在缓解疼痛和抗炎方面取得一定的疗效，但却不能阻止或延缓腰椎小关节退变，同时非甾体类抗炎药的消化系统并发症也在一定程度上限制了其临床应用。目前盐酸氨基葡萄糖在膝骨关节炎的治疗中获得了肯定的疗效，其具有控制炎症、修复软骨、改善功能、安全可靠等特点。但对于腰椎小关节骨关节炎，盐酸氨基葡萄糖的实用性和有效性尚有待进一步研究。本研究基于盐酸氨基葡萄糖对骨关节炎目前的治疗成效，旨在探讨腰椎小关节骨关节炎的治疗中能否获得与膝骨关节炎相似的临床疗效，为腰椎小关节骨关节炎所致腰腿痛的治疗提供一定的临床线索。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年8月－2015年8月乐山市人民医院收治的120例腰椎小关节骨关节炎伴下腰痛患者，其中男65例，女55例；年龄28～65岁，平均（45.0±10.5）岁。纳入标准：① 年龄25～65岁；② 腰痛时间＞4周；③ 非药物治疗（如局部制动、理疗等）后腰痛无缓解；④ 双下肢及鞍区感觉运动及反射均正常；⑤ 有X线、CT等检查的腰椎小关节骨关节炎依据。排除标准：① 腰椎有明确的手术史；② X线、CT等检查提示明确的腰椎间盘退变和（或）腰椎间盘破裂、突出；③ 伴有腰椎畸形及脊柱不稳；④ 伴有中度以上坐骨神经痛；⑤ 存在导致腰痛的其他疾病，如肿瘤、结核等；⑥ 有口服药物的相关禁忌证。
1.2 方法
采用随机数字表法，将120例患者随机分为甲、乙、丙组，每组各40例，其中甲组男21例，女19例；年龄（44.0±11.4）岁；腰痛持续时间（12.0±0.5）周。乙组男22例，女18例；年龄（45.0±9.5）岁；腰痛持续时间（12.0±0.8）周。丙组男22例，女18例；年龄（45.0±10.8）岁；腰痛持续时间（12.0±0.6）周。3组患者性别、年龄、病程等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。甲组采用口服盐酸氨基葡萄糖（规格0.24 g/片，国药准字H20051301，四川新斯顿制药有限责任公司），0.48 g/次，2次/d。乙组采取口服洛索洛芬钠（规格 60 mg/片，国药准字 H20050114，吉林英联生物制药股份有限公司）60 mg/次，3次/d。
丙组采取口服盐酸氨基葡萄糖0.48 g/次，2次/d；洛索洛芬钠20 mg/次，2次/d。所有患者服药疗程均为8周，治疗期间禁止采用其他可能影响骨关节炎症状及腰痛的药物和相关措施如糖皮质激素、针灸等。每周随访1次，共随访16周。由我科专业骨科医师对患者腰痛症状缓解及腰椎功能改善情况等进行随访记录。以Oswestry功能障碍指数（ODI）和视觉模拟疼痛评分（VAS）为疗效判断标准，比较患者治疗前、治疗8周后、停药8周后随访的ODI和VAS值，对不同时间点及不同治疗组的ODI和VAS值进行分析比较。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示。同一时间点组间比较及组内不同时间比较采用Dunnett-t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
120例患者中，3例乙组患者服药后出现上消化道中度疼痛，放弃治疗；12例乙组患者出现上消化道轻度不适，经对症处理后好转；甲组和丙组未见药物相关不良反应。共117例完成8周治疗，并全部获得随访。
甲、乙、丙组治疗前VAS、ODI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后各组VAS、ODI评分与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗8周后乙、丙组的疗效优于甲组，差异有统计学意义（P＜0.05），但乙、丙组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；停药8周后甲、丙组的疗效优于乙组，差异有统计学意义（P＜0.05），但甲、丙组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
治疗前后VAS、ODI评分比较（3 讨论
本研究结果显示，3种治疗方案均能有效缓解腰椎小关节骨关节炎患者的腰痛程度，改善腰椎功能。说明盐酸氨基葡萄糖在腰椎小关节骨关节炎的治疗中与非甾体类抗炎药一样能取得确切的疗效。但各组在不同时间点所表现出的差异，表明盐酸氨基葡萄糖比非甾体类抗炎药起效慢，这可能与盐酸氨基葡萄糖自身抗炎效果弱有关系。盐酸氨基葡萄糖联合低剂量非甾体类抗炎药的情况下，初期效果同常规剂量非甾体类抗炎药相似。本研究结果显示随着治疗时间延长，盐酸氨基葡萄糖的效果优于单用非甾体类抗炎药，可能与盐酸氨基葡萄糖对软骨和基质的修复和保护有一定关系。这也表明了对膝骨关节炎疗效确切的氨基葡萄糖同样能在腰椎小关节骨关节炎中发挥相似的作用。
3.1 盐酸氨基葡萄糖在膝骨关节炎治疗中作用及机制
膝骨关节炎最早期主要的病理变化是关节软骨的退变。从分子学水平主要表现在关节软骨合成蛋白多糖减少，软骨基质中蛋白多糖含量下降，蛋白多糖聚合成大分子的能力下降，丢失增多[2]。而氨基葡萄糖具有以下特点：① 它是体内生物合成氨基葡聚糖的底物，能刺激关节中的软骨细胞产生具有正常多聚体结构的蛋白多糖，是体内合成蛋白多糖的必需物质，能促进关节软骨的形成。② 具有抗炎作用，它对炎症反应中处于上游的多种炎症因子如基质金属蛋白酶、磷脂酶A2、胶原酶等有明显抑制作用，阻止了炎症反应的进一步扩大，有效降低了白细胞介素、超氧化物自由基等损伤性炎症因子对软骨等关节周围组织的刺激和破坏，进而减轻疼痛并阻止关节软骨退变[3-4]。③ 它不抑制体内前列腺素的生物合成，进而有效地避免了如消化道溃疡等非甾体类抗炎药相关不良反应[5]。因此，盐酸氨基葡萄糖可以阻断膝骨关节炎的病理进程，缓解炎性疼痛，改善关节功能[6]，同时避免了传统非甾体类抗炎药治疗的相关不良反应。
3.2 腰椎小关节骨关节炎引起腰腿痛的病理机制
腰腿痛是临床的一种常见疾病，具有很高的终身患病率，目前已成为患者就医的常见原因之一[7]。其中25%～45%的腰腿痛是由腰椎小关节骨关节炎所致[1]。腰椎小关节又称为腰椎关节突关节，位于脊柱的后外侧，由椎板和椎弓根相连接处的上下关节突相互关节而成，借此将脊柱的各个椎体连接成为稳定而又相对活动的有机整体。腰椎小关节同膝关节一样属真正意义上的滑膜关节，拥有独立明确的关节间隙，每个小关节包含1.0～1.5 mL的关节液，含有关节滑膜，关节表面覆有透明软骨，外面包被有一个完整的纤维关节囊。腰椎小关节关节囊及其相关组织结构均含有较为丰富的机械感受器和伤害感受器[8]。
腰椎小关节骨关节炎引起腰腿痛的机制目前认为主要包括机械性因素和化学因素两方面。机械因素所致的疼痛往往由重复应力和（或）累积的低能量损伤引起。这将导致关节面软骨受损、软骨下骨损伤硬化、关节液增多、小关节肿胀、关节囊松弛等一系列改变。目前这些改变已被医学影像学证实，特别是CT检查可以较为清晰地发现腰椎小关节关节面的退行性改变。进而这些改变使腰椎小关节各组成部分所承受应力加大，进一步激活分部于关节囊等处的应力敏感神经末梢即机械感受器，导致疼痛产生。同时上述变化还将导致局部炎性反应的产生，局部炎症因子聚集。目前研究表明，腰椎小关节骨关节炎所致的炎症因子主要包括基质金属蛋白酶、前列腺素E2、白细胞介素、肿瘤坏死因子α、P物质等炎性因子[9]。这些炎症因子可进一步加重局部炎性反应，通过激活化学感受器导致疼痛的产生[10]。目前已有研究显示白细胞介素-6、P物质等炎症因子除作用于小关节外，还参与了局部椎间盘、黄韧带等组织的退变，与腰腿痛的发生密切相关[11]。
3.3 盐酸氨基葡萄糖在退行性腰腿痛中的应用
近年来基于盐酸氨基葡萄糖在膝骨关节炎治疗中获得可靠疗效。不少学者基于腰椎退行性变与膝骨关节炎相似的解剖学基础，开始将盐酸氨基葡萄糖应用于包括椎间盘退变、腰椎小关节骨关节炎等所致的退行性腰腿痛的治疗中。其中Tant等[12]研究表明盐酸氨基葡萄糖对腰腿痛有明显的临床疗效。但也有相关的研究认为盐酸氨基葡萄糖对腰腿痛无明显的临床疗效[13]，甚至有动物实验表明盐酸氨基葡萄糖有加重腰椎退变的风险[14]。当然也有相当一部分学者认为目前难以定论盐酸氨基葡萄糖对退行性腰腿痛是否有效以及是否应该在临床推广应用[15-16]。
我们认为，虽然已有研究表明盐酸氨基葡萄糖对关节的软骨和基质有修复和保护的作用，但由于自身抗炎作用弱，单用盐酸氨基葡萄糖在腰椎小关节骨关节炎患者初期的治疗中难以迅速有效控制炎症的进展刺激，不能取得让患者满意的腰腿痛缓解和腰椎功能改善。与低剂量非甾体类抗炎药联用，治疗初期可以弥补其抗炎效果弱的不足，可以使其更好地发挥对关节的修复和保护作用，保证远期小关节功能的改善，同时也避免了非甾体类抗炎药的不良反应，提高患者治疗的依从性。本研究中常规剂量的非甾体类抗炎药导致3例患者因胃肠道疼痛放弃治疗，同时另有12例患者出现不同程度胃肠道不适，说明非甾体类抗炎药在临床应用的不足。故推荐盐酸氨基葡萄糖联合低剂量非甾体类抗炎药治疗腰椎小关节骨关节炎，该方案早期可以保证抗炎效果迅速控制症状；长期可以发挥对小关节的修复和保护作用，改善小关节功能；同时也避免了传统剂量非甾体类抗炎药治疗的相关不良反应，值得临床推广应用。但本研究样本量有限，随访时间较短，对于盐酸氨基葡萄糖在腰椎小关节骨关节炎治疗中的远期疗效及风险有待进一步研究。
腰腿痛是临床常见症状，给社会和家庭造成了较大的经济负担，其中25%～45%的腰腿痛是由腰椎小关节骨关节炎所致[1]。目前治疗腰椎小关节骨关节炎所致腰腿痛的口服药物主要是非甾体类抗炎药，虽然能够在缓解疼痛和抗炎方面取得一定的疗效，但却不能阻止或延缓腰椎小关节退变，同时非甾体类抗炎药的消化系统并发症也在一定程度上限制了其临床应用。目前盐酸氨基葡萄糖在膝骨关节炎的治疗中获得了肯定的疗效，其具有控制炎症、修复软骨、改善功能、安全可靠等特点。但对于腰椎小关节骨关节炎，盐酸氨基葡萄糖的实用性和有效性尚有待进一步研究。本研究基于盐酸氨基葡萄糖对骨关节炎目前的治疗成效，旨在探讨腰椎小关节骨关节炎的治疗中能否获得与膝骨关节炎相似的临床疗效，为腰椎小关节骨关节炎所致腰腿痛的治疗提供一定的临床线索。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年8月－2015年8月乐山市人民医院收治的120例腰椎小关节骨关节炎伴下腰痛患者，其中男65例，女55例；年龄28～65岁，平均（45.0±10.5）岁。纳入标准：① 年龄25～65岁；② 腰痛时间＞4周；③ 非药物治疗（如局部制动、理疗等）后腰痛无缓解；④ 双下肢及鞍区感觉运动及反射均正常；⑤ 有X线、CT等检查的腰椎小关节骨关节炎依据。排除标准：① 腰椎有明确的手术史；② X线、CT等检查提示明确的腰椎间盘退变和（或）腰椎间盘破裂、突出；③ 伴有腰椎畸形及脊柱不稳；④ 伴有中度以上坐骨神经痛；⑤ 存在导致腰痛的其他疾病，如肿瘤、结核等；⑥ 有口服药物的相关禁忌证。
1.2 方法
采用随机数字表法，将120例患者随机分为甲、乙、丙组，每组各40例，其中甲组男21例，女19例；年龄（44.0±11.4）岁；腰痛持续时间（12.0±0.5）周。乙组男22例，女18例；年龄（45.0±9.5）岁；腰痛持续时间（12.0±0.8）周。丙组男22例，女18例；年龄（45.0±10.8）岁；腰痛持续时间（12.0±0.6）周。3组患者性别、年龄、病程等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。甲组采用口服盐酸氨基葡萄糖（规格0.24 g/片，国药准字H20051301，四川新斯顿制药有限责任公司），0.48 g/次，2次/d。乙组采取口服洛索洛芬钠（规格 60 mg/片，国药准字 H20050114，吉林英联生物制药股份有限公司）60 mg/次，3次/d。
丙组采取口服盐酸氨基葡萄糖0.48 g/次，2次/d；洛索洛芬钠20 mg/次，2次/d。所有患者服药疗程均为8周，治疗期间禁止采用其他可能影响骨关节炎症状及腰痛的药物和相关措施如糖皮质激素、针灸等。每周随访1次，共随访16周。由我科专业骨科医师对患者腰痛症状缓解及腰椎功能改善情况等进行随访记录。以Oswestry功能障碍指数（ODI）和视觉模拟疼痛评分（VAS）为疗效判断标准，比较患者治疗前、治疗8周后、停药8周后随访的ODI和VAS值，对不同时间点及不同治疗组的ODI和VAS值进行分析比较。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示。同一时间点组间比较及组内不同时间比较采用Dunnett-t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
120例患者中，3例乙组患者服药后出现上消化道中度疼痛，放弃治疗；12例乙组患者出现上消化道轻度不适，经对症处理后好转；甲组和丙组未见药物相关不良反应。共117例完成8周治疗，并全部获得随访。
甲、乙、丙组治疗前VAS、ODI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后各组VAS、ODI评分与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗8周后乙、丙组的疗效优于甲组，差异有统计学意义（P＜0.05），但乙、丙组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；停药8周后甲、丙组的疗效优于乙组，差异有统计学意义（P＜0.05），但甲、丙组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
治疗前后VAS、ODI评分比较（3 讨论
本研究结果显示，3种治疗方案均能有效缓解腰椎小关节骨关节炎患者的腰痛程度，改善腰椎功能。说明盐酸氨基葡萄糖在腰椎小关节骨关节炎的治疗中与非甾体类抗炎药一样能取得确切的疗效。但各组在不同时间点所表现出的差异，表明盐酸氨基葡萄糖比非甾体类抗炎药起效慢，这可能与盐酸氨基葡萄糖自身抗炎效果弱有关系。盐酸氨基葡萄糖联合低剂量非甾体类抗炎药的情况下，初期效果同常规剂量非甾体类抗炎药相似。本研究结果显示随着治疗时间延长，盐酸氨基葡萄糖的效果优于单用非甾体类抗炎药，可能与盐酸氨基葡萄糖对软骨和基质的修复和保护有一定关系。这也表明了对膝骨关节炎疗效确切的氨基葡萄糖同样能在腰椎小关节骨关节炎中发挥相似的作用。
3.1 盐酸氨基葡萄糖在膝骨关节炎治疗中作用及机制
膝骨关节炎最早期主要的病理变化是关节软骨的退变。从分子学水平主要表现在关节软骨合成蛋白多糖减少，软骨基质中蛋白多糖含量下降，蛋白多糖聚合成大分子的能力下降，丢失增多[2]。而氨基葡萄糖具有以下特点：① 它是体内生物合成氨基葡聚糖的底物，能刺激关节中的软骨细胞产生具有正常多聚体结构的蛋白多糖，是体内合成蛋白多糖的必需物质，能促进关节软骨的形成。② 具有抗炎作用，它对炎症反应中处于上游的多种炎症因子如基质金属蛋白酶、磷脂酶A2、胶原酶等有明显抑制作用，阻止了炎症反应的进一步扩大，有效降低了白细胞介素、超氧化物自由基等损伤性炎症因子对软骨等关节周围组织的刺激和破坏，进而减轻疼痛并阻止关节软骨退变[3-4]。③ 它不抑制体内前列腺素的生物合成，进而有效地避免了如消化道溃疡等非甾体类抗炎药相关不良反应[5]。因此，盐酸氨基葡萄糖可以阻断膝骨关节炎的病理进程，缓解炎性疼痛，改善关节功能[6]，同时避免了传统非甾体类抗炎药治疗的相关不良反应。
3.2 腰椎小关节骨关节炎引起腰腿痛的病理机制
腰腿痛是临床的一种常见疾病，具有很高的终身患病率，目前已成为患者就医的常见原因之一[7]。其中25%～45%的腰腿痛是由腰椎小关节骨关节炎所致[1]。腰椎小关节又称为腰椎关节突关节，位于脊柱的后外侧，由椎板和椎弓根相连接处的上下关节突相互关节而成，借此将脊柱的各个椎体连接成为稳定而又相对活动的有机整体。腰椎小关节同膝关节一样属真正意义上的滑膜关节，拥有独立明确的关节间隙，每个小关节包含1.0～1.5 mL的关节液，含有关节滑膜，关节表面覆有透明软骨，外面包被有一个完整的纤维关节囊。腰椎小关节关节囊及其相关组织结构均含有较为丰富的机械感受器和伤害感受器[8]。
腰椎小关节骨关节炎引起腰腿痛的机制目前认为主要包括机械性因素和化学因素两方面。机械因素所致的疼痛往往由重复应力和（或）累积的低能量损伤引起。这将导致关节面软骨受损、软骨下骨损伤硬化、关节液增多、小关节肿胀、关节囊松弛等一系列改变。目前这些改变已被医学影像学证实，特别是CT检查可以较为清晰地发现腰椎小关节关节面的退行性改变。进而这些改变使腰椎小关节各组成部分所承受应力加大，进一步激活分部于关节囊等处的应力敏感神经末梢即机械感受器，导致疼痛产生。同时上述变化还将导致局部炎性反应的产生，局部炎症因子聚集。目前研究表明，腰椎小关节骨关节炎所致的炎症因子主要包括基质金属蛋白酶、前列腺素E2、白细胞介素、肿瘤坏死因子α、P物质等炎性因子[9]。这些炎症因子可进一步加重局部炎性反应，通过激活化学感受器导致疼痛的产生[10]。目前已有研究显示白细胞介素-6、P物质等炎症因子除作用于小关节外，还参与了局部椎间盘、黄韧带等组织的退变，与腰腿痛的发生密切相关[11]。
3.3 盐酸氨基葡萄糖在退行性腰腿痛中的应用
近年来基于盐酸氨基葡萄糖在膝骨关节炎治疗中获得可靠疗效。不少学者基于腰椎退行性变与膝骨关节炎相似的解剖学基础，开始将盐酸氨基葡萄糖应用于包括椎间盘退变、腰椎小关节骨关节炎等所致的退行性腰腿痛的治疗中。其中Tant等[12]研究表明盐酸氨基葡萄糖对腰腿痛有明显的临床疗效。但也有相关的研究认为盐酸氨基葡萄糖对腰腿痛无明显的临床疗效[13]，甚至有动物实验表明盐酸氨基葡萄糖有加重腰椎退变的风险[14]。当然也有相当一部分学者认为目前难以定论盐酸氨基葡萄糖对退行性腰腿痛是否有效以及是否应该在临床推广应用[15-16]。
我们认为，虽然已有研究表明盐酸氨基葡萄糖对关节的软骨和基质有修复和保护的作用，但由于自身抗炎作用弱，单用盐酸氨基葡萄糖在腰椎小关节骨关节炎患者初期的治疗中难以迅速有效控制炎症的进展刺激，不能取得让患者满意的腰腿痛缓解和腰椎功能改善。与低剂量非甾体类抗炎药联用，治疗初期可以弥补其抗炎效果弱的不足，可以使其更好地发挥对关节的修复和保护作用，保证远期小关节功能的改善，同时也避免了非甾体类抗炎药的不良反应，提高患者治疗的依从性。本研究中常规剂量的非甾体类抗炎药导致3例患者因胃肠道疼痛放弃治疗，同时另有12例患者出现不同程度胃肠道不适，说明非甾体类抗炎药在临床应用的不足。故推荐盐酸氨基葡萄糖联合低剂量非甾体类抗炎药治疗腰椎小关节骨关节炎，该方案早期可以保证抗炎效果迅速控制症状；长期可以发挥对小关节的修复和保护作用，改善小关节功能；同时也避免了传统剂量非甾体类抗炎药治疗的相关不良反应，值得临床推广应用。但本研究样本量有限，随访时间较短，对于盐酸氨基葡萄糖在腰椎小关节骨关节炎治疗中的远期疗效及风险有待进一步研究。
