引用本文： 张允, 曾喻, 罗勇. 盐酸氨基葡萄糖联合运动疗法和中药热奄敷治疗髌股关节早期骨关节炎的临床研究. 华西医学, 2016, 31(7): 1185-1188. doi: 10.7507/1002-0179.201600323 复制
髌股关节早期骨关节炎又称髌骨软骨软化症，是“膝前痛”“髌后痛”的重要病因之一[1-3]，该病在青壮年多发，女性发病率高于男性，在运动员或体育运动爱好者中常见，有报道称该病在我国患病率达36.2%[4]。目前针对该病治疗方法众多，均有一定疗效，但尚无系统治疗方案及长期疗效观察研究。2013年6月－2015年4月我科采用口服氨基葡萄糖联合运动疗法和中药热奄敷疗法治疗髌股关节早期骨关节炎，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年6月－2015年4月在我科就诊的126例髌股关节早期骨关节炎患者，其中男49例，女77例；年龄19～42岁，中位年龄27.8岁；单膝病变19例，双膝病变107例；病程0.3～4.0年，中位病程1.1年。采用随机数字表法将患者随机分为A、B、C组，分别为43、42、41例。各组患者年龄、性别、病程及患膝数目比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。本研究经医院伦理委员会通过，所有患者均签署知情同意书。
表1
各组患者一般资料比较
1.2 诊断标准
所有患者治疗前均摄患膝负重正侧位X线片、髌骨轴位X线片。参照国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》[5]及《现代运动医学治疗手册》中髌股关节早期骨关节炎的诊断标准制定：① 有长期膝关节过度剧烈运动史或膝部外伤史；② 感膝关节酸软乏力，上下楼梯及关节活动开始时明显，膝前间歇性疼痛，屈膝久坐或下跪、下蹲等活动时加重；③ 挺髌试验阳性或单腿半蹲试验阳性；④ 髌骨内侧关节面压痛，髌骨研磨试验阳性； ⑤ X线检查早期无明显异常表现，晚期表现可见关节面硬化、关节面下囊性变、髌骨周围骨质增生等。
1.3 纳入与排除标准
1.3.1 纳入标准
① 符合髌股关节早期骨关节炎诊断标准；② 近1周内未服用相关药物及进行其他治疗者；③ 患者意识清醒，能理解量表内容，能充分表述自觉症状并愿意接受治疗及相关检查者；④ 自愿加入本试验并签署知情同意书，能按计划坚持治疗者。
1.3.2 排除标准
① 有局部皮肤破损或严重皮肤病影响治疗操作者；② 对试验药物过敏或试验过程中发生严重接触性皮炎不能坚持完成治疗者；③ 不同意、不理解本试验的治疗方法或方式者；④ 妊娠期或哺乳期妇女；⑤ 因其他原因不能坚持完成治疗过程者；⑥ 合并其他膝关节疾患者。
1.4 治疗方法
1.4.1 治疗方案
A组患者采用口服盐酸氨基葡萄糖+膝关节运动疗法+中药热奄敷治疗，B组采用口服盐酸氨基葡萄糖+膝关节运动疗法，C组采用膝关节运动疗法+中药热奄敷治疗。
具体方法：① 盐酸氨基葡萄糖治疗：盐酸氨基葡萄糖（规格0.24 g/片，国药准字H20051301，四川新斯顿制药有限责任公司）0.48 g/次，3次/d，饭后口服，持续12周。② 热奄敷治疗：将我科杜氏“解凝散”（由天南星、生川乌、生草乌、白芥子、姜黄、苍术、松节、红花、乳香、没药等组成）药粉熬制的药汁摊于纱布上，再将药汁朝上的纱布置于患膝上，给予多源频谱照射治疗30 min，1次/d，持续2周。③ 运动疗法：采用股四头肌静力收缩训练、直腿抬高训练、股内侧肌锻炼3种运动处方。股四头肌静力收缩训练：患者取仰卧位，患侧下肢伸直，用力将股四头肌绷紧，收缩，向上提拉髌骨，坚持5 s，间歇8 s，20个/次，2次/d。直腿抬高训练：患者取仰卧位，健侧膝关节屈曲位，患侧下肢伸直，足尖尽量背伸，足跟尽量向床尾方向蹬，绷紧小腿三头肌及股四头肌，缓慢匀速抬起，高度稍高于对侧足尖约35°，保持此体位5 s，间歇8 s，20个/次，2次/d。股内侧肌锻炼：患者取坐位，双下肢伸直，双膝中间放置一软枕，双踝并齐，双膝用力夹紧软枕，坚持5 s，然后放松，间歇8 s，20个/次，2次/d。运动疗法持续12周。治疗期间避免使用其他活血化瘀药物和非甾体类抗炎药。
1.4.2 治疗注意事项
禁止过度屈膝和剧烈活动，若需长时间活动时应佩戴护膝，避免下蹲、下跪等动作，避免蹲厕，尽可能不坐低矮的沙发和凳子，注意患膝保暖。
1.5 疗效评定
分别于治疗前及治疗后2、4、12、24周采用陈大宇等[6]参照Lequesne的膝骨关节炎严重性和活动指数评估法制定的量表（陈氏评分）对患者的疼痛或不适、日常活动和体征等方面进行评定。评分越低，表明症状越轻，反之表明症状越重。
1.6 统计学方法
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析。计数资料的比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差表示，治疗后各时间点陈氏评分的比较采用重复测量资料的方差分析，重复测量数据的方差分析需要满足“球对称”假设，如不满足则需对F值进行Greenhouse-Geisser校正，各组同一时间点陈氏评分的两两比较采用LSD-t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 陈氏评分比较
治疗后各时间点陈氏评分与同组治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；A组治疗后各时间点陈氏评分与B、C组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
各组治疗前后陈氏评分比较（2.2 不良反应
A、B组均未见服用盐酸氨基葡萄糖的明显不良反应。A组5例、C组4例患者在中药热奄敷后出现局部红疹、轻度皮肤瘙痒等接触性皮炎的症状，未作特殊处理，数小时后症状自行消失。
3 讨论
髌股关节早期骨关节炎是由于髌骨软骨长期的慢性损伤后，髌骨软骨面发生肿胀、龟裂、破碎等一系列的慢性退行性病变，同时伴有股骨髁软骨退变[7-8]。
关于髌股关节早期骨关节炎的发病原因目前众说纷纭，其中髌股关节软骨营养障碍和髌股关节生物力学紊乱等是得到大多数人认可的原因[7, 9]。
氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖，是髌骨软骨合成透明质酸、壳聚糖与蛋白多糖的主要生理成分，是蛋白多糖的前体，后者是构成软骨基质的重要成分，氨基葡萄糖可刺激软骨细胞产生蛋白多糖，稳定细胞膜，起到抗炎作用，同时能抑制损伤软骨的基质金属蛋白酶和磷脂酶A2，阻断关节软骨退变的病理过程，从而达到修复和重建关节软骨的目的[10-14]。
由于膝关节外侧的副韧带、腱膜可以因长期的劳损而纤维化，甚至挛缩，髌骨向外倾斜，导致髌骨不稳定，而髌骨不稳定是膝关节疼痛的常见原因，也是髌骨软化、髌骨关节炎的重要原因。因此加强膝关节周围肌肉力量训练可增强肌力，增加膝关节稳定性[15]，改善髌骨的运动轨迹，改善局部血液循环和新陈代谢，促进代谢产物的清除[16]，减轻局部炎症，有利于关节疼痛肿胀症状的改善及其转归[17]。
髌股关节早期骨关节炎在中医学中归于“痹症”“鹤膝风”等范畴，发病多由外伤、慢性劳损、风寒湿邪侵袭膝部筋骨所致，筋脉痹阻，气血瘀滞，筋骨失于濡养而发病[18]。治宜除湿止痛，活血化瘀，舒筋活络。本研究所用的杜氏“解凝散”热奄敷疗法可改善膝关节周围组织血液循环，改善骨内微循环，促进炎性物质的吸收而缓解疼痛。其中生川乌、生草乌祛风除湿、温经止痛，天南星祛风散结、消肿止痛，红花、乳香、没药活血温经、通络止痛；以上诸药可改善骨与关节周围软组织血循环，起到止痛的作用。而苍术、松节、白芥子祛风燥湿，通络止痛，可改善关节周围软组织僵硬、不灵活的状态。采用多源频谱照射，可扩张血管，促进血液和淋巴循环，增强中药经皮肤渗透吸收，使药物直达病变部位。
我们知道髌股关节早期骨关节炎是膝骨关节炎的早期表现[19]，而既往研究多将氨基葡萄糖用于膝骨关节炎的治疗[20-21]，但越来越多的观念都认为治未病较治已病、治重病更重要，因此将氨基葡萄糖用于髌股关节早期骨关节炎的治疗比关节结构已达到不可逆转的膝骨关节炎时再进行处理更具有意义[22]。
本研究采用盐酸氨基葡萄糖联合运动疗法和中药热奄敷治疗髌股关节早期骨关节炎，既针对髌股关节软骨营养障碍进行了处理，又增加了髌股关节早期骨关节炎患者膝关节周围的肌肉力量，增加了关节稳定性，通过本研究发现，联合治疗较其他方式能更快减轻疼痛，且能更长时间维持疗效。
髌股关节早期骨关节炎又称髌骨软骨软化症，是“膝前痛”“髌后痛”的重要病因之一[1-3]，该病在青壮年多发，女性发病率高于男性，在运动员或体育运动爱好者中常见，有报道称该病在我国患病率达36.2%[4]。目前针对该病治疗方法众多，均有一定疗效，但尚无系统治疗方案及长期疗效观察研究。2013年6月－2015年4月我科采用口服氨基葡萄糖联合运动疗法和中药热奄敷疗法治疗髌股关节早期骨关节炎，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年6月－2015年4月在我科就诊的126例髌股关节早期骨关节炎患者，其中男49例，女77例；年龄19～42岁，中位年龄27.8岁；单膝病变19例，双膝病变107例；病程0.3～4.0年，中位病程1.1年。采用随机数字表法将患者随机分为A、B、C组，分别为43、42、41例。各组患者年龄、性别、病程及患膝数目比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。本研究经医院伦理委员会通过，所有患者均签署知情同意书。
表1
各组患者一般资料比较
1.2 诊断标准
所有患者治疗前均摄患膝负重正侧位X线片、髌骨轴位X线片。参照国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》[5]及《现代运动医学治疗手册》中髌股关节早期骨关节炎的诊断标准制定：① 有长期膝关节过度剧烈运动史或膝部外伤史；② 感膝关节酸软乏力，上下楼梯及关节活动开始时明显，膝前间歇性疼痛，屈膝久坐或下跪、下蹲等活动时加重；③ 挺髌试验阳性或单腿半蹲试验阳性；④ 髌骨内侧关节面压痛，髌骨研磨试验阳性； ⑤ X线检查早期无明显异常表现，晚期表现可见关节面硬化、关节面下囊性变、髌骨周围骨质增生等。
1.3 纳入与排除标准
1.3.1 纳入标准
① 符合髌股关节早期骨关节炎诊断标准；② 近1周内未服用相关药物及进行其他治疗者；③ 患者意识清醒，能理解量表内容，能充分表述自觉症状并愿意接受治疗及相关检查者；④ 自愿加入本试验并签署知情同意书，能按计划坚持治疗者。
1.3.2 排除标准
① 有局部皮肤破损或严重皮肤病影响治疗操作者；② 对试验药物过敏或试验过程中发生严重接触性皮炎不能坚持完成治疗者；③ 不同意、不理解本试验的治疗方法或方式者；④ 妊娠期或哺乳期妇女；⑤ 因其他原因不能坚持完成治疗过程者；⑥ 合并其他膝关节疾患者。
1.4 治疗方法
1.4.1 治疗方案
A组患者采用口服盐酸氨基葡萄糖+膝关节运动疗法+中药热奄敷治疗，B组采用口服盐酸氨基葡萄糖+膝关节运动疗法，C组采用膝关节运动疗法+中药热奄敷治疗。
具体方法：① 盐酸氨基葡萄糖治疗：盐酸氨基葡萄糖（规格0.24 g/片，国药准字H20051301，四川新斯顿制药有限责任公司）0.48 g/次，3次/d，饭后口服，持续12周。② 热奄敷治疗：将我科杜氏“解凝散”（由天南星、生川乌、生草乌、白芥子、姜黄、苍术、松节、红花、乳香、没药等组成）药粉熬制的药汁摊于纱布上，再将药汁朝上的纱布置于患膝上，给予多源频谱照射治疗30 min，1次/d，持续2周。③ 运动疗法：采用股四头肌静力收缩训练、直腿抬高训练、股内侧肌锻炼3种运动处方。股四头肌静力收缩训练：患者取仰卧位，患侧下肢伸直，用力将股四头肌绷紧，收缩，向上提拉髌骨，坚持5 s，间歇8 s，20个/次，2次/d。直腿抬高训练：患者取仰卧位，健侧膝关节屈曲位，患侧下肢伸直，足尖尽量背伸，足跟尽量向床尾方向蹬，绷紧小腿三头肌及股四头肌，缓慢匀速抬起，高度稍高于对侧足尖约35°，保持此体位5 s，间歇8 s，20个/次，2次/d。股内侧肌锻炼：患者取坐位，双下肢伸直，双膝中间放置一软枕，双踝并齐，双膝用力夹紧软枕，坚持5 s，然后放松，间歇8 s，20个/次，2次/d。运动疗法持续12周。治疗期间避免使用其他活血化瘀药物和非甾体类抗炎药。
1.4.2 治疗注意事项
禁止过度屈膝和剧烈活动，若需长时间活动时应佩戴护膝，避免下蹲、下跪等动作，避免蹲厕，尽可能不坐低矮的沙发和凳子，注意患膝保暖。
1.5 疗效评定
分别于治疗前及治疗后2、4、12、24周采用陈大宇等[6]参照Lequesne的膝骨关节炎严重性和活动指数评估法制定的量表（陈氏评分）对患者的疼痛或不适、日常活动和体征等方面进行评定。评分越低，表明症状越轻，反之表明症状越重。
1.6 统计学方法
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析。计数资料的比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差表示，治疗后各时间点陈氏评分的比较采用重复测量资料的方差分析，重复测量数据的方差分析需要满足“球对称”假设，如不满足则需对F值进行Greenhouse-Geisser校正，各组同一时间点陈氏评分的两两比较采用LSD-t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 陈氏评分比较
治疗后各时间点陈氏评分与同组治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；A组治疗后各时间点陈氏评分与B、C组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
各组治疗前后陈氏评分比较（2.2 不良反应
A、B组均未见服用盐酸氨基葡萄糖的明显不良反应。A组5例、C组4例患者在中药热奄敷后出现局部红疹、轻度皮肤瘙痒等接触性皮炎的症状，未作特殊处理，数小时后症状自行消失。
3 讨论
髌股关节早期骨关节炎是由于髌骨软骨长期的慢性损伤后，髌骨软骨面发生肿胀、龟裂、破碎等一系列的慢性退行性病变，同时伴有股骨髁软骨退变[7-8]。
关于髌股关节早期骨关节炎的发病原因目前众说纷纭，其中髌股关节软骨营养障碍和髌股关节生物力学紊乱等是得到大多数人认可的原因[7, 9]。
氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖，是髌骨软骨合成透明质酸、壳聚糖与蛋白多糖的主要生理成分，是蛋白多糖的前体，后者是构成软骨基质的重要成分，氨基葡萄糖可刺激软骨细胞产生蛋白多糖，稳定细胞膜，起到抗炎作用，同时能抑制损伤软骨的基质金属蛋白酶和磷脂酶A2，阻断关节软骨退变的病理过程，从而达到修复和重建关节软骨的目的[10-14]。
由于膝关节外侧的副韧带、腱膜可以因长期的劳损而纤维化，甚至挛缩，髌骨向外倾斜，导致髌骨不稳定，而髌骨不稳定是膝关节疼痛的常见原因，也是髌骨软化、髌骨关节炎的重要原因。因此加强膝关节周围肌肉力量训练可增强肌力，增加膝关节稳定性[15]，改善髌骨的运动轨迹，改善局部血液循环和新陈代谢，促进代谢产物的清除[16]，减轻局部炎症，有利于关节疼痛肿胀症状的改善及其转归[17]。
髌股关节早期骨关节炎在中医学中归于“痹症”“鹤膝风”等范畴，发病多由外伤、慢性劳损、风寒湿邪侵袭膝部筋骨所致，筋脉痹阻，气血瘀滞，筋骨失于濡养而发病[18]。治宜除湿止痛，活血化瘀，舒筋活络。本研究所用的杜氏“解凝散”热奄敷疗法可改善膝关节周围组织血液循环，改善骨内微循环，促进炎性物质的吸收而缓解疼痛。其中生川乌、生草乌祛风除湿、温经止痛，天南星祛风散结、消肿止痛，红花、乳香、没药活血温经、通络止痛；以上诸药可改善骨与关节周围软组织血循环，起到止痛的作用。而苍术、松节、白芥子祛风燥湿，通络止痛，可改善关节周围软组织僵硬、不灵活的状态。采用多源频谱照射，可扩张血管，促进血液和淋巴循环，增强中药经皮肤渗透吸收，使药物直达病变部位。
我们知道髌股关节早期骨关节炎是膝骨关节炎的早期表现[19]，而既往研究多将氨基葡萄糖用于膝骨关节炎的治疗[20-21]，但越来越多的观念都认为治未病较治已病、治重病更重要，因此将氨基葡萄糖用于髌股关节早期骨关节炎的治疗比关节结构已达到不可逆转的膝骨关节炎时再进行处理更具有意义[22]。
本研究采用盐酸氨基葡萄糖联合运动疗法和中药热奄敷治疗髌股关节早期骨关节炎，既针对髌股关节软骨营养障碍进行了处理，又增加了髌股关节早期骨关节炎患者膝关节周围的肌肉力量，增加了关节稳定性，通过本研究发现，联合治疗较其他方式能更快减轻疼痛，且能更长时间维持疗效。
