引用本文： 李秀泽, 李娟, 周超静, 夏氢. 右美托咪定复合帕瑞昔布钠对认知功能的影响. 华西医学, 2016, 31(7): 1231-1234. doi: 10.7507/1002-0179.201600335 复制
术后认知功能障碍（POCD）是老年患者在全身麻醉（全麻）术后出现的一种常见的中枢神经系统并发症[1-3]。本研究旨在观察右美托咪定（商品名：艾贝宁）复合帕瑞昔布钠（商品名：特耐）对老年患者全麻下髋关节置换术后早期认知功能的影响，为临床用药提供参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年8月－2014年10月在绵阳市中心医院择期行气管插管全麻下单侧髋关节置换手术的老年患者120例，年龄60～75岁，体质量45～80kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。采用计算机随机数字法，将患者分为右美托咪定复合帕瑞昔布钠组（C组）、右美托咪定组（D组）、帕瑞昔布钠组（P组）和对照组（S组），每组各30例。4组患者的ASA分级、年龄、性别比例、体质量、受教育程度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。
排除标准：对使用的药物过敏；严重心、肺、肝、肾功能异常；消化道溃疡、哮喘；情绪障碍、智力缺陷、视听觉障碍患者；围手术期因任何原因不能完成认知功能测试者。本研究已得到我院医学伦理委员会的批准及患者或家属知情同意并签署知情同意书。
表1
患者一般资料比较（n=30）
1.2 方法
所有患者均未用术前药，入手术室后应用迈瑞多功能监护仪常规监测心电图、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。面罩吸氧去氮5 min后开始麻醉诱导，依次缓慢静脉注射咪达唑仑（商品名：力月西）0.05mg/kg、舒芬太尼（商品名：舒芬尼）0.3～0.5μg/kg、丙泊酚（商品名：乐维静）1.0～1.5 mg/kg、维库溴铵（商品名：仙林）0.15 mg/kg后行气管内插管，接麻醉呼吸机行机械控制通气，调整通气参数，将PetCO2维持在35～45 mm Hg（1 mm Hg= 0.133kPa）。麻醉维持：持续静脉泵注丙泊酚3.0～6.0mg/（kg·h）、瑞芬太尼（商品名：瑞捷）0.05～0.3μg/（kg·min），间断静脉注射维库溴铵维持肌肉松弛。术中将血压、心率维持在基础值的±20%。试验处理：C组于全麻诱导前静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，气管插管后静脉持续泵入右美托咪定0.5 μg/（kg·h）；D组于全麻诱导前静脉注射等容量生理盐水，气管插管后静脉持续泵入右美托咪定0.5 μg/ （kg·h）；P组于全麻诱导前静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，气管插管后静脉持续泵入等容量生理盐水；S组在相应时间静脉注射等容量生理盐水。手术结束前30min停止输注试验药物并停用骨骼肌松弛药。术毕待患者自主呼吸潮气量＞6 mL/kg，PetCO2维持在＜45 mm Hg，呼之能睁眼，握拳有力时拔除气管导管，送入麻醉恢复室。患者术后均采用患者自控皮下镇痛，镇痛药物为舒芬太尼2 μg/kg，用生理盐水稀释至100 mL，背景输注速率为2 mL/h，患者自控镇痛量0.5 mL，锁定时间15 min。
1.3 观察指标
① 患者术中生命体征及麻醉时间。② 应用简易精神状态量表（MMSE）分别于术前24 h、术后第1、3、7天测定患者认知功能评分，由同一名不知道试验分组的麻醉住院医师评定。该量表包括5个方面：记忆力、定向力、注意力和计算力、语言表达力和背数，共30项题目。每一项回答正确得1分，回答错误或不知道评0分，量表总分范围为0～30分。认知功能评分下降2分以上定义为认知功能障碍。③ 患者围手术期麻醉药及镇痛药用量等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料以率表示，采用χ2检验进行比较。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者MMSE评分及POCD发生率比较
C、D、P、S组麻醉时间分别为（101.1±24.5）、（98.5±20.5）、（102.2±21.7）、（100.6±22.8）min，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者术前MMSE评分在4组间比较无统计学差异（P＞0.05）。与术前比较，术后第1天4组患者MMSE评分均明显降低（P＜0.05）；D、P、S组患者术后第3天MMSE评分仍明显低于术前水平（P＜0.05）；C组术后第3天MMSE评分与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。C组术后第1、3天MMSE评分明显高于其他3组（P＜0.05）。术后第7天MMSE评分4组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。C组3例患者发生POCD，发生率（10.0%） 明显低于D组[10例（33.3%）]、P组[10例（33.3%）]和S组[18例（60.0%）]（P＜0.05）；D、P组POCD发生率明显低于S组（P＜0.05），但D、P组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
表2
患者MMSE评分比较（n=30，2.2 患者围手术期麻醉、镇痛药用量比较
围手术期4组间舒芬太尼用量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。C、D组患者术中瑞芬太尼和丙泊酚用量均明显少于P、S组（P＜0.05），瑞芬太尼和丙泊酚用量在C、D组间及P、S组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。
表3
患者围手术期麻醉、镇痛药用量比较（n=30，3 讨论
认知是人对外界事物的全面感知，包括感觉、知觉、思维、记忆、判断、推理、学习、想象和语言等心理过程[4]。POCD是患者在麻醉手术后出现的一种中枢神经系统并发症，其主要临床表现为麻醉手术后记忆力受损、行为性格的改变以及对时间、地点、人物的辨别力下降等[5-7]。POCD在老年患者手术后十分常见，有报道，其发生率高达60%，可持续数月或数年，少数患者可能出现长期乃至永久性的认知功能损害，甚至发展为痴呆，影响其术后生活质量。但是POCD的确切病因尚不明确，缺乏有效的治疗手段[8]。POCD为老年患者髋关节置换术后面临的第三大并发症[9]，老年患者髋关节置换术后认知功能的降低越来越受到重视。如何改善此类患者术后认知功能是麻醉医师面临的挑战。
受教育程度与认知功能密切相关，但本研究中患者受教育程度在4组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。年龄、手术创伤程度、手术类型、术中输血、术前用药、全麻药物种类等因素与POCD相关[5]，但4组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），手术主刀均为同一名医生，手术类型均为单侧髋关节置换术，所有患者术中均未输血、未用术前药，全麻药物种类一致，可以排除上述因素对POCD的影响。
研究表明，麻醉、手术、应激能引起围手术期非特异性炎症反应，导致大量炎性介质释放，释放的炎性介质能透过血-脑屏障与其相应的受体结合，激活神经胶质细胞介导中枢炎症，引起神经退行性改变，其可能为术后认知功能障碍的原因[10-11]。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抑制交感神经的作用。一些研究发现右美托咪定可以改善患者术后认知功能[12-13]。本研究发现，右美托咪定能明显减少麻醉、镇痛药用量，其降低POCD可能与其抑制麻醉、手术应激反应，减少麻醉、镇痛药用量有关。帕瑞昔布钠是选择性的环氧合酶-2抑制剂，能通过改变花生四烯酸的代谢途径，导致前列腺素类物质和氧自由基的生成减少，从而发挥脑保护作用[14-15]。本研究结果表明，帕瑞昔布钠40 mg超前镇痛可降低老年患者髋关节置换术后POCD的发生，与郑羡河等[16]的研究结果一致。且本研究亦发现，与单独应用右美托咪定或帕瑞昔布钠相比，右美托咪定复合帕瑞昔布钠能降明显降低老年患者髋关节置换术后早期认知功能障碍的发生率，其机制可能与两种药物的协同作用有关。
综上所述，右美托咪定复合帕瑞昔布钠能降明显降低老年患者髋关节置换术后早期POCD的发生率，促进认知功能的恢复，其效果优于单独应用右美托咪定或帕瑞昔布钠。
术后认知功能障碍（POCD）是老年患者在全身麻醉（全麻）术后出现的一种常见的中枢神经系统并发症[1-3]。本研究旨在观察右美托咪定（商品名：艾贝宁）复合帕瑞昔布钠（商品名：特耐）对老年患者全麻下髋关节置换术后早期认知功能的影响，为临床用药提供参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年8月－2014年10月在绵阳市中心医院择期行气管插管全麻下单侧髋关节置换手术的老年患者120例，年龄60～75岁，体质量45～80kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。采用计算机随机数字法，将患者分为右美托咪定复合帕瑞昔布钠组（C组）、右美托咪定组（D组）、帕瑞昔布钠组（P组）和对照组（S组），每组各30例。4组患者的ASA分级、年龄、性别比例、体质量、受教育程度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。
排除标准：对使用的药物过敏；严重心、肺、肝、肾功能异常；消化道溃疡、哮喘；情绪障碍、智力缺陷、视听觉障碍患者；围手术期因任何原因不能完成认知功能测试者。本研究已得到我院医学伦理委员会的批准及患者或家属知情同意并签署知情同意书。
表1
患者一般资料比较（n=30）
1.2 方法
所有患者均未用术前药，入手术室后应用迈瑞多功能监护仪常规监测心电图、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。面罩吸氧去氮5 min后开始麻醉诱导，依次缓慢静脉注射咪达唑仑（商品名：力月西）0.05mg/kg、舒芬太尼（商品名：舒芬尼）0.3～0.5μg/kg、丙泊酚（商品名：乐维静）1.0～1.5 mg/kg、维库溴铵（商品名：仙林）0.15 mg/kg后行气管内插管，接麻醉呼吸机行机械控制通气，调整通气参数，将PetCO2维持在35～45 mm Hg（1 mm Hg= 0.133kPa）。麻醉维持：持续静脉泵注丙泊酚3.0～6.0mg/（kg·h）、瑞芬太尼（商品名：瑞捷）0.05～0.3μg/（kg·min），间断静脉注射维库溴铵维持肌肉松弛。术中将血压、心率维持在基础值的±20%。试验处理：C组于全麻诱导前静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，气管插管后静脉持续泵入右美托咪定0.5 μg/（kg·h）；D组于全麻诱导前静脉注射等容量生理盐水，气管插管后静脉持续泵入右美托咪定0.5 μg/ （kg·h）；P组于全麻诱导前静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，气管插管后静脉持续泵入等容量生理盐水；S组在相应时间静脉注射等容量生理盐水。手术结束前30min停止输注试验药物并停用骨骼肌松弛药。术毕待患者自主呼吸潮气量＞6 mL/kg，PetCO2维持在＜45 mm Hg，呼之能睁眼，握拳有力时拔除气管导管，送入麻醉恢复室。患者术后均采用患者自控皮下镇痛，镇痛药物为舒芬太尼2 μg/kg，用生理盐水稀释至100 mL，背景输注速率为2 mL/h，患者自控镇痛量0.5 mL，锁定时间15 min。
1.3 观察指标
① 患者术中生命体征及麻醉时间。② 应用简易精神状态量表（MMSE）分别于术前24 h、术后第1、3、7天测定患者认知功能评分，由同一名不知道试验分组的麻醉住院医师评定。该量表包括5个方面：记忆力、定向力、注意力和计算力、语言表达力和背数，共30项题目。每一项回答正确得1分，回答错误或不知道评0分，量表总分范围为0～30分。认知功能评分下降2分以上定义为认知功能障碍。③ 患者围手术期麻醉药及镇痛药用量等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料以率表示，采用χ2检验进行比较。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者MMSE评分及POCD发生率比较
C、D、P、S组麻醉时间分别为（101.1±24.5）、（98.5±20.5）、（102.2±21.7）、（100.6±22.8）min，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者术前MMSE评分在4组间比较无统计学差异（P＞0.05）。与术前比较，术后第1天4组患者MMSE评分均明显降低（P＜0.05）；D、P、S组患者术后第3天MMSE评分仍明显低于术前水平（P＜0.05）；C组术后第3天MMSE评分与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。C组术后第1、3天MMSE评分明显高于其他3组（P＜0.05）。术后第7天MMSE评分4组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。C组3例患者发生POCD，发生率（10.0%） 明显低于D组[10例（33.3%）]、P组[10例（33.3%）]和S组[18例（60.0%）]（P＜0.05）；D、P组POCD发生率明显低于S组（P＜0.05），但D、P组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
表2
患者MMSE评分比较（n=30，2.2 患者围手术期麻醉、镇痛药用量比较
围手术期4组间舒芬太尼用量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。C、D组患者术中瑞芬太尼和丙泊酚用量均明显少于P、S组（P＜0.05），瑞芬太尼和丙泊酚用量在C、D组间及P、S组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。
表3
患者围手术期麻醉、镇痛药用量比较（n=30，3 讨论
认知是人对外界事物的全面感知，包括感觉、知觉、思维、记忆、判断、推理、学习、想象和语言等心理过程[4]。POCD是患者在麻醉手术后出现的一种中枢神经系统并发症，其主要临床表现为麻醉手术后记忆力受损、行为性格的改变以及对时间、地点、人物的辨别力下降等[5-7]。POCD在老年患者手术后十分常见，有报道，其发生率高达60%，可持续数月或数年，少数患者可能出现长期乃至永久性的认知功能损害，甚至发展为痴呆，影响其术后生活质量。但是POCD的确切病因尚不明确，缺乏有效的治疗手段[8]。POCD为老年患者髋关节置换术后面临的第三大并发症[9]，老年患者髋关节置换术后认知功能的降低越来越受到重视。如何改善此类患者术后认知功能是麻醉医师面临的挑战。
受教育程度与认知功能密切相关，但本研究中患者受教育程度在4组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。年龄、手术创伤程度、手术类型、术中输血、术前用药、全麻药物种类等因素与POCD相关[5]，但4组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），手术主刀均为同一名医生，手术类型均为单侧髋关节置换术，所有患者术中均未输血、未用术前药，全麻药物种类一致，可以排除上述因素对POCD的影响。
研究表明，麻醉、手术、应激能引起围手术期非特异性炎症反应，导致大量炎性介质释放，释放的炎性介质能透过血-脑屏障与其相应的受体结合，激活神经胶质细胞介导中枢炎症，引起神经退行性改变，其可能为术后认知功能障碍的原因[10-11]。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抑制交感神经的作用。一些研究发现右美托咪定可以改善患者术后认知功能[12-13]。本研究发现，右美托咪定能明显减少麻醉、镇痛药用量，其降低POCD可能与其抑制麻醉、手术应激反应，减少麻醉、镇痛药用量有关。帕瑞昔布钠是选择性的环氧合酶-2抑制剂，能通过改变花生四烯酸的代谢途径，导致前列腺素类物质和氧自由基的生成减少，从而发挥脑保护作用[14-15]。本研究结果表明，帕瑞昔布钠40 mg超前镇痛可降低老年患者髋关节置换术后POCD的发生，与郑羡河等[16]的研究结果一致。且本研究亦发现，与单独应用右美托咪定或帕瑞昔布钠相比，右美托咪定复合帕瑞昔布钠能降明显降低老年患者髋关节置换术后早期认知功能障碍的发生率，其机制可能与两种药物的协同作用有关。
综上所述，右美托咪定复合帕瑞昔布钠能降明显降低老年患者髋关节置换术后早期POCD的发生率，促进认知功能的恢复，其效果优于单独应用右美托咪定或帕瑞昔布钠。
