引用本文： 杨宇, 刘渊, 陈夏梦, 朱海标, 朱鹏, 官鹏. 脑血管畸形死亡案例的法医病理学分析. 华西医学, 2016, 31(7): 1235-1239. doi: 10.7507/1002-0179.201600336 复制
脑血管畸形是脑血管病变的一种重要类型，患者一生都面临颅内出血风险，一旦出血则严重威胁患者生命。临床上脑血管畸形患者并不少见，杭振镳等[1]报道7 000例临床死亡解剖病例中检出脑血管畸形180例，死亡检出率约为2.57%，同时提示病理解剖在明确脑血管畸形出血死亡原因中的重要性。脑血管畸形案例的临床病理统计分析报道较多，多着重讨论其诊断、治疗及临床病理特点[2-6]；而关于脑血管畸形死亡案例涉及医疗纠纷和伤病关系的法医病理学分析报道较少[7-9]。本研究对33例脑血管畸形死亡法医病理解剖案例进行回顾性分析，探讨脑血管畸形死亡案例的医疗纠纷鉴定、伤病关系分析和法医病理学特点，以期为规避脑血管畸形死亡医疗纠纷风险和为脑血管畸形伤病关系分析鉴定提供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源
收集2006年1月－2014年12月四川华西法医学鉴定中心法医病理检案中脑血管畸形出血致死案例共33例的相关资料，法医病理解剖检验均检出脑血管畸形，诊断可靠，死因明确，同时有详细案情调查、法医病理解剖记录及组织病理检验记录，涉及医疗纠纷案例者还有详细的临床病历资料。
1.2 方法
选取案例均经系统法医病理解剖检验，结合收集的案情资料、临床病历资料，分别从年龄、性别、简要案情、法医病理学检查发现、病理分型、医疗过错及责任程度、死因分析等方面进行回顾性分析。
2 结果
2.1 年龄与性别
33例脑血管畸形死亡案例中男23例，女10例；男女比例为23∶10，男性明显多于女性。年龄6～59岁，平均37.4岁；其中0～9岁1例，10～19岁3例，20～29岁5例，30～39岁4例，40～49岁12例，50～59岁8例，发病多见于青壮年。
2.2 案例组成及临案情况
33例中涉及医疗纠纷案件7例，占21.1%，其中经鉴定存在有医疗过错4例，无明显过错3例（表 1）；涉及伤病关系的案件11例，占33.3%，其中头面部轻微擦挫伤7例，头面部挫伤2例，胸腹部擦挫伤1例，严重颅脑损伤1例（表 2）；未涉及医疗纠纷和伤病关系的猝死案件15例，占45.6%，其中单独外出死亡9例，家中突然死亡3例，睡眠中死亡3例（表 3）。
33例脑血管畸形死亡案例从发病到死亡时间分布：0～1 h死亡19例，2～6 h死亡8例，7～24 h死亡4例，25～72 h死亡2例。
2.3 脑血管畸形的病理学特点
33例检案中脑血管畸形的病理分型：动静脉畸形8例，脑动脉瘤3例，毛细血管扩张型2例，海绵状血管瘤2例，静脉血管畸形1例，混合型17例（其中动静脉畸形与静脉畸形混合10例，动静脉畸形与海绵状血管瘤混合3例，海绵状血管畸形与静脉血管畸形混合3例，海绵状血管瘤与毛细血管扩张混合1例）；颅内出血部位：单纯蛛网膜下隙出血17例，单纯脑实质出血2例，蛛网膜下隙合并脑室出血7例，蛛网膜下隙合并脑室及脑实质出血7例。见表 1～3。
表1
脑血管畸形涉及医疗纠纷案例
表2
脑血管畸形涉及伤病关系案例
表3
脑血管畸形猝死案例
3 讨论
3.1 脑血管畸形的法医病理学特点
本资料33例脑血管畸形中出血部位多累及蛛网膜下隙，发病1 h内死亡有19例，说明脑血管畸形出血发病快，死亡迅速，严重危及生命。
有关脑血管畸形的病理分型目前尚未统一，Bergstrand等[10]将其分为海绵状血管瘤与葡萄状血管瘤两大类；McCormick等[11-12]将其分为动静脉畸形、毛细血管扩张症、海绵状血管瘤、静脉型血管瘤，之后Awad等[13]在McCormick分型的基础上提出了混合型，此分类方法较为经典、沿用至今，但忽略了动脉性血管畸形，如脑动脉瘤[14-15]。本资料在McCormick和Awad等分型的基础上将动脉血管畸形（脑动脉瘤）纳入，进一步完善了脑血管畸形的病理分型。本组资料检见动脉血管畸形（脑动脉瘤）3例，均发生于颅底部Willis环的动脉及分叉处，动脉畸形血管局部弹力层和肌层变薄，向外突出膨大，易于破裂出血，由于动脉血管畸形（脑动脉瘤）多靠近生命中枢，其破裂致死的危险性极高。本组资料还检见脑动静脉畸形有8例，海绵状血管瘤2例，毛细血管扩张2例，静脉畸形1例，混合型17例。张元德等[16]的临床病理报道脑血管畸形39例中，动静脉畸形24例，海绵状血管瘤8例，静脉血管畸形3例，混合型4例。临床病理报道以动静脉畸形多见，本组资料则以混合型为多，但本资料的混合型中以动静脉畸形混合为主，二者之间的分型虽有差异但亦有相符之处。
传统观点认为脑血管畸形是静态的，而近年来有学者提出脑血管畸形的发展是动态的，具有继续生长的潜能[17-20]。袁紫刚等[19]通过实验发现血管生长相关因子和基质结构蛋白在脑血管畸形中存在异常表达，指出畸形脑血管可能处于不断新生的活跃状态。本资料混合型中发现1例类似于烟雾病的异常脑血管网畸形，死者右侧颈内动脉至大脑前动脉段较细，左侧后交通支血管数量增多呈网状分布，部分血管增生，此例异常脑血管网畸形的病理学特点支持上述脑血管畸形的发展是动态且具有继续生长潜能的观点，提示有进一步探索研究的必要。
3.2 脑血管畸形死亡案例医疗纠纷鉴定
脑血管畸形出血的临床特点为发病快，死亡迅速，临床诊治过程中应高度重视，及时作出诊断和处理，同时应注意规避医疗纠纷的风险。
有关颅内出血医疗纠纷的文献报道较多，但关于脑血管畸形出血医疗纠纷的报道相对较少。曾铭伟[7]报道1例脑血管畸形出血医疗纠纷案例，患者以头痛伴呕吐入院，诊断为胃肠炎，经鉴定院方在诊疗过程中未尽到注意义务，未行CT检查以明确诊断，存有过错。本资料33例中涉及医疗纠纷的案件7例，占21.1%，其中经鉴定存在医疗过错4例，无明显过错3例。存在医疗过错的4例中，有1例患者因“头痛、呕吐”就诊，院方诊断为“感冒”，未予以头部影像学检查，直到患者昏迷才考虑为脑部疾病，延误抢救；1例患者四肢多处挫伤伴头痛、呕吐症状，院方在诊疗过程中注重肢体外伤治疗，未予以头部影像学检查，漏诊颅内出血，患者昏迷后抢救无效死亡；另2例患者入院后CT检查示颅内少量出血，院方采取保守治疗，诊疗过程中未再次拍片监测颅内出血量变化，患者病情恶化后抢救无效死亡，院方在诊疗过程中没有考虑到患者可能存在动态出血的危险，未尽到密切观测病情的注意义务，存在过错。经鉴定无明显医疗过错的3例中，有2例患者在基层医院就诊，院方判断患者可能有颅内出血，因诊疗条件有限而积极联系转院并观察病情变化，尽到合理的注意义务，不承担责任；另1例为待产孕妇，入院时未见特殊症状，却在分娩过程中突发脑血管畸形破裂出血，此例属于医疗过程中发生的意外，院方难以预见患者有脑血管畸形破裂出血危险，患者昏迷后，院方积极抢救，无明显过错，不承担责任。
通过对7例涉及医疗纠纷检案的分析提示，临床应注意对头痛、恶心、呕吐等症状患者进行详细检查，并行影像学检查以明确诊断，诊治过程中需定期拍片监测颅内出血量变化，及时作出处理，若诊疗条件不足时应积极联系转院，并充分与患者及家属沟通，以规避医疗纠纷的风险。
3.3 脑血管畸形涉及伤病关系案例和猝死案例的死亡原因分析
法医病理学鉴定中，脑血管畸形死亡案例的伤病关系分析及猝死案例的死亡原因确定是鉴定的关键环节。鉴定过程中，应进行详细案情调查和全面系统的法医病理解剖检验（包括尸体解剖检验和病理切片观察），明确脑血管畸形病理诊断，根据损伤部位和损伤的严重程度、损伤后死亡的间隔时间、脑血管畸形出血部位和出血量等方面，分析损伤因素、脑血管畸形疾病因素与死亡之间的因果关系，正确评价损伤及脑血管畸形破裂出血导致死亡的参与度。此外，鉴定过程中还应排除其他致死性疾病或中毒所导致的死亡。
脑血管畸形出血死亡涉及伤病关系案例报道较少，刘志伟等[8]报道1例颅脑损伤后小脑血管畸形破裂出血死亡案例，死者头皮损伤轻微，经鉴定头部损伤为死亡的诱发因素。甘建一等[9]报道3例脑血管畸形鉴定案例并分析伤病关系，3例死亡原因均为脑动静脉畸形自发性破裂出血死亡，损伤参与度均为0%。本资料33例检案中涉及伤病关系的有11例，占33.3%，其中7例发现头面部擦挫伤轻微，而脑血管畸形区域出血较多，经鉴定外伤系患者死亡的诱发因素，损伤参与度约为10%；2例头面部擦挫伤稍重，外力作用区域头皮下血肿及颞肌出血，脑血管畸形区域出血量大，经鉴定外伤为患者死亡的诱发因素，损伤参与度约为25%；1例外伤轻微且位于胸腹部，脑血管畸形区弥漫性蛛网膜下隙出血，经鉴定外伤与患者死亡无因果关系，损伤参与度0%；1例头部外伤严重，颅骨骨折，脑组织挫伤出血范围大，而脑血管畸形区域未见破裂出血，经鉴定系颅脑损伤致死，损伤参与度为100%。本组涉及脑血管畸形伤病关系分析中外伤为死亡诱发因素的案例居多，分析其损伤参与度多为10%～25%，较之文献报道更多更全面[8-9]，可为脑血管畸形死亡的伤病关系分析鉴定提供参考。
脑血管畸形破裂出血急剧，常表现为猝死。本资料33例脑血管畸形中猝死案例有15例，占45.6%，猝死案例死者多为既往体健，体表无明显损伤，死因存疑。通过法医病理学检验明确了死亡原因为脑血管畸形自发性破裂出血，解除了家属疑虑。
综上所述，脑血管畸形是脑血管病的一种重要类型，脑血管畸形出血的临床特点为发病快，死亡迅速，严重威胁患者生命。脑血管畸形死亡案例的法医病理学鉴定中，全面系统的法医病理解剖检验对明确死亡原因、正确处理医疗纠纷和伤病关系起着重要作用。
脑血管畸形是脑血管病变的一种重要类型，患者一生都面临颅内出血风险，一旦出血则严重威胁患者生命。临床上脑血管畸形患者并不少见，杭振镳等[1]报道7 000例临床死亡解剖病例中检出脑血管畸形180例，死亡检出率约为2.57%，同时提示病理解剖在明确脑血管畸形出血死亡原因中的重要性。脑血管畸形案例的临床病理统计分析报道较多，多着重讨论其诊断、治疗及临床病理特点[2-6]；而关于脑血管畸形死亡案例涉及医疗纠纷和伤病关系的法医病理学分析报道较少[7-9]。本研究对33例脑血管畸形死亡法医病理解剖案例进行回顾性分析，探讨脑血管畸形死亡案例的医疗纠纷鉴定、伤病关系分析和法医病理学特点，以期为规避脑血管畸形死亡医疗纠纷风险和为脑血管畸形伤病关系分析鉴定提供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源
收集2006年1月－2014年12月四川华西法医学鉴定中心法医病理检案中脑血管畸形出血致死案例共33例的相关资料，法医病理解剖检验均检出脑血管畸形，诊断可靠，死因明确，同时有详细案情调查、法医病理解剖记录及组织病理检验记录，涉及医疗纠纷案例者还有详细的临床病历资料。
1.2 方法
选取案例均经系统法医病理解剖检验，结合收集的案情资料、临床病历资料，分别从年龄、性别、简要案情、法医病理学检查发现、病理分型、医疗过错及责任程度、死因分析等方面进行回顾性分析。
2 结果
2.1 年龄与性别
33例脑血管畸形死亡案例中男23例，女10例；男女比例为23∶10，男性明显多于女性。年龄6～59岁，平均37.4岁；其中0～9岁1例，10～19岁3例，20～29岁5例，30～39岁4例，40～49岁12例，50～59岁8例，发病多见于青壮年。
2.2 案例组成及临案情况
33例中涉及医疗纠纷案件7例，占21.1%，其中经鉴定存在有医疗过错4例，无明显过错3例（表 1）；涉及伤病关系的案件11例，占33.3%，其中头面部轻微擦挫伤7例，头面部挫伤2例，胸腹部擦挫伤1例，严重颅脑损伤1例（表 2）；未涉及医疗纠纷和伤病关系的猝死案件15例，占45.6%，其中单独外出死亡9例，家中突然死亡3例，睡眠中死亡3例（表 3）。
33例脑血管畸形死亡案例从发病到死亡时间分布：0～1 h死亡19例，2～6 h死亡8例，7～24 h死亡4例，25～72 h死亡2例。
2.3 脑血管畸形的病理学特点
33例检案中脑血管畸形的病理分型：动静脉畸形8例，脑动脉瘤3例，毛细血管扩张型2例，海绵状血管瘤2例，静脉血管畸形1例，混合型17例（其中动静脉畸形与静脉畸形混合10例，动静脉畸形与海绵状血管瘤混合3例，海绵状血管畸形与静脉血管畸形混合3例，海绵状血管瘤与毛细血管扩张混合1例）；颅内出血部位：单纯蛛网膜下隙出血17例，单纯脑实质出血2例，蛛网膜下隙合并脑室出血7例，蛛网膜下隙合并脑室及脑实质出血7例。见表 1～3。
表1
脑血管畸形涉及医疗纠纷案例
表2
脑血管畸形涉及伤病关系案例
表3
脑血管畸形猝死案例
3 讨论
3.1 脑血管畸形的法医病理学特点
本资料33例脑血管畸形中出血部位多累及蛛网膜下隙，发病1 h内死亡有19例，说明脑血管畸形出血发病快，死亡迅速，严重危及生命。
有关脑血管畸形的病理分型目前尚未统一，Bergstrand等[10]将其分为海绵状血管瘤与葡萄状血管瘤两大类；McCormick等[11-12]将其分为动静脉畸形、毛细血管扩张症、海绵状血管瘤、静脉型血管瘤，之后Awad等[13]在McCormick分型的基础上提出了混合型，此分类方法较为经典、沿用至今，但忽略了动脉性血管畸形，如脑动脉瘤[14-15]。本资料在McCormick和Awad等分型的基础上将动脉血管畸形（脑动脉瘤）纳入，进一步完善了脑血管畸形的病理分型。本组资料检见动脉血管畸形（脑动脉瘤）3例，均发生于颅底部Willis环的动脉及分叉处，动脉畸形血管局部弹力层和肌层变薄，向外突出膨大，易于破裂出血，由于动脉血管畸形（脑动脉瘤）多靠近生命中枢，其破裂致死的危险性极高。本组资料还检见脑动静脉畸形有8例，海绵状血管瘤2例，毛细血管扩张2例，静脉畸形1例，混合型17例。张元德等[16]的临床病理报道脑血管畸形39例中，动静脉畸形24例，海绵状血管瘤8例，静脉血管畸形3例，混合型4例。临床病理报道以动静脉畸形多见，本组资料则以混合型为多，但本资料的混合型中以动静脉畸形混合为主，二者之间的分型虽有差异但亦有相符之处。
传统观点认为脑血管畸形是静态的，而近年来有学者提出脑血管畸形的发展是动态的，具有继续生长的潜能[17-20]。袁紫刚等[19]通过实验发现血管生长相关因子和基质结构蛋白在脑血管畸形中存在异常表达，指出畸形脑血管可能处于不断新生的活跃状态。本资料混合型中发现1例类似于烟雾病的异常脑血管网畸形，死者右侧颈内动脉至大脑前动脉段较细，左侧后交通支血管数量增多呈网状分布，部分血管增生，此例异常脑血管网畸形的病理学特点支持上述脑血管畸形的发展是动态且具有继续生长潜能的观点，提示有进一步探索研究的必要。
3.2 脑血管畸形死亡案例医疗纠纷鉴定
脑血管畸形出血的临床特点为发病快，死亡迅速，临床诊治过程中应高度重视，及时作出诊断和处理，同时应注意规避医疗纠纷的风险。
有关颅内出血医疗纠纷的文献报道较多，但关于脑血管畸形出血医疗纠纷的报道相对较少。曾铭伟[7]报道1例脑血管畸形出血医疗纠纷案例，患者以头痛伴呕吐入院，诊断为胃肠炎，经鉴定院方在诊疗过程中未尽到注意义务，未行CT检查以明确诊断，存有过错。本资料33例中涉及医疗纠纷的案件7例，占21.1%，其中经鉴定存在医疗过错4例，无明显过错3例。存在医疗过错的4例中，有1例患者因“头痛、呕吐”就诊，院方诊断为“感冒”，未予以头部影像学检查，直到患者昏迷才考虑为脑部疾病，延误抢救；1例患者四肢多处挫伤伴头痛、呕吐症状，院方在诊疗过程中注重肢体外伤治疗，未予以头部影像学检查，漏诊颅内出血，患者昏迷后抢救无效死亡；另2例患者入院后CT检查示颅内少量出血，院方采取保守治疗，诊疗过程中未再次拍片监测颅内出血量变化，患者病情恶化后抢救无效死亡，院方在诊疗过程中没有考虑到患者可能存在动态出血的危险，未尽到密切观测病情的注意义务，存在过错。经鉴定无明显医疗过错的3例中，有2例患者在基层医院就诊，院方判断患者可能有颅内出血，因诊疗条件有限而积极联系转院并观察病情变化，尽到合理的注意义务，不承担责任；另1例为待产孕妇，入院时未见特殊症状，却在分娩过程中突发脑血管畸形破裂出血，此例属于医疗过程中发生的意外，院方难以预见患者有脑血管畸形破裂出血危险，患者昏迷后，院方积极抢救，无明显过错，不承担责任。
通过对7例涉及医疗纠纷检案的分析提示，临床应注意对头痛、恶心、呕吐等症状患者进行详细检查，并行影像学检查以明确诊断，诊治过程中需定期拍片监测颅内出血量变化，及时作出处理，若诊疗条件不足时应积极联系转院，并充分与患者及家属沟通，以规避医疗纠纷的风险。
3.3 脑血管畸形涉及伤病关系案例和猝死案例的死亡原因分析
法医病理学鉴定中，脑血管畸形死亡案例的伤病关系分析及猝死案例的死亡原因确定是鉴定的关键环节。鉴定过程中，应进行详细案情调查和全面系统的法医病理解剖检验（包括尸体解剖检验和病理切片观察），明确脑血管畸形病理诊断，根据损伤部位和损伤的严重程度、损伤后死亡的间隔时间、脑血管畸形出血部位和出血量等方面，分析损伤因素、脑血管畸形疾病因素与死亡之间的因果关系，正确评价损伤及脑血管畸形破裂出血导致死亡的参与度。此外，鉴定过程中还应排除其他致死性疾病或中毒所导致的死亡。
脑血管畸形出血死亡涉及伤病关系案例报道较少，刘志伟等[8]报道1例颅脑损伤后小脑血管畸形破裂出血死亡案例，死者头皮损伤轻微，经鉴定头部损伤为死亡的诱发因素。甘建一等[9]报道3例脑血管畸形鉴定案例并分析伤病关系，3例死亡原因均为脑动静脉畸形自发性破裂出血死亡，损伤参与度均为0%。本资料33例检案中涉及伤病关系的有11例，占33.3%，其中7例发现头面部擦挫伤轻微，而脑血管畸形区域出血较多，经鉴定外伤系患者死亡的诱发因素，损伤参与度约为10%；2例头面部擦挫伤稍重，外力作用区域头皮下血肿及颞肌出血，脑血管畸形区域出血量大，经鉴定外伤为患者死亡的诱发因素，损伤参与度约为25%；1例外伤轻微且位于胸腹部，脑血管畸形区弥漫性蛛网膜下隙出血，经鉴定外伤与患者死亡无因果关系，损伤参与度0%；1例头部外伤严重，颅骨骨折，脑组织挫伤出血范围大，而脑血管畸形区域未见破裂出血，经鉴定系颅脑损伤致死，损伤参与度为100%。本组涉及脑血管畸形伤病关系分析中外伤为死亡诱发因素的案例居多，分析其损伤参与度多为10%～25%，较之文献报道更多更全面[8-9]，可为脑血管畸形死亡的伤病关系分析鉴定提供参考。
脑血管畸形破裂出血急剧，常表现为猝死。本资料33例脑血管畸形中猝死案例有15例，占45.6%，猝死案例死者多为既往体健，体表无明显损伤，死因存疑。通过法医病理学检验明确了死亡原因为脑血管畸形自发性破裂出血，解除了家属疑虑。
综上所述，脑血管畸形是脑血管病的一种重要类型，脑血管畸形出血的临床特点为发病快，死亡迅速，严重威胁患者生命。脑血管畸形死亡案例的法医病理学鉴定中，全面系统的法医病理解剖检验对明确死亡原因、正确处理医疗纠纷和伤病关系起着重要作用。
