引用本文： 赵瑾, 黄林, 袁元. 不同浓度碘对比剂对乳腺导管造影图像质量的影响. 华西医学, 2016, 31(7): 1247-1250. doi: 10.7507/1002-0179.201600339 复制
近年来,越来越多的人们开始关注乳腺导管疾病，乳腺导管造影作为一种能够检查乳腺导管内病变的有效手段，也越来越受到人们的关注[1-3]。乳腺导管造影需要向导管内注入一定量的碘对比剂，而碘对比剂会给人们带来一些潜在的不良影响。大量文献表明这些潜在的危害与注入碘对比剂的浓度、剂量以及注射速度等呈正相关[4-6]。本研究通过探讨不同浓度碘对比剂对乳腺导管造影图像质量的影响，试图寻找满足图像质量的适宜浓度的碘对比剂。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年6月－2009年10月在四川大学华西医院行乳腺导管造影检查的患者。纳入标准：① 非妊娠哺乳期；② 双侧乳头单孔溢液；③ 无严重心脏及肾脏功能损害。符合纳入标准的患者共50例，均为女性；年龄28～52岁，平均41岁；已婚46例，未婚4例；有生育史42例，无生育史8例；血性和浆液血性溢液23例，浆液性溢液19例，其他（乳汁状、浆糊状、脓性）溢液8例。将患者的左乳设为L组，右乳设为R组，每组各为50例。
1.2 仪器设备
采用Siemens Mammomat Novation DR全数字化平板乳腺机，SIE-Mammo V3.1 operator Manual专业级的MG医学影像处理工作站，Syngo-Imaging VB35A advance workstation后处理工作站以及Planar Dome E3n竖屏显示器，乳腺导管造影检查所用的对比剂均为非离子型对比剂碘帕醇注射液（商品名:典比乐），两种碘帕醇注射液的碘离子浓度分别为300mg/mL和370 mg/mL。
1.3 检查方法
1.3.1 检查前的准备
嘱患者去除胸部的衣物，并行碘过敏试验。乳腺导管造影检查前与患者进行充分的沟通，详细讲解造影检查的重要性、检查的方法和检查过程中可能出现的各种情况，取得患者的充分信任和密切配合，避免患者因过度紧张造成检查失败，尽量减少操作过程中出现意外的可能性。
1.3.2 DR检查
造影前行常规乳腺DR检查，摄取双侧乳房轴位、侧斜位和侧位DR片。然后行乳腺导管造影。患者采取坐位或仰卧位，75%乙醇常规消毒后铺消毒洞巾，轻轻挤压患侧乳腺，使乳腺导管内液体流出，仔细观察溢液的位置，识别溢液乳孔的数量和溢液性质，找到正确的溢液乳孔。尽量挤出乳腺导管内液体，避免造影检查时堵塞针孔或稀释造影剂。选择好造影导管后，轻轻提起患乳乳头，将特制的4.5号前端磨平的钝头针对准溢液乳孔缓慢捻动插入乳腺导管内，插入深度为0.5～0.8 cm，一般不超过1.0 cm。如果多发乳管溢液应先选择溢液量最多、颜色最深的乳孔行造影检查。如有必要则在间隔1 周后选择另一个溢液乳孔再次行造影检查。将碘对比剂注入溢液的乳腺导管内，注射过程中，保持均匀较低的压力缓慢推注，在推注阻力增大或患者感到轻度胀痛时，停止推注，一般注入对比剂总量＜2 mL。若注入对比剂过少，则远端导管未显影；若注入对比剂过量，则容易出现对比剂溢入间质。注射前应注意排空注射器内的空气，避免混入气泡造成伪影。记录每个患者的造影剂用量。
乳腺导管造影过程中，将患者的左乳（L组）和右乳（R组）分别推注不同浓度的非离子型对比剂碘帕醇注射液。L组使用碘离子浓度为370 mg/mL的碘帕醇注射液，R组使用碘离子浓度为300 mg/mL的碘帕醇注射液。
造影后拔出针头，再次分别摄取双侧乳房轴位、侧斜位和侧位图像。摄影全程采用自动曝光控制（AEC）模式。投照条件：焦距65 cm，照射野18 cm×24 cm，管电压27～33 kV，附加滤过0.03 mmMo/0.025 mmRh，滤线栅361/mm，栅比=6︰1。根据不同腺体特点选择摄影条件，注意调节压迫指数，避免因压力过大导致对比剂外溢。
1.3.3 图像质量评分和平均密度评估
由2名资深放射科诊断医师分别对乳腺导管造影前和造影后的乳房轴位、侧斜位和侧位图像进行诊断评估，分别对无病变处的造影乳腺导管的图像质量，如导管边缘的清晰锐利情况、导管内密度情况以及导管与周围组织的对比情况进行分级，评分标准为：导管分支显示良好，导管边缘清晰锐利，导管内密度均一，亮度高，与周围乳腺组织形成良好对比，能提供充足的诊断信息为3分；导管边缘比较锐利，导管内密度比较均一，亮度较高，与周围乳腺组织形成较好的对比，能够勉强进行诊断为2分；导管边缘不清晰不锐利，导管内密度不均一，亮度不够高，不能与周围乳腺组织形成较好对比，难以进行诊断为1分。不一致处进行协商确定[7]。
将获得的图像传输至SIE-Mammo V3.1 operator Manual专业级的MG医学影像处理工作站和Syngo-Imaging VB35A advance workstation后处理工作站，对造影后导管内的平均密度进行测量。选取患者乳腺导管造影后各侧乳房的轴位、侧斜位和侧位图像，每幅图像上分别于距离乳头开口1～2cm处的主导管内任意选择3个位置测量感兴趣区的平均密度值，分别记为ROI1、ROI2和ROI3,记录每个感兴趣区内的平均密度值，计算3个感兴趣区平均密度值的均值并记录。感兴趣区像素个数均固定为197个，面积约为0.01 cm2。
1.4 统计学方法
应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。所有计量资料用均数±标准差表示，将L组和R组的图像质量评分及乳房轴位、侧斜位、侧位主导管内平均密度值行配对t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 图像质量评分
L组和R组的碘对比剂用量分别为（0.30±0.05）mL和（0.30±0.06）mL，差异无统计学意义（P＞0.05）。L组和R组的图像质量评分均为（2.8±0.2）分，两组图像均能满足诊断需求，差异无统计学意义（P＞0.05）。采用不同浓度的碘帕醇注射液得到的乳腺导管造影图像，肉眼观察无明显差异。见图 1。
图1
两组DR检查图像质量比较 1a. L组 1b. R组 图 2 两组乳房轴位主导管内的平均密度值测量 2a.L组 2b. R组 图 3 两组乳房侧斜位主导管内的平均密度值测量 3a. L组 3b. R组 图 4 两组乳房侧位主导管内的平均密度值测量 4a. L组 4b. R组
2.2 平均密度评估
L组和R组的乳房轴位、侧斜位、侧位主导管内的平均密度值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见图 2～4、表 1。
表1
L组和R组的乳房轴位、侧斜位、侧位主导管内的平均密度值比较（n=50，3 讨论
近年来，乳腺疾病的发生率呈上升趋势，以非哺乳期乳头溢液为首发症状的患者也逐年增多[8-9]。乳头溢液最常见于乳腺导管病变，多数非哺乳期的乳头溢液是由乳腺导管扩张、导管内感染、导管内肿瘤或内分泌失调等多种原因所致。导管内病变体积较小，临床触诊及钼靶摄影常表现为阴性，这就对乳腺导管疾病的影像学诊断提出了较高的要求。导管造影是目前诊断乳腺导管疾病的主要方法，诊断准确率较高，其适应证为：任何非妊娠期、非哺乳期的单个或多个乳头溢液，或乳头溢液超过正常哺乳期时间，X线片不能显示其病变者。禁忌证：① 急性乳腺炎；② 乳头局部感染；③ 乳头明显内陷；④ 碘过敏；⑤ 妊娠及哺乳期等[10-11]。
在进行乳腺导管造影时，造影剂必须适量，以缓慢推注至稍感压力或患者感胀痛时停止，一般为0.2～0.5 mL，此时乳腺的一、二级导管能得到良好的显示。造影剂过多，易渗透入腺泡，导致乳腺导管显示不清；造影剂过少，则乳腺分支导管和末叶腺泡未能充盈，图像信息显示不够，易误诊[12]。
非离子型造影剂分子中含有6个碘原子，在水溶液中不离解，非离子型单体与离子型二聚体造影剂比率为6（R=6），其渗透压300 mmol/（kg·H2O），几乎与血浆渗透压相等，属等渗造影剂[13]。水溶性造影剂具有高水溶性及低血浆蛋白结合力。静脉注射后大量分布于血管中，并很快通过微循环进入各组织细胞外液（脑脊液除外），达到平衡。与离子型造影剂相比，非离子型造影剂的优点有水溶性好，弥散能力强，低渗透压，低化学毒性，低黏度等。非离子型造影剂中，因有来自分子结构上的极化基团或引入了较大的亲水基团，这些亲水基团包绕在分子周围，能有效地遮盖疏水区域并减少它与生物大分子的结合。结果是降低造影剂的生物活性，明显降低化学毒性，因而减少对人体的不良反应[14]。
本研究结果表明，当DR乳腺机系统技术特性和其他扫描参数都基本相同的情况下，在注入等量造影剂时，不同碘离子浓度的造影剂在乳腺造影的图像质量评分和平均密度测量中无统计学差异。说明使用不同浓度的造影剂进行乳腺导管造影检查均能清晰地显示导管内病变的部位。
非离子型对比剂对人体的不良反应分为特异质反应和物理-化学反应。其中，物理-化学反应的发生率及严重程度与所用造影剂的量有关，造影剂反应中常见的恶心、呕吐、潮红、发热及局部疼痛等均由此所致。决定物理-化学反应的因素有：造影剂的黏滞度、渗透压、注射剂量和速度、水溶性等，在其他前提相同的情况下，造影剂的黏滞度由溶质颗粒浓度、形状，溶液的作用，溶质颗粒之间的作用所决定。因此造影剂浓度越高，黏滞度越大，进入乳腺导管的阻力越大，速度越慢，导管的细小分支显示越差。同时，由于导管的局部扩张，更易使患者感到局部疼痛不适感[15-16]。
因此，我们认为乳腺导管造影中不同浓度的非离子型碘对比剂对诊断的影响无明显差异。相对于370 mg/mL的非离子型碘对比剂，使用300 mg/mL的低浓度造影剂具有相同的诊断价值，同时降低了造影剂可能引起的不良反应，检查更加安全。
近年来,越来越多的人们开始关注乳腺导管疾病，乳腺导管造影作为一种能够检查乳腺导管内病变的有效手段，也越来越受到人们的关注[1-3]。乳腺导管造影需要向导管内注入一定量的碘对比剂，而碘对比剂会给人们带来一些潜在的不良影响。大量文献表明这些潜在的危害与注入碘对比剂的浓度、剂量以及注射速度等呈正相关[4-6]。本研究通过探讨不同浓度碘对比剂对乳腺导管造影图像质量的影响，试图寻找满足图像质量的适宜浓度的碘对比剂。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年6月－2009年10月在四川大学华西医院行乳腺导管造影检查的患者。纳入标准：① 非妊娠哺乳期；② 双侧乳头单孔溢液；③ 无严重心脏及肾脏功能损害。符合纳入标准的患者共50例，均为女性；年龄28～52岁，平均41岁；已婚46例，未婚4例；有生育史42例，无生育史8例；血性和浆液血性溢液23例，浆液性溢液19例，其他（乳汁状、浆糊状、脓性）溢液8例。将患者的左乳设为L组，右乳设为R组，每组各为50例。
1.2 仪器设备
采用Siemens Mammomat Novation DR全数字化平板乳腺机，SIE-Mammo V3.1 operator Manual专业级的MG医学影像处理工作站，Syngo-Imaging VB35A advance workstation后处理工作站以及Planar Dome E3n竖屏显示器，乳腺导管造影检查所用的对比剂均为非离子型对比剂碘帕醇注射液（商品名:典比乐），两种碘帕醇注射液的碘离子浓度分别为300mg/mL和370 mg/mL。
1.3 检查方法
1.3.1 检查前的准备
嘱患者去除胸部的衣物，并行碘过敏试验。乳腺导管造影检查前与患者进行充分的沟通，详细讲解造影检查的重要性、检查的方法和检查过程中可能出现的各种情况，取得患者的充分信任和密切配合，避免患者因过度紧张造成检查失败，尽量减少操作过程中出现意外的可能性。
1.3.2 DR检查
造影前行常规乳腺DR检查，摄取双侧乳房轴位、侧斜位和侧位DR片。然后行乳腺导管造影。患者采取坐位或仰卧位，75%乙醇常规消毒后铺消毒洞巾，轻轻挤压患侧乳腺，使乳腺导管内液体流出，仔细观察溢液的位置，识别溢液乳孔的数量和溢液性质，找到正确的溢液乳孔。尽量挤出乳腺导管内液体，避免造影检查时堵塞针孔或稀释造影剂。选择好造影导管后，轻轻提起患乳乳头，将特制的4.5号前端磨平的钝头针对准溢液乳孔缓慢捻动插入乳腺导管内，插入深度为0.5～0.8 cm，一般不超过1.0 cm。如果多发乳管溢液应先选择溢液量最多、颜色最深的乳孔行造影检查。如有必要则在间隔1 周后选择另一个溢液乳孔再次行造影检查。将碘对比剂注入溢液的乳腺导管内，注射过程中，保持均匀较低的压力缓慢推注，在推注阻力增大或患者感到轻度胀痛时，停止推注，一般注入对比剂总量＜2 mL。若注入对比剂过少，则远端导管未显影；若注入对比剂过量，则容易出现对比剂溢入间质。注射前应注意排空注射器内的空气，避免混入气泡造成伪影。记录每个患者的造影剂用量。
乳腺导管造影过程中，将患者的左乳（L组）和右乳（R组）分别推注不同浓度的非离子型对比剂碘帕醇注射液。L组使用碘离子浓度为370 mg/mL的碘帕醇注射液，R组使用碘离子浓度为300 mg/mL的碘帕醇注射液。
造影后拔出针头，再次分别摄取双侧乳房轴位、侧斜位和侧位图像。摄影全程采用自动曝光控制（AEC）模式。投照条件：焦距65 cm，照射野18 cm×24 cm，管电压27～33 kV，附加滤过0.03 mmMo/0.025 mmRh，滤线栅361/mm，栅比=6︰1。根据不同腺体特点选择摄影条件，注意调节压迫指数，避免因压力过大导致对比剂外溢。
1.3.3 图像质量评分和平均密度评估
由2名资深放射科诊断医师分别对乳腺导管造影前和造影后的乳房轴位、侧斜位和侧位图像进行诊断评估，分别对无病变处的造影乳腺导管的图像质量，如导管边缘的清晰锐利情况、导管内密度情况以及导管与周围组织的对比情况进行分级，评分标准为：导管分支显示良好，导管边缘清晰锐利，导管内密度均一，亮度高，与周围乳腺组织形成良好对比，能提供充足的诊断信息为3分；导管边缘比较锐利，导管内密度比较均一，亮度较高，与周围乳腺组织形成较好的对比，能够勉强进行诊断为2分；导管边缘不清晰不锐利，导管内密度不均一，亮度不够高，不能与周围乳腺组织形成较好对比，难以进行诊断为1分。不一致处进行协商确定[7]。
将获得的图像传输至SIE-Mammo V3.1 operator Manual专业级的MG医学影像处理工作站和Syngo-Imaging VB35A advance workstation后处理工作站，对造影后导管内的平均密度进行测量。选取患者乳腺导管造影后各侧乳房的轴位、侧斜位和侧位图像，每幅图像上分别于距离乳头开口1～2cm处的主导管内任意选择3个位置测量感兴趣区的平均密度值，分别记为ROI1、ROI2和ROI3,记录每个感兴趣区内的平均密度值，计算3个感兴趣区平均密度值的均值并记录。感兴趣区像素个数均固定为197个，面积约为0.01 cm2。
1.4 统计学方法
应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。所有计量资料用均数±标准差表示，将L组和R组的图像质量评分及乳房轴位、侧斜位、侧位主导管内平均密度值行配对t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 图像质量评分
L组和R组的碘对比剂用量分别为（0.30±0.05）mL和（0.30±0.06）mL，差异无统计学意义（P＞0.05）。L组和R组的图像质量评分均为（2.8±0.2）分，两组图像均能满足诊断需求，差异无统计学意义（P＞0.05）。采用不同浓度的碘帕醇注射液得到的乳腺导管造影图像，肉眼观察无明显差异。见图 1。
图1
两组DR检查图像质量比较 1a. L组 1b. R组 图 2 两组乳房轴位主导管内的平均密度值测量 2a.L组 2b. R组 图 3 两组乳房侧斜位主导管内的平均密度值测量 3a. L组 3b. R组 图 4 两组乳房侧位主导管内的平均密度值测量 4a. L组 4b. R组
2.2 平均密度评估
L组和R组的乳房轴位、侧斜位、侧位主导管内的平均密度值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见图 2～4、表 1。
表1
L组和R组的乳房轴位、侧斜位、侧位主导管内的平均密度值比较（n=50，3 讨论
近年来，乳腺疾病的发生率呈上升趋势，以非哺乳期乳头溢液为首发症状的患者也逐年增多[8-9]。乳头溢液最常见于乳腺导管病变，多数非哺乳期的乳头溢液是由乳腺导管扩张、导管内感染、导管内肿瘤或内分泌失调等多种原因所致。导管内病变体积较小，临床触诊及钼靶摄影常表现为阴性，这就对乳腺导管疾病的影像学诊断提出了较高的要求。导管造影是目前诊断乳腺导管疾病的主要方法，诊断准确率较高，其适应证为：任何非妊娠期、非哺乳期的单个或多个乳头溢液，或乳头溢液超过正常哺乳期时间，X线片不能显示其病变者。禁忌证：① 急性乳腺炎；② 乳头局部感染；③ 乳头明显内陷；④ 碘过敏；⑤ 妊娠及哺乳期等[10-11]。
在进行乳腺导管造影时，造影剂必须适量，以缓慢推注至稍感压力或患者感胀痛时停止，一般为0.2～0.5 mL，此时乳腺的一、二级导管能得到良好的显示。造影剂过多，易渗透入腺泡，导致乳腺导管显示不清；造影剂过少，则乳腺分支导管和末叶腺泡未能充盈，图像信息显示不够，易误诊[12]。
非离子型造影剂分子中含有6个碘原子，在水溶液中不离解，非离子型单体与离子型二聚体造影剂比率为6（R=6），其渗透压300 mmol/（kg·H2O），几乎与血浆渗透压相等，属等渗造影剂[13]。水溶性造影剂具有高水溶性及低血浆蛋白结合力。静脉注射后大量分布于血管中，并很快通过微循环进入各组织细胞外液（脑脊液除外），达到平衡。与离子型造影剂相比，非离子型造影剂的优点有水溶性好，弥散能力强，低渗透压，低化学毒性，低黏度等。非离子型造影剂中，因有来自分子结构上的极化基团或引入了较大的亲水基团，这些亲水基团包绕在分子周围，能有效地遮盖疏水区域并减少它与生物大分子的结合。结果是降低造影剂的生物活性，明显降低化学毒性，因而减少对人体的不良反应[14]。
本研究结果表明，当DR乳腺机系统技术特性和其他扫描参数都基本相同的情况下，在注入等量造影剂时，不同碘离子浓度的造影剂在乳腺造影的图像质量评分和平均密度测量中无统计学差异。说明使用不同浓度的造影剂进行乳腺导管造影检查均能清晰地显示导管内病变的部位。
非离子型对比剂对人体的不良反应分为特异质反应和物理-化学反应。其中，物理-化学反应的发生率及严重程度与所用造影剂的量有关，造影剂反应中常见的恶心、呕吐、潮红、发热及局部疼痛等均由此所致。决定物理-化学反应的因素有：造影剂的黏滞度、渗透压、注射剂量和速度、水溶性等，在其他前提相同的情况下，造影剂的黏滞度由溶质颗粒浓度、形状，溶液的作用，溶质颗粒之间的作用所决定。因此造影剂浓度越高，黏滞度越大，进入乳腺导管的阻力越大，速度越慢，导管的细小分支显示越差。同时，由于导管的局部扩张，更易使患者感到局部疼痛不适感[15-16]。
因此，我们认为乳腺导管造影中不同浓度的非离子型碘对比剂对诊断的影响无明显差异。相对于370 mg/mL的非离子型碘对比剂，使用300 mg/mL的低浓度造影剂具有相同的诊断价值，同时降低了造影剂可能引起的不良反应，检查更加安全。
