引用本文： 李秀婷, 王兰英, 王小华. 聚维酮碘刷手法和免刷手法对手术室护士手部皮肤的影响对比. 华西医学, 2016, 31(7): 1270-1272. doi: 10.7507/1002-0179.201600345 复制
外科手消毒是手术人员在进行手术前必须要进行的操作，对于减少手术室医院感染有重要意义[1]。手术室特殊的工作环境与工作性质使其成为职业损伤的高危科室，存在着因后果并非十分严重而长期未得到足够重视的皮肤损伤[2]。手术室护士作为护理工作的特殊人群，长期工作在紧张、高强度、密闭的工作环境中，经常接触各种化学消毒剂和清洁剂，因工作需要反复洗手、戴橡胶手套等，致使手部皮肤干燥、脱屑、有紧绷感，甚至导致湿疹的发生。手术洗手的方法基本上分为刷手法和揉擦法，根据2002年版《消毒技术规范》规定：在进行外科手消毒时应采用刷子刷手的方法[3]。目前此方法在实际工作中最常用，而使用硬的刷子刷手极易产生皮肤损伤、干裂，使附着的细菌数增加，从而增加交叉感染的概率[4]。可用于皮肤、手消毒的消毒剂主要有氯己定类、醇类、含碘制剂类等。在国内外医疗行业使用最多为聚维酮碘，是目前主流的外科手消毒剂。预防手部皮肤损伤的方法为手部消毒剂中补充天然的保湿成分、油分[5]。本研究比较了免刷手法与聚维酮碘刷手法的消毒效果和对手部皮肤的影响。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年6月－2014年12月采用随机数字表抽样的方法随机抽查本市3家三级甲等医院手术室护士共150名。纳入标准：①手部皮肤完好；②局部无皮疹及过敏。排除标准：①手部有皮损；②局部存在细菌或真菌感染；③孕期或哺乳期妇女；④对聚维酮碘或氯己定等消毒剂有过敏史者。将150名护士编号排序后用随机数字表分为对照组和研究组，每组75人，均为女性；年龄25～55岁，平均40岁；手术室工作年限1～35年，平均18年；工作中每日洗手次数≥15次62人，＜15次88人；接触化学消毒剂次数≥12次21人，＜12次129人；戴橡胶手套次数≥18次47人，＜18次103人。纳入的150名护士均对研究知情同意。
1.2 材料
使用软皂（刷手用的一种皂液）和抗菌洗手液（山东利尔康医疗科技股份有限公司）；聚维酮碘皮肤黏膜消毒杀菌剂（商品名：活力碘，武汉市联华卫生消毒用品厂生产，有效碘含量0.5%聚维酮碘）；免洗外科手消毒液（商品名：爱护佳9200，美国3M公司生产，主要成分为1%葡萄糖酸氯己定和61%乙醇）；可反复高温消毒的灭菌手刷、灭菌小毛巾。
1.3 方法
对照组采用传统聚维酮碘刷手的外科洗手方法，研究组采用免刷手的外科洗手方法，两组洗手完毕均按手术工作要求戴无菌手套。
1.3.1 聚维酮碘刷手法
用灭菌手刷蘸取消毒肥皂液刷洗双手、前臂至肘上10 cm，时间约3 min，清水冲净，用无菌毛巾擦干。用浸透0.5%聚维酮碘的纱布从一侧指尖向上涂擦至肘上6 cm，同法擦另一侧。换纱布再擦1遍，保持拱手姿势，自然干燥。
1.3.2 免刷手法
分2步进行。第1步为清洁洗手，即“七步洗手法”，按WS/T 313－2009《医务人员手卫生规范》[6]操作进行，取代了以往的刷洗手及手臂3遍，具体步骤为流动水下清洁指甲，流动水下湿润皮肤，取3～5 mL皂液涂抹于双手及前臂至肘上1/3处彻底揉搓，流动水下彻底冲净皂液，并用无菌巾擦干。第2步为手消毒，按照“七步洗手法”均匀涂抹免刷外科手消毒液于双手及前臂直至干燥。
1.4 评价指标
1.4.1 洗手后皮肤状况
对于皮肤状况由专人在试验的第1天第1次外科洗手消毒前及第7天第2次外科洗手消毒后进行手部皮肤外观（皮肤干燥、脱屑）、感觉（紧绷感）及手部皮肤反应（过敏）观察，并作好记录。
1.4.2 消毒效果评价
由固定的采样人员对受试对象外科洗手前后进行采样后立即送检。参照2002年版《消毒技术规范》[3]进行对照组和研究组的消毒效果评价。以受试对象刷手前的手所采样品作为阳性对照，受试对象双手相互充分搓擦后左手指并拢，用无菌棉拭子在含有10 mL稀释液试管中浸泡，于管壁上挤干后，在五指屈面指尖至指根，往返涂擦2遍，每涂擦1遍，将棉拭子转动1次，最后以无菌方式将棉拭子采样端剪入中和剂试管内。以聚维酮碘或免洗手消毒法对受试对象双手进行消毒，作用1 min后，用中和剂代替稀释液，与阳性对照同样的方法对受试者右手上残留的自然菌采样1次。将未用过的同批中和剂、稀释液、棉拭子作为阴性对照。分别取阳性对照、消毒后手部样品和阴性对照样本各1.0 mL，以琼脂倾注法接种平皿，每个样本接种2个平皿，放37℃恒温箱中培养48 h，观察细菌生长情况。细菌总数≤5 cfu/cm3且未检出致病菌为手消毒合格[3]。
1.5 统计学方法
采用SPSS 11.0统计学软件进行分析。计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 不同方法洗手后手部皮肤状况
研究组手部皮肤干燥、脱屑、紧绷感等发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两种洗手方法皮肤情况[n=75，例（%）]
2.2 不同洗手方法消毒效果
两组外科手消毒后细菌总数均≤5 cfu/cm2，且未检出致病菌，均达到《消毒技术规范》标准。
3 讨论
皮肤是人体的第一道屏障，构成皮肤表皮屏障功能的结构基础主要是角质层、表皮脂质和天然保湿因子等，其能阻挡灰尘与细菌，通过皮肤分泌的皮脂也有杀菌作用。虽然皮肤有一个复杂的防御系统来应对有害的环境和化学物质，但频繁或慢性接触可能导致系统产生氧化应激和氧化损伤。屏障功能受损后皮肤干燥、脱屑，引起皮肤瘙痒，真菌容易进入皮肤，而诱发或加重皮炎；急性屏障功能受损会促进金黄色葡萄球菌的定植，且金黄色葡萄球菌定植后会延缓皮肤屏障功能的修复[7]。因职业要求和职业习惯的关系，手术室护士频繁洗手而接触各种碱性洗涤用品以及化学品，致使屏障作用受到破坏，各种化学物质侵入，内环境稳定性改变，炎症细胞浸润，同时频繁洗手周围环境过度潮湿，当皮肤长期暴露于过度潮湿的环境中，特别是当潮湿环境中含有刺激物时，皮肤损伤就会发生[8]。
外科手消毒是指用机械刷洗或消毒液清除杀灭手上暂住菌群，以达到近似无菌状态，防止手术过程手套破裂细菌转移到手术部位而引起切口感染。传统的外科手消毒方法为刷洗消毒，手术室护士采用的洗手方法有肥皂刷手法、灭菌王刷手法、聚维酮碘手臂消毒法，长期以来使用的方法是肥皂刷手法加聚维酮碘手臂消毒法，即刷手法。近年来有国外专家指出长期刷手可使皮肤表面轻度充血，易损伤皮肤，破坏皮肤的正常生理屏障[9]。传统的使用手刷刷手会破坏手部表皮细胞，暴露皮肤深层的细菌，从而增加细菌的传播机会；并且当手表面的皮肤受损，受损部位将成为病原体侵入的入口，增加细菌在此部位的繁殖，使手部带有非正常菌群数增加。因此，保持皮肤的完整性非常重要。
使用外科免洗手消毒液可快速、有效地进行外科手消毒，其内含润肤保湿成分，故对手部皮肤有特殊保护作用，易被使用者接受，提高洗手依从性[10]；增加皮肤与消毒液的接触时间，从而增强抗菌效果，免刷手的方式能达到刷手同样的手消毒目的。本研究结果显示免刷手法致使手部皮肤干燥、脱屑、紧绷感等发生率明显低于刷手法，说明免刷手法洗手可保护医护人员皮肤完整性，且能够有效提高洗手依从性，医护人员易于接受。原卫生部医政司2006年6月发出的关于征求对《医疗机构医务人员手卫生规范（征求意见稿）》中已明确将免刷手法列为洗手方法之一[11]。同时，免刷式手外科消毒方法有助于手术室护理质量管理，也给手术室经济成本带来了一定的收益，简化了手术室护理质量的管理[12]。
综上所述，两种手消毒方法按规范操作，均可使外科手消毒达到规范规定的消毒指标要求（≤5 cfu/cm3）。相对于刷手法来说，免刷手式手部消毒方法操作迅速，流程简便，消毒效果好、有效时间长，效果达到《消毒技术规范》标准；可保护手术人员皮肤的完整性；洗手舒适，提高了手术人员对洗手规范的依从性；消毒剂直接用脚踩取，避免了二次污染并保持环境整洁。该方法特别适宜于手术量大、急诊手术多、接台手术多的综合性医院手术室使用。
外科手消毒是手术人员在进行手术前必须要进行的操作，对于减少手术室医院感染有重要意义[1]。手术室特殊的工作环境与工作性质使其成为职业损伤的高危科室，存在着因后果并非十分严重而长期未得到足够重视的皮肤损伤[2]。手术室护士作为护理工作的特殊人群，长期工作在紧张、高强度、密闭的工作环境中，经常接触各种化学消毒剂和清洁剂，因工作需要反复洗手、戴橡胶手套等，致使手部皮肤干燥、脱屑、有紧绷感，甚至导致湿疹的发生。手术洗手的方法基本上分为刷手法和揉擦法，根据2002年版《消毒技术规范》规定：在进行外科手消毒时应采用刷子刷手的方法[3]。目前此方法在实际工作中最常用，而使用硬的刷子刷手极易产生皮肤损伤、干裂，使附着的细菌数增加，从而增加交叉感染的概率[4]。可用于皮肤、手消毒的消毒剂主要有氯己定类、醇类、含碘制剂类等。在国内外医疗行业使用最多为聚维酮碘，是目前主流的外科手消毒剂。预防手部皮肤损伤的方法为手部消毒剂中补充天然的保湿成分、油分[5]。本研究比较了免刷手法与聚维酮碘刷手法的消毒效果和对手部皮肤的影响。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年6月－2014年12月采用随机数字表抽样的方法随机抽查本市3家三级甲等医院手术室护士共150名。纳入标准：①手部皮肤完好；②局部无皮疹及过敏。排除标准：①手部有皮损；②局部存在细菌或真菌感染；③孕期或哺乳期妇女；④对聚维酮碘或氯己定等消毒剂有过敏史者。将150名护士编号排序后用随机数字表分为对照组和研究组，每组75人，均为女性；年龄25～55岁，平均40岁；手术室工作年限1～35年，平均18年；工作中每日洗手次数≥15次62人，＜15次88人；接触化学消毒剂次数≥12次21人，＜12次129人；戴橡胶手套次数≥18次47人，＜18次103人。纳入的150名护士均对研究知情同意。
1.2 材料
使用软皂（刷手用的一种皂液）和抗菌洗手液（山东利尔康医疗科技股份有限公司）；聚维酮碘皮肤黏膜消毒杀菌剂（商品名：活力碘，武汉市联华卫生消毒用品厂生产，有效碘含量0.5%聚维酮碘）；免洗外科手消毒液（商品名：爱护佳9200，美国3M公司生产，主要成分为1%葡萄糖酸氯己定和61%乙醇）；可反复高温消毒的灭菌手刷、灭菌小毛巾。
1.3 方法
对照组采用传统聚维酮碘刷手的外科洗手方法，研究组采用免刷手的外科洗手方法，两组洗手完毕均按手术工作要求戴无菌手套。
1.3.1 聚维酮碘刷手法
用灭菌手刷蘸取消毒肥皂液刷洗双手、前臂至肘上10 cm，时间约3 min，清水冲净，用无菌毛巾擦干。用浸透0.5%聚维酮碘的纱布从一侧指尖向上涂擦至肘上6 cm，同法擦另一侧。换纱布再擦1遍，保持拱手姿势，自然干燥。
1.3.2 免刷手法
分2步进行。第1步为清洁洗手，即“七步洗手法”，按WS/T 313－2009《医务人员手卫生规范》[6]操作进行，取代了以往的刷洗手及手臂3遍，具体步骤为流动水下清洁指甲，流动水下湿润皮肤，取3～5 mL皂液涂抹于双手及前臂至肘上1/3处彻底揉搓，流动水下彻底冲净皂液，并用无菌巾擦干。第2步为手消毒，按照“七步洗手法”均匀涂抹免刷外科手消毒液于双手及前臂直至干燥。
1.4 评价指标
1.4.1 洗手后皮肤状况
对于皮肤状况由专人在试验的第1天第1次外科洗手消毒前及第7天第2次外科洗手消毒后进行手部皮肤外观（皮肤干燥、脱屑）、感觉（紧绷感）及手部皮肤反应（过敏）观察，并作好记录。
1.4.2 消毒效果评价
由固定的采样人员对受试对象外科洗手前后进行采样后立即送检。参照2002年版《消毒技术规范》[3]进行对照组和研究组的消毒效果评价。以受试对象刷手前的手所采样品作为阳性对照，受试对象双手相互充分搓擦后左手指并拢，用无菌棉拭子在含有10 mL稀释液试管中浸泡，于管壁上挤干后，在五指屈面指尖至指根，往返涂擦2遍，每涂擦1遍，将棉拭子转动1次，最后以无菌方式将棉拭子采样端剪入中和剂试管内。以聚维酮碘或免洗手消毒法对受试对象双手进行消毒，作用1 min后，用中和剂代替稀释液，与阳性对照同样的方法对受试者右手上残留的自然菌采样1次。将未用过的同批中和剂、稀释液、棉拭子作为阴性对照。分别取阳性对照、消毒后手部样品和阴性对照样本各1.0 mL，以琼脂倾注法接种平皿，每个样本接种2个平皿，放37℃恒温箱中培养48 h，观察细菌生长情况。细菌总数≤5 cfu/cm3且未检出致病菌为手消毒合格[3]。
1.5 统计学方法
采用SPSS 11.0统计学软件进行分析。计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 不同方法洗手后手部皮肤状况
研究组手部皮肤干燥、脱屑、紧绷感等发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两种洗手方法皮肤情况[n=75，例（%）]
2.2 不同洗手方法消毒效果
两组外科手消毒后细菌总数均≤5 cfu/cm2，且未检出致病菌，均达到《消毒技术规范》标准。
3 讨论
皮肤是人体的第一道屏障，构成皮肤表皮屏障功能的结构基础主要是角质层、表皮脂质和天然保湿因子等，其能阻挡灰尘与细菌，通过皮肤分泌的皮脂也有杀菌作用。虽然皮肤有一个复杂的防御系统来应对有害的环境和化学物质，但频繁或慢性接触可能导致系统产生氧化应激和氧化损伤。屏障功能受损后皮肤干燥、脱屑，引起皮肤瘙痒，真菌容易进入皮肤，而诱发或加重皮炎；急性屏障功能受损会促进金黄色葡萄球菌的定植，且金黄色葡萄球菌定植后会延缓皮肤屏障功能的修复[7]。因职业要求和职业习惯的关系，手术室护士频繁洗手而接触各种碱性洗涤用品以及化学品，致使屏障作用受到破坏，各种化学物质侵入，内环境稳定性改变，炎症细胞浸润，同时频繁洗手周围环境过度潮湿，当皮肤长期暴露于过度潮湿的环境中，特别是当潮湿环境中含有刺激物时，皮肤损伤就会发生[8]。
外科手消毒是指用机械刷洗或消毒液清除杀灭手上暂住菌群，以达到近似无菌状态，防止手术过程手套破裂细菌转移到手术部位而引起切口感染。传统的外科手消毒方法为刷洗消毒，手术室护士采用的洗手方法有肥皂刷手法、灭菌王刷手法、聚维酮碘手臂消毒法，长期以来使用的方法是肥皂刷手法加聚维酮碘手臂消毒法，即刷手法。近年来有国外专家指出长期刷手可使皮肤表面轻度充血，易损伤皮肤，破坏皮肤的正常生理屏障[9]。传统的使用手刷刷手会破坏手部表皮细胞，暴露皮肤深层的细菌，从而增加细菌的传播机会；并且当手表面的皮肤受损，受损部位将成为病原体侵入的入口，增加细菌在此部位的繁殖，使手部带有非正常菌群数增加。因此，保持皮肤的完整性非常重要。
使用外科免洗手消毒液可快速、有效地进行外科手消毒，其内含润肤保湿成分，故对手部皮肤有特殊保护作用，易被使用者接受，提高洗手依从性[10]；增加皮肤与消毒液的接触时间，从而增强抗菌效果，免刷手的方式能达到刷手同样的手消毒目的。本研究结果显示免刷手法致使手部皮肤干燥、脱屑、紧绷感等发生率明显低于刷手法，说明免刷手法洗手可保护医护人员皮肤完整性，且能够有效提高洗手依从性，医护人员易于接受。原卫生部医政司2006年6月发出的关于征求对《医疗机构医务人员手卫生规范（征求意见稿）》中已明确将免刷手法列为洗手方法之一[11]。同时，免刷式手外科消毒方法有助于手术室护理质量管理，也给手术室经济成本带来了一定的收益，简化了手术室护理质量的管理[12]。
综上所述，两种手消毒方法按规范操作，均可使外科手消毒达到规范规定的消毒指标要求（≤5 cfu/cm3）。相对于刷手法来说，免刷手式手部消毒方法操作迅速，流程简便，消毒效果好、有效时间长，效果达到《消毒技术规范》标准；可保护手术人员皮肤的完整性；洗手舒适，提高了手术人员对洗手规范的依从性；消毒剂直接用脚踩取，避免了二次污染并保持环境整洁。该方法特别适宜于手术量大、急诊手术多、接台手术多的综合性医院手术室使用。
