引用本文： 李霞. 胸外科禁食患者经外周行静脉高营养的效果观察. 华西医学, 2016, 31(1): 142-144. doi: 10.7507/1002-0179.20160040 复制
为了配合临床治疗及患者恢复的需要，肠外营养历经30年的发展历程，得到了不断的完善，1983年有学者明确提出了以全营养混合液（TNA），即高营养的方式提供肠外营养支持的概念，强调了所提供营养物质的完整性和有效性。TNA又称“全合一”营养液，典型的TNA 是指将每天所需的营养物质，包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、电解质、微量元素和维生素，在无菌条件下混合置入由聚合材料制成的输液袋内。肠外营养的供给，有外周静脉及中心静脉两种途径。经中心静脉给予肠外营养，由于技术要求及其置管后管理相对严格，又容易引起导管源性脓毒败血症、静脉炎等并发症，在临床上应用受到了限制[1]。选用外周静脉行静脉高营养治疗，不仅可以改善因各种原因而致患者不能经口进食所导致的营养不良，而且操作简单，并发症少，还能很直观地观察到在静脉高营养的输注过程中外周静脉的血管情况，同时也能够很及时地发现静脉穿刺部位的不良反应，给予及时处理。我们收集了我院胸外科40 例通过外周静脉进行营养支持的禁食患者，并进行观察分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2014年4月—6月于四川大学华西医院胸外科就诊的40例需短期内行全肠外营养的患者。所有患者均经外周静脉通道行静脉高营养治疗，其中男34例，女6例；年龄21～70岁，平均（57.0±8.6）岁；静脉营养液输注时间2～16 d，平均（5.1±3.2）d；未手术患者2例（胸外伤禁食1例，食管癌术前进食困难1例），已经行胸外手术的有38例（其中在外院行食管癌手术后发生食管癌术后吻合口瘘1例，肺叶切除术1例，贲门手术4例，食管癌手术32例）。
1.2 方法
1.2.1 营养方案
纳入的40例患者选用的外周静脉高营养液是：1 440 mL脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液。营养液总能量约为4 186 kJ，非蛋白能量约3 767 kJ，渗透压约830 mOsm/kg，H2O 750 mOsm/L，pH值约为5.6。40例患者平均体质量为（51.0±6.1）kg，在禁食期间，经外周静脉输注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，均能够满足患者每日所需能量。
1.2.2 观察指标
目前，国内外对TNA渗透压与静脉炎发生率的影响研究较多，且已有明确结论[2]。根据美国静脉护理协会）的标准，将静脉炎分为4级：0级，无症状，记0分；Ⅰ级，局部疼痛或红肿，记1分；Ⅱ级，局部疼痛、红肿，穿刺点上方沿静脉走向见红色条纹，记2分；Ⅲ级，在Ⅱ级的基础上出现静脉变硬、条纹、穿刺点部位出现脓性分泌物或皮肤坏死，记3分。
2 结果
40例患者在输注过程中均无寒战、高热、胸闷、气促、恶心、呕吐、皮疹等不良反应；出院前1 d生物化学检查结果，白蛋白平均值38.63 g/L，1例有堵管，重新穿刺，并予更换留置针；有4例静脉炎（Ⅰ级），经用硫酸镁湿敷后好转；其他患者全肠外营养输注疗程中均无红斑、疼痛、水肿或静脉条纹等静脉炎表现，所有患者均无静脉血栓等并发症发生，留置针平均留置时间为（3.07±1.73）d。经护理干预和健康指导，患者表示可以理解，且依从性好，增进医院互动，提高了患者的满意度，取得了良好的临床效果。
3 护理
3.1 正确封管
静脉炎是由于从静脉中输入浓度高、刺激性强的药物，或因静脉内长期放置刺激性较大的塑料导管，引起局部静脉化学炎性反应。也可由于在输液过程中护理人员操作不规范引起局部静脉的损伤感染。并发症不仅增加了患者痛苦，也给护理人员再次穿刺带来困难[3]。随着留置针在血管内时间的延长，静脉炎的发生率也会增高。为减少静脉炎的发生率，外周静脉留置针留置最佳时间不能超过 96 h。发现留置针敷贴粘贴不牢或有卷边时及时更换敷贴。在静脉营养液的输注过程中，中途可以予生理盐水5 mL静脉注射1次，这能有效地减少营养液附在留置针管道的残留。加快血液回流，缩短营养液在静脉的滞留时间，可减轻对静脉壁的刺激，减少静脉炎等并发症的发生率。营养液经外周静脉输入结束后，留置针封管不能忽视。本组40例患者均采用BD 5 mL预充式导管冲洗器（主要成分是生理盐水）正压封管。告知患者及家属管理留置针的注意事项，保证留置针的正常使用。生理盐水为人体平衡液，对血管刺激性小，能维持细胞外液容量和渗透压，与体内钠水平衡、血液循环密切相关，将生理盐水冲于留置针内可防止血栓形成，且具有范围广、不需要配液、免受污染等优点[4]。
3.2 健康宣教
经外周静脉输注营养液，营养液的浓度、静脉滴注速度等对患者的外周静脉营养治疗都会有影响。因此，在选择行外周静脉高营养治疗前应该告知患者和家属外周静脉高营养的治疗意义、不良反应等，使患者及家属能够积极配合。
静脉高营养疗法的临床应用保障了胃肠道营养不足患者的基本营养需要，起到扶正培本、维持内环境恒定的作用，减轻或防止了由于营养缺乏所带来的组织修复迟缓、抗感染能力下降、酶的结构和功能改变及内分泌腺体的萎缩等病理改变，从而使多发性骨折、胃肠道等高代谢状态的疾病和恶性肿瘤的治疗效果得到改观[5]。外周静脉营养简便易行，在无条件行中心静脉置管的地区或短期静脉营养的患者中，外周静脉高营养治疗可作为首选治疗[6]。
3.3 并发症的预防及心理护理
外周静脉高营养的给予在一定程度上满足了患者不能经口进食所导致的营养失调或营养不良，但因为外周静脉穿刺是一项无菌操作技术，因此选择血管很重要。美国护理学会建议，套管针留置时间为3 d，BD公司产品说明书建议为3～5 d，最好不超过5 d。研究显示，留置针使用超过7 d者，静脉炎发生率高达44.44%[7]。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液是一组高浓度的营养液，静脉输注过程中，患者的外周静脉可能会受到破坏。静脉炎、静脉血栓等都是常见的并发症。为了预防静脉炎等并发症的发生，外周静脉血管最好选择双上肢、血管粗直、弹性好、容易固定的部位。避开关节处及静脉窦，提高穿刺成功率，一针见血。在行外周静脉营养治疗时，做到早发现、早处理，加强巡视患者穿刺情况，注意有无液体的渗漏及局部炎症的发生，一旦出现异常及时采取相应措施[8]。积极预防在行静脉高营养期间出现的不良反应，能使穿刺成功的外周静脉，在有效的时间内得到合理的应用。持续的负面情绪对患者的躯体和心理功能状态的恢复存在负面影响，导致患者出现异常的应激反应，交感神经紧张性增高，导致体内5-羟色胺水平增高，5-羟色胺是一种强烈的血管及平滑肌收缩刺激剂，血管收缩增加了留置针导管与静脉壁的接触及刺激时间，从而增加了静脉炎的发生率[9]。因此，做好有效的心理护理有助于疾病的恢复及并发症的预防。本组40例经外周行静脉高营养的禁食患者，术后伤口愈合正常，其营养状态基本能够维持机体的需要。
4 讨论
对于既不能经口摄取食物又不能进行肠内营养的患者，静脉高营养治疗是一项有效的营养支持疗法。静脉营养给予优质的全营养成分——碳水化物、蛋白、脂肪、维生素，水与电解质、能量充足，对患者有很大帮助[10]。外周静脉留置针相比深静脉置管而言，深静脉置管的有效留置时间虽然比外周静脉留置针的有效留置时间长，但是进行深静脉置管的操作是一项有创操作，存在很多潜在的危险因素，比如：深静脉血栓的形成、管道堵塞、患者的体位不当导致的管道脱落或移位、穿刺处的感染等，以上因素对患者的疾病恢复都存在不利影响。
首选外周静脉行静脉高营养治疗的优势：① 可以减少患者的经济负担；② 穿刺难度小；③ 穿刺后并发症少；④ 便于及时观察；⑤ 能够保证患者的基本营养；⑥ 封管更简便。根据调查的40例患者，除特殊原因导致的延迟静脉高营养液的滴注时间（如特殊检查，或药房暂时缺药等情况），其他患者都能在7～9 h内完成营养液的静脉输入，满足了患者机体的营养供给，没有对患者的休息时间造成影响。
综上所述，外周静脉穿刺难度低，创伤小，并发症少，穿刺成功率很高。外周静脉营养治疗在我科已是常见的一种静脉营养治疗方案，对于胸外科禁食患者的伤口愈合及营养支持起到了重要作用。
为了配合临床治疗及患者恢复的需要，肠外营养历经30年的发展历程，得到了不断的完善，1983年有学者明确提出了以全营养混合液（TNA），即高营养的方式提供肠外营养支持的概念，强调了所提供营养物质的完整性和有效性。TNA又称“全合一”营养液，典型的TNA 是指将每天所需的营养物质，包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、电解质、微量元素和维生素，在无菌条件下混合置入由聚合材料制成的输液袋内。肠外营养的供给，有外周静脉及中心静脉两种途径。经中心静脉给予肠外营养，由于技术要求及其置管后管理相对严格，又容易引起导管源性脓毒败血症、静脉炎等并发症，在临床上应用受到了限制[1]。选用外周静脉行静脉高营养治疗，不仅可以改善因各种原因而致患者不能经口进食所导致的营养不良，而且操作简单，并发症少，还能很直观地观察到在静脉高营养的输注过程中外周静脉的血管情况，同时也能够很及时地发现静脉穿刺部位的不良反应，给予及时处理。我们收集了我院胸外科40 例通过外周静脉进行营养支持的禁食患者，并进行观察分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2014年4月—6月于四川大学华西医院胸外科就诊的40例需短期内行全肠外营养的患者。所有患者均经外周静脉通道行静脉高营养治疗，其中男34例，女6例；年龄21～70岁，平均（57.0±8.6）岁；静脉营养液输注时间2～16 d，平均（5.1±3.2）d；未手术患者2例（胸外伤禁食1例，食管癌术前进食困难1例），已经行胸外手术的有38例（其中在外院行食管癌手术后发生食管癌术后吻合口瘘1例，肺叶切除术1例，贲门手术4例，食管癌手术32例）。
1.2 方法
1.2.1 营养方案
纳入的40例患者选用的外周静脉高营养液是：1 440 mL脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液。营养液总能量约为4 186 kJ，非蛋白能量约3 767 kJ，渗透压约830 mOsm/kg，H2O 750 mOsm/L，pH值约为5.6。40例患者平均体质量为（51.0±6.1）kg，在禁食期间，经外周静脉输注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，均能够满足患者每日所需能量。
1.2.2 观察指标
目前，国内外对TNA渗透压与静脉炎发生率的影响研究较多，且已有明确结论[2]。根据美国静脉护理协会）的标准，将静脉炎分为4级：0级，无症状，记0分；Ⅰ级，局部疼痛或红肿，记1分；Ⅱ级，局部疼痛、红肿，穿刺点上方沿静脉走向见红色条纹，记2分；Ⅲ级，在Ⅱ级的基础上出现静脉变硬、条纹、穿刺点部位出现脓性分泌物或皮肤坏死，记3分。
2 结果
40例患者在输注过程中均无寒战、高热、胸闷、气促、恶心、呕吐、皮疹等不良反应；出院前1 d生物化学检查结果，白蛋白平均值38.63 g/L，1例有堵管，重新穿刺，并予更换留置针；有4例静脉炎（Ⅰ级），经用硫酸镁湿敷后好转；其他患者全肠外营养输注疗程中均无红斑、疼痛、水肿或静脉条纹等静脉炎表现，所有患者均无静脉血栓等并发症发生，留置针平均留置时间为（3.07±1.73）d。经护理干预和健康指导，患者表示可以理解，且依从性好，增进医院互动，提高了患者的满意度，取得了良好的临床效果。
3 护理
3.1 正确封管
静脉炎是由于从静脉中输入浓度高、刺激性强的药物，或因静脉内长期放置刺激性较大的塑料导管，引起局部静脉化学炎性反应。也可由于在输液过程中护理人员操作不规范引起局部静脉的损伤感染。并发症不仅增加了患者痛苦，也给护理人员再次穿刺带来困难[3]。随着留置针在血管内时间的延长，静脉炎的发生率也会增高。为减少静脉炎的发生率，外周静脉留置针留置最佳时间不能超过 96 h。发现留置针敷贴粘贴不牢或有卷边时及时更换敷贴。在静脉营养液的输注过程中，中途可以予生理盐水5 mL静脉注射1次，这能有效地减少营养液附在留置针管道的残留。加快血液回流，缩短营养液在静脉的滞留时间，可减轻对静脉壁的刺激，减少静脉炎等并发症的发生率。营养液经外周静脉输入结束后，留置针封管不能忽视。本组40例患者均采用BD 5 mL预充式导管冲洗器（主要成分是生理盐水）正压封管。告知患者及家属管理留置针的注意事项，保证留置针的正常使用。生理盐水为人体平衡液，对血管刺激性小，能维持细胞外液容量和渗透压，与体内钠水平衡、血液循环密切相关，将生理盐水冲于留置针内可防止血栓形成，且具有范围广、不需要配液、免受污染等优点[4]。
3.2 健康宣教
经外周静脉输注营养液，营养液的浓度、静脉滴注速度等对患者的外周静脉营养治疗都会有影响。因此，在选择行外周静脉高营养治疗前应该告知患者和家属外周静脉高营养的治疗意义、不良反应等，使患者及家属能够积极配合。
静脉高营养疗法的临床应用保障了胃肠道营养不足患者的基本营养需要，起到扶正培本、维持内环境恒定的作用，减轻或防止了由于营养缺乏所带来的组织修复迟缓、抗感染能力下降、酶的结构和功能改变及内分泌腺体的萎缩等病理改变，从而使多发性骨折、胃肠道等高代谢状态的疾病和恶性肿瘤的治疗效果得到改观[5]。外周静脉营养简便易行，在无条件行中心静脉置管的地区或短期静脉营养的患者中，外周静脉高营养治疗可作为首选治疗[6]。
3.3 并发症的预防及心理护理
外周静脉高营养的给予在一定程度上满足了患者不能经口进食所导致的营养失调或营养不良，但因为外周静脉穿刺是一项无菌操作技术，因此选择血管很重要。美国护理学会建议，套管针留置时间为3 d，BD公司产品说明书建议为3～5 d，最好不超过5 d。研究显示，留置针使用超过7 d者，静脉炎发生率高达44.44%[7]。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液是一组高浓度的营养液，静脉输注过程中，患者的外周静脉可能会受到破坏。静脉炎、静脉血栓等都是常见的并发症。为了预防静脉炎等并发症的发生，外周静脉血管最好选择双上肢、血管粗直、弹性好、容易固定的部位。避开关节处及静脉窦，提高穿刺成功率，一针见血。在行外周静脉营养治疗时，做到早发现、早处理，加强巡视患者穿刺情况，注意有无液体的渗漏及局部炎症的发生，一旦出现异常及时采取相应措施[8]。积极预防在行静脉高营养期间出现的不良反应，能使穿刺成功的外周静脉，在有效的时间内得到合理的应用。持续的负面情绪对患者的躯体和心理功能状态的恢复存在负面影响，导致患者出现异常的应激反应，交感神经紧张性增高，导致体内5-羟色胺水平增高，5-羟色胺是一种强烈的血管及平滑肌收缩刺激剂，血管收缩增加了留置针导管与静脉壁的接触及刺激时间，从而增加了静脉炎的发生率[9]。因此，做好有效的心理护理有助于疾病的恢复及并发症的预防。本组40例经外周行静脉高营养的禁食患者，术后伤口愈合正常，其营养状态基本能够维持机体的需要。
4 讨论
对于既不能经口摄取食物又不能进行肠内营养的患者，静脉高营养治疗是一项有效的营养支持疗法。静脉营养给予优质的全营养成分——碳水化物、蛋白、脂肪、维生素，水与电解质、能量充足，对患者有很大帮助[10]。外周静脉留置针相比深静脉置管而言，深静脉置管的有效留置时间虽然比外周静脉留置针的有效留置时间长，但是进行深静脉置管的操作是一项有创操作，存在很多潜在的危险因素，比如：深静脉血栓的形成、管道堵塞、患者的体位不当导致的管道脱落或移位、穿刺处的感染等，以上因素对患者的疾病恢复都存在不利影响。
首选外周静脉行静脉高营养治疗的优势：① 可以减少患者的经济负担；② 穿刺难度小；③ 穿刺后并发症少；④ 便于及时观察；⑤ 能够保证患者的基本营养；⑥ 封管更简便。根据调查的40例患者，除特殊原因导致的延迟静脉高营养液的滴注时间（如特殊检查，或药房暂时缺药等情况），其他患者都能在7～9 h内完成营养液的静脉输入，满足了患者机体的营养供给，没有对患者的休息时间造成影响。
综上所述，外周静脉穿刺难度低，创伤小，并发症少，穿刺成功率很高。外周静脉营养治疗在我科已是常见的一种静脉营养治疗方案，对于胸外科禁食患者的伤口愈合及营养支持起到了重要作用。