引用本文： 王铭, 陈芳, 谢艳, 唐红. 人工肝治疗乙型肝炎病毒相关慢加急性肝功能衰竭的短期预后影响因素分析. 华西医学, 2016, 31(9): 1516-1520. doi: 10.7507/1002-0179.201600414 复制
慢加急性肝功能衰竭（ACLF）是临床最严重的肝病类型之一，其中乙型肝炎病毒（HBV）感染导致的ACLF约占90%[1]，其病情凶险，预后差，病死率达50% ～ 70%[2]。人工肝支持系统（ALSS）能暂时性替代肝脏部分功能，清除体内有毒物质，从而使得肝细胞得以再生，为肝脏自体功能恢复赢得时间[3-5]。但在临床工作中，ALSS的治疗时机仍值得进一步探索，影响ALSS治疗预后的因素仍不完全明确。本研究拟分析影响ALSS治疗HBV-ACLF患者短期预后的危险因素，以便于对临床工作中ALSS治疗时机的选择及预后的判断提供帮助。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集我院2011年1月－2014年6月住院治疗的HBV-ACLF患者，诊断标准符合2012年制订的《肝衰竭诊治指南》[6]，即在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床综合征，表现为黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBIL）大于正常上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L，或出血倾向明显，凝血酶原活动度（PTA）≤40%。排除标准：合并肝细胞癌或其他影响生存期的严重疾病。
1.2 治疗方法
1.2.1 内科药物治疗
补充能量、维生素、甘草酸制剂、丁二磺酸腺苷蛋氨酸及1 ～ 2种保肝药物，维持水电解质平衡及并发症处理。
1.2.2 人工肝治疗
使用德国贝朗持续肾脏替代治疗机。每次ALSS治疗，均先行血浆灌流2 h，再行血浆置换1 500 mL。每次ALSS治疗间隔1 ～ 2 d。
1.3 分析指标
根据患者30 d的临床结局（存活或死亡），比较生存组与死亡组的性别、年龄、肝硬化基础、并发症、终末期肝病评分模型分值（MELD），可能与ACLF预后相关的指标：血氨、肌酐、白细胞计数（WBC）、血红蛋白、血小板计数（PLT）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆碱酯酶（CHE）、HBV载量（HBV-DNA），ALSS治疗前后的PTA、TBIL。
1.4 统计学方法
应用SPSS 20.0统计分析软件。在单因素分析中，计量资料首先进行正态性检验，若检验样本符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，若检验样本不符合正态分布，采用Mann-Whitney秩和检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较使用Pearson χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素非条件logistic回归分析HBV-ACLF患者预后的影响因素，选择单因素检验中两组分布差异有统计学意义的指标进行多因素logistic回归分析，采用条件前向步进法，进入概率0.05，剔除概率0.10，计算优势比（OR）及其95%置信区间（CI）。患者HBV-DNA转化为对数结果进行分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
共纳入患者321例，其中男298例，女23例；年龄15 ～ 72岁，平均41.94岁。321例患者共接受ALSS治疗1 184次，平均3.7次/例。经过ALSS治疗后，228例患者症状、体征及血生物化学指标有不同程度的改善并好转出院；5例患者经ALSS维持顺利过渡到肝移植；余88例患者ALSS治疗无效，因出现肝功能恶化或出现如消化道大出血、感染性休克、多器官功能衰竭等严重并发症院内死亡或放弃治疗后在院外死亡。
2.2 影响ALSS治疗HBV-ACLF预后的单因素分析
死亡组患者有肝硬化基础和合并肝肾综合征、肝性脑病、腹膜炎的概率明显高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）；死亡组患者的MELD评分、WBC、血氨、肌酐、ALSS治疗前后的TBIL水平均明显高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）；死亡组患者HBV-DNA、3次ALSS治疗后TBIL下降水平、基线PTA及3次ALSS治疗后PTA明显低于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
影响ALSS治疗HBV-ACLF患者预后的单因素分析
2.3 影响ALSS治疗HBV-ACLF预后的多因素分析
将单因素分析中P＜0.05的自变量进行logistic回归分析，即以是否合并肝肾综合征、肝性脑病、腹膜炎并发症以及WBC、肌酐、血氨、HBV-DNA、3次ALSS治疗前后的TBIL水平及PTA水平、3次ALSS治疗后的TBIL下降水平为自变量，预后为因变量，进行多因素logistic逐步回归分析。
2.3.1 变量赋值
对于所获得的连续型变量均转化为分类变量，ALSS治疗前后的TBIL按照肝衰竭诊疗指南所确定的临界值（171 μmol/L）[6]的倍数划分为有序多分类变量，ALSS治疗前后的PTA按照肝衰竭诊疗指南所确定的肝衰竭早中晚期诊断临界值[6]划分为有序多分类变量，WBC、血氨、肌酐、HBV-DNA则分别根据各自的四分位数划分为有序多分类变量。赋值结果见表 2。
表2
变量赋值表
2.3.2 共线性诊断
将已定义的因素导入SPSS进行因素间的共线性诊断。采用回归方程中多重共线性诊断法诊断，其结果显示，各影响因素的容差均＞0.1，方差膨胀因子（VIF）均＜10，各因素间无明显共线性关系。见表 3。
表3
ogistic回归共线性诊断
2.3.3 多因素logistic回归分析
采用向前法筛选变量，共筛选出WBC、HBV-DNA、3次ALSS治疗后的TBIL水平、3次ALSS治疗后TBIL下降水平及3次ALSS治疗后PTA水平5个变量用于回归模型的拟合（表 4）。模型拟合优度检验Nagelkerke R2值为0.753，H-L检验χ2值为0.506＞0.05，提示该模型拟合度较好。根据表 4中的结果得到回归方程为：y=-0.712+0.849x1-0.910x2+1.596x7-0.804x8-1.102x10。
表4
ALSS治疗HBV-ACLF患者30 d预后危险因素logistic回归分析
回顾性考核该方程，其在存活组的正确判断率为92.7%，死亡组的正确判断率为81.8%，合计正确率为89.7%（表 5）。
表5
回归模型的回顾性考核
3 讨论
HBV-ACLF是慢性HBV感染的晚期阶段，机体免疫反应异常亢进，肝细胞大量坏死，伴有严重的高胆红素血症、内毒素代谢紊乱及白蛋白、凝血因子合成障碍，继而对全身多器官系统造成病理损害，发生多种并发症，预后极差。目前对于HBV-ACLF，肝移植是唯一疗效确切治愈性手段，但由于肝源有限，费用昂贵以及长时间的应用免疫抑制剂等原因阻碍了其在ACLF患者群体中普遍应用[7-8]。在传统抗病毒、内科药物支持的基础上给予ALSS治疗，能清除血液中大量的胆红素、免疫复合物、内毒素、炎性因子，同时补充患者缺乏的凝血因子、白蛋白等，替代了部分肝脏的代谢及合成功能，它可以延缓ACLF患者的病情进展，并能有效帮助患者过渡到肝移植或不再需要进行肝移植[9-10]。
近年来，ALSS逐渐得以推广应用，但其具有费用昂贵及血浆耗量大的特点，因而ALSS治疗时机及治疗次数的选择显得尤为重要。我科在ALSS治疗实践中，除动态监测患者症状体征外，多参考3次ALSS治疗后临床生物化学指标及凝血指标的变化，判断ALSS治疗HBV-ACLF的预后，以便采取不同的治疗决策。肝脏生理功能复杂，ACLF患者其各项指标互相之间及与其临床预后之间均有着复杂的联系，单因素分析实际上难以满足均衡可比的要求，因此在ACLF预后影响因素的研究中，选择多因素分析方法更为适宜[11-13]。多因素logistic回归分析显示WBC、HBV-DNA、3次ALSS治疗后TBIL水平、3次ALSS治疗后TBIL下降水平及3次ALSS治疗后PTA水平是影响ALSS治疗HBV相关ACLF患者预后的5个主要因素。其中，WBC、3次ALSS治疗后的TBIL水平的OR值＞1，表示自变量增加时预后风险函数增加，是肝衰竭患者预后的危险因素。其影响程度为3次ALSS治疗后的TBIL水平大于WBC。上述结果提示ALSS治疗后，TBIL水平是否得到控制是HBV-ACLF患者能否获得较好预后的关键，而如HBV-ACLF同时合并有感染或炎症水平较高，则可能导致更差的临床结局。HBV-DNA、3次ALSS治疗后TBIL下降水平和3次ALSS治疗后PTA水平3个变量的OR值＜1，表示自变量增加时预后风险函数降低，是肝衰竭患者预后的保护因素。保护因素的影响程度由大到小依次为3次ALSS治疗后的PTA水平、HBV-DNA、3次ALSS治疗后TBIL下降水平。众多研究提示，在肝衰竭患者中存在异常活跃的免疫反应，在重症患者中表现更为突出，导致体内HBV-DNA被清除，从而表现出低水平的HBV-DNA载量[14-17]，与本研究结果相符。与既往报道中基线的胆红素及凝血指标为主要的预后指标[11]有所不同，本研究将3次ALSS治疗后的TBIL下降水平、3次ALSS治疗后的PTA水平纳入预后相关的多因素分析，通过logistic回归分析后，发现相比于3次ALSS治疗后的TBIL下降水平，3次ALSS治疗后的PTA水平对预后预测有更大的影响。因此，对3次ALSS治疗后的PTA监测可以更好地指导我们在临床工作中对ALSS治疗次数的选择及预后的评估。这也与既往报道中以凝血指标为主要的预后指标的结论相同[12]。
总之，本研究结果提示，ALSS治疗HBV-ACLF是安全有效的，其预后受多种因素影响。与既往的研究报道不同的是，本研究认为监测3次ALSS治疗后的TBIL水平、凝血指标及两者与其基线水平的变化对我们在临床实践中对预后的判断更有意义，有利于制定更佳的治疗决策及避免医疗资源的浪费。
慢加急性肝功能衰竭（ACLF）是临床最严重的肝病类型之一，其中乙型肝炎病毒（HBV）感染导致的ACLF约占90%[1]，其病情凶险，预后差，病死率达50% ～ 70%[2]。人工肝支持系统（ALSS）能暂时性替代肝脏部分功能，清除体内有毒物质，从而使得肝细胞得以再生，为肝脏自体功能恢复赢得时间[3-5]。但在临床工作中，ALSS的治疗时机仍值得进一步探索，影响ALSS治疗预后的因素仍不完全明确。本研究拟分析影响ALSS治疗HBV-ACLF患者短期预后的危险因素，以便于对临床工作中ALSS治疗时机的选择及预后的判断提供帮助。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集我院2011年1月－2014年6月住院治疗的HBV-ACLF患者，诊断标准符合2012年制订的《肝衰竭诊治指南》[6]，即在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床综合征，表现为黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBIL）大于正常上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L，或出血倾向明显，凝血酶原活动度（PTA）≤40%。排除标准：合并肝细胞癌或其他影响生存期的严重疾病。
1.2 治疗方法
1.2.1 内科药物治疗
补充能量、维生素、甘草酸制剂、丁二磺酸腺苷蛋氨酸及1 ～ 2种保肝药物，维持水电解质平衡及并发症处理。
1.2.2 人工肝治疗
使用德国贝朗持续肾脏替代治疗机。每次ALSS治疗，均先行血浆灌流2 h，再行血浆置换1 500 mL。每次ALSS治疗间隔1 ～ 2 d。
1.3 分析指标
根据患者30 d的临床结局（存活或死亡），比较生存组与死亡组的性别、年龄、肝硬化基础、并发症、终末期肝病评分模型分值（MELD），可能与ACLF预后相关的指标：血氨、肌酐、白细胞计数（WBC）、血红蛋白、血小板计数（PLT）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆碱酯酶（CHE）、HBV载量（HBV-DNA），ALSS治疗前后的PTA、TBIL。
1.4 统计学方法
应用SPSS 20.0统计分析软件。在单因素分析中，计量资料首先进行正态性检验，若检验样本符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，若检验样本不符合正态分布，采用Mann-Whitney秩和检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较使用Pearson χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素非条件logistic回归分析HBV-ACLF患者预后的影响因素，选择单因素检验中两组分布差异有统计学意义的指标进行多因素logistic回归分析，采用条件前向步进法，进入概率0.05，剔除概率0.10，计算优势比（OR）及其95%置信区间（CI）。患者HBV-DNA转化为对数结果进行分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
共纳入患者321例，其中男298例，女23例；年龄15 ～ 72岁，平均41.94岁。321例患者共接受ALSS治疗1 184次，平均3.7次/例。经过ALSS治疗后，228例患者症状、体征及血生物化学指标有不同程度的改善并好转出院；5例患者经ALSS维持顺利过渡到肝移植；余88例患者ALSS治疗无效，因出现肝功能恶化或出现如消化道大出血、感染性休克、多器官功能衰竭等严重并发症院内死亡或放弃治疗后在院外死亡。
2.2 影响ALSS治疗HBV-ACLF预后的单因素分析
死亡组患者有肝硬化基础和合并肝肾综合征、肝性脑病、腹膜炎的概率明显高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）；死亡组患者的MELD评分、WBC、血氨、肌酐、ALSS治疗前后的TBIL水平均明显高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）；死亡组患者HBV-DNA、3次ALSS治疗后TBIL下降水平、基线PTA及3次ALSS治疗后PTA明显低于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
影响ALSS治疗HBV-ACLF患者预后的单因素分析
2.3 影响ALSS治疗HBV-ACLF预后的多因素分析
将单因素分析中P＜0.05的自变量进行logistic回归分析，即以是否合并肝肾综合征、肝性脑病、腹膜炎并发症以及WBC、肌酐、血氨、HBV-DNA、3次ALSS治疗前后的TBIL水平及PTA水平、3次ALSS治疗后的TBIL下降水平为自变量，预后为因变量，进行多因素logistic逐步回归分析。
2.3.1 变量赋值
对于所获得的连续型变量均转化为分类变量，ALSS治疗前后的TBIL按照肝衰竭诊疗指南所确定的临界值（171 μmol/L）[6]的倍数划分为有序多分类变量，ALSS治疗前后的PTA按照肝衰竭诊疗指南所确定的肝衰竭早中晚期诊断临界值[6]划分为有序多分类变量，WBC、血氨、肌酐、HBV-DNA则分别根据各自的四分位数划分为有序多分类变量。赋值结果见表 2。
表2
变量赋值表
2.3.2 共线性诊断
将已定义的因素导入SPSS进行因素间的共线性诊断。采用回归方程中多重共线性诊断法诊断，其结果显示，各影响因素的容差均＞0.1，方差膨胀因子（VIF）均＜10，各因素间无明显共线性关系。见表 3。
表3
ogistic回归共线性诊断
2.3.3 多因素logistic回归分析
采用向前法筛选变量，共筛选出WBC、HBV-DNA、3次ALSS治疗后的TBIL水平、3次ALSS治疗后TBIL下降水平及3次ALSS治疗后PTA水平5个变量用于回归模型的拟合（表 4）。模型拟合优度检验Nagelkerke R2值为0.753，H-L检验χ2值为0.506＞0.05，提示该模型拟合度较好。根据表 4中的结果得到回归方程为：y=-0.712+0.849x1-0.910x2+1.596x7-0.804x8-1.102x10。
表4
ALSS治疗HBV-ACLF患者30 d预后危险因素logistic回归分析
回顾性考核该方程，其在存活组的正确判断率为92.7%，死亡组的正确判断率为81.8%，合计正确率为89.7%（表 5）。
表5
回归模型的回顾性考核
3 讨论
HBV-ACLF是慢性HBV感染的晚期阶段，机体免疫反应异常亢进，肝细胞大量坏死，伴有严重的高胆红素血症、内毒素代谢紊乱及白蛋白、凝血因子合成障碍，继而对全身多器官系统造成病理损害，发生多种并发症，预后极差。目前对于HBV-ACLF，肝移植是唯一疗效确切治愈性手段，但由于肝源有限，费用昂贵以及长时间的应用免疫抑制剂等原因阻碍了其在ACLF患者群体中普遍应用[7-8]。在传统抗病毒、内科药物支持的基础上给予ALSS治疗，能清除血液中大量的胆红素、免疫复合物、内毒素、炎性因子，同时补充患者缺乏的凝血因子、白蛋白等，替代了部分肝脏的代谢及合成功能，它可以延缓ACLF患者的病情进展，并能有效帮助患者过渡到肝移植或不再需要进行肝移植[9-10]。
近年来，ALSS逐渐得以推广应用，但其具有费用昂贵及血浆耗量大的特点，因而ALSS治疗时机及治疗次数的选择显得尤为重要。我科在ALSS治疗实践中，除动态监测患者症状体征外，多参考3次ALSS治疗后临床生物化学指标及凝血指标的变化，判断ALSS治疗HBV-ACLF的预后，以便采取不同的治疗决策。肝脏生理功能复杂，ACLF患者其各项指标互相之间及与其临床预后之间均有着复杂的联系，单因素分析实际上难以满足均衡可比的要求，因此在ACLF预后影响因素的研究中，选择多因素分析方法更为适宜[11-13]。多因素logistic回归分析显示WBC、HBV-DNA、3次ALSS治疗后TBIL水平、3次ALSS治疗后TBIL下降水平及3次ALSS治疗后PTA水平是影响ALSS治疗HBV相关ACLF患者预后的5个主要因素。其中，WBC、3次ALSS治疗后的TBIL水平的OR值＞1，表示自变量增加时预后风险函数增加，是肝衰竭患者预后的危险因素。其影响程度为3次ALSS治疗后的TBIL水平大于WBC。上述结果提示ALSS治疗后，TBIL水平是否得到控制是HBV-ACLF患者能否获得较好预后的关键，而如HBV-ACLF同时合并有感染或炎症水平较高，则可能导致更差的临床结局。HBV-DNA、3次ALSS治疗后TBIL下降水平和3次ALSS治疗后PTA水平3个变量的OR值＜1，表示自变量增加时预后风险函数降低，是肝衰竭患者预后的保护因素。保护因素的影响程度由大到小依次为3次ALSS治疗后的PTA水平、HBV-DNA、3次ALSS治疗后TBIL下降水平。众多研究提示，在肝衰竭患者中存在异常活跃的免疫反应，在重症患者中表现更为突出，导致体内HBV-DNA被清除，从而表现出低水平的HBV-DNA载量[14-17]，与本研究结果相符。与既往报道中基线的胆红素及凝血指标为主要的预后指标[11]有所不同，本研究将3次ALSS治疗后的TBIL下降水平、3次ALSS治疗后的PTA水平纳入预后相关的多因素分析，通过logistic回归分析后，发现相比于3次ALSS治疗后的TBIL下降水平，3次ALSS治疗后的PTA水平对预后预测有更大的影响。因此，对3次ALSS治疗后的PTA监测可以更好地指导我们在临床工作中对ALSS治疗次数的选择及预后的评估。这也与既往报道中以凝血指标为主要的预后指标的结论相同[12]。
总之，本研究结果提示，ALSS治疗HBV-ACLF是安全有效的，其预后受多种因素影响。与既往的研究报道不同的是，本研究认为监测3次ALSS治疗后的TBIL水平、凝血指标及两者与其基线水平的变化对我们在临床实践中对预后的判断更有意义，有利于制定更佳的治疗决策及避免医疗资源的浪费。
