引用本文： 邹丹, 徐珽. 别嘌醇与多种非甾体抗炎药联用致多器官功能障碍一例. 华西医学, 2016, 31(9): 1631-1632. doi: 10.7507/1002-0179.201600447 复制
1 病例介绍
患者 男，63岁。因“发热8 d，腹痛、腹胀4 d”于2015年1月5日转入我院消化科。自述有“痛风”病史20余年，2个月前患者出现左腿疼痛，患者考虑“痛风复发”，自行口服别嘌醇0.2 g，2次/d，服用后左腿疼痛缓解；半个月前出现皮疹，以双侧脚踝为先，继而蔓延至四肢、胸背部，高于皮肤表面，伴痒感，患者未处理也未停药（累积服用别嘌醇约2个月）；入院8 d前患者无明显诱因出现发热，体温最高39.5 ℃，伴纳差、四肢乏力、头痛、全身酸痛，伴鼻塞、流清水鼻涕，偶有咳嗽，咳少许白色泡沫痰，小便黄，呈浓茶色，量少，自觉为感冒，口服感冒药（先后服用复方氨酚烷胺片、布洛芬、炎热清片、感冒清片共计约3 d），上述症状无明显缓解，仍反复发热；5 d前患者至当地私人诊所就诊，予输“消炎药”，上述症状无好转，4 d前患者出现腹痛，伴腹胀，患者至当地区脑外伤医院就诊，检查提示肝肾功能损害（未见报告），考虑患者病情重，患者于3 d前至我院急诊科就诊，查胸部及全腹CT平扫：提示胆囊炎，肺部感染，肝脏淋巴瘀滞。血常规：白细胞计数（WBC）27.87×109/L，中性分叶核粒细胞百分率（N%）18%，嗜酸性粒细胞百分率（EO%）10%。凝血酶原时间（PT）22.9 s，国际标准化比值（INR）1.97，活化部分凝血活酶时间（APTT）51.7 s。生物化学：总胆红素68.1 μmol/L，直接胆红素64.9 μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）1582 U/L，谷草转氨酶（AST）791 U/L，白蛋白29.4 g/L，尿素22.52 mmol/L，肌酐382 μmol/L。血气分析：pH值7.366，氧分压（PO2）57 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化碳分压（PCO2）27.5 mm Hg。多科会诊后考虑急性多器官功能不全，Ⅰ型呼吸衰竭，急性胆囊炎，肝功能异常。
1月5日患者转入消化科后，WBC 27.87×109/L，N% 18%，EO% 10%；PT 22.9 s；总胆红素64.9 μmol/L；ALT 680U/L，AST 233 U/L；肌酐382 μmol/L。予哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5 g，静脉滴注，每12小时1次），抗感染治疗；注射用还原型谷胱甘肽钠（1.2 g，静脉滴注，1次/d）、多烯磷脂胆碱注射液（10 mL，静脉滴注，1次/d）保肝，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1.0 g，静脉滴注，1次/d）退黄治疗。1月6日PT 17.4 s，INR 1.52；肌酐350.0 μmol/L；电解质：钾3.34 mmol/L；痰涂片抗酸染色：未查见抗酸杆菌；涂片革兰染色：未查见真菌；甲胎蛋白、癌胚抗原、血清CA-199正常；免疫全套、自免肝、铜蓝蛋白、抗核抗体、可提取性核抗原、高精度乙型肝炎病毒载量、戊型病毒性肝炎、甲型病毒性肝炎、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体阴性。予大黄、芒硝水口服、灌肠及甲硫酸新斯的明注射液（0.5 mg，穴位注射，3次/d）促进胃肠蠕动，双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（2片，口服，1次/d）、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊（2片，口服，1次/d）、调节肠道微生态环境。1月7日11 h尿量400 mL，WBC 19.27×109/L，N% 53%，嗜酸性粒细胞计数（EO）3.99×109/L，PT 16.5 s，INR 1.44；肌酐350.0 μmol/L。1月8日患者每日入量约2 100 mL，WBC 18.89×109/L，N% 50.4%，EO 4.53×109/L，ALT 183 U/L，AST 59 U/L，总胆红素 26.6 μmol/L，直接胆红素21.0 μmol/L，PT 16.5 s，INR 1.44，肌酐529.0 μmol/L。1月9日肌酐555.0 μmol/L，痰培养结果示：鲍曼不动杆菌，哌拉西林/他唑巴坦（S）。患者尿素氮、肌酐持续上升，予呋塞米80 mg静脉注射。改用盐酸莫西沙星氯化钠注射液（0.4 g，静脉滴注，1次/d）抗感染治疗。1月12日仍诉腹胀腹痛，但程度较前稍减轻，降钙素原1.25，WBC 12.99×109/L，N% 50.5%，EO 2.47×109/L，总胆红素22.3 μmol/L，直接胆红素15.8 μmol/L，肌酐209 μmol/L，各项指标均较前好转。停用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、多烯磷脂胆碱注射液。1月16日，患者血象基本正常，EO% 18.0%，EO 1.75×109/L，ALT 78 U/L，AST 48 U/L，PT 14.7 s。尿素、肌酐正常。1月19日患者好转出院。
2 讨论
本例患者入院时的影像学检查提示胆囊炎和肺部感染可能，结合血象、降钙素原等实验室检查，重症感染诊断明确。入院前有服用别嘌醇后全身长皮疹的过敏史，且一直未停药，不间断服药约2个月。加之患者自觉“感冒”后，在皮疹未消退时仍大量服用含多种非甾体抗炎药的感冒药，结合患者入院时嗜酸性粒细胞增高，入院后排除其他可致肝功损伤的疾病后，考虑患者肝功能异常为药物引起。患者入院后肾功能进行性下降，怀疑为重症感染引起血容量不足造成肾脏灌注不足，从而引起的肾前性的肾损伤。但是经过补液等治疗后，患者肾功能进行性下降，故考虑为肾性肾损伤，患者肾功能损害与药物有关的可能性较大。基本明确了患者目前肝功能损害与肾功能损害是药物造成的。经过停用相关肝肾损害药物、保肝、抗感染、利尿等治疗措施后，患者肝、肾功逐渐恢复，感染也得到了控制。
别嘌醇最为常见的不良反应为皮疹，机制尚不明确，可能与别嘌醇毒性代谢产物引起的迟发型过敏反应有关。皮疹发生的潜伏期长，一般为2 ～ 8周[1]，与该患者皮疹发生时间相符。该药引起皮疹的同时可能伴有肝肾损害，嗜酸性粒细胞增高，病死率高达23.1%[2]。在常用的非处方感冒药中，几乎均含有非甾体类抗炎药，而这类药物是引起药物性肝肾损伤最常见的药物之一[3]。其引起的药物性肾病发生率约在3% ～ 5%[4]。
本例患者，在服用别嘌醇后1.5个月出现皮疹，但未予以处理并继续服药，导致过敏反应进行性加重，而后由于“感冒”，自行服用大量的非甾体类抗炎药，进一步加重对肝肾的损伤，加之患者伴有重症感染，在多种因素共同作用，导致该患者多器官功能障碍。此案例告诉医务人员，对于使用别嘌醇的患者，应明确告知其可能引起严重过敏反应，一旦发生过敏反应应当立即停药。对于服用感冒药的患者，也应明确告知不要同时服用几种感冒药，以免造成严重后果。
1 病例介绍
患者 男，63岁。因“发热8 d，腹痛、腹胀4 d”于2015年1月5日转入我院消化科。自述有“痛风”病史20余年，2个月前患者出现左腿疼痛，患者考虑“痛风复发”，自行口服别嘌醇0.2 g，2次/d，服用后左腿疼痛缓解；半个月前出现皮疹，以双侧脚踝为先，继而蔓延至四肢、胸背部，高于皮肤表面，伴痒感，患者未处理也未停药（累积服用别嘌醇约2个月）；入院8 d前患者无明显诱因出现发热，体温最高39.5 ℃，伴纳差、四肢乏力、头痛、全身酸痛，伴鼻塞、流清水鼻涕，偶有咳嗽，咳少许白色泡沫痰，小便黄，呈浓茶色，量少，自觉为感冒，口服感冒药（先后服用复方氨酚烷胺片、布洛芬、炎热清片、感冒清片共计约3 d），上述症状无明显缓解，仍反复发热；5 d前患者至当地私人诊所就诊，予输“消炎药”，上述症状无好转，4 d前患者出现腹痛，伴腹胀，患者至当地区脑外伤医院就诊，检查提示肝肾功能损害（未见报告），考虑患者病情重，患者于3 d前至我院急诊科就诊，查胸部及全腹CT平扫：提示胆囊炎，肺部感染，肝脏淋巴瘀滞。血常规：白细胞计数（WBC）27.87×109/L，中性分叶核粒细胞百分率（N%）18%，嗜酸性粒细胞百分率（EO%）10%。凝血酶原时间（PT）22.9 s，国际标准化比值（INR）1.97，活化部分凝血活酶时间（APTT）51.7 s。生物化学：总胆红素68.1 μmol/L，直接胆红素64.9 μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）1582 U/L，谷草转氨酶（AST）791 U/L，白蛋白29.4 g/L，尿素22.52 mmol/L，肌酐382 μmol/L。血气分析：pH值7.366，氧分压（PO2）57 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化碳分压（PCO2）27.5 mm Hg。多科会诊后考虑急性多器官功能不全，Ⅰ型呼吸衰竭，急性胆囊炎，肝功能异常。
1月5日患者转入消化科后，WBC 27.87×109/L，N% 18%，EO% 10%；PT 22.9 s；总胆红素64.9 μmol/L；ALT 680U/L，AST 233 U/L；肌酐382 μmol/L。予哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5 g，静脉滴注，每12小时1次），抗感染治疗；注射用还原型谷胱甘肽钠（1.2 g，静脉滴注，1次/d）、多烯磷脂胆碱注射液（10 mL，静脉滴注，1次/d）保肝，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1.0 g，静脉滴注，1次/d）退黄治疗。1月6日PT 17.4 s，INR 1.52；肌酐350.0 μmol/L；电解质：钾3.34 mmol/L；痰涂片抗酸染色：未查见抗酸杆菌；涂片革兰染色：未查见真菌；甲胎蛋白、癌胚抗原、血清CA-199正常；免疫全套、自免肝、铜蓝蛋白、抗核抗体、可提取性核抗原、高精度乙型肝炎病毒载量、戊型病毒性肝炎、甲型病毒性肝炎、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体阴性。予大黄、芒硝水口服、灌肠及甲硫酸新斯的明注射液（0.5 mg，穴位注射，3次/d）促进胃肠蠕动，双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（2片，口服，1次/d）、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊（2片，口服，1次/d）、调节肠道微生态环境。1月7日11 h尿量400 mL，WBC 19.27×109/L，N% 53%，嗜酸性粒细胞计数（EO）3.99×109/L，PT 16.5 s，INR 1.44；肌酐350.0 μmol/L。1月8日患者每日入量约2 100 mL，WBC 18.89×109/L，N% 50.4%，EO 4.53×109/L，ALT 183 U/L，AST 59 U/L，总胆红素 26.6 μmol/L，直接胆红素21.0 μmol/L，PT 16.5 s，INR 1.44，肌酐529.0 μmol/L。1月9日肌酐555.0 μmol/L，痰培养结果示：鲍曼不动杆菌，哌拉西林/他唑巴坦（S）。患者尿素氮、肌酐持续上升，予呋塞米80 mg静脉注射。改用盐酸莫西沙星氯化钠注射液（0.4 g，静脉滴注，1次/d）抗感染治疗。1月12日仍诉腹胀腹痛，但程度较前稍减轻，降钙素原1.25，WBC 12.99×109/L，N% 50.5%，EO 2.47×109/L，总胆红素22.3 μmol/L，直接胆红素15.8 μmol/L，肌酐209 μmol/L，各项指标均较前好转。停用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、多烯磷脂胆碱注射液。1月16日，患者血象基本正常，EO% 18.0%，EO 1.75×109/L，ALT 78 U/L，AST 48 U/L，PT 14.7 s。尿素、肌酐正常。1月19日患者好转出院。
2 讨论
本例患者入院时的影像学检查提示胆囊炎和肺部感染可能，结合血象、降钙素原等实验室检查，重症感染诊断明确。入院前有服用别嘌醇后全身长皮疹的过敏史，且一直未停药，不间断服药约2个月。加之患者自觉“感冒”后，在皮疹未消退时仍大量服用含多种非甾体抗炎药的感冒药，结合患者入院时嗜酸性粒细胞增高，入院后排除其他可致肝功损伤的疾病后，考虑患者肝功能异常为药物引起。患者入院后肾功能进行性下降，怀疑为重症感染引起血容量不足造成肾脏灌注不足，从而引起的肾前性的肾损伤。但是经过补液等治疗后，患者肾功能进行性下降，故考虑为肾性肾损伤，患者肾功能损害与药物有关的可能性较大。基本明确了患者目前肝功能损害与肾功能损害是药物造成的。经过停用相关肝肾损害药物、保肝、抗感染、利尿等治疗措施后，患者肝、肾功逐渐恢复，感染也得到了控制。
别嘌醇最为常见的不良反应为皮疹，机制尚不明确，可能与别嘌醇毒性代谢产物引起的迟发型过敏反应有关。皮疹发生的潜伏期长，一般为2 ～ 8周[1]，与该患者皮疹发生时间相符。该药引起皮疹的同时可能伴有肝肾损害，嗜酸性粒细胞增高，病死率高达23.1%[2]。在常用的非处方感冒药中，几乎均含有非甾体类抗炎药，而这类药物是引起药物性肝肾损伤最常见的药物之一[3]。其引起的药物性肾病发生率约在3% ～ 5%[4]。
本例患者，在服用别嘌醇后1.5个月出现皮疹，但未予以处理并继续服药，导致过敏反应进行性加重，而后由于“感冒”，自行服用大量的非甾体类抗炎药，进一步加重对肝肾的损伤，加之患者伴有重症感染，在多种因素共同作用，导致该患者多器官功能障碍。此案例告诉医务人员，对于使用别嘌醇的患者，应明确告知其可能引起严重过敏反应，一旦发生过敏反应应当立即停药。对于服用感冒药的患者，也应明确告知不要同时服用几种感冒药，以免造成严重后果。