引用本文： 蔡雪彬, 汪秀云. 经外周静脉置入中心静脉导管异位至锁骨下静脉成“8”字形复位一例. 华西医学, 2016, 31(9): 1635-1636. doi: 10.7507/1002-0179.201600449 复制
1 病例介绍
患者 女，70岁。诊断为宫颈鳞状细胞癌左侧锁骨上淋巴结转移，因“阴道不明原因出血3+个月”，于2014年9月在四川大学华西第二医院行腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+双卵巢移位术+肠粘连松解术，病理检查诊断为宫颈腺鳞癌。于2014年11月5日入住我院，化学疗法（化疗）方案：紫杉醇210 mg （第1天）+顺铂40 mg （第1 ～ 3天）。行经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管，经患者及家属同意并签署深静脉置管同意书后，于2014年11月8日，由具有PICC穿刺资质且经验丰富的护理人员在无菌技术操作局部麻醉、超声引导下为该患者置入美国巴德公司4Fr耐高压PICC管道。
2 方法
2.1 置管方法
首先征求患者意见，参照乔爱珍等[1]的方法与医院行业标准，通过超声定位选择左侧肘上8 cm处为PICC穿刺点；接着由具有PICC资质证书且经验丰富的操作者在最大化无菌条件下，通过超声系统引导从左侧贵要静脉穿刺入血管，插入导丝，并通过血管鞘引导安置PICC导管，置入导管36 cm。回抽回血良好，脉冲式静脉推注生理盐水10 mL通畅，超声示：颈内静脉管腔圆润、粗、压之闭，无亮点，推注生理盐水时无水花。拔出导丝并保留于无菌区域，以无菌敷料覆盖穿刺点固定导管后行胸部X线检查。胸部X线片显示导管位于锁骨中线与第2肋间奇静脉盘曲成“8”字形（图 1），立即在无菌技术操作下为该患者进行PICC导管复位。
图1
复位前胸部X 线
导管在血管内打折成“8”字形（白箭）
2.2 复位方法
防止PICC导管撤除过程中在血管内打结损伤血管内膜或不易拔出，撤除时需2名医务人密切配合。助手持专用PICC置管的视锐5TM超声引导系统，探头频率5～10 MHz的超声探头在锁骨中线与第2肋间确定导管折返位置，在屏幕上见成像导管即两亮点后另一手指适力压在两亮点中间位置，同时操作者在无菌技术操作下以20 mL注射器抽吸无菌生理盐水，连接PICC导管缓慢推注生理盐水同时缓慢撤退导管；注意撤退导管速度不宜过快，待操作者将导管退出21 cm时，停止退导管。重新送入导管前，将导丝插入导管35 cm，予以患者心理护理，避免患者紧张血管收缩而送管困难；送管至20 cm时，助手协助患者头偏向对侧在穿刺胸锁关节与锁骨上窝凹陷颈内静脉处以两横指向内下方按压，防止进入颈内静脉；同时按压胸骨、锁骨下与第2肋间凹陷处防止导管再次移位、盘曲于锁骨下静脉；送导管时操作者动作轻柔。经患者与医务人员配合，复位过程顺利，胸部X线检查示，导管尖端位于第7胸椎，复位成功（图 2）。
图2
复位后胸部X 线片
复位后，导管尖端到达位置（白箭）
2.3 置管后护理
穿刺成功后导管固定装置妥善固定PICC导管，穿刺处上方沿静脉走向贴水胶体敷料（商品名：康惠尔透明贴；10cm×10 cm），缓解因反复送管对血管内膜的损伤，减少机械性静脉炎发生几率。加强对置管患者的巡视，指导患者避免长期压迫置管侧肢体。嘱患者及家属置管侧肢体出现酸胀、疼痛以及穿刺远端皮肤颜色改变等异常时应及时告知医务人员，以便及时处理。置管侧肢体24 h内不要过度活动，防出血，导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激，24 h后可以适当加强置管侧手部活动，促进穿刺上肢的血液回流，可减少血栓形成的几率；至少每周更换PICC敷料、接头、冲管、封管1次，防止穿刺局部感染、导管堵塞等置管后相关并发症。
2.4 疗效及转归
PICC导管复位成功后至2015年4月15日患者未发生静脉血栓、静脉炎、导管相关性感染等导管相关并发症。为患者提供了一条便捷快速的输液通道，能及时准确将所需药物输注体内，保证疗效；减轻患者痛苦，解决了长期输注化疗药物时皮肤及血管损伤；减少工作人员反复穿刺时间。患者治疗结束，于2015年4月15日在无菌技术操作下拔出PICC导管。
3 讨论
随着医学发展，PICC广泛应用于肿瘤患者，具有保护患者外周静脉、留置时间长、并发症少、感染率低等优点，还能保证药物及时到达体内，保证疗效。超声引导下应用改良塞丁格（Seldinger）穿刺技术行PICC置管是国际上广泛应用的PICC穿刺技术[2-3]。随着PICC临床应用的推广，肿瘤科PICC穿刺小组应用超声引导下改良塞丁格技术已成功为肿瘤患者置入外周静脉导管千余例，穿刺过程中异位至头静脉、畸静脉复位成功的病案报道不在少数；导管异位是PICC置管常见并发症之一，最常见的是异位于同侧颈内静脉，文献报道其发生率为5.6%[4]。拔管过程中导管在血管内打结需行血管切开拔出导管的病例也有报道[5]。国内文献报道，导管异位发生率为3.7%～6.7%[6]；据国外文献报道，PICC导管异位发生率为4%～38%[7]。我科发生1例PICC导管在穿刺过程中异位至锁骨下静脉盘旋成“8”字形并复位成功，PICC穿刺过程顺利也不能掉以轻心，一定要尽快留患者影像学资料，确定导管尖端位于上腔静脉下1/3段或上腔静脉与右心房连接处。当资料显示PICC导管在血管内盘曲、打折时分析原因（临床上常见导管打折原因：送导管过程中操作者用力大，送管速度快遇血管壁阻力致尖端折返在血管腔内；助手按压颈内静脉时对血管解剖位置掌握欠熟悉，没注意按压部位方法；患者配合不到位；血管畸形等）及注意事项及时进行导管复位。根据影像学资料显示情况确定拔出导管方法，拔出PICC导管时操作者与助手配合注意协调性，PICC导管在复位过程中注意与患者沟通交流，减轻患者焦虑、紧张，听取患者的主诉方便及时调整送导管方法。送管过程中操作者动作轻柔，注意有无阻力，助手不仅按压颈外静脉避免导管进入头静脉，还按压胸骨柄、锁骨与第2肋间隙防止PICC导管再次误入锁骨下静脉；避免反复送入导管、退出导管时损伤血管内膜致静脉炎、血栓等导管相关并发症。
针对罕见病例，护理人员应注重观察，准确分析、判断，鼓励患者与操作者积极主动配合，将导管尖端顺利置入上腔静脉中下1/3且导管相关并发症最低化。
1 病例介绍
患者 女，70岁。诊断为宫颈鳞状细胞癌左侧锁骨上淋巴结转移，因“阴道不明原因出血3+个月”，于2014年9月在四川大学华西第二医院行腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+双卵巢移位术+肠粘连松解术，病理检查诊断为宫颈腺鳞癌。于2014年11月5日入住我院，化学疗法（化疗）方案：紫杉醇210 mg （第1天）+顺铂40 mg （第1 ～ 3天）。行经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管，经患者及家属同意并签署深静脉置管同意书后，于2014年11月8日，由具有PICC穿刺资质且经验丰富的护理人员在无菌技术操作局部麻醉、超声引导下为该患者置入美国巴德公司4Fr耐高压PICC管道。
2 方法
2.1 置管方法
首先征求患者意见，参照乔爱珍等[1]的方法与医院行业标准，通过超声定位选择左侧肘上8 cm处为PICC穿刺点；接着由具有PICC资质证书且经验丰富的操作者在最大化无菌条件下，通过超声系统引导从左侧贵要静脉穿刺入血管，插入导丝，并通过血管鞘引导安置PICC导管，置入导管36 cm。回抽回血良好，脉冲式静脉推注生理盐水10 mL通畅，超声示：颈内静脉管腔圆润、粗、压之闭，无亮点，推注生理盐水时无水花。拔出导丝并保留于无菌区域，以无菌敷料覆盖穿刺点固定导管后行胸部X线检查。胸部X线片显示导管位于锁骨中线与第2肋间奇静脉盘曲成“8”字形（图 1），立即在无菌技术操作下为该患者进行PICC导管复位。
图1
复位前胸部X 线
导管在血管内打折成“8”字形（白箭）
2.2 复位方法
防止PICC导管撤除过程中在血管内打结损伤血管内膜或不易拔出，撤除时需2名医务人密切配合。助手持专用PICC置管的视锐5TM超声引导系统，探头频率5～10 MHz的超声探头在锁骨中线与第2肋间确定导管折返位置，在屏幕上见成像导管即两亮点后另一手指适力压在两亮点中间位置，同时操作者在无菌技术操作下以20 mL注射器抽吸无菌生理盐水，连接PICC导管缓慢推注生理盐水同时缓慢撤退导管；注意撤退导管速度不宜过快，待操作者将导管退出21 cm时，停止退导管。重新送入导管前，将导丝插入导管35 cm，予以患者心理护理，避免患者紧张血管收缩而送管困难；送管至20 cm时，助手协助患者头偏向对侧在穿刺胸锁关节与锁骨上窝凹陷颈内静脉处以两横指向内下方按压，防止进入颈内静脉；同时按压胸骨、锁骨下与第2肋间凹陷处防止导管再次移位、盘曲于锁骨下静脉；送导管时操作者动作轻柔。经患者与医务人员配合，复位过程顺利，胸部X线检查示，导管尖端位于第7胸椎，复位成功（图 2）。
图2
复位后胸部X 线片
复位后，导管尖端到达位置（白箭）
2.3 置管后护理
穿刺成功后导管固定装置妥善固定PICC导管，穿刺处上方沿静脉走向贴水胶体敷料（商品名：康惠尔透明贴；10cm×10 cm），缓解因反复送管对血管内膜的损伤，减少机械性静脉炎发生几率。加强对置管患者的巡视，指导患者避免长期压迫置管侧肢体。嘱患者及家属置管侧肢体出现酸胀、疼痛以及穿刺远端皮肤颜色改变等异常时应及时告知医务人员，以便及时处理。置管侧肢体24 h内不要过度活动，防出血，导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激，24 h后可以适当加强置管侧手部活动，促进穿刺上肢的血液回流，可减少血栓形成的几率；至少每周更换PICC敷料、接头、冲管、封管1次，防止穿刺局部感染、导管堵塞等置管后相关并发症。
2.4 疗效及转归
PICC导管复位成功后至2015年4月15日患者未发生静脉血栓、静脉炎、导管相关性感染等导管相关并发症。为患者提供了一条便捷快速的输液通道，能及时准确将所需药物输注体内，保证疗效；减轻患者痛苦，解决了长期输注化疗药物时皮肤及血管损伤；减少工作人员反复穿刺时间。患者治疗结束，于2015年4月15日在无菌技术操作下拔出PICC导管。
3 讨论
随着医学发展，PICC广泛应用于肿瘤患者，具有保护患者外周静脉、留置时间长、并发症少、感染率低等优点，还能保证药物及时到达体内，保证疗效。超声引导下应用改良塞丁格（Seldinger）穿刺技术行PICC置管是国际上广泛应用的PICC穿刺技术[2-3]。随着PICC临床应用的推广，肿瘤科PICC穿刺小组应用超声引导下改良塞丁格技术已成功为肿瘤患者置入外周静脉导管千余例，穿刺过程中异位至头静脉、畸静脉复位成功的病案报道不在少数；导管异位是PICC置管常见并发症之一，最常见的是异位于同侧颈内静脉，文献报道其发生率为5.6%[4]。拔管过程中导管在血管内打结需行血管切开拔出导管的病例也有报道[5]。国内文献报道，导管异位发生率为3.7%～6.7%[6]；据国外文献报道，PICC导管异位发生率为4%～38%[7]。我科发生1例PICC导管在穿刺过程中异位至锁骨下静脉盘旋成“8”字形并复位成功，PICC穿刺过程顺利也不能掉以轻心，一定要尽快留患者影像学资料，确定导管尖端位于上腔静脉下1/3段或上腔静脉与右心房连接处。当资料显示PICC导管在血管内盘曲、打折时分析原因（临床上常见导管打折原因：送导管过程中操作者用力大，送管速度快遇血管壁阻力致尖端折返在血管腔内；助手按压颈内静脉时对血管解剖位置掌握欠熟悉，没注意按压部位方法；患者配合不到位；血管畸形等）及注意事项及时进行导管复位。根据影像学资料显示情况确定拔出导管方法，拔出PICC导管时操作者与助手配合注意协调性，PICC导管在复位过程中注意与患者沟通交流，减轻患者焦虑、紧张，听取患者的主诉方便及时调整送导管方法。送管过程中操作者动作轻柔，注意有无阻力，助手不仅按压颈外静脉避免导管进入头静脉，还按压胸骨柄、锁骨与第2肋间隙防止PICC导管再次误入锁骨下静脉；避免反复送入导管、退出导管时损伤血管内膜致静脉炎、血栓等导管相关并发症。
针对罕见病例，护理人员应注重观察，准确分析、判断，鼓励患者与操作者积极主动配合，将导管尖端顺利置入上腔静脉中下1/3且导管相关并发症最低化。
