引用本文： 聂海, 李开南, 李佳鸿, 安洪, 彭超, 白春宏. 以问题为基础的教学法和传统教学法应用于骨科临床实习教学的比较研究. 华西医学, 2016, 31(1): 161-165. doi: 10.7507/1002-0179.20160046 复制
医学生在进入临床实习前对骨科了解较少，且骨科专科性明显、实践性较强、内容繁杂[1]，许多医学生在骨科实习结束时仍对骨科相关疾病知之甚少，故有必要寻找一种行之有效的教学方法，提高实习生的积极性，促进实习生主动学习，以提高教学质量。以问题为基础的教学法（PBL）由Barrows教授首创[2]，目前已成为国际上流行的一种医学教学方法[3-8]。PBL教学法以问题为基础、学生为主体、教师为导向、小组讨论为教学形式的教育模式，强调将学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力，能有效地训练学生发现问题、解决问题的能力，有助于创造性思维的培养[3-7, 9]。但目前PBL教学法应用于临床医学专业学生骨科实习教学的报道较少[10]。本研究通过比较PBL教学法和传统教学法在骨科实习教学中的实际应用，初步探讨了PBL教学法在培养学生临床思维能力中的作用。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
已经完成大学四年级课程的临床医学专业五年制本科实习生按批次进入科室，采用计算机产生随机数进行整群抽样方法，随机抽取2012年5月－2013年12月在骨科实习的五年制临床医学生55人作为研究对象，按实习批次随机分为PBL组和对照组。PBL组5批次共29名实习生，每批次5 ～ 6人，采用PBL教学方法；对照组5批次共26名实习生，每批次5 ～ 6人，采用传统教学方法带教。两组实习生在骨科实习轮转时间均为4周。
1.2 教学方法
1.2.1 PBL教学法实施过程
PBL组实习生在骨科实习期间全程实施PBL。① 编写与骨科临床密切相关的病例模块和教师指南，并隐含问题。该过程由骨科带教的老师共同讨论完成。以骨科常见创伤、疾病或临床工作中遇到的具体问题作为学习起点。如以坐骨神经痛为主要症状编写腰腿痛相关的一系列疾病、创伤学习模块，以创伤患者出现手部麻木症状为线索编写颈椎相关疾病的学习模块，在编写病例中隐含大量鉴别诊断的信息，利于学生据此提出问题。② 实习生根据病例模块中提供的病史、体格检查（如实习生对病史和体格检查不清楚时要主动询问患者并补充），提出辅助检查的项目及必要性，并给出相应的结果，提出各种假设。③ 自我学习和提高。某一症状出现常涉及多种疾病和创伤，让实习生利用图书、网络，查询相关资料，明确各相关疾病的特点，允许小组成员之间交换资料，搜集各种信息。该过程是PBL教学的中心环节，自学时间1周。④ 课堂汇报和小组讨论。在教师带领下进行课堂汇报和小组讨论，每名实习生就查阅的相关资料进行课堂汇报，小组内综合各种信息和资料，作出诊断和鉴别诊断，根据具体病情变化，进一步验证原来提出的假设，并给出治疗原则、手术方案、围手术期处理、手术过程，探讨术中注意事项，根据具体实施后产生的效果修正假设。该过程需要3个学时。⑤ 总结。以上步骤均完成后，先在小组内进行归纳、总结，使知识和信息系统化、科学化和规范化，帮助实习生更深入地掌握该部分知识，进一步提高对该疾病的认识，最后由带教老师总结，并解答小组内仍未解决的问题。每批次实习生完成4次PBL教学。
1.2.2 传统教学法实施过程
采用灌输式、启发式、病例式的师带徒的教学方式，教授学生骨科相关知识。① 制作教学课件，并向学生讲授。带教老师根据外科学骨科部分教学大纲制作教学课件，课件包括骨科查体和骨折概论、常见骨与关节损伤的诊断和处理、骨与关节退行性疾病、骨与关节感染共4次课程，每周四下午由同一个带教老师在骨科学习室进行讲授，启发并回答学生提出的问题，其余部分如运动系统畸形及慢性损伤、手外伤、周围神经系统损伤、骨肿瘤等内容由学生自学。② 教学查房，示范体格检查。每周一、五由带教老师带领实习生查房，针对特定患者的创伤、骨关节病而讲授相关知识，并进行示范体格检查、阅读辅助检查结果；每周二下午由科室高级职称医师进行教学大查房，讲授骨科领域最新进展。③ 实习生每周完成骨科大病历2份，由带教老师对大病历进行批注、修改，如果病历内容达不到病历书写基本规范要求需要重写、逐步改进，直至符合要求为止。④ 病例分析和讨论。由带教老师每周选择1例典型病例进行讲解和分析，内容包括疾病或创伤的原因、相关解剖知识、病理、病理生理、临床表现、辅助检查（以影像学检查为主）、诊断及鉴别诊断、处理及预后等，并在带教老师的指导下进行深入讨论，发挥学生的积极性、主动性，培养学生独立思维能力和口头表达能力，促进学生灵活地运用知识。
1.3 教学效果评价
1.3.1 病例报告
PBL组和对照组实习生自己选择1例自己熟悉的患者进行病例报告。按报告内容、语言表达、形象风度、会场效果、答辩情况予以评分，总分为100分（表 1），由3名不知悉实习生分组情况的老师组成评委进行评分，取平均分为该实习生的成绩。
表1
病例报告评分细则
1.3.2 出科考试
根据教学实习大纲要求命题，包括40个选择题（其中病例分析题20个）40分，5个名词解释20分，4个问答题20分，2个病例分析题20分，共100分。病例分析题共40分，主要考查实习生临床思维过程及步骤，其他题型60分主要考查对骨外科基础知识掌握和应用。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计分析软件进行数据处理。采用Shapiro-Wilk方法进行正态分布检验，Levene方法进行方差齐性检验，正态分布计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态资料采用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。计数资料采用绝对数表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
PBL组和对照组实习生在年龄、性别、外科理论课成绩和已实习科室数等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
受试者一般资料
2.2 病例报告
PBL组实习生在进行病例报告时，报告内容和对教师提问回答的正确率方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在语言表达、形象风度、会场效果方面差异无统计学意义（P＞0.05）。对总分组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
病例报告成绩分析（2.3 出科考试成绩分析
PBL组实习生在出科考试题型中，病例分析类选择题、病例分析论述题的成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而在其他类型选择题、名词解释和问答题的成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，对总分进行组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。
表4
出科考试成绩各题型分析（3 讨论
现代科学技术快速发展，新的专业理论不断涌现，传统教学模式已经难以适应大容量、多层次、更新快的新知识体系的要求[11-13]。因此，改革教学模式和方法就成为教育发展的必然。医学本科生在理论课阶段已经接触相关的骨科知识，但尚无具体的临床经验。对骨科实习生的传统教学方法是以教师带教、查房时讲授、多媒体辅助教学为主体，学生被动听讲，这样很难调动学生学习的主动性和积极性，其运用知识解决实际问题和进行病例分析的能力明显不足。因此，培养学生临床思维和综合分析能力，提高学习积极性、创造性及潜力显得尤为重要。PBL教学法是一种新型的教学模式，在西方国家和日本、新加坡等国家取得了良好的教学效果，是教育发达国家主流教学模式之一[14-15]，通过学生利用各种资源，建构运用与临床相结合的知识，建立有效的临床推理过程，重视培养学生的综合分析能力和自学能力。在医学教育过程中，PBL教学法应用在基础医学、护理和医学理论课教学过程中较多[3, 6, 13, 16]，应用于骨科实习生过程中的报道甚少。
我们选择在骨科实习的部分临床医学五年制本科实习生采用PBL教学模式进行教学，学生以一个临床实践问题或一个典型病例为起点带出一系列相关的基础知识和临床技巧方面的问题，通过查阅有关的参考书和文献，寻找答案，并通过会议方式交流结果，互相补充，获得各个问题的满意答案。与采用传统教学法的对照组比较，两组实习生在年龄、性别、外科理论课成绩和已实习科室数等方面相当，表明两组实习生起点一致，具有可比性。PBL组实习生在进行病例报告时，报告内容、对教师提问回答的正确率方面明显优于对照组，表明PBL教学法可以调动学生积极性、主动参与性，具有激发学生的学习兴趣、培养思考和解决问题的能力。出科考试成绩显示，PBL组实习生的病例分析类题的成绩明显高于对照组，表明PBL教学法可以帮助实习生构建和组织对临床工作有用知识，培养实习生临床思维和综合分析能力；PBL组在名词解释、问答题、识记类选择题的得分与对照组无明显差异，表明PBL教学模式并不影响学生对基础知识、专业知识、知识要点和难点的系统掌握。
通过研究，我们发现PBL教学法在骨科实习教学中具有一定优势。但本研究仍存在局限性，主要包括研究样本量较小，还需要继续进行多中心、大样本研究加以证实；在教学实施过程中仅对实习生实施盲法，而对教学人员、数据收集处理者未采取盲法，可能会对结果有一定影响。此外，在PBL教学模式使用过程中也存在着问题[17-18]，如课程设计不合理或超出学生的学习能力、课堂讨论学生积极性不够、PBL教学耗时较多、教学资源不足、师资力量缺乏等，需要社会、学校、医院、教师、学生共同努力，积极配合，群策群力才能解决。
综上所述，PBL教学不仅有利于提高骨科实习生学习的主动性和积极性，更有利于培养学生的临床思维和综合分析问题的能力，值得在临床实习生中推广。随着骨科学知识的快速增长和更新，要求培养学生及时发现、解决问题的能力，变被动为主动，跟上信息发展的步伐，养成终身学习的习惯，掌握有效的学习方法，解决这些问题是我们的教学改革的重要目标之一。因此，在临床实习生中积极开展PBL教学有着极为重要的意义。
医学生在进入临床实习前对骨科了解较少，且骨科专科性明显、实践性较强、内容繁杂[1]，许多医学生在骨科实习结束时仍对骨科相关疾病知之甚少，故有必要寻找一种行之有效的教学方法，提高实习生的积极性，促进实习生主动学习，以提高教学质量。以问题为基础的教学法（PBL）由Barrows教授首创[2]，目前已成为国际上流行的一种医学教学方法[3-8]。PBL教学法以问题为基础、学生为主体、教师为导向、小组讨论为教学形式的教育模式，强调将学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力，能有效地训练学生发现问题、解决问题的能力，有助于创造性思维的培养[3-7, 9]。但目前PBL教学法应用于临床医学专业学生骨科实习教学的报道较少[10]。本研究通过比较PBL教学法和传统教学法在骨科实习教学中的实际应用，初步探讨了PBL教学法在培养学生临床思维能力中的作用。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
已经完成大学四年级课程的临床医学专业五年制本科实习生按批次进入科室，采用计算机产生随机数进行整群抽样方法，随机抽取2012年5月－2013年12月在骨科实习的五年制临床医学生55人作为研究对象，按实习批次随机分为PBL组和对照组。PBL组5批次共29名实习生，每批次5 ～ 6人，采用PBL教学方法；对照组5批次共26名实习生，每批次5 ～ 6人，采用传统教学方法带教。两组实习生在骨科实习轮转时间均为4周。
1.2 教学方法
1.2.1 PBL教学法实施过程
PBL组实习生在骨科实习期间全程实施PBL。① 编写与骨科临床密切相关的病例模块和教师指南，并隐含问题。该过程由骨科带教的老师共同讨论完成。以骨科常见创伤、疾病或临床工作中遇到的具体问题作为学习起点。如以坐骨神经痛为主要症状编写腰腿痛相关的一系列疾病、创伤学习模块，以创伤患者出现手部麻木症状为线索编写颈椎相关疾病的学习模块，在编写病例中隐含大量鉴别诊断的信息，利于学生据此提出问题。② 实习生根据病例模块中提供的病史、体格检查（如实习生对病史和体格检查不清楚时要主动询问患者并补充），提出辅助检查的项目及必要性，并给出相应的结果，提出各种假设。③ 自我学习和提高。某一症状出现常涉及多种疾病和创伤，让实习生利用图书、网络，查询相关资料，明确各相关疾病的特点，允许小组成员之间交换资料，搜集各种信息。该过程是PBL教学的中心环节，自学时间1周。④ 课堂汇报和小组讨论。在教师带领下进行课堂汇报和小组讨论，每名实习生就查阅的相关资料进行课堂汇报，小组内综合各种信息和资料，作出诊断和鉴别诊断，根据具体病情变化，进一步验证原来提出的假设，并给出治疗原则、手术方案、围手术期处理、手术过程，探讨术中注意事项，根据具体实施后产生的效果修正假设。该过程需要3个学时。⑤ 总结。以上步骤均完成后，先在小组内进行归纳、总结，使知识和信息系统化、科学化和规范化，帮助实习生更深入地掌握该部分知识，进一步提高对该疾病的认识，最后由带教老师总结，并解答小组内仍未解决的问题。每批次实习生完成4次PBL教学。
1.2.2 传统教学法实施过程
采用灌输式、启发式、病例式的师带徒的教学方式，教授学生骨科相关知识。① 制作教学课件，并向学生讲授。带教老师根据外科学骨科部分教学大纲制作教学课件，课件包括骨科查体和骨折概论、常见骨与关节损伤的诊断和处理、骨与关节退行性疾病、骨与关节感染共4次课程，每周四下午由同一个带教老师在骨科学习室进行讲授，启发并回答学生提出的问题，其余部分如运动系统畸形及慢性损伤、手外伤、周围神经系统损伤、骨肿瘤等内容由学生自学。② 教学查房，示范体格检查。每周一、五由带教老师带领实习生查房，针对特定患者的创伤、骨关节病而讲授相关知识，并进行示范体格检查、阅读辅助检查结果；每周二下午由科室高级职称医师进行教学大查房，讲授骨科领域最新进展。③ 实习生每周完成骨科大病历2份，由带教老师对大病历进行批注、修改，如果病历内容达不到病历书写基本规范要求需要重写、逐步改进，直至符合要求为止。④ 病例分析和讨论。由带教老师每周选择1例典型病例进行讲解和分析，内容包括疾病或创伤的原因、相关解剖知识、病理、病理生理、临床表现、辅助检查（以影像学检查为主）、诊断及鉴别诊断、处理及预后等，并在带教老师的指导下进行深入讨论，发挥学生的积极性、主动性，培养学生独立思维能力和口头表达能力，促进学生灵活地运用知识。
1.3 教学效果评价
1.3.1 病例报告
PBL组和对照组实习生自己选择1例自己熟悉的患者进行病例报告。按报告内容、语言表达、形象风度、会场效果、答辩情况予以评分，总分为100分（表 1），由3名不知悉实习生分组情况的老师组成评委进行评分，取平均分为该实习生的成绩。
表1
病例报告评分细则
1.3.2 出科考试
根据教学实习大纲要求命题，包括40个选择题（其中病例分析题20个）40分，5个名词解释20分，4个问答题20分，2个病例分析题20分，共100分。病例分析题共40分，主要考查实习生临床思维过程及步骤，其他题型60分主要考查对骨外科基础知识掌握和应用。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计分析软件进行数据处理。采用Shapiro-Wilk方法进行正态分布检验，Levene方法进行方差齐性检验，正态分布计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态资料采用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。计数资料采用绝对数表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
PBL组和对照组实习生在年龄、性别、外科理论课成绩和已实习科室数等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
受试者一般资料
2.2 病例报告
PBL组实习生在进行病例报告时，报告内容和对教师提问回答的正确率方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在语言表达、形象风度、会场效果方面差异无统计学意义（P＞0.05）。对总分组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
病例报告成绩分析（2.3 出科考试成绩分析
PBL组实习生在出科考试题型中，病例分析类选择题、病例分析论述题的成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而在其他类型选择题、名词解释和问答题的成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，对总分进行组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。
表4
出科考试成绩各题型分析（3 讨论
现代科学技术快速发展，新的专业理论不断涌现，传统教学模式已经难以适应大容量、多层次、更新快的新知识体系的要求[11-13]。因此，改革教学模式和方法就成为教育发展的必然。医学本科生在理论课阶段已经接触相关的骨科知识，但尚无具体的临床经验。对骨科实习生的传统教学方法是以教师带教、查房时讲授、多媒体辅助教学为主体，学生被动听讲，这样很难调动学生学习的主动性和积极性，其运用知识解决实际问题和进行病例分析的能力明显不足。因此，培养学生临床思维和综合分析能力，提高学习积极性、创造性及潜力显得尤为重要。PBL教学法是一种新型的教学模式，在西方国家和日本、新加坡等国家取得了良好的教学效果，是教育发达国家主流教学模式之一[14-15]，通过学生利用各种资源，建构运用与临床相结合的知识，建立有效的临床推理过程，重视培养学生的综合分析能力和自学能力。在医学教育过程中，PBL教学法应用在基础医学、护理和医学理论课教学过程中较多[3, 6, 13, 16]，应用于骨科实习生过程中的报道甚少。
我们选择在骨科实习的部分临床医学五年制本科实习生采用PBL教学模式进行教学，学生以一个临床实践问题或一个典型病例为起点带出一系列相关的基础知识和临床技巧方面的问题，通过查阅有关的参考书和文献，寻找答案，并通过会议方式交流结果，互相补充，获得各个问题的满意答案。与采用传统教学法的对照组比较，两组实习生在年龄、性别、外科理论课成绩和已实习科室数等方面相当，表明两组实习生起点一致，具有可比性。PBL组实习生在进行病例报告时，报告内容、对教师提问回答的正确率方面明显优于对照组，表明PBL教学法可以调动学生积极性、主动参与性，具有激发学生的学习兴趣、培养思考和解决问题的能力。出科考试成绩显示，PBL组实习生的病例分析类题的成绩明显高于对照组，表明PBL教学法可以帮助实习生构建和组织对临床工作有用知识，培养实习生临床思维和综合分析能力；PBL组在名词解释、问答题、识记类选择题的得分与对照组无明显差异，表明PBL教学模式并不影响学生对基础知识、专业知识、知识要点和难点的系统掌握。
通过研究，我们发现PBL教学法在骨科实习教学中具有一定优势。但本研究仍存在局限性，主要包括研究样本量较小，还需要继续进行多中心、大样本研究加以证实；在教学实施过程中仅对实习生实施盲法，而对教学人员、数据收集处理者未采取盲法，可能会对结果有一定影响。此外，在PBL教学模式使用过程中也存在着问题[17-18]，如课程设计不合理或超出学生的学习能力、课堂讨论学生积极性不够、PBL教学耗时较多、教学资源不足、师资力量缺乏等，需要社会、学校、医院、教师、学生共同努力，积极配合，群策群力才能解决。
综上所述，PBL教学不仅有利于提高骨科实习生学习的主动性和积极性，更有利于培养学生的临床思维和综合分析问题的能力，值得在临床实习生中推广。随着骨科学知识的快速增长和更新，要求培养学生及时发现、解决问题的能力，变被动为主动，跟上信息发展的步伐，养成终身学习的习惯，掌握有效的学习方法，解决这些问题是我们的教学改革的重要目标之一。因此，在临床实习生中积极开展PBL教学有着极为重要的意义。
