引用本文： 陈思瑞, 彭永海, 胡朝辉, 罗华. 三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石嵌顿的临床分析. 华西医学, 2016, 31(10): 1678-1681. doi: 10.7507/1002-0179.201600462 复制
自1987年首例腹腔镜胆囊切除术（LC）成功实施以来，这项技术在全世界范围内得到了广泛应用，从而开启了微创外科手术的新时代，并公认为切除病变胆囊的金标准[1-2]。胆囊结石嵌顿后引起局部的急性或慢性炎症，导致胆囊三角解剖不清，局部显露不理想，手术相对困难[3-4]。本研究在熟练掌握传统四孔法LC的基础上，近5年来逐步开展三孔法LC治疗合并胆囊结石嵌顿的急性或慢性胆囊炎，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院从2010年7月－2014年12月共收治了160例合并胆囊结石嵌顿的急性或慢性胆囊炎患者，其中男58例，女102例；年龄18～84岁，平均44岁。160例均采用三孔法LC治疗胆囊结石嵌顿，其中择期手术120例，急诊手术40例。术前彩色多普勒超声检查提示胆囊结石嵌顿或术中证实胆囊结石嵌顿，一般嵌顿于胆囊颈部、胆囊管、壶腹部等位置，嵌顿于胆囊颈部、壶腹部的结石较大（大小为1.0～3.0 cm），嵌顿于胆囊管的结石较小（大小为0.3～0.5 cm。其中104例结石嵌顿于胆囊颈部，20例结石嵌顿于胆囊管，36例结石嵌顿于胆囊壶腹部。嵌顿于胆囊管处的小结石有约50%术前彩色多普勒超声检查未明确，仅提示胆囊萎缩，患者有反复发作胆囊炎病史。
1.2 手术时机与手术方法
1.2.1 手术时机
胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎合并剑突下和（或）右上腹疼痛明显、局部腹膜炎体征、外周血白细胞计数升高等表现，入院后立即完善相关检查，明确诊断急诊手术；胆囊结石嵌顿伴慢性胆囊炎，未合并剑突下和（或）右上腹疼痛、局部腹膜炎体征、外周血白细胞计数升高者入院后完善相关检查，行择期手术。对于虽然合并急性胆囊炎，诊断明确，但入院后腹部症状已缓解或局部体征轻微的患者首先给予禁饮禁食、抗感染及对症支持等治疗，待炎症缓解，胆囊局部水肿消退行后再行择期手术。
1.2.2 手术方法常规三孔法，取脐上或脐下
1.0 cm切口，剑突下2.0 cm及右锁骨中线肋缘下2.0 cm分别作1.0、0.5 cm切口。气腹针建立气腹，置入腹腔镜器械，首先观察胆囊周围及胆囊三角粘连程度，若胆囊被网膜包裹，可利用电钩、吸引器或无损伤钳推拉网膜，显露胆囊，同时评估手术难易程度；若粘连疏松，网膜易于分离，估计手术难道相对小；若粘连致密，网膜难以分离，则手术难度相对较大，应做好中转开腹手术的准备。显露胆囊及胆囊三角后小心分离、解剖胆囊三角，分辨胆囊管、胆总管、肝总管及胆囊壶腹即三管一壶腹结构。对于胆囊张力高、抓持困难者行穿刺针穿刺胆囊抽吸囊液，利用电钩、弯钳、吸引器及纱条结合，仔细分离胆囊管和胆囊动脉，必要时可以先分离胆囊底部。部分胆囊结石嵌顿导致前三角分离困难的患者可采用腹腔镜下后三角分离法切除胆囊。如切除困难或发生并发症则中转开腹手术。切除胆囊后常规检查夹闭管道及胆囊床，确保无漏胆及出血。胆囊炎症重、术中渗出多者则放置1根硅胶引流管于小网膜孔（Winslow孔）附近，根据术后引流情况通常在1～3 d后拔除引流管。
2 结果
160例患者中，154例（96.25%）成功完成三孔法LC，中转开腹手术6例，其中择期手术组2例（1.67%），急诊手术组4例（10.00%）。择期手术组中转开腹手术的2例中，1例为Mirizzi综合征，结石嵌顿于整个胆囊管，致胆囊管压迫胆总管并与之并行下移，术中分离过程中发现漏胆，遂中转为开腹手术，术中发现胆囊管汇入处部分裂伤，行修补术联合T管引流，痊愈出院；另1例为胆囊癌，行胆囊癌扩大根治术，病理检查提示胆囊癌伴肝十二指肠韧带淋巴结转移，术后6个月因复发转移而死亡。急诊手术组中转开腹手术的4例均为发病时间1周左右，胆囊结石嵌顿致三角区结构致密，胆囊壁水肿增厚达1.0 cm，腹腔镜下分离困难遂中转开腹手术。
160例患者中，70例术中均有不同程度的胆囊增大、水肿，60例伴有不同程度的胆囊萎缩，30例胆囊大小基本正常。所有患者的胆囊均与大网膜和（或）结肠有不同程度的粘连。胆汁呈墨绿色黏稠胆汁80例，脓性胆汁10例，白色胆汁40例，胆囊空虚无胆汁30例。
术后随访6～36个月，1例患者出院3个月后因反复出现剑突下疼痛不适于门诊复查发现继发胆总管结石1例，行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）取石后治愈出院。
3 讨论
LC的最大优势在于微创，三孔法LC比四孔法LC少1个伤口瘢痕，患者更容易接受。且三孔法仅由1名手术医生完成操作，手术室护士持镜，节省了器械及人力。我院于2000年开展并逐渐普及三孔法LC[5]，我们在熟练掌握四孔法LC的基础上，从2010年开始改行三孔法LC治疗胆囊结石嵌顿患者。胆囊结石嵌顿的情况复杂，包括急性胆囊炎、反复发作的慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征、胆肠内漏、癌变等，手术难易程度不一。随着腹腔镜技术的推广和日益成熟，现在LC手术的安全性和临床效果均较显著，但胆囊结石嵌顿行三孔法LC，因手术时间相对长，手术操作难度大，并发症和副损伤发生率较高。因此，为减少和避免三孔法LC治疗胆囊结石嵌顿术中并发症的发生，在此对三孔法LC作一探讨。
3.1 手术时机的选择
胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎合并剑突下和（或）右上腹疼痛明显、局部腹膜炎体征、外周血白细胞计数升高等表现者入院后，应立即完善相关检查，明确诊断，急诊手术。在发病3 d内手术，炎性水肿相对较轻，有助于胆囊的分离，故此时行LC相对安全，并且可以避免继发的感染性并发症。发病3 d后，胆囊周围炎性组织变得致密，充血水肿加重，尤其在1周左右水肿达高峰期，胆囊壁极度增厚，分离困难，中转开腹率增加[6-7]。本研究结果表明，急诊手术组中转开腹率高达10.00%，中转开腹者发病时间多在1周左右，保守治疗无效。胆囊结石嵌顿伴慢性胆囊炎未合并剑突下和（或）右上腹疼痛明显、局部腹膜炎体征、外周血白细胞计数升高等表现者，在完善相关检查后行择期手术，或虽然合并急性胆囊炎，诊断明确，但入院后腹部症状已缓解或局部体征轻微的患者首先给予禁饮禁食、抗感染及对症支持等治疗，待炎症缓解，胆囊局部水肿消退行后行择期手术。本研究中择期手术组仅2例（1.67%）中转开腹，分别为Mirizzi综合征和胆囊癌。我们认为，若情况许可，应避免在急性炎症1周左右时进行手术，可以显著降低中转开腹率。手术的关键在于胆囊三角区解剖是否清晰，只要胆囊三角区解剖结构清晰，无致密粘连，有一定腹腔镜手术经验的外科医师均可采用三孔法行LC。
3.2 三孔法LC的手术技巧
三孔法LC治疗胆囊结石嵌顿关键在于解剖是否清晰以及胆囊三角区显露的技巧性，胆囊结石嵌顿合并三角区脂肪堆积、胆囊过大、“舌状肝”、肝左叶偏大、胃胀气均可以进一步影响胆囊三角区的显露[8]。手术有难度是因胆囊张力高，夹持胆囊困难，胆囊三角显露困难，有粘连、组织脆、出血多。牵拉胆囊时着力点应在胆囊颈部，有助于胆囊三角的显露，牵拉胆囊的同时借用操作杆挡住胆囊体部或底部有利于手术视野的显露[9-10]；熟悉胆囊动脉的解剖走行，先行夹闭胆囊动脉，有利于减少术中出血保持术野清晰，减少手术并发症的发生。若前三角分离困难，可以先行分离后三角，待看清胆囊管走向后再行处理前三角。
胆囊颈部结石嵌顿造成局部增厚、萎缩、粘连甚至胆囊前三角消失，采用后三角分离法有利于手术顺利进行。用电钩边分离边下推，直至暴露胆囊管后壁。同时可沿壶腹的弧形顺势向前分离，暴露出胆囊管的后内侧壁。由于胆囊管的位置及走向已基本看清，胆囊颈易解剖出，故再处理前三角就相对比较容易[11]。
嵌顿于胆囊颈部及壶腹部的结石较大，加上局部组织水肿，易导致胆囊三角区显露困难，且急性炎症期的粘连分离往往因组织充血水肿而较脆，可用吸引器沿胆囊壁钝性分离胆囊壁的片状或包裹状粘连，直至显露出胆囊[12-13]。嵌顿在胆囊管内的结石较小，靠近胆囊颈部的小结石可利用分离钳将结石小心挤到胆囊内，如不易挤到胆囊内，可于胆囊管远端夹闭后，打开胆囊管，应用弯钳取出结石，胆囊管近端可见胆汁溢出。如果有条件，建议常规行经胆囊管胆道造影或胆道镜检查，有利于发现继发胆总管结石，及时处理。
3.3 术中出血的处理
术中出血会影响手术视野，乃至决定手术的成败。胆囊结石嵌顿可致胆囊三角解剖不清，难以辨认胆囊动脉，容易损伤胆囊动脉导致出血；急性炎症期，胆囊壁充血水肿，钳夹胆囊、解剖胆囊三角时易出血。发现出血时不要慌张，切不可盲目电凝止血，以防损伤胆管，致胆道狭窄、梗阻及胆漏。可以使用吸引器反复吸引积血，保持手术视野清晰，必要时可使用小纱布暂时压迫止血。只要不是活动性出血，不影响手术操作可以不予特殊处理，待胆囊切除完后绝大部分出血会自行停止[14]。活动性出血若压迫止血无效时，可在持续吸引、看清出血部位时，利用左手钳夹闭血管。偶尔会有肝中静脉的较大分支分布于胆囊床中部，急性炎症期层次不清的情况下，可致该分支损伤出血，此时切勿盲目电凝止血，可采用血管线缝扎止血。
3.4 是否放置引流管及术后继发胆总管结石的处理
温室孔放置引流管通畅引流，有助于观察术后有无活动性出血、胆漏及肠漏等，胆囊床迷走小胆管漏胆，只要保持引流通畅，多能通过保守治疗治愈。对于胆囊炎症重、术中渗出多、分破胆囊的患者可放置引流管，具体要根据术中情况及术者经验确定。未放置引流管，术后出现胆囊床积液或虽然放置引流管，但引流不畅，仍可能出现胆囊床积液，可行彩色多普勒超声引导下抽液或置管引流术。
本组患者术前均未提示胆总管结石。1例患者出院3个月后因反复出现剑突下疼痛不适于门诊复查发现继发胆总管结石1例，行ERCP取石后治愈出院。对于有条件的医院，LC术中胆道造影并同时清除胆总管结石一期缝合是最好的治疗方法。这可使问题在一次手术中同时解决。当没有条件时，可以选择术前或术后行ERCP或者开腹胆囊切除术等方法。
3.5 及时中转开腹
部分胆囊萎缩严重充满结石时胆囊呈瓷瓶样，胆囊三角解剖极为困难，可慎重选择胆囊黏膜下切除术和胆囊大部分切除术，但须妥善处理胆囊管，防止胆漏发生和生成“小胆囊”，否则果断中转开腹。慢性萎缩性胆囊炎容易与周围组织粘连，长期炎症刺激容易形成内瘘，常见有胆囊胆管瘘（Mirizzi综合征）、胆囊结肠瘘、胆囊十二指肠瘘，而Mirizzi综合征除Csendes Ⅰ型可以行LC外，其他类型均须中转开腹[15]。
中转开腹并不意味着LC失败，与其说中转开腹是并发症不如说是一种谨慎的选择。对于粘连致密难以分离，胆囊三角冰冻样粘连，怀疑胆管损伤以及无法辨认三角内解剖关系者均应及时中转开腹[16]。术者要有一个良好的心态，所谓手术的难度，并无统一的标准，只要自己觉得难度较大，均应及时中转开腹，适时的中转开腹有利于减少和避免并发症，特别是胆管损伤的发生。
综上所述，我们认为随着术者经验的丰富，技术的提高，只要正确掌握手术时机与手术技巧，正确处理各种意外情况和并发症，合理选择中转开腹时机的前提下，胆囊结石嵌顿合并急性或慢性胆囊炎行三孔法LC是安全可行的。
自1987年首例腹腔镜胆囊切除术（LC）成功实施以来，这项技术在全世界范围内得到了广泛应用，从而开启了微创外科手术的新时代，并公认为切除病变胆囊的金标准[1-2]。胆囊结石嵌顿后引起局部的急性或慢性炎症，导致胆囊三角解剖不清，局部显露不理想，手术相对困难[3-4]。本研究在熟练掌握传统四孔法LC的基础上，近5年来逐步开展三孔法LC治疗合并胆囊结石嵌顿的急性或慢性胆囊炎，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院从2010年7月－2014年12月共收治了160例合并胆囊结石嵌顿的急性或慢性胆囊炎患者，其中男58例，女102例；年龄18～84岁，平均44岁。160例均采用三孔法LC治疗胆囊结石嵌顿，其中择期手术120例，急诊手术40例。术前彩色多普勒超声检查提示胆囊结石嵌顿或术中证实胆囊结石嵌顿，一般嵌顿于胆囊颈部、胆囊管、壶腹部等位置，嵌顿于胆囊颈部、壶腹部的结石较大（大小为1.0～3.0 cm），嵌顿于胆囊管的结石较小（大小为0.3～0.5 cm。其中104例结石嵌顿于胆囊颈部，20例结石嵌顿于胆囊管，36例结石嵌顿于胆囊壶腹部。嵌顿于胆囊管处的小结石有约50%术前彩色多普勒超声检查未明确，仅提示胆囊萎缩，患者有反复发作胆囊炎病史。
1.2 手术时机与手术方法
1.2.1 手术时机
胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎合并剑突下和（或）右上腹疼痛明显、局部腹膜炎体征、外周血白细胞计数升高等表现，入院后立即完善相关检查，明确诊断急诊手术；胆囊结石嵌顿伴慢性胆囊炎，未合并剑突下和（或）右上腹疼痛、局部腹膜炎体征、外周血白细胞计数升高者入院后完善相关检查，行择期手术。对于虽然合并急性胆囊炎，诊断明确，但入院后腹部症状已缓解或局部体征轻微的患者首先给予禁饮禁食、抗感染及对症支持等治疗，待炎症缓解，胆囊局部水肿消退行后再行择期手术。
1.2.2 手术方法常规三孔法，取脐上或脐下
1.0 cm切口，剑突下2.0 cm及右锁骨中线肋缘下2.0 cm分别作1.0、0.5 cm切口。气腹针建立气腹，置入腹腔镜器械，首先观察胆囊周围及胆囊三角粘连程度，若胆囊被网膜包裹，可利用电钩、吸引器或无损伤钳推拉网膜，显露胆囊，同时评估手术难易程度；若粘连疏松，网膜易于分离，估计手术难道相对小；若粘连致密，网膜难以分离，则手术难度相对较大，应做好中转开腹手术的准备。显露胆囊及胆囊三角后小心分离、解剖胆囊三角，分辨胆囊管、胆总管、肝总管及胆囊壶腹即三管一壶腹结构。对于胆囊张力高、抓持困难者行穿刺针穿刺胆囊抽吸囊液，利用电钩、弯钳、吸引器及纱条结合，仔细分离胆囊管和胆囊动脉，必要时可以先分离胆囊底部。部分胆囊结石嵌顿导致前三角分离困难的患者可采用腹腔镜下后三角分离法切除胆囊。如切除困难或发生并发症则中转开腹手术。切除胆囊后常规检查夹闭管道及胆囊床，确保无漏胆及出血。胆囊炎症重、术中渗出多者则放置1根硅胶引流管于小网膜孔（Winslow孔）附近，根据术后引流情况通常在1～3 d后拔除引流管。
2 结果
160例患者中，154例（96.25%）成功完成三孔法LC，中转开腹手术6例，其中择期手术组2例（1.67%），急诊手术组4例（10.00%）。择期手术组中转开腹手术的2例中，1例为Mirizzi综合征，结石嵌顿于整个胆囊管，致胆囊管压迫胆总管并与之并行下移，术中分离过程中发现漏胆，遂中转为开腹手术，术中发现胆囊管汇入处部分裂伤，行修补术联合T管引流，痊愈出院；另1例为胆囊癌，行胆囊癌扩大根治术，病理检查提示胆囊癌伴肝十二指肠韧带淋巴结转移，术后6个月因复发转移而死亡。急诊手术组中转开腹手术的4例均为发病时间1周左右，胆囊结石嵌顿致三角区结构致密，胆囊壁水肿增厚达1.0 cm，腹腔镜下分离困难遂中转开腹手术。
160例患者中，70例术中均有不同程度的胆囊增大、水肿，60例伴有不同程度的胆囊萎缩，30例胆囊大小基本正常。所有患者的胆囊均与大网膜和（或）结肠有不同程度的粘连。胆汁呈墨绿色黏稠胆汁80例，脓性胆汁10例，白色胆汁40例，胆囊空虚无胆汁30例。
术后随访6～36个月，1例患者出院3个月后因反复出现剑突下疼痛不适于门诊复查发现继发胆总管结石1例，行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）取石后治愈出院。
3 讨论
LC的最大优势在于微创，三孔法LC比四孔法LC少1个伤口瘢痕，患者更容易接受。且三孔法仅由1名手术医生完成操作，手术室护士持镜，节省了器械及人力。我院于2000年开展并逐渐普及三孔法LC[5]，我们在熟练掌握四孔法LC的基础上，从2010年开始改行三孔法LC治疗胆囊结石嵌顿患者。胆囊结石嵌顿的情况复杂，包括急性胆囊炎、反复发作的慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征、胆肠内漏、癌变等，手术难易程度不一。随着腹腔镜技术的推广和日益成熟，现在LC手术的安全性和临床效果均较显著，但胆囊结石嵌顿行三孔法LC，因手术时间相对长，手术操作难度大，并发症和副损伤发生率较高。因此，为减少和避免三孔法LC治疗胆囊结石嵌顿术中并发症的发生，在此对三孔法LC作一探讨。
3.1 手术时机的选择
胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎合并剑突下和（或）右上腹疼痛明显、局部腹膜炎体征、外周血白细胞计数升高等表现者入院后，应立即完善相关检查，明确诊断，急诊手术。在发病3 d内手术，炎性水肿相对较轻，有助于胆囊的分离，故此时行LC相对安全，并且可以避免继发的感染性并发症。发病3 d后，胆囊周围炎性组织变得致密，充血水肿加重，尤其在1周左右水肿达高峰期，胆囊壁极度增厚，分离困难，中转开腹率增加[6-7]。本研究结果表明，急诊手术组中转开腹率高达10.00%，中转开腹者发病时间多在1周左右，保守治疗无效。胆囊结石嵌顿伴慢性胆囊炎未合并剑突下和（或）右上腹疼痛明显、局部腹膜炎体征、外周血白细胞计数升高等表现者，在完善相关检查后行择期手术，或虽然合并急性胆囊炎，诊断明确，但入院后腹部症状已缓解或局部体征轻微的患者首先给予禁饮禁食、抗感染及对症支持等治疗，待炎症缓解，胆囊局部水肿消退行后行择期手术。本研究中择期手术组仅2例（1.67%）中转开腹，分别为Mirizzi综合征和胆囊癌。我们认为，若情况许可，应避免在急性炎症1周左右时进行手术，可以显著降低中转开腹率。手术的关键在于胆囊三角区解剖是否清晰，只要胆囊三角区解剖结构清晰，无致密粘连，有一定腹腔镜手术经验的外科医师均可采用三孔法行LC。
3.2 三孔法LC的手术技巧
三孔法LC治疗胆囊结石嵌顿关键在于解剖是否清晰以及胆囊三角区显露的技巧性，胆囊结石嵌顿合并三角区脂肪堆积、胆囊过大、“舌状肝”、肝左叶偏大、胃胀气均可以进一步影响胆囊三角区的显露[8]。手术有难度是因胆囊张力高，夹持胆囊困难，胆囊三角显露困难，有粘连、组织脆、出血多。牵拉胆囊时着力点应在胆囊颈部，有助于胆囊三角的显露，牵拉胆囊的同时借用操作杆挡住胆囊体部或底部有利于手术视野的显露[9-10]；熟悉胆囊动脉的解剖走行，先行夹闭胆囊动脉，有利于减少术中出血保持术野清晰，减少手术并发症的发生。若前三角分离困难，可以先行分离后三角，待看清胆囊管走向后再行处理前三角。
胆囊颈部结石嵌顿造成局部增厚、萎缩、粘连甚至胆囊前三角消失，采用后三角分离法有利于手术顺利进行。用电钩边分离边下推，直至暴露胆囊管后壁。同时可沿壶腹的弧形顺势向前分离，暴露出胆囊管的后内侧壁。由于胆囊管的位置及走向已基本看清，胆囊颈易解剖出，故再处理前三角就相对比较容易[11]。
嵌顿于胆囊颈部及壶腹部的结石较大，加上局部组织水肿，易导致胆囊三角区显露困难，且急性炎症期的粘连分离往往因组织充血水肿而较脆，可用吸引器沿胆囊壁钝性分离胆囊壁的片状或包裹状粘连，直至显露出胆囊[12-13]。嵌顿在胆囊管内的结石较小，靠近胆囊颈部的小结石可利用分离钳将结石小心挤到胆囊内，如不易挤到胆囊内，可于胆囊管远端夹闭后，打开胆囊管，应用弯钳取出结石，胆囊管近端可见胆汁溢出。如果有条件，建议常规行经胆囊管胆道造影或胆道镜检查，有利于发现继发胆总管结石，及时处理。
3.3 术中出血的处理
术中出血会影响手术视野，乃至决定手术的成败。胆囊结石嵌顿可致胆囊三角解剖不清，难以辨认胆囊动脉，容易损伤胆囊动脉导致出血；急性炎症期，胆囊壁充血水肿，钳夹胆囊、解剖胆囊三角时易出血。发现出血时不要慌张，切不可盲目电凝止血，以防损伤胆管，致胆道狭窄、梗阻及胆漏。可以使用吸引器反复吸引积血，保持手术视野清晰，必要时可使用小纱布暂时压迫止血。只要不是活动性出血，不影响手术操作可以不予特殊处理，待胆囊切除完后绝大部分出血会自行停止[14]。活动性出血若压迫止血无效时，可在持续吸引、看清出血部位时，利用左手钳夹闭血管。偶尔会有肝中静脉的较大分支分布于胆囊床中部，急性炎症期层次不清的情况下，可致该分支损伤出血，此时切勿盲目电凝止血，可采用血管线缝扎止血。
3.4 是否放置引流管及术后继发胆总管结石的处理
温室孔放置引流管通畅引流，有助于观察术后有无活动性出血、胆漏及肠漏等，胆囊床迷走小胆管漏胆，只要保持引流通畅，多能通过保守治疗治愈。对于胆囊炎症重、术中渗出多、分破胆囊的患者可放置引流管，具体要根据术中情况及术者经验确定。未放置引流管，术后出现胆囊床积液或虽然放置引流管，但引流不畅，仍可能出现胆囊床积液，可行彩色多普勒超声引导下抽液或置管引流术。
本组患者术前均未提示胆总管结石。1例患者出院3个月后因反复出现剑突下疼痛不适于门诊复查发现继发胆总管结石1例，行ERCP取石后治愈出院。对于有条件的医院，LC术中胆道造影并同时清除胆总管结石一期缝合是最好的治疗方法。这可使问题在一次手术中同时解决。当没有条件时，可以选择术前或术后行ERCP或者开腹胆囊切除术等方法。
3.5 及时中转开腹
部分胆囊萎缩严重充满结石时胆囊呈瓷瓶样，胆囊三角解剖极为困难，可慎重选择胆囊黏膜下切除术和胆囊大部分切除术，但须妥善处理胆囊管，防止胆漏发生和生成“小胆囊”，否则果断中转开腹。慢性萎缩性胆囊炎容易与周围组织粘连，长期炎症刺激容易形成内瘘，常见有胆囊胆管瘘（Mirizzi综合征）、胆囊结肠瘘、胆囊十二指肠瘘，而Mirizzi综合征除Csendes Ⅰ型可以行LC外，其他类型均须中转开腹[15]。
中转开腹并不意味着LC失败，与其说中转开腹是并发症不如说是一种谨慎的选择。对于粘连致密难以分离，胆囊三角冰冻样粘连，怀疑胆管损伤以及无法辨认三角内解剖关系者均应及时中转开腹[16]。术者要有一个良好的心态，所谓手术的难度，并无统一的标准，只要自己觉得难度较大，均应及时中转开腹，适时的中转开腹有利于减少和避免并发症，特别是胆管损伤的发生。
综上所述，我们认为随着术者经验的丰富，技术的提高，只要正确掌握手术时机与手术技巧，正确处理各种意外情况和并发症，合理选择中转开腹时机的前提下，胆囊结石嵌顿合并急性或慢性胆囊炎行三孔法LC是安全可行的。