引用本文： 金涛, 邓实, 王坤杰. 尿道热诊疗的经验分享与预防措施. 华西医学, 2016, 31(11): 1857-1859. doi: 10.7507/1002-0179.201600509 复制
随着泌尿微创诊疗技术的发展，越来越多的泌尿系统疾病，如膀胱肿瘤、输尿管狭窄、尿道狭窄等，需到膀胱镜室进行处理。上述操作均涉及尿道，而尿道热是其后果较为凶险的一种并发症。该症状的发生与经尿道操作时患者局部尿道黏膜发生损伤，造成定植于尿道内的细菌微生物迅速入血后引起的菌血症有关。该症状需治疗及时，如若不然，可进一步发展为败血症，乃至感染性休克。为进一步提高泌尿外科临床工作者对该病症的认识，以利于采取相关的预防措施，特总结我科近年来膀胱镜室发生的33例尿道热。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年1月－12月在我院膀胱镜室进行尿道相关性操作后发生尿道热的33例患者的临床资料。其中男29例，女4例；年龄23～67岁，平均（43.5±12.8）岁。29例男性患者中，28例尿道狭窄要求行尿道扩张，1例因血尿行膀胱镜检查；4例女性患者中2例因血尿行膀胱镜检查，2例因单侧输尿管梗阻行逆行肾造影。
1.2 方法
所有患者均在我院膀胱镜室进行相关操作。尿道狭窄的患者予以普通尿道扩张或丝状探条引导下尿道扩张；余患者均在70° WOLF膀胱镜下（德国狼牌，sz8650）完成操作。所有操作过程均保证严格无菌操作。
2 结果
尿道热发生时间为完成操作后5～75 min。发作时，所有患者均行血常规、生物化学（生化）1（肝肾糖脂肪酶）、尿常规及收集导尿管中的尿液进行细菌培养等常规检查。33例患者的白细胞计数大多增高，在15×109/L～30×109/L之间，其中多出现中性粒细胞增多伴核左移现象；生化未见明显异常；尿常规均显示不同程度的白细胞增高，细菌培养后发现24例（72.7%）患者的尿细菌培养呈阳性，其中含2种致病菌的患者17例（51.5%），含3种致病菌者4例（12.1%），含4种以上者3例（9%）。29例在接受简单的抗炎、补液支持治疗后症状缓解；4例患者经上述处理措施后，症状未缓解，进一步发展为感染性休克，经积极抢救后纠正休克，安全出院。
3 讨论
尿道热来势凶猛，常常在操作完成后数小时内出现，加上膀胱镜室流水性操作的流程，如未加警惕，则具有较大的临床安全隐患。轻度的感染发热、不适是最初较为常见的征兆，多由菌血症引起，这时患者血液动力学稳定，如及时进行干预，可使患者感染症状在较短时间内得到纠正；如这时未得到合理有效的治疗，则有可能进一步发展为多器官功能不全综合征，甚至感染性休克，表现为血压下降，收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、平均动脉压＜60 mm Hg、四肢阙冷、尿量减少等。
从尿道热发展为感染性休克是炎症反应不断累积、逐步发展的过程。感染性休克在外科操作领域中是一个较为常见但危害极大的并发症，如抢救不及时，病死率可达50%。每年全球平均1 000人中，就有接近3人会发生感染性休克。随着抗生素滥用造成的细菌耐药性增加，感染率有逐年上涨的趋势。在过去的10余年间，严重感染的发生率以每年1.5%～8.0%的速度递增，发生率一共增加了91.3%[1]。
呼吸系统疾病与泌尿系统疾病是目前临床上造成严重的脓毒血症及感染性休克的两大常见原因，分别占26%与25%[2-3]。每个系统的致病菌不尽相同，在泌尿系统里面，常见的致病菌主要为革兰阴性菌，如大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属等。而尿道狭窄的患者因为排尿不畅、长期留置尿管等原因，尿道内存在着较多的致病菌。经过尿道扩张等操作以后，革兰阴性细菌及内毒素迅速从局部伤口处入血，形成尿道热[4]。本组患者中，大多发生感染的患者为尿道狭窄患者，因此在行尿道扩张时，动作一定需轻柔，避免不必要的创伤。
尿道热并无明显的特异性，多表现为畏寒、发热、呼吸急促等。体温变化是下丘脑重新调定体温的平衡点所造成，但在部分老年患者或服用免疫抑制药物的患者中，可能无发热现象；呼吸的变化可能是由内毒素刺激延髓的呼吸中枢所致，但在部分老年慢性阻塞性肺疾病患者中，其表现的形式可能不明显。治疗感染的一大要素在于早期干预，因此在高危患者进行完尿道扩张等侵入性操作以后，需留置患者进行必要的观察。
有研究发现患者尿白细胞数目与脓毒血症有关[5]，术前尿细菌培养阳性与阴性患者术后发生感染的比例分别为66.1%与10.4%[6]。由此可见进行尿道扩张等操作前进行尿常规和尿细菌培养对预防尿道热的发生具有重要意义。但在实际工作中，由于尿道扩张患者往往是门诊治疗，考虑到费用报销及检查需耗费时间等因素，该检查往往容易被患者及医生忽视，认为该检查项目意义不大。因此完善操作前的必要检查项目，可有效减少尿道热的发生。
当然，并非每一个患者都是强制性地要求操作前行尿细菌培养，对于一个合格的泌尿外科医生来讲，应该学会正确评估患者，在不浪费医疗资源的同时也能有效地筛选出需要检查的患者。因此，我们认为如患者有下列因素之一则有必要行尿细菌培养：① 尿常规白细胞数目≥10个/HP或存在脓细胞时；② 尿道外口可见明显的脓性分泌物；③ 患者存在全身感染的体征；④ 服用免疫抑制药物或有糖尿病、肺心病、恶性肿瘤等基础疾病；⑤ 操作前长期留置尿管。对于该类患者在获得尿细菌培养后，可选择广谱抗生素预先进行抗感染治疗，如治疗效果欠佳，可根据药物敏感性试验更换抗生素。对于预防尿道热，抗生素的使用时间并未见相关文献明确报道。目前在泌尿系统疾病中，关于术前预防性使用抗生素的经验总结多见于经皮肾镜取石术。而术前尿培养阴性并不是不预防性使用抗生素的充分因素[7]；有研究发现术前使用抗生素1周的患者术后出现菌血症和全身炎症反应综合征的相对危险度明显低于未使用抗生素组[8-9]。借鉴上述经验，我们认为操作前抗生素的预防时间一般不应＜3 d，对于感染严重的患者，可适当延长时间。
对于操作时尿道出血严重或操作后出现畏寒、发热等非特异性特征的患者，应立即安置14F尿管以充分引流，降低尿道阻力，减少尿道内细菌入血的概率。目前对是否安置尿管还存在一定的争议，有研究认为发生尿道热时应拔出尿管，休息尿道，如患者无法排尿，可行耻骨上膀胱穿刺造瘘以引流尿液[10]。对该论点，我们认为略有不妥，理由如下：① 扩张尿道后，局部组织充血水肿，如让患者自行排尿，尿道内的压力必然增加。而降低压力是减少感染的一个必要因素，因此安置尿管利大于弊。② 患者出现感染的前兆后，应运用静脉抗生素、补液支持治疗，安置尿管不仅有利于患者排尿，减少不必要的走动，还可以精确收集尿液，间接监测患者的肾功能。因目前尚无大样本量、随机试验报道，目前这一处理方式的合理有效性还值得进一步论证。
综上所述，防治尿道热的关键点在于预防，在临床中应做到以下几点：① 操作前常规的尿常规检查；② 操作前仔细的体格检查；③ 操作后常规的留置观察，如出现相关症状后，立即安置尿管以充分引流，同时加用广谱抗生素进行治疗，以免发展为感染性休克。
随着泌尿微创诊疗技术的发展，越来越多的泌尿系统疾病，如膀胱肿瘤、输尿管狭窄、尿道狭窄等，需到膀胱镜室进行处理。上述操作均涉及尿道，而尿道热是其后果较为凶险的一种并发症。该症状的发生与经尿道操作时患者局部尿道黏膜发生损伤，造成定植于尿道内的细菌微生物迅速入血后引起的菌血症有关。该症状需治疗及时，如若不然，可进一步发展为败血症，乃至感染性休克。为进一步提高泌尿外科临床工作者对该病症的认识，以利于采取相关的预防措施，特总结我科近年来膀胱镜室发生的33例尿道热。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年1月－12月在我院膀胱镜室进行尿道相关性操作后发生尿道热的33例患者的临床资料。其中男29例，女4例；年龄23～67岁，平均（43.5±12.8）岁。29例男性患者中，28例尿道狭窄要求行尿道扩张，1例因血尿行膀胱镜检查；4例女性患者中2例因血尿行膀胱镜检查，2例因单侧输尿管梗阻行逆行肾造影。
1.2 方法
所有患者均在我院膀胱镜室进行相关操作。尿道狭窄的患者予以普通尿道扩张或丝状探条引导下尿道扩张；余患者均在70° WOLF膀胱镜下（德国狼牌，sz8650）完成操作。所有操作过程均保证严格无菌操作。
2 结果
尿道热发生时间为完成操作后5～75 min。发作时，所有患者均行血常规、生物化学（生化）1（肝肾糖脂肪酶）、尿常规及收集导尿管中的尿液进行细菌培养等常规检查。33例患者的白细胞计数大多增高，在15×109/L～30×109/L之间，其中多出现中性粒细胞增多伴核左移现象；生化未见明显异常；尿常规均显示不同程度的白细胞增高，细菌培养后发现24例（72.7%）患者的尿细菌培养呈阳性，其中含2种致病菌的患者17例（51.5%），含3种致病菌者4例（12.1%），含4种以上者3例（9%）。29例在接受简单的抗炎、补液支持治疗后症状缓解；4例患者经上述处理措施后，症状未缓解，进一步发展为感染性休克，经积极抢救后纠正休克，安全出院。
3 讨论
尿道热来势凶猛，常常在操作完成后数小时内出现，加上膀胱镜室流水性操作的流程，如未加警惕，则具有较大的临床安全隐患。轻度的感染发热、不适是最初较为常见的征兆，多由菌血症引起，这时患者血液动力学稳定，如及时进行干预，可使患者感染症状在较短时间内得到纠正；如这时未得到合理有效的治疗，则有可能进一步发展为多器官功能不全综合征，甚至感染性休克，表现为血压下降，收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、平均动脉压＜60 mm Hg、四肢阙冷、尿量减少等。
从尿道热发展为感染性休克是炎症反应不断累积、逐步发展的过程。感染性休克在外科操作领域中是一个较为常见但危害极大的并发症，如抢救不及时，病死率可达50%。每年全球平均1 000人中，就有接近3人会发生感染性休克。随着抗生素滥用造成的细菌耐药性增加，感染率有逐年上涨的趋势。在过去的10余年间，严重感染的发生率以每年1.5%～8.0%的速度递增，发生率一共增加了91.3%[1]。
呼吸系统疾病与泌尿系统疾病是目前临床上造成严重的脓毒血症及感染性休克的两大常见原因，分别占26%与25%[2-3]。每个系统的致病菌不尽相同，在泌尿系统里面，常见的致病菌主要为革兰阴性菌，如大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属等。而尿道狭窄的患者因为排尿不畅、长期留置尿管等原因，尿道内存在着较多的致病菌。经过尿道扩张等操作以后，革兰阴性细菌及内毒素迅速从局部伤口处入血，形成尿道热[4]。本组患者中，大多发生感染的患者为尿道狭窄患者，因此在行尿道扩张时，动作一定需轻柔，避免不必要的创伤。
尿道热并无明显的特异性，多表现为畏寒、发热、呼吸急促等。体温变化是下丘脑重新调定体温的平衡点所造成，但在部分老年患者或服用免疫抑制药物的患者中，可能无发热现象；呼吸的变化可能是由内毒素刺激延髓的呼吸中枢所致，但在部分老年慢性阻塞性肺疾病患者中，其表现的形式可能不明显。治疗感染的一大要素在于早期干预，因此在高危患者进行完尿道扩张等侵入性操作以后，需留置患者进行必要的观察。
有研究发现患者尿白细胞数目与脓毒血症有关[5]，术前尿细菌培养阳性与阴性患者术后发生感染的比例分别为66.1%与10.4%[6]。由此可见进行尿道扩张等操作前进行尿常规和尿细菌培养对预防尿道热的发生具有重要意义。但在实际工作中，由于尿道扩张患者往往是门诊治疗，考虑到费用报销及检查需耗费时间等因素，该检查往往容易被患者及医生忽视，认为该检查项目意义不大。因此完善操作前的必要检查项目，可有效减少尿道热的发生。
当然，并非每一个患者都是强制性地要求操作前行尿细菌培养，对于一个合格的泌尿外科医生来讲，应该学会正确评估患者，在不浪费医疗资源的同时也能有效地筛选出需要检查的患者。因此，我们认为如患者有下列因素之一则有必要行尿细菌培养：① 尿常规白细胞数目≥10个/HP或存在脓细胞时；② 尿道外口可见明显的脓性分泌物；③ 患者存在全身感染的体征；④ 服用免疫抑制药物或有糖尿病、肺心病、恶性肿瘤等基础疾病；⑤ 操作前长期留置尿管。对于该类患者在获得尿细菌培养后，可选择广谱抗生素预先进行抗感染治疗，如治疗效果欠佳，可根据药物敏感性试验更换抗生素。对于预防尿道热，抗生素的使用时间并未见相关文献明确报道。目前在泌尿系统疾病中，关于术前预防性使用抗生素的经验总结多见于经皮肾镜取石术。而术前尿培养阴性并不是不预防性使用抗生素的充分因素[7]；有研究发现术前使用抗生素1周的患者术后出现菌血症和全身炎症反应综合征的相对危险度明显低于未使用抗生素组[8-9]。借鉴上述经验，我们认为操作前抗生素的预防时间一般不应＜3 d，对于感染严重的患者，可适当延长时间。
对于操作时尿道出血严重或操作后出现畏寒、发热等非特异性特征的患者，应立即安置14F尿管以充分引流，降低尿道阻力，减少尿道内细菌入血的概率。目前对是否安置尿管还存在一定的争议，有研究认为发生尿道热时应拔出尿管，休息尿道，如患者无法排尿，可行耻骨上膀胱穿刺造瘘以引流尿液[10]。对该论点，我们认为略有不妥，理由如下：① 扩张尿道后，局部组织充血水肿，如让患者自行排尿，尿道内的压力必然增加。而降低压力是减少感染的一个必要因素，因此安置尿管利大于弊。② 患者出现感染的前兆后，应运用静脉抗生素、补液支持治疗，安置尿管不仅有利于患者排尿，减少不必要的走动，还可以精确收集尿液，间接监测患者的肾功能。因目前尚无大样本量、随机试验报道，目前这一处理方式的合理有效性还值得进一步论证。
综上所述，防治尿道热的关键点在于预防，在临床中应做到以下几点：① 操作前常规的尿常规检查；② 操作前仔细的体格检查；③ 操作后常规的留置观察，如出现相关症状后，立即安置尿管以充分引流，同时加用广谱抗生素进行治疗，以免发展为感染性休克。