引用本文： 闫爱霞, 高彩云, 杨宇艳. 基层医院抢救新生儿胃穿孔的体会. 华西医学, 2016, 31(11): 1860-1861. doi: 10.7507/1002-0179.201600510 复制
新生儿胃穿孔为新生儿急腹症之一，临床上并不多见，在基层医院更加少见。据文献报道，约占新生儿外科急诊的2%～3%左右[1]。该病起病急，进展迅速，严重威胁新生儿的生命。据国外报告统计，新生儿胃穿孔死亡率大约为55%，早产儿的死亡率明显高于足月儿[2-3]。新生儿胃穿孔的主要临床表现为拒乳、呕吐、精神萎靡、进行性腹胀并且病情会很快加重出现腹膜炎、休克，基层医院如果缺乏对此病的认识，则很可能导致诊断治疗不及时，可能迅速发展为多脏器功能衰竭而死亡。我院新生儿科近5年共收治新生儿胃穿孔11例。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年8月－2014年8月我院新生儿科收治的胃穿孔的新生儿。纳入标准：新生儿尤其是早产儿，出生后早期突然出现进行性腹胀、呕吐，拒乳等表现，查体肝浊音界以及肠鸣音消失；立位腹部X线片可见腹腔大量游离气体；通过手术证实有胃穿孔存在而确诊。
1.2 方法
观察胃穿孔新生儿的一般情况、临床表现和围手术期治疗情况，以及有无严重腹腔感染、肠粘连、休克、多脏器功能衰竭等并发症，并进行术后随访。治疗结局判定标准：治愈：患儿的临床症状、体征消失，能正常喂养。好转：患儿的临床症状、体征等得到一定改善，不能完全正常的肠内喂养。无效：患儿的临床症状及体征无明显变化甚至进一步加重。存活率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。
2 结果
2.1 一般情况
2009年8月－2014年8月共收治新生儿胃穿孔11例，其中男7例，女4例；胎龄33～40周；早产儿3例（其中2例为双胞胎），足月儿8例；体质量1 680～3 800 g；确诊日龄为出生后2～7 d。
2.2 临床表现
11例患儿均有腹胀且渐加重表现，腹胀时间＜12 h 7例，12～24 h 3例，超过24 h 1例，均有不同程度呕吐，部分患儿伴有呼吸急促、呻吟、吸气性三凹征、呼吸困难表现；立位腹部X线片提示胃泡影消失，腹腔大量游离气体。
2.3 治疗情况
11例患儿均进行了手术治疗，穿孔部位：胃大弯处8例，胃小弯穿孔3例；圆形穿孔1例，其余均为线性裂口，胃壁肌层裂开，胃黏膜呈坏死性改变。手术除1例圆形穿孔直接单纯修补外，其余均行坏死组织切除后双层胃组织修补。术后患者均给予禁食、胃肠减压以及静脉营养、抗感染等综合治疗。
2.4 转归
11例患儿中，治愈9例，死亡2例。其中1例腹胀时间超过24 h的患儿，死于多脏器功能衰竭，另1例术中发现合并肠旋转不良、肠管大部分坏死，家长放弃治疗，死亡。其余9例患儿都经过手术治疗，治愈出院；住院时间（14.89±8.89）d，住院期间均无并发症发生；经6个月～5年的随访，均生长发育正常。
3 讨论
3.1 病因
新生儿胃穿孔主要原因为胃壁发育缺陷，胃壁缺血坏死、溃疡、感染、机械损伤等亦是可能原因。一般认为胃壁发育缺陷是病理基础，而胃壁的缺血、胃内压力的增高、机械损伤等可能是诱发因素。本组11例患儿中，10例均为线性裂口，胃壁组织菲薄，故推测可能为胃壁发育缺陷所致；1例为圆形穿孔，有窒息及留置胃管史，不除外胃壁缺血缺氧及机械损伤所致。另外，本组患儿中有2例为单卵双胎早产，相继发生胃穿孔，提示该病可能与遗传因素有关[4]。有研究发现，肠闭锁、肠狭窄、肠旋转不良等使近端肠管及胃严重扩张，可致胃壁穿孔[5]。本组患儿中有1例合并肠旋转不良，可能提示胃内压力增高是新生儿胃穿孔的一个危险因素。
3.2 诊断与治疗
早期诊断、早期治疗以及新生儿重症监护室和新生儿外科的密切配合，是新生儿胃穿孔治愈成功的关键。新生儿胃穿孔诊断并不难，如遇到进行性腹胀呕吐的患儿应考虑本病的可能，尽早摄立位腹部X线片，如果腹部X线片出现腹腔游离气体则应考虑消化道穿孔的可能。一般认为胃穿孔往往表现为大量气腹、胃泡影不明显，气液平面横贯全腹。而肠穿孔腹腔内气体相对较少，可见胃泡影。术前根据上述表现判断是胃穿孔还是肠穿孔更有利于切口的选择。本病一旦确诊，应尽早手术。新生儿科医生除了要早期识别外，还要做好术前准备包括补液、纠正电解质紊乱，抗感染、抗休克、改善微循环等，尤其在基层医院新生儿外科手术相对较少，麻醉医生以及手术室护士对于新生儿尤其是早产儿的治疗和护理缺乏经验，我们的做法是凡遇到新生儿急诊手术，新生儿科医生需要到手术室协助进一步处理，帮助患儿渡过艰难的手术期，保证手术的顺利进行。另外，加强术后管理也是降低病死率的一个重要因素，包括：① 呼吸管理：要保持呼吸道通畅，定时吸痰，避免分泌物过多或反流而引起的呼吸道阻塞。② 液体管理：要继续监测循环情况，监测尿量以及胃肠减压引流量，维持液体出入平衡，维持内环境稳定。③ 保温：包括术前、术中、术后均要注意保温，新生儿中枢性及周围性体温调节功能不健全，产热能力差，体表面积相对较大，皮下组织层薄，易于散热，且容易受到外界因素的影响，加之穿孔所致体液丢失和组织代谢、利用障碍，常导致体温不升[6]。患儿入室前将手术间环境温度调至27～29℃，湿度在 55%～65%；手术尽可能在新生儿辐射台上完成，预热新生儿辐射台，调节至30～32℃锁定，这样可以避免因手术长时间暴露而引起体温低或体温不升。④ 胃肠减压：术后需持续胃肠减压，准确记录出入量，保证液体平衡。⑤ 营养支持：新生儿胃穿孔术后禁食时间较长，故需要肠道外营养补充足够的热量，促进吻合口愈合。⑥ 抗感染：合理应用抗生素是治疗感染，促进切口愈合的关键。总之，一经确诊存在胃肠穿孔应尽早手术探查，彻底清除病灶，并结合有效的抗感染、抗休克和营养支持治疗，可提高治愈率[7-8]。
新生儿胃穿孔的病死率较高，新生儿胃穿孔的救治成功，取决于患儿确诊时间和是否得到有效治疗，病死率与就诊时间有密切关系[9]。国外报道12 h 内手术存活率为45%，超过12 h手术存活率仅为25%[10]。本组患者存活率为81.8%（9/11），存活者预后良好，这得益于早期诊断、早期治疗以及新生儿重症监护室和新生儿外科的密切配合。故基层医院新生儿科医生一定要提高对本病的认识，做到早期识别，为早期手术提供机会，提高新生儿胃穿孔的治愈率。
新生儿胃穿孔为新生儿急腹症之一，临床上并不多见，在基层医院更加少见。据文献报道，约占新生儿外科急诊的2%～3%左右[1]。该病起病急，进展迅速，严重威胁新生儿的生命。据国外报告统计，新生儿胃穿孔死亡率大约为55%，早产儿的死亡率明显高于足月儿[2-3]。新生儿胃穿孔的主要临床表现为拒乳、呕吐、精神萎靡、进行性腹胀并且病情会很快加重出现腹膜炎、休克，基层医院如果缺乏对此病的认识，则很可能导致诊断治疗不及时，可能迅速发展为多脏器功能衰竭而死亡。我院新生儿科近5年共收治新生儿胃穿孔11例。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年8月－2014年8月我院新生儿科收治的胃穿孔的新生儿。纳入标准：新生儿尤其是早产儿，出生后早期突然出现进行性腹胀、呕吐，拒乳等表现，查体肝浊音界以及肠鸣音消失；立位腹部X线片可见腹腔大量游离气体；通过手术证实有胃穿孔存在而确诊。
1.2 方法
观察胃穿孔新生儿的一般情况、临床表现和围手术期治疗情况，以及有无严重腹腔感染、肠粘连、休克、多脏器功能衰竭等并发症，并进行术后随访。治疗结局判定标准：治愈：患儿的临床症状、体征消失，能正常喂养。好转：患儿的临床症状、体征等得到一定改善，不能完全正常的肠内喂养。无效：患儿的临床症状及体征无明显变化甚至进一步加重。存活率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。
2 结果
2.1 一般情况
2009年8月－2014年8月共收治新生儿胃穿孔11例，其中男7例，女4例；胎龄33～40周；早产儿3例（其中2例为双胞胎），足月儿8例；体质量1 680～3 800 g；确诊日龄为出生后2～7 d。
2.2 临床表现
11例患儿均有腹胀且渐加重表现，腹胀时间＜12 h 7例，12～24 h 3例，超过24 h 1例，均有不同程度呕吐，部分患儿伴有呼吸急促、呻吟、吸气性三凹征、呼吸困难表现；立位腹部X线片提示胃泡影消失，腹腔大量游离气体。
2.3 治疗情况
11例患儿均进行了手术治疗，穿孔部位：胃大弯处8例，胃小弯穿孔3例；圆形穿孔1例，其余均为线性裂口，胃壁肌层裂开，胃黏膜呈坏死性改变。手术除1例圆形穿孔直接单纯修补外，其余均行坏死组织切除后双层胃组织修补。术后患者均给予禁食、胃肠减压以及静脉营养、抗感染等综合治疗。
2.4 转归
11例患儿中，治愈9例，死亡2例。其中1例腹胀时间超过24 h的患儿，死于多脏器功能衰竭，另1例术中发现合并肠旋转不良、肠管大部分坏死，家长放弃治疗，死亡。其余9例患儿都经过手术治疗，治愈出院；住院时间（14.89±8.89）d，住院期间均无并发症发生；经6个月～5年的随访，均生长发育正常。
3 讨论
3.1 病因
新生儿胃穿孔主要原因为胃壁发育缺陷，胃壁缺血坏死、溃疡、感染、机械损伤等亦是可能原因。一般认为胃壁发育缺陷是病理基础，而胃壁的缺血、胃内压力的增高、机械损伤等可能是诱发因素。本组11例患儿中，10例均为线性裂口，胃壁组织菲薄，故推测可能为胃壁发育缺陷所致；1例为圆形穿孔，有窒息及留置胃管史，不除外胃壁缺血缺氧及机械损伤所致。另外，本组患儿中有2例为单卵双胎早产，相继发生胃穿孔，提示该病可能与遗传因素有关[4]。有研究发现，肠闭锁、肠狭窄、肠旋转不良等使近端肠管及胃严重扩张，可致胃壁穿孔[5]。本组患儿中有1例合并肠旋转不良，可能提示胃内压力增高是新生儿胃穿孔的一个危险因素。
3.2 诊断与治疗
早期诊断、早期治疗以及新生儿重症监护室和新生儿外科的密切配合，是新生儿胃穿孔治愈成功的关键。新生儿胃穿孔诊断并不难，如遇到进行性腹胀呕吐的患儿应考虑本病的可能，尽早摄立位腹部X线片，如果腹部X线片出现腹腔游离气体则应考虑消化道穿孔的可能。一般认为胃穿孔往往表现为大量气腹、胃泡影不明显，气液平面横贯全腹。而肠穿孔腹腔内气体相对较少，可见胃泡影。术前根据上述表现判断是胃穿孔还是肠穿孔更有利于切口的选择。本病一旦确诊，应尽早手术。新生儿科医生除了要早期识别外，还要做好术前准备包括补液、纠正电解质紊乱，抗感染、抗休克、改善微循环等，尤其在基层医院新生儿外科手术相对较少，麻醉医生以及手术室护士对于新生儿尤其是早产儿的治疗和护理缺乏经验，我们的做法是凡遇到新生儿急诊手术，新生儿科医生需要到手术室协助进一步处理，帮助患儿渡过艰难的手术期，保证手术的顺利进行。另外，加强术后管理也是降低病死率的一个重要因素，包括：① 呼吸管理：要保持呼吸道通畅，定时吸痰，避免分泌物过多或反流而引起的呼吸道阻塞。② 液体管理：要继续监测循环情况，监测尿量以及胃肠减压引流量，维持液体出入平衡，维持内环境稳定。③ 保温：包括术前、术中、术后均要注意保温，新生儿中枢性及周围性体温调节功能不健全，产热能力差，体表面积相对较大，皮下组织层薄，易于散热，且容易受到外界因素的影响，加之穿孔所致体液丢失和组织代谢、利用障碍，常导致体温不升[6]。患儿入室前将手术间环境温度调至27～29℃，湿度在 55%～65%；手术尽可能在新生儿辐射台上完成，预热新生儿辐射台，调节至30～32℃锁定，这样可以避免因手术长时间暴露而引起体温低或体温不升。④ 胃肠减压：术后需持续胃肠减压，准确记录出入量，保证液体平衡。⑤ 营养支持：新生儿胃穿孔术后禁食时间较长，故需要肠道外营养补充足够的热量，促进吻合口愈合。⑥ 抗感染：合理应用抗生素是治疗感染，促进切口愈合的关键。总之，一经确诊存在胃肠穿孔应尽早手术探查，彻底清除病灶，并结合有效的抗感染、抗休克和营养支持治疗，可提高治愈率[7-8]。
新生儿胃穿孔的病死率较高，新生儿胃穿孔的救治成功，取决于患儿确诊时间和是否得到有效治疗，病死率与就诊时间有密切关系[9]。国外报道12 h 内手术存活率为45%，超过12 h手术存活率仅为25%[10]。本组患者存活率为81.8%（9/11），存活者预后良好，这得益于早期诊断、早期治疗以及新生儿重症监护室和新生儿外科的密切配合。故基层医院新生儿科医生一定要提高对本病的认识，做到早期识别，为早期手术提供机会，提高新生儿胃穿孔的治愈率。