目前住院患者存在营养不足和营养风险比例较高，且临床应用肠外营养支持尚存不足之处。此外，对有营养风险患者给予合理肠外营养支持可以显著减少不良临床结局发生。在临床实践中，肠外营养开展时机及途径的选择、补充能量的确定等仍需规范化，医务人员应合理利用各种肠外营养支持方法，对有营养风险患者进行迅速有效的营养支持。该文对临床肠外营养支持的进展进行再解读，旨在进一步向医务人员加大宣传推广对所有入院患者进行营养状况评估和合理应用临床肠外营养知识，使广大患者受益。
引用本文： 陈博, 熊茂明, 孟翔凌. 临床肠外营养支持进展的再解读. 华西医学, 2016, 31(11): 1940-1942. doi: 10.7507/1002-0179.201600533 复制
肠外营养（PN）是营养支持的两大途径之一，近50年来，关于PN的研究取得了令人瞩目的成就，而让更多的医护人员更好地掌握PN运用的适应证，为营养不良患者开具合适营养配比处方，提供合理的输注途径，个体化营养支持、多学科合作，以更好地做好转化医学与营养学的结合，以及进一步推进PN支持治疗理论与实践是未来我国营养学发展的目标。
PN指通过胃肠道以外途径提供机体所需营养素的方法。作为上个世纪医学发展里程碑式的成果，PN业已成为营养相关疾病治疗的一项重要手段。合理PN方案应满足以下条件[1-3]：为具有实施PN指征患者提供满足需求的营养素（包括水、三大营养物质、微量元素、维生素等），并能达到各成分配比的科学合理，有利于各营养素在机体内的合成和代谢。PN干预目的主要包括预防和治疗营养不良、改善生活质量等。另外，对于恶性肿瘤患者，PN支持还为了提高放化疗顺应性（因患者存在营养不足，药物剂量的安全范围明显缩小）和控制治疗不良反应，干预恶液质的发生发展。PN使用的最佳适应证是营养不足患者或估计患者1周乃至更长时间不能进食时。在一些不宜进行肠内营养（EN）的情况下，如完全性肠梗阻、严重放射性肠炎、短肠综合征等，就应该考虑PN补充。此外，当患者出现每日经胃肠道摄入能量低于日耗量3/5，同时持续至少10 d的情况，也是开展PN的指征[4]。针对抗肿瘤治疗过程中并发黏膜损伤或严重肠炎的患者，建议短期行PN支持，对于慢性放射性肠炎患者需要长期行PN支持。
PN实施过程中，将各营养素以全合一（all in one）形式进行连续输注的做法已成为共识，具体是将全部PN成分有序地加入大的容器中并混匀，以便将患者1 d所需营养素非常方便地进行配制、运送和输注[5]。目前不主张将各营养溶液进行单瓶串输，其原因在于：① 全合一输注方式将各营养成分进行预混，达到合适比例，符合生理，有助于机体利用和合成代谢，便于各营养素之间的协同效应；② 混合输注时因脂肪乳剂的添加（影响脂肪乳制剂总体渗透压的成分系甘油，而非大豆油或卵磷脂），故其渗透浓度较单瓶要低，更加适合外周静脉使用，也正因为脂类成分加入，葡萄糖供应量相对减少，可以防止高渗性利尿和相关代谢并发症，提高经外周静脉行PN机会[6]；③ 减少了频繁换液、换瓶可能导致的污染和空气栓塞风险，减轻了临床护理人员的工作量，从管理上预防了操作失误，还能节约管道相关医疗费用[7]。目前临床上多采用工业化“三腔袋”，其设计思路是将糖、脂肪乳和氨基酸等溶液用易撕封条分隔于3个独立腔隙，当需要使用时，将封条撕开，在3种溶液充分混匀后即可使用，医护人员还可将患者需要额外添加的营养素从加药口进行加注，形成最终的全营养混合液。因为三腔袋壁薄软，输注前不需要用进气针。值得注意的是，患者在建立起PN支持管道后，无论是外周静脉或中心静脉，均严禁将此管道另做他用，如抽血、注射药物等。Pichard等[8]的研究认为三腔袋在所有PN输注方式中（包括单瓶输注和院内自配3 L袋）系最为经济方式，费用分别降低20%～50%。
中心静脉置管（CVC）和周围静脉置管（PVC）是进行PN输注的两大静脉置管途径，CVC又细分为直接穿刺中心静脉置管、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、隧道式CVC和输液港等。因为CVC的实施操作比较繁琐，且存在许多操作和维护相关并发症，因此临床应用方面，PVC占据绝大部分比例。如果患者对于PVC不能耐受（如严重的血管静脉炎等），则建议实施CVC。近年来，随着临床营养支持护理技巧的改进和理论观念的更新，医护人员更多的是选择PICC途径，有的医院还成立了PICC门诊，专门对此类患者进行管道维护和指导[9]。PICC用途广泛，不仅明显减少了锁骨下静脉直接穿刺的风险，还能够长期放置。若经外周静脉输注PN，可通过脂肪乳的加入和电解质液的限制来降低渗透压。
个体化PN的配制需要注意以下方面[10-16]：心脏功能不全患者注意限盐限水，必要时给予高浓度配方；肺部疾病，特别是慢性阻塞性肺疾病或呼吸衰竭患者的葡萄糖供应量部分应由脂肪乳替代，但患者存在高三酰甘油血症时，则脂类提供需受限制，可考虑供应结构脂肪乳；肾功能不全患者的个体化治疗应根据是否透析，疾病进展程度综合考虑；肝功能不全患者的氨基酸供应最有针对性，如提高支链氨基酸的供应量；注意再喂养综合征的发生；血糖水平控制在7.8～10.0 mmol/L范围，使用降糖药物时，注意血脂和电解质水平；在重症患者PN中注意特殊营养素（如鱼油、谷氨酰胺等）及微量元素（如锌、硒等）的添加；行胃肠减压、禁食或引流量较多患者的体内代谢紊乱，注意保持内环境的稳定。此外，对开展全胃肠外营养患者的监测尤为重要，注意低钙血症的发生，患者能量需要量也受残留小肠、活动等影响。
在PN并发症中，最多见的是导管感染、代谢紊乱和肝功能损害。美国胃肠病学会研究人员曾对多个关于PN使用与患者临床结局相关的随机对照研究进行归纳和总结，系统评价结果显示PN的使用对患者临床结局起到部分负面影响的作用，增加感染并发症发生率，对预后无影响[17]。但深入研究后发现该项研究存在部分瑕疵，如纳入文献过于陈旧、过去的营养支持方案理念与现代相比有着很大的不同、原始文献中纳入了不存在营养不良的肿瘤患者。上述因素将对最终结论判断产生一定影响，故该研究综合分析的结论可靠性不确凿。Mutalib等[18]对PN实施过程中置管相关性血液感染预防方法做了研究，如采取非接触技术和灭菌管、消毒液清洁及其他部位抽血等，发现采取上述措施后，静脉置管相关性血液感染发生率明显减少。对于PN治疗过程中肝功能的损害是很多因素的综合影响所致，如基础疾病、严重感染、抗生素的不良反应、蛋白质-热量缺乏性营养不良所致肝脂肪变、其他治疗药物相关（如过多使用质子泵抑制剂、生长抑素、镇静剂、解热镇痛药、利尿药、抗肿瘤药等），而认识到以上因素并做出预防处理，治疗基础疾病、限制能量和尽早使用EN均是有效举措[19-20]。事实上，随着营养制剂工艺和穿刺护理技术的进步和规范，可降低PN导管感染率，减少PN过度输注导致的相关代谢紊乱。目前我们应该更多思考的是如何在重症患者中将PN和EN联合使用的效果做得更好，达到最佳配比和最佳模式。
对正在进行PN支持的患者，生命体征观测和相关生物化学指标检测必不可少。对于一般情况尚好（如进行家庭全PN）患者，应关注机体营养和肝肾功能指标水平的改变。对于危重症患者，注意维持内环境稳定和血糖水平的平稳，关注腹部体征的变化和尿量，以便调整营养液配方和输注方案，若患者出现高热，应警惕导管源性感染的发生。关于减少PN相关导管源性感染有很多方法，除加强护理管理外，有研究发现乙醇封管疗法可以减少患者发生导管源性感染率，安全性和有效性均较好，并可减少处理并发症所需相关费用[21-23]。
随着人们对肠道屏障功能认识的越来越深入，目前发现肠道屏障由机械、化学、生物和免疫四大部分组成，并且任何一方面受损都可造成细菌和内毒素易位。长期行PN支持不仅对肠屏障功能和小肠黏膜营养提供有严重影响，还对肝功能造成损害，减少门静脉血流，形成PN源性胆汁淤积。一般来说，患者对于PN的耐受性要比EN好，但EN却有PN不可比拟的优势，二者各有特点。Lidder等[24]发现在食管肿瘤手术患者中，术后开展PN联合EN较单纯应用PN有利于术后血糖控制，改善了胰岛素抵抗和肠道屏障通透性。PN联合EN的好处主要有以下方面：通过周围静脉输注PN营养液即可，无需使用中心静脉置管，降低了置管并发症的风险，同时也可对导管源性并发症发生起到预防作用；代谢并发症减少；避免了全EN支持时肠道的不耐受现象[25]。尽管PN和EN在机体代谢和应用效果方面有差别，各有优缺点，但二者非对立关系，这就要求我们掌握二者的适应证和优缺点，在应用过程中发挥各自所长，互相配合，取长补短，以提高营养支持效果。胃肠功能良好患者，应将EN支持放于首位，PN可作为补充。当患者胃肠道不能耐受EN或需要短期提高患者营养状况时，PN为主的方案即是最佳。临床实践中，EN实施的开始阶段一般都需要PN的补充，逐步由PN联合EN支持，向EN支持为主的过渡这才是规范化临床营养支持治疗所提倡的。如消化道术后患者肠道功能紊乱，因为手术麻醉创伤、机械通气、胃肠生理结构破坏和动力异常、消化道液体丢失、术后抗生素和抑酸药使用等，造成机体免疫内分泌系统异常，出现严重腹胀腹泻，同时患者对于EN开展的耐受性明显下降，此时就有短期应用PN或PN联合EN支持的指征。欧洲肠外肠内营养学会在其指南中提到重症患者进行EN 2 d后未达预计目标量，即符合采取PN联合EN的方法进行营养支持[26]。
PN支持可纠正患者的营养不良状况，理论上合理的营养支持可降低患者感染并发症发生率和病死率。尽管PN在临床应用上已经普及，但随着个体化医疗概念的提出，不同复杂性疾病治疗对营养支持有了更高需求，如何提高安全性，减少营养相关治疗并发症，更加有效和合理地在临床实践中实施PN成为了新的研究挑战课题。
肠外营养（PN）是营养支持的两大途径之一，近50年来，关于PN的研究取得了令人瞩目的成就，而让更多的医护人员更好地掌握PN运用的适应证，为营养不良患者开具合适营养配比处方，提供合理的输注途径，个体化营养支持、多学科合作，以更好地做好转化医学与营养学的结合，以及进一步推进PN支持治疗理论与实践是未来我国营养学发展的目标。
PN指通过胃肠道以外途径提供机体所需营养素的方法。作为上个世纪医学发展里程碑式的成果，PN业已成为营养相关疾病治疗的一项重要手段。合理PN方案应满足以下条件[1-3]：为具有实施PN指征患者提供满足需求的营养素（包括水、三大营养物质、微量元素、维生素等），并能达到各成分配比的科学合理，有利于各营养素在机体内的合成和代谢。PN干预目的主要包括预防和治疗营养不良、改善生活质量等。另外，对于恶性肿瘤患者，PN支持还为了提高放化疗顺应性（因患者存在营养不足，药物剂量的安全范围明显缩小）和控制治疗不良反应，干预恶液质的发生发展。PN使用的最佳适应证是营养不足患者或估计患者1周乃至更长时间不能进食时。在一些不宜进行肠内营养（EN）的情况下，如完全性肠梗阻、严重放射性肠炎、短肠综合征等，就应该考虑PN补充。此外，当患者出现每日经胃肠道摄入能量低于日耗量3/5，同时持续至少10 d的情况，也是开展PN的指征[4]。针对抗肿瘤治疗过程中并发黏膜损伤或严重肠炎的患者，建议短期行PN支持，对于慢性放射性肠炎患者需要长期行PN支持。
PN实施过程中，将各营养素以全合一（all in one）形式进行连续输注的做法已成为共识，具体是将全部PN成分有序地加入大的容器中并混匀，以便将患者1 d所需营养素非常方便地进行配制、运送和输注[5]。目前不主张将各营养溶液进行单瓶串输，其原因在于：① 全合一输注方式将各营养成分进行预混，达到合适比例，符合生理，有助于机体利用和合成代谢，便于各营养素之间的协同效应；② 混合输注时因脂肪乳剂的添加（影响脂肪乳制剂总体渗透压的成分系甘油，而非大豆油或卵磷脂），故其渗透浓度较单瓶要低，更加适合外周静脉使用，也正因为脂类成分加入，葡萄糖供应量相对减少，可以防止高渗性利尿和相关代谢并发症，提高经外周静脉行PN机会[6]；③ 减少了频繁换液、换瓶可能导致的污染和空气栓塞风险，减轻了临床护理人员的工作量，从管理上预防了操作失误，还能节约管道相关医疗费用[7]。目前临床上多采用工业化“三腔袋”，其设计思路是将糖、脂肪乳和氨基酸等溶液用易撕封条分隔于3个独立腔隙，当需要使用时，将封条撕开，在3种溶液充分混匀后即可使用，医护人员还可将患者需要额外添加的营养素从加药口进行加注，形成最终的全营养混合液。因为三腔袋壁薄软，输注前不需要用进气针。值得注意的是，患者在建立起PN支持管道后，无论是外周静脉或中心静脉，均严禁将此管道另做他用，如抽血、注射药物等。Pichard等[8]的研究认为三腔袋在所有PN输注方式中（包括单瓶输注和院内自配3 L袋）系最为经济方式，费用分别降低20%～50%。
中心静脉置管（CVC）和周围静脉置管（PVC）是进行PN输注的两大静脉置管途径，CVC又细分为直接穿刺中心静脉置管、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、隧道式CVC和输液港等。因为CVC的实施操作比较繁琐，且存在许多操作和维护相关并发症，因此临床应用方面，PVC占据绝大部分比例。如果患者对于PVC不能耐受（如严重的血管静脉炎等），则建议实施CVC。近年来，随着临床营养支持护理技巧的改进和理论观念的更新，医护人员更多的是选择PICC途径，有的医院还成立了PICC门诊，专门对此类患者进行管道维护和指导[9]。PICC用途广泛，不仅明显减少了锁骨下静脉直接穿刺的风险，还能够长期放置。若经外周静脉输注PN，可通过脂肪乳的加入和电解质液的限制来降低渗透压。
个体化PN的配制需要注意以下方面[10-16]：心脏功能不全患者注意限盐限水，必要时给予高浓度配方；肺部疾病，特别是慢性阻塞性肺疾病或呼吸衰竭患者的葡萄糖供应量部分应由脂肪乳替代，但患者存在高三酰甘油血症时，则脂类提供需受限制，可考虑供应结构脂肪乳；肾功能不全患者的个体化治疗应根据是否透析，疾病进展程度综合考虑；肝功能不全患者的氨基酸供应最有针对性，如提高支链氨基酸的供应量；注意再喂养综合征的发生；血糖水平控制在7.8～10.0 mmol/L范围，使用降糖药物时，注意血脂和电解质水平；在重症患者PN中注意特殊营养素（如鱼油、谷氨酰胺等）及微量元素（如锌、硒等）的添加；行胃肠减压、禁食或引流量较多患者的体内代谢紊乱，注意保持内环境的稳定。此外，对开展全胃肠外营养患者的监测尤为重要，注意低钙血症的发生，患者能量需要量也受残留小肠、活动等影响。
在PN并发症中，最多见的是导管感染、代谢紊乱和肝功能损害。美国胃肠病学会研究人员曾对多个关于PN使用与患者临床结局相关的随机对照研究进行归纳和总结，系统评价结果显示PN的使用对患者临床结局起到部分负面影响的作用，增加感染并发症发生率，对预后无影响[17]。但深入研究后发现该项研究存在部分瑕疵，如纳入文献过于陈旧、过去的营养支持方案理念与现代相比有着很大的不同、原始文献中纳入了不存在营养不良的肿瘤患者。上述因素将对最终结论判断产生一定影响，故该研究综合分析的结论可靠性不确凿。Mutalib等[18]对PN实施过程中置管相关性血液感染预防方法做了研究，如采取非接触技术和灭菌管、消毒液清洁及其他部位抽血等，发现采取上述措施后，静脉置管相关性血液感染发生率明显减少。对于PN治疗过程中肝功能的损害是很多因素的综合影响所致，如基础疾病、严重感染、抗生素的不良反应、蛋白质-热量缺乏性营养不良所致肝脂肪变、其他治疗药物相关（如过多使用质子泵抑制剂、生长抑素、镇静剂、解热镇痛药、利尿药、抗肿瘤药等），而认识到以上因素并做出预防处理，治疗基础疾病、限制能量和尽早使用EN均是有效举措[19-20]。事实上，随着营养制剂工艺和穿刺护理技术的进步和规范，可降低PN导管感染率，减少PN过度输注导致的相关代谢紊乱。目前我们应该更多思考的是如何在重症患者中将PN和EN联合使用的效果做得更好，达到最佳配比和最佳模式。
对正在进行PN支持的患者，生命体征观测和相关生物化学指标检测必不可少。对于一般情况尚好（如进行家庭全PN）患者，应关注机体营养和肝肾功能指标水平的改变。对于危重症患者，注意维持内环境稳定和血糖水平的平稳，关注腹部体征的变化和尿量，以便调整营养液配方和输注方案，若患者出现高热，应警惕导管源性感染的发生。关于减少PN相关导管源性感染有很多方法，除加强护理管理外，有研究发现乙醇封管疗法可以减少患者发生导管源性感染率，安全性和有效性均较好，并可减少处理并发症所需相关费用[21-23]。
随着人们对肠道屏障功能认识的越来越深入，目前发现肠道屏障由机械、化学、生物和免疫四大部分组成，并且任何一方面受损都可造成细菌和内毒素易位。长期行PN支持不仅对肠屏障功能和小肠黏膜营养提供有严重影响，还对肝功能造成损害，减少门静脉血流，形成PN源性胆汁淤积。一般来说，患者对于PN的耐受性要比EN好，但EN却有PN不可比拟的优势，二者各有特点。Lidder等[24]发现在食管肿瘤手术患者中，术后开展PN联合EN较单纯应用PN有利于术后血糖控制，改善了胰岛素抵抗和肠道屏障通透性。PN联合EN的好处主要有以下方面：通过周围静脉输注PN营养液即可，无需使用中心静脉置管，降低了置管并发症的风险，同时也可对导管源性并发症发生起到预防作用；代谢并发症减少；避免了全EN支持时肠道的不耐受现象[25]。尽管PN和EN在机体代谢和应用效果方面有差别，各有优缺点，但二者非对立关系，这就要求我们掌握二者的适应证和优缺点，在应用过程中发挥各自所长，互相配合，取长补短，以提高营养支持效果。胃肠功能良好患者，应将EN支持放于首位，PN可作为补充。当患者胃肠道不能耐受EN或需要短期提高患者营养状况时，PN为主的方案即是最佳。临床实践中，EN实施的开始阶段一般都需要PN的补充，逐步由PN联合EN支持，向EN支持为主的过渡这才是规范化临床营养支持治疗所提倡的。如消化道术后患者肠道功能紊乱，因为手术麻醉创伤、机械通气、胃肠生理结构破坏和动力异常、消化道液体丢失、术后抗生素和抑酸药使用等，造成机体免疫内分泌系统异常，出现严重腹胀腹泻，同时患者对于EN开展的耐受性明显下降，此时就有短期应用PN或PN联合EN支持的指征。欧洲肠外肠内营养学会在其指南中提到重症患者进行EN 2 d后未达预计目标量，即符合采取PN联合EN的方法进行营养支持[26]。
PN支持可纠正患者的营养不良状况，理论上合理的营养支持可降低患者感染并发症发生率和病死率。尽管PN在临床应用上已经普及，但随着个体化医疗概念的提出，不同复杂性疾病治疗对营养支持有了更高需求，如何提高安全性，减少营养相关治疗并发症，更加有效和合理地在临床实践中实施PN成为了新的研究挑战课题。