引用本文： 张施远, 曾春. 颅内多发性脓肿合并急性硬膜下脓肿形成一例. 华西医学, 2016, 31(11): 1953-1954. doi: 10.7507/1002-0179.201600536 复制
1 病例介绍
患者女，60岁。主因“反复头晕头痛伴左侧肢体肌力下降10+ d”，于2014年12月6日入院。既往史：1+个月前曾有反复发热史，在当地医院诊断为“肺部感染”，经抗感染治疗后痊愈出院，后未再出现发热症状。体格检查：体温36.7℃，神志清楚，颈阻（-），左上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅰ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，左下肢病理征（+）。头部增强MRI示：左额叶、左颞叶及右顶叶多发占位，呈长T1长T2信号，增强后呈环状强化，病灶周围脑组织水肿明显（图 1、2）。血常规提示：白细胞计数8.7×109/L。入院诊断：颅内多发占位，其性质考虑：① 转移瘤？② 胶质瘤？③ 脓肿？入院后行胸腹部CT检查未见体内明确原发灶，拟进一步行正电子发射计算机断层显像（PET）检查，但入院第3天患者突然出现频繁呕吐症状，无发热，给予20%甘露醇脱水，止吐等对症处理，2 h后患者即陷入浅昏迷状态。体格检查显示：右瞳散大，直径约5 mm，左瞳直径约3 mm，均无光反射，考虑急性脑疝形成。立即复查头部CT显示：右侧额颞顶部新月形低密度影，致中线结构明显偏移（图 3），考虑出现硬膜下血肿或者脓肿所致急性脑疝。当日急诊行开颅探查术+去骨瓣减压术，术中切开硬脑膜时即见到大量乳白色黏稠分泌物涌出，证实为急性硬膜下脓肿形成，但随即出现脑组织恶性膨出，给予去大骨瓣减压处理。术后分泌物病理检查证实为脓液，患者术后一直呈中度昏迷状态，双瞳散大，家属放弃治疗，于2014年12月11日自动出院。
图1
患者2014年12月6日头部MRI像 T2像显示颅内多发病灶，呈混杂信号，周围脑组织呈高信号水肿改变 图 2 患者2014年12月6日头部MRI增强扫描像可见病灶呈明显环状强化影 图 3患者2014年12月9日复查头部CT像可见右侧额颞顶部硬膜下出现大量新月形低密度病灶，致中线结构明显偏移
2 讨论
硬膜下脓肿是一种少见的颅内感染性疾病，但症状严重，病死率可达8.15%[1]，其常见原因为：① 耳鼻咽喉部的慢性化脓性感染；② 临近其他器官和组织的感染扩展，如乳突炎、颅骨骨髓炎、头皮蜂窝织炎等；③ 血行播散性疾病，如结核、败血症等；④ 开放性颅脑损伤，开颅术后感染等[2]。本例患者在1个月前曾有发热以及肺部感染病史（肺部CT证实），除此以外并无明显的鼻咽喉部以及头皮等部位的感染症状。由此我们推断其硬膜下脓肿的形成多系患者肺部感染时病菌入血，造成一过性菌血症，病菌透过血脑屏障侵入脑组织从而引起脑膜脑炎，随着病情的演化，炎症逐渐局限包裹而形成颅内多发性脓肿。患者本次入院后右顶叶脓肿破溃，致脓液进入硬膜下腔，由于硬膜下腔缺乏间隔，脓液不易局限，短时间内迅速扩散，从而造成严重的中毒症状以及占位效应。
该患者入院时其头部MRI增强扫描提示病灶呈明显环状强化，且病灶周围脑组织水肿明显，该特征与转移瘤以及高级别胶质瘤的表现相似，加之体格检查未发现明显的脑膜刺激征等脑炎表现，因此我们未首先考虑为炎性疾病。本病的特殊之处在于感染由局限性脑脓肿迅速扩展到硬膜下腔，形成急性硬膜下脓肿，以至于患者复查CT时我们曾认为突发硬膜下血肿所致病情加重，结果术中切开硬膜时见大量脓液涌出才最终推翻之前的假设。
我们认为：① 对于既往有发热病史的颅内多发占位病变，炎性疾病不应做为次要考虑，术前常规行腰椎穿刺脑脊液检查是很有必要的鉴别手段。钱银峰等[3]报道磁共振灌注加权成像对脑脓肿、高级胶质瘤以及转移瘤有重要的鉴别价值，在诊断不清时应加以考虑。② 该患者入院时MRI未见明确硬膜下病灶，而3 d后即迅速出现硬膜下大量脓液（期间患者体温正常），说明化脓性炎症的演变并没有一个特定的，可以预见的病理过程。细心的体格检查，及时发现一些细小的体征改变或许能够及时阻止病情的进展。
1 病例介绍
患者女，60岁。主因“反复头晕头痛伴左侧肢体肌力下降10+ d”，于2014年12月6日入院。既往史：1+个月前曾有反复发热史，在当地医院诊断为“肺部感染”，经抗感染治疗后痊愈出院，后未再出现发热症状。体格检查：体温36.7℃，神志清楚，颈阻（-），左上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅰ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，左下肢病理征（+）。头部增强MRI示：左额叶、左颞叶及右顶叶多发占位，呈长T1长T2信号，增强后呈环状强化，病灶周围脑组织水肿明显（图 1、2）。血常规提示：白细胞计数8.7×109/L。入院诊断：颅内多发占位，其性质考虑：① 转移瘤？② 胶质瘤？③ 脓肿？入院后行胸腹部CT检查未见体内明确原发灶，拟进一步行正电子发射计算机断层显像（PET）检查，但入院第3天患者突然出现频繁呕吐症状，无发热，给予20%甘露醇脱水，止吐等对症处理，2 h后患者即陷入浅昏迷状态。体格检查显示：右瞳散大，直径约5 mm，左瞳直径约3 mm，均无光反射，考虑急性脑疝形成。立即复查头部CT显示：右侧额颞顶部新月形低密度影，致中线结构明显偏移（图 3），考虑出现硬膜下血肿或者脓肿所致急性脑疝。当日急诊行开颅探查术+去骨瓣减压术，术中切开硬脑膜时即见到大量乳白色黏稠分泌物涌出，证实为急性硬膜下脓肿形成，但随即出现脑组织恶性膨出，给予去大骨瓣减压处理。术后分泌物病理检查证实为脓液，患者术后一直呈中度昏迷状态，双瞳散大，家属放弃治疗，于2014年12月11日自动出院。
图1
患者2014年12月6日头部MRI像 T2像显示颅内多发病灶，呈混杂信号，周围脑组织呈高信号水肿改变 图 2 患者2014年12月6日头部MRI增强扫描像可见病灶呈明显环状强化影 图 3患者2014年12月9日复查头部CT像可见右侧额颞顶部硬膜下出现大量新月形低密度病灶，致中线结构明显偏移
2 讨论
硬膜下脓肿是一种少见的颅内感染性疾病，但症状严重，病死率可达8.15%[1]，其常见原因为：① 耳鼻咽喉部的慢性化脓性感染；② 临近其他器官和组织的感染扩展，如乳突炎、颅骨骨髓炎、头皮蜂窝织炎等；③ 血行播散性疾病，如结核、败血症等；④ 开放性颅脑损伤，开颅术后感染等[2]。本例患者在1个月前曾有发热以及肺部感染病史（肺部CT证实），除此以外并无明显的鼻咽喉部以及头皮等部位的感染症状。由此我们推断其硬膜下脓肿的形成多系患者肺部感染时病菌入血，造成一过性菌血症，病菌透过血脑屏障侵入脑组织从而引起脑膜脑炎，随着病情的演化，炎症逐渐局限包裹而形成颅内多发性脓肿。患者本次入院后右顶叶脓肿破溃，致脓液进入硬膜下腔，由于硬膜下腔缺乏间隔，脓液不易局限，短时间内迅速扩散，从而造成严重的中毒症状以及占位效应。
该患者入院时其头部MRI增强扫描提示病灶呈明显环状强化，且病灶周围脑组织水肿明显，该特征与转移瘤以及高级别胶质瘤的表现相似，加之体格检查未发现明显的脑膜刺激征等脑炎表现，因此我们未首先考虑为炎性疾病。本病的特殊之处在于感染由局限性脑脓肿迅速扩展到硬膜下腔，形成急性硬膜下脓肿，以至于患者复查CT时我们曾认为突发硬膜下血肿所致病情加重，结果术中切开硬膜时见大量脓液涌出才最终推翻之前的假设。
我们认为：① 对于既往有发热病史的颅内多发占位病变，炎性疾病不应做为次要考虑，术前常规行腰椎穿刺脑脊液检查是很有必要的鉴别手段。钱银峰等[3]报道磁共振灌注加权成像对脑脓肿、高级胶质瘤以及转移瘤有重要的鉴别价值，在诊断不清时应加以考虑。② 该患者入院时MRI未见明确硬膜下病灶，而3 d后即迅速出现硬膜下大量脓液（期间患者体温正常），说明化脓性炎症的演变并没有一个特定的，可以预见的病理过程。细心的体格检查，及时发现一些细小的体征改变或许能够及时阻止病情的进展。
