引用本文： 杨运北, 段宇辰, 刘浩, 洪瑛, 龚全, 宋跃明. 钩椎关节椎间孔部切除在单节段人工颈椎间盘置换术中的应用. 华西医学, 2016, 31(12): 1975-1980. doi: 10.7507/1002-0179.201600543 复制
神经根型颈椎病作为颈椎病的一种类型，是由于颈椎间盘突出或周围骨质增生导致神经根受压，临床常表现为颈肩部的疼痛，上肢及手指的疼痛、麻木，严重时影响患者的正常生活及工作[1]。颈前路减压植骨融合术（ACDF）作为治疗神经根型颈椎病的经典术式，具有减压彻底、恢复颈椎生理曲度、有效缓解症状等优点[2]。但长期随访发现，ACDF术后手术节段的融合使邻近节段椎间盘应力增加，进而加速邻近节段退变，最终导致症状复发和较高的手术翻修率[3-4]。人工椎间盘置换术则可以在切除病变椎间盘及解除压迫的同时有效保留手术节段的活动度和椎间隙高度，理论上延缓了邻近节段继发性退变的发生[5-7]。但人工椎间盘置换术仍有一些技术问题尚未得到解决。钩椎关节后方的增生肥大可以导致椎间孔狭窄以及神经根型颈椎病的发生，要求对钩椎关节进行部分或全部切除[8]。Snyder等[9]通过体外尸体生物力学研究表明在球-槽型人工颈椎间盘置换术中可以对双侧钩椎关节后方进行部分切除，但是在实际临床工作中钩椎关节部分切除是否影响置换节段的活动度和稳定性国内外尚未见报道。我们在2012年1月-2015年1月应用Prestige LP（美国Metronic公司）人工颈椎间盘置换术治疗单节段神经根型颈椎病57例，已完成1年及以上随访。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2012年1月-2015年1月在四川大学华西医院骨科接受单节段Prestige LP人工颈椎间盘置换术的57例神经根型颈椎病患者。手术的纳入标准：①年龄18~65岁；②术前经过详细病史询问、体格检查及影像学检查结果明确诊断为神经根型颈椎病，且影像学发现与患者症状体征符合；③颈3（C3）-颈7（C7）之间的单节段病变。排除标准：①脊髓型颈椎病及混合型颈椎病；②颈椎畸形，生理曲度异常及颈椎结构不稳；③病变节段椎间隙高度丢失＞50%或严重的退行性改变；④既往颈椎手术史；⑤颈椎肿瘤、感染性病变、严重的骨质疏松、金属过敏等。57例患者均在术前完成颈椎正侧位及功能位X线片、颈椎CT三维重建及颈椎MRI检查。对于在影像学检查中发现病变节段椎体钩椎关节后方增生肥大导致椎间孔狭窄的患者，在人工颈椎间盘置换术中行双侧钩椎关节椎间孔部部分切除，并根据在术中是否对钩椎关节后份进行部分切除分为切除组和保留组。其中，切除组30例，男19例（58.2%），女11例（41.8%）；年龄35~59岁，平均（47.0±11.3）岁；平均病程（21.2±10.7）个月；手术节段：C3-4 2例，C4-5 5例，C5-6 18例，C6-7 5例。保留组27例，男15例（55.6%），女12例（44.4%）；年龄32~57岁，平均（45.0±9.7）岁；平均病程（18.7±9.1）个月；手术节段：C3-4 1例，C4-5 3例，C5-6 19例，C6-7 4例。两组患者基线资料差异无统计学意义（P > 0.05）。
1.2 手术方法及术后处理
1.2.1 手术方法
麻醉满意后，患者取仰卧位，颈部垫枕，C臂X线机正侧位透视定位使颈椎处于中立位后固定患者头部，常规消毒铺巾，采用Smith-Robinson入路[10]逐层分离显露颈椎前筋膜，电刀剥离颈前筋膜及前纵韧带，注射针头标记置换节段椎体，再次透视核实目标椎体。尖刀切开目标椎间隙前方纤维环，用髓核钳取出病变椎间盘组织，刮勺刮除髓核组织及终板下软骨，高速磨钻适当打磨上下椎体前缘，中线定位后，使用Caspar椎间撑开器撑开目标椎间隙，暴露后纵韧带。用刮匙及椎板咬骨钳清除残余椎间盘组织及椎体后缘增生的骨赘彻底减压，打开后纵韧带。明胶海绵、肾上腺素盐水棉片彻底止血。对于术前影像学检查及术中探查发现目标节段椎体钩椎关节后方增生肥大导致椎间孔狭窄患者，使用高速磨钻磨除增生骨赘及双侧部分钩椎关节椎间孔部，将患者纳入切除组。取下Caspar椎间撑开器，C臂X线机透视下使用Prestige LP人工颈椎间盘系统配套专用试模器确定植入假体型号，试模满意后于目标椎间隙上下椎体相应位置打孔、开槽，并于目标椎间隙植入确定型号的人工颈椎间盘假体。再次透视确定假体位置良好，大小合适，颈椎序列良好。用生理盐水反复冲洗切口，彻底止血后，安置引流管，逐层关闭切口。
1.2.2 术后处理及功能锻炼
术后1~2 d视引流情况拔除引流管。术后4~5 d后佩带颈托下床活动，并在专科医师的指导下进行颈部功能锻炼（屈伸、左右侧偏及左右旋转）。出院后4~6周户外活动时常规佩带颈托进行保护。定期复查后在专科医师的指导下去掉颈托开始加强功能锻炼。手术后3、6及12个月于门诊进行复查随访。
1.3 观察指标及测量方法
1.3.1 临床疗效评估
采用日本骨科协会评估治疗分数（JOA）、颈椎功能障碍指数（NDI）、颈部及上肢疼痛视觉模拟评分法（VAS）对患者颈部功能、神经功能恢复及颈部疼痛情况进行评价。
1.3.2 影像学评估
患者于术前，术后3、6及12个月完成颈椎正侧位、功能位X线片及颈椎CT三维重建检查。利用颈椎正侧位X线片观察两组患者植入人工颈椎间盘假体的稳定性。在颈椎功能位X线片中采用Cobb法[11]测量C2-7颈椎整体曲度以及置换节段屈伸和左右侧偏的活动度并进行比较。其中前凸角标记为正值，后凸角标记为负值，屈伸活动度=后伸位Cobb角-前屈位Cobb角，左右侧偏活动度=左侧偏Cobb角+右侧偏Cobb角（图 1）。利用CT三维重建技术对目标脊柱功能单位进行重建，测量椎间孔的横径及纵径并进行比较，其中椎间孔横径为上下椎弓根缘连线的距离，纵径为钩突后缘至相对关节突的距离（图 2）。所有测量均在ACDSEE CANVAS 11矢量绘图软件中完成。
图1
颈椎整体曲度、屈伸活动度及左右侧偏活动度的测量方法 a.颈椎侧位X线片b.颈椎过伸位X线片c.颈椎过屈位X线片d.颈椎右侧偏位X线片e.颈椎左侧偏位X线片图中A为颈椎整体曲度，B为后伸位Cobb角，C为前屈位Cobb角，D为右侧偏Cobb角，E为左侧偏Cobb角
图2
椎间孔横径及纵径的测量方法 a.切除组b.保留组图中A为椎间孔纵径，B为椎间孔横径
1.3.3 观察并发症的发生及二次手术情况
观察患者术后有无出现瘫痪，椎管内血肿，脑脊液漏，假体松动、移位、脱出，假体周围异位骨化及置换节段自发性融合等并发症，记录二次手术发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行分析。利用Kolmogorov-Smirnov法对数据进行正态性检验。对符合正态分布的数据，采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的数据采用非参数检验。对于分类资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床疗效评估
所有患者在术后1 d、3及12个月的JOA评分、NDI评分、颈部及上肢VAS评分均较术前明显改善（P < 0.05）。两组患者术前NDI评分及上肢VAS评分比较差异有统计学意义（P < 0.05），但术后各随访点（术后1 d、3及12个月）均有明显改善（P < 0.05），且两组间差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术前及术后各随访点的JOA评分及颈部VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1、2。
表1
两组患者术前、术后JOA评分和NDI评分比较（x±s，分）
表2
两组患者术前、术后颈部及上肢VAS评分比较（x±s，分）
2.2 影像学评价
保留组术前C2-7颈椎整体曲度为（11.2±5.9）°，术后3、12个月的颈椎整体曲度分别为（11.5±6.3）、（12.1±5.7）°，与术前比较差异无统计学意义（P > 0.05）；切除组术前C2-7颈椎整体曲度为（10.9±6.2）°，术后3及12个月的颈椎整体曲度分别为（11.3±6.7）、（11.6±5.2）°，与术前比较差异无统计学意义（P > 0.05）。所有患者术后3、12个月随访时置换节段的屈伸活动度及左右侧偏活动度与术前比较均得到了保留，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术前及术后各随访点的屈伸活动度及左右侧偏活动度之间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。保留组患者术后3、12个月椎间孔的横径及纵径与术前比较差异无统计学意义（P > 0.05）；切除组患者术后3、12个月椎间孔的纵径与术前比较差异无统计学意义（P > 0.05），椎间孔横径较术前明显扩大（P < 0.05）。两组患者术前及术后各随访点的椎间孔纵径比较差异无统计学意义（P > 0.05），切除组术前的椎间孔横径明显小于保留组（P < 0.05），术后各随访点的椎间孔横径明显大于保留组（P < 0.05），且术后3、12个月随访时椎间孔横径比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 4。
表3
两组患者术前、术后置换节段屈伸活动度及左右侧偏活动度比较（x±s，°）
表4
两组患者术前、术后椎间孔横径及纵径比较（x±s，mm）
2.3 并发症的发生及二次手术情况
两组患者均未出现瘫痪、椎管内血肿、脑脊液漏等术后并发症。术后各随访点通过颈椎正侧位X线片检查发现两组假体均保持了良好的稳定性，未发现假体的松动、移位及脱出。所有患者术后1年随访时假体均保留了5°以上的活动度，未发现置换节段自发性融合。
3 讨论
颈椎病是一种颈椎退行性疾病，是由于椎间盘变性突出、颈椎椎体及周围骨质增生、黄韧带肥厚及后纵韧带骨化等刺激、压迫相邻脊髓、神经及血管导致相应功能障碍的临床综合征[12]。神经根型颈椎病是颈椎病的一种类型，常表现为颈肩部的疼痛，上肢及手指的疼痛、麻木。人工颈椎间盘置换术是近年来发展起来的颈椎非融合技术，是治疗神经根型颈椎病的一种有效的手术方式。Gornet等[13]通过多中心前瞻性的研究结果表明采用Prestige LP假体的人工颈椎间盘置换术在实现彻底减压的同时可有效维持手术节段的高度及活动度，降低邻近节段椎间盘及关节突关节内的压力，理论上降低了邻近节段退变的风险，同时可有效改善疼痛、麻木等症状。Chen等[14]对31例接受Prestige LP人工颈椎间盘置换术的患者进行了2年随访研究，31例患者术前的颈椎整体曲度及目标脊柱功能单位的屈伸活动度分别为（8.9±7.1）、（7.7±3.6）°，术后末次随访时颈椎整体曲度及置换节段的屈伸活动度分别为（9.3±7.2）、（7.6±3.2）°，颈椎曲度及手术节段活动度都到了有效的维持。JOA评分、NDI评分以及VAS评分作为神经根型颈椎病治疗效果评价的A级推荐指标[15]，可有效对患者颈部功能状态、神经功能恢复及颈部疼痛情况进行评价。Peng等[16]对40例接受Prestige LP人工颈椎间盘置换术的患者术后症状改善情况进行评价，发现术后患者的JOA评分、NDI评分及VAS评分均较术前有明显改善，与本研究的结果一致。
钩椎关节是人类特有的解剖结构，位于颈椎椎体的两侧，其后缘构成椎间孔前缘，向内以一定角度移行为椎体终板。有保持颈椎稳定性，限制颈椎侧方位移及活动的重要作用[17]。Kotani等[18]将钩椎关节由前向后分为前部、后部及椎间孔部3个部分，其研究结果表明后部及椎间孔部对维持颈椎的稳定性有重要作用。Snyder等[9]通过体外尸体生物力学研究表明在球-槽型人工颈椎间盘置换术中可以对双侧钩椎关节后方进行部分切除。神经根型颈椎病常伴有钩椎关节的增生，导致椎间孔及神经根管的狭窄，压迫周围的神经及血管使患者出现相应的临床症状。因此在本研究中，对于术前影像学检查及术中探查发现目标节段椎体钩椎关节后方增生肥大导致椎间孔狭窄患者使用高速磨钻磨除双侧钩椎关节椎间孔部，在达到椎间孔减压的同时尽可能少的影响置换节段的稳定性。成俊等[19]采用前路钩椎关节切除神经根减压，椎间盘切除脊髓减压，钛网植骨钢板螺钉内固定术治疗神经根型颈椎病取得了良好的治疗效果。本研究中，切除组术前的NDI评分及上肢VAS评分明显高于保留组，可能是由于钩椎关节后方的增生肥大导致椎间孔骨性狭窄而使患者出现更为明显的临床症状，在术中用高速磨钻磨除增生骨赘及双侧部分钩椎关节椎间孔部后，患者的临床症状得到了明显的缓解，且在术后各随访点两组患者的JOA评分、NDI评分、颈部及上肢的VAS评分比较差异无统计学意义。切除组术后可有效维持患者颈椎整体曲度、置换节段屈伸活动度及左右侧偏活动度，在术后各随访点颈椎整体曲度、置换节段屈伸活动度及左右侧偏活动度与保留组比较差异无统计学意义。切除组的30例患者在术后均未发现假体的松动、移位及脱出。所有患者术后1年随访时假体均保留了5°以上的活动度，未发现置换节段自发性融合，假体稳定性良好。该组患者术后3、12个月椎间孔的纵径与术前比较差异无统计学意义，椎间孔横径较术前明显扩大，且术后12个月与术后3个月椎间盘横径比较差异无统计学意义（P > 0.05），未出现椎间孔再狭窄。
本研究尚存在以下局限：①本研究中仅纳入了接受Prestige LP人工颈椎间盘置换术患者，作为经典的半限制性人工颈椎间盘假体，其形状、材料、生物力学性能与非限制性假体、限制性假体及其他半限制性人工颈椎间盘假体存在一定的差异[20]。因此，钩椎关节椎间孔部切除对于其他人工颈椎间盘假体置换术后的影响还需进一步的探索。②本研究共纳入患者57例，样本数量有限，计入结果的末次随访时间仅为12个月，其结果有待于多中心、前瞻性、大样本量及更长时间随访的研究结果进一步验证。
综上所述，在单节段Prestige LP人工颈椎间盘置换术中，可以对患者置换节段的钩椎关节椎间孔部进行部分切除，其治疗效果安全、可靠。对于更大范围的切除应慎重选择。
神经根型颈椎病作为颈椎病的一种类型，是由于颈椎间盘突出或周围骨质增生导致神经根受压，临床常表现为颈肩部的疼痛，上肢及手指的疼痛、麻木，严重时影响患者的正常生活及工作[1]。颈前路减压植骨融合术（ACDF）作为治疗神经根型颈椎病的经典术式，具有减压彻底、恢复颈椎生理曲度、有效缓解症状等优点[2]。但长期随访发现，ACDF术后手术节段的融合使邻近节段椎间盘应力增加，进而加速邻近节段退变，最终导致症状复发和较高的手术翻修率[3-4]。人工椎间盘置换术则可以在切除病变椎间盘及解除压迫的同时有效保留手术节段的活动度和椎间隙高度，理论上延缓了邻近节段继发性退变的发生[5-7]。但人工椎间盘置换术仍有一些技术问题尚未得到解决。钩椎关节后方的增生肥大可以导致椎间孔狭窄以及神经根型颈椎病的发生，要求对钩椎关节进行部分或全部切除[8]。Snyder等[9]通过体外尸体生物力学研究表明在球-槽型人工颈椎间盘置换术中可以对双侧钩椎关节后方进行部分切除，但是在实际临床工作中钩椎关节部分切除是否影响置换节段的活动度和稳定性国内外尚未见报道。我们在2012年1月-2015年1月应用Prestige LP（美国Metronic公司）人工颈椎间盘置换术治疗单节段神经根型颈椎病57例，已完成1年及以上随访。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2012年1月-2015年1月在四川大学华西医院骨科接受单节段Prestige LP人工颈椎间盘置换术的57例神经根型颈椎病患者。手术的纳入标准：①年龄18~65岁；②术前经过详细病史询问、体格检查及影像学检查结果明确诊断为神经根型颈椎病，且影像学发现与患者症状体征符合；③颈3（C3）-颈7（C7）之间的单节段病变。排除标准：①脊髓型颈椎病及混合型颈椎病；②颈椎畸形，生理曲度异常及颈椎结构不稳；③病变节段椎间隙高度丢失＞50%或严重的退行性改变；④既往颈椎手术史；⑤颈椎肿瘤、感染性病变、严重的骨质疏松、金属过敏等。57例患者均在术前完成颈椎正侧位及功能位X线片、颈椎CT三维重建及颈椎MRI检查。对于在影像学检查中发现病变节段椎体钩椎关节后方增生肥大导致椎间孔狭窄的患者，在人工颈椎间盘置换术中行双侧钩椎关节椎间孔部部分切除，并根据在术中是否对钩椎关节后份进行部分切除分为切除组和保留组。其中，切除组30例，男19例（58.2%），女11例（41.8%）；年龄35~59岁，平均（47.0±11.3）岁；平均病程（21.2±10.7）个月；手术节段：C3-4 2例，C4-5 5例，C5-6 18例，C6-7 5例。保留组27例，男15例（55.6%），女12例（44.4%）；年龄32~57岁，平均（45.0±9.7）岁；平均病程（18.7±9.1）个月；手术节段：C3-4 1例，C4-5 3例，C5-6 19例，C6-7 4例。两组患者基线资料差异无统计学意义（P > 0.05）。
1.2 手术方法及术后处理
1.2.1 手术方法
麻醉满意后，患者取仰卧位，颈部垫枕，C臂X线机正侧位透视定位使颈椎处于中立位后固定患者头部，常规消毒铺巾，采用Smith-Robinson入路[10]逐层分离显露颈椎前筋膜，电刀剥离颈前筋膜及前纵韧带，注射针头标记置换节段椎体，再次透视核实目标椎体。尖刀切开目标椎间隙前方纤维环，用髓核钳取出病变椎间盘组织，刮勺刮除髓核组织及终板下软骨，高速磨钻适当打磨上下椎体前缘，中线定位后，使用Caspar椎间撑开器撑开目标椎间隙，暴露后纵韧带。用刮匙及椎板咬骨钳清除残余椎间盘组织及椎体后缘增生的骨赘彻底减压，打开后纵韧带。明胶海绵、肾上腺素盐水棉片彻底止血。对于术前影像学检查及术中探查发现目标节段椎体钩椎关节后方增生肥大导致椎间孔狭窄患者，使用高速磨钻磨除增生骨赘及双侧部分钩椎关节椎间孔部，将患者纳入切除组。取下Caspar椎间撑开器，C臂X线机透视下使用Prestige LP人工颈椎间盘系统配套专用试模器确定植入假体型号，试模满意后于目标椎间隙上下椎体相应位置打孔、开槽，并于目标椎间隙植入确定型号的人工颈椎间盘假体。再次透视确定假体位置良好，大小合适，颈椎序列良好。用生理盐水反复冲洗切口，彻底止血后，安置引流管，逐层关闭切口。
1.2.2 术后处理及功能锻炼
术后1~2 d视引流情况拔除引流管。术后4~5 d后佩带颈托下床活动，并在专科医师的指导下进行颈部功能锻炼（屈伸、左右侧偏及左右旋转）。出院后4~6周户外活动时常规佩带颈托进行保护。定期复查后在专科医师的指导下去掉颈托开始加强功能锻炼。手术后3、6及12个月于门诊进行复查随访。
1.3 观察指标及测量方法
1.3.1 临床疗效评估
采用日本骨科协会评估治疗分数（JOA）、颈椎功能障碍指数（NDI）、颈部及上肢疼痛视觉模拟评分法（VAS）对患者颈部功能、神经功能恢复及颈部疼痛情况进行评价。
1.3.2 影像学评估
患者于术前，术后3、6及12个月完成颈椎正侧位、功能位X线片及颈椎CT三维重建检查。利用颈椎正侧位X线片观察两组患者植入人工颈椎间盘假体的稳定性。在颈椎功能位X线片中采用Cobb法[11]测量C2-7颈椎整体曲度以及置换节段屈伸和左右侧偏的活动度并进行比较。其中前凸角标记为正值，后凸角标记为负值，屈伸活动度=后伸位Cobb角-前屈位Cobb角，左右侧偏活动度=左侧偏Cobb角+右侧偏Cobb角（图 1）。利用CT三维重建技术对目标脊柱功能单位进行重建，测量椎间孔的横径及纵径并进行比较，其中椎间孔横径为上下椎弓根缘连线的距离，纵径为钩突后缘至相对关节突的距离（图 2）。所有测量均在ACDSEE CANVAS 11矢量绘图软件中完成。
图1
颈椎整体曲度、屈伸活动度及左右侧偏活动度的测量方法 a.颈椎侧位X线片b.颈椎过伸位X线片c.颈椎过屈位X线片d.颈椎右侧偏位X线片e.颈椎左侧偏位X线片图中A为颈椎整体曲度，B为后伸位Cobb角，C为前屈位Cobb角，D为右侧偏Cobb角，E为左侧偏Cobb角
图2
椎间孔横径及纵径的测量方法 a.切除组b.保留组图中A为椎间孔纵径，B为椎间孔横径
1.3.3 观察并发症的发生及二次手术情况
观察患者术后有无出现瘫痪，椎管内血肿，脑脊液漏，假体松动、移位、脱出，假体周围异位骨化及置换节段自发性融合等并发症，记录二次手术发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行分析。利用Kolmogorov-Smirnov法对数据进行正态性检验。对符合正态分布的数据，采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的数据采用非参数检验。对于分类资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床疗效评估
所有患者在术后1 d、3及12个月的JOA评分、NDI评分、颈部及上肢VAS评分均较术前明显改善（P < 0.05）。两组患者术前NDI评分及上肢VAS评分比较差异有统计学意义（P < 0.05），但术后各随访点（术后1 d、3及12个月）均有明显改善（P < 0.05），且两组间差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术前及术后各随访点的JOA评分及颈部VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1、2。
表1
两组患者术前、术后JOA评分和NDI评分比较（x±s，分）
表2
两组患者术前、术后颈部及上肢VAS评分比较（x±s，分）
2.2 影像学评价
保留组术前C2-7颈椎整体曲度为（11.2±5.9）°，术后3、12个月的颈椎整体曲度分别为（11.5±6.3）、（12.1±5.7）°，与术前比较差异无统计学意义（P > 0.05）；切除组术前C2-7颈椎整体曲度为（10.9±6.2）°，术后3及12个月的颈椎整体曲度分别为（11.3±6.7）、（11.6±5.2）°，与术前比较差异无统计学意义（P > 0.05）。所有患者术后3、12个月随访时置换节段的屈伸活动度及左右侧偏活动度与术前比较均得到了保留，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术前及术后各随访点的屈伸活动度及左右侧偏活动度之间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。保留组患者术后3、12个月椎间孔的横径及纵径与术前比较差异无统计学意义（P > 0.05）；切除组患者术后3、12个月椎间孔的纵径与术前比较差异无统计学意义（P > 0.05），椎间孔横径较术前明显扩大（P < 0.05）。两组患者术前及术后各随访点的椎间孔纵径比较差异无统计学意义（P > 0.05），切除组术前的椎间孔横径明显小于保留组（P < 0.05），术后各随访点的椎间孔横径明显大于保留组（P < 0.05），且术后3、12个月随访时椎间孔横径比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 4。
表3
两组患者术前、术后置换节段屈伸活动度及左右侧偏活动度比较（x±s，°）
表4
两组患者术前、术后椎间孔横径及纵径比较（x±s，mm）
2.3 并发症的发生及二次手术情况
两组患者均未出现瘫痪、椎管内血肿、脑脊液漏等术后并发症。术后各随访点通过颈椎正侧位X线片检查发现两组假体均保持了良好的稳定性，未发现假体的松动、移位及脱出。所有患者术后1年随访时假体均保留了5°以上的活动度，未发现置换节段自发性融合。
3 讨论
颈椎病是一种颈椎退行性疾病，是由于椎间盘变性突出、颈椎椎体及周围骨质增生、黄韧带肥厚及后纵韧带骨化等刺激、压迫相邻脊髓、神经及血管导致相应功能障碍的临床综合征[12]。神经根型颈椎病是颈椎病的一种类型，常表现为颈肩部的疼痛，上肢及手指的疼痛、麻木。人工颈椎间盘置换术是近年来发展起来的颈椎非融合技术，是治疗神经根型颈椎病的一种有效的手术方式。Gornet等[13]通过多中心前瞻性的研究结果表明采用Prestige LP假体的人工颈椎间盘置换术在实现彻底减压的同时可有效维持手术节段的高度及活动度，降低邻近节段椎间盘及关节突关节内的压力，理论上降低了邻近节段退变的风险，同时可有效改善疼痛、麻木等症状。Chen等[14]对31例接受Prestige LP人工颈椎间盘置换术的患者进行了2年随访研究，31例患者术前的颈椎整体曲度及目标脊柱功能单位的屈伸活动度分别为（8.9±7.1）、（7.7±3.6）°，术后末次随访时颈椎整体曲度及置换节段的屈伸活动度分别为（9.3±7.2）、（7.6±3.2）°，颈椎曲度及手术节段活动度都到了有效的维持。JOA评分、NDI评分以及VAS评分作为神经根型颈椎病治疗效果评价的A级推荐指标[15]，可有效对患者颈部功能状态、神经功能恢复及颈部疼痛情况进行评价。Peng等[16]对40例接受Prestige LP人工颈椎间盘置换术的患者术后症状改善情况进行评价，发现术后患者的JOA评分、NDI评分及VAS评分均较术前有明显改善，与本研究的结果一致。
钩椎关节是人类特有的解剖结构，位于颈椎椎体的两侧，其后缘构成椎间孔前缘，向内以一定角度移行为椎体终板。有保持颈椎稳定性，限制颈椎侧方位移及活动的重要作用[17]。Kotani等[18]将钩椎关节由前向后分为前部、后部及椎间孔部3个部分，其研究结果表明后部及椎间孔部对维持颈椎的稳定性有重要作用。Snyder等[9]通过体外尸体生物力学研究表明在球-槽型人工颈椎间盘置换术中可以对双侧钩椎关节后方进行部分切除。神经根型颈椎病常伴有钩椎关节的增生，导致椎间孔及神经根管的狭窄，压迫周围的神经及血管使患者出现相应的临床症状。因此在本研究中，对于术前影像学检查及术中探查发现目标节段椎体钩椎关节后方增生肥大导致椎间孔狭窄患者使用高速磨钻磨除双侧钩椎关节椎间孔部，在达到椎间孔减压的同时尽可能少的影响置换节段的稳定性。成俊等[19]采用前路钩椎关节切除神经根减压，椎间盘切除脊髓减压，钛网植骨钢板螺钉内固定术治疗神经根型颈椎病取得了良好的治疗效果。本研究中，切除组术前的NDI评分及上肢VAS评分明显高于保留组，可能是由于钩椎关节后方的增生肥大导致椎间孔骨性狭窄而使患者出现更为明显的临床症状，在术中用高速磨钻磨除增生骨赘及双侧部分钩椎关节椎间孔部后，患者的临床症状得到了明显的缓解，且在术后各随访点两组患者的JOA评分、NDI评分、颈部及上肢的VAS评分比较差异无统计学意义。切除组术后可有效维持患者颈椎整体曲度、置换节段屈伸活动度及左右侧偏活动度，在术后各随访点颈椎整体曲度、置换节段屈伸活动度及左右侧偏活动度与保留组比较差异无统计学意义。切除组的30例患者在术后均未发现假体的松动、移位及脱出。所有患者术后1年随访时假体均保留了5°以上的活动度，未发现置换节段自发性融合，假体稳定性良好。该组患者术后3、12个月椎间孔的纵径与术前比较差异无统计学意义，椎间孔横径较术前明显扩大，且术后12个月与术后3个月椎间盘横径比较差异无统计学意义（P > 0.05），未出现椎间孔再狭窄。
本研究尚存在以下局限：①本研究中仅纳入了接受Prestige LP人工颈椎间盘置换术患者，作为经典的半限制性人工颈椎间盘假体，其形状、材料、生物力学性能与非限制性假体、限制性假体及其他半限制性人工颈椎间盘假体存在一定的差异[20]。因此，钩椎关节椎间孔部切除对于其他人工颈椎间盘假体置换术后的影响还需进一步的探索。②本研究共纳入患者57例，样本数量有限，计入结果的末次随访时间仅为12个月，其结果有待于多中心、前瞻性、大样本量及更长时间随访的研究结果进一步验证。
综上所述，在单节段Prestige LP人工颈椎间盘置换术中，可以对患者置换节段的钩椎关节椎间孔部进行部分切除，其治疗效果安全、可靠。对于更大范围的切除应慎重选择。
