引用本文： 余波, 左文秀, 王雪. 5-羟色胺综合征一例. 华西医学, 2016, 31(1): 196-197. doi: 10.7507/1002-0179.20160055 复制
1 病例介绍
患者 男，37岁。因“睡眠差、情绪低落6个月余，言行异常1 d”于2013年2月21日入院。患者6个月余前因睡眠差、情绪低落、活动减少、兴趣下降于当地医院就诊，诊断为“抑郁症”，予帕罗西汀20 mg，2次/d；5 d后加量为40 mg，3次/d，按此剂量治疗12 d，未见明显效果，加用阿立哌唑5 mg，2次/d，治疗2 d后出现感被害、被跟踪，凭空听见人讲话，凭空看见虫子在爬，持续时间较短；伴有注意力不集中、反应迟钝、全身大汗、双手震颤、脸部肌肉阵挛、全身蚁行感。既往史、家族史、个人史无特殊。无吸烟史，无大量饮酒史。无其他精神活性物质使用史。体格检查：体温36.8 ℃，脉搏106次/min，呼吸23次/min，血压143/109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身体格检查未见明显异常。辅助检查：白细胞计数10.47×109/L，中性分叶核粒细胞百分率83.4%，肝肾功能、电解质、甲状腺功能、心电图、脑电图、头部MRI均正常。入院诊断：① 5-羟色胺综合征；② 抑郁症。入院后立即停用帕罗西汀及阿立哌唑，予支持、补液、维持电解质和酸碱平衡及对症处理，入院次日夜间患者出现一次谵妄，其后患者未再出现谵妄状态，治疗3 d后患者幻听消失，6 d后全身蚁行感消失，7 d后脸部肌肉阵挛消失、凭空视物症状明显改善，治疗17 d后患者痊愈出院。
2 讨论
5-羟色胺综合征作为5-羟色胺能药物引起的不良反应最早于1960年被描述[1]，它是一种由于药物及其相互作用产生的中枢和外周神经系统细胞突触间隙5-羟色胺递质浓度过高所致的药物不良反应综合征。5-羟色胺综合征的诊断主要依据临床症状及用药史，无特异的实验室及特殊检查，罕见生物化学指标异常，转氨酶、白细胞数及肌酸激酶等偶有报道上升[2]。目前5-羟色胺综合征临床诊断无公认的标准，而根据1991年Sternbach[3]提出的诊断标准，即在原治疗方案中合并使用或增加一种5-羟色胺能药物剂量后至少出现3种出现以下症状：激越、精神状况改变、腹泻、发热、出汗、战栗、反射功能亢进、肌阵挛、震颤、共济失调等，并且排除其他原因，另外还要在5-羟色胺综合征出现之前尚未开始使用或增加抗精神病药物。本例患者入住本院前超剂量服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物帕罗西汀共14 d，加用低剂量非典型抗精神病药阿立哌唑（10 mg/d）2 d后出现幻觉、妄想等精神症状，并有震颤、肌阵挛等神经肌肉功能异常以及出汗、心慌等自主神经功能亢进，病程中曾有谵妄的表现，停药并大量补液后症状缓慢消失。本例患者虽然有合并使用阿立哌唑，但剂量较小，可排除恶性综合征可能，故可以明确诊断为5-羟色胺综合征。该例患者还有血压升高现象，这可能是帕罗西汀的抗胆碱能和拟去甲肾上腺素能增加心率，从而升高血压[4]；另一种可能是5-羟色胺综合征本身就有血压升高的可能，而这在2000年修订的诊断标准中有提及，即5-羟色胺综合征有血压增高或降低的可能[5]。
5-羟色胺综合征起病急剧，通常发生于开始应用5-羟色胺能药物或增加剂量后的6～8 h内，而本例患者中症状出现在超量（120 mg/d）服用帕罗西汀前后共14 d，其中合并使用10 mg/d阿立哌唑2 d之后，这与5-羟色胺综合征典型的起病时间不一致，考虑这可能和引起该患者出现5-羟色胺综合征的原因有关，对此我们有2种猜测：其一是帕罗西汀能够抑制自身代谢[4]，它既经2D6和3A4酶代谢，又重度抑制2D6和3A4酶，故剂量增加与血药浓度升高不成比例，长时间超量使用帕罗西汀导致2D6和3A4酶受到长时间抑制，帕罗西汀的浓度就在患者体内堆积，到一定的血药浓度时引起5-羟色胺综合征。另一猜测是帕罗西汀的半衰期为24 h[4]，5个半衰期即服用帕罗西汀5 d后患者的血药浓度就应该达到稳态浓度，而该患者超剂量（120 mg/d）服用的时间就远远＞5 d，即该患者在血药浓度达到稳态几日后并未出现5-羟色胺综合征表现，而是在合并阿立哌唑2 d后才出现幻觉、妄想等症状的，故该患者出现5-羟色胺综合征可能和合并使用非典型抗精神病药阿立哌唑有关，而有报道提示抗精神病药物与5-羟色胺能药物合用可促发5-羟色胺综合征[6]，而具体原因仍未阐释清楚。对于5-羟色胺综合征起病时间与典型起病时间不一致的问题，以往也有类似的报道，李长福等[7]查阅了中国知网1993年1月－2010年 5月报道的34例5-羟色胺综合征同，其中1例是在用药后30 min起病，其余均为用药或调整药物后1～13 d起病，即5-羟色胺综合征起病时间并不一定就是开始应用5-羟色胺能药物或增加剂量后的6～8 h起病。
另外，在诊断5-羟色胺综合征时还需要与恶性综合征、中枢神经系统感染、恶性高热症、中暑、抗胆碱能药物中毒等疾病相鉴别。而治疗则主要是对症支持治疗，对于中度及重度的5-羟色胺综合征患者可考虑使用5-羟色胺2A受体拮抗剂，如赛庚啶等[8]。5-羟色胺综合征在临床中不多见，在使用抗抑郁药时，一定要注意规范使用药物，不要轻易超剂量使用，如遇到特殊患者需超剂量使用，一定要在经验丰富的精神专科医师的指导下，并且仅对住院患者使用，另外在用药时也应考虑药物的相互作用。在药物使用过程中，要注意观察患者病情变化，一旦出现5-羟色胺综合征临床症状，要及时停药并做相应处理。而对于目前在服用抗抑郁药物，特别是有5-羟色胺综合征相关症状，如激越、出汗、发热等交感神经兴奋症状以及肌阵挛、震颤、共济失调等神经系统症状，都应该在积极排除内科以及神经科问题的同时，考虑是否有5-羟色胺综合征的可能。因为抑郁症常共病焦虑，所以在患者出现交感神经兴奋症状时，经验不足的医生可能会误诊，这也是在临床中需要注意的问题。目前诊断5-羟色胺综合征多依靠临床症状以及用药史，而未进行更为可靠的实验室检查，所以在医院开展5-羟色胺浓度以及药物浓度检测是非常必要的，这对于快速诊断5-羟色胺综合征具有重要意义。
总之，目前5-羟色胺综合征的临床诊断尚无公认的标准，本文主要是参考Sternbach[3]提出的标准。5-羟色胺综合征的临床表现多变，典型病例较易诊断，而症状不典型就可能与恶性综合征、抗抑郁药引起的副作用等现象相混淆，造成医生识别、处理不及时。所以，即使5-羟色胺综合征是一个自限性疾病，当体内5-羟色胺减少后，症状会逐渐消退，它也具有较高的病死率。因此，为了减少5-羟色胺综合征的发生率和病死率，医生应该坚持合理用药的原则，并提高识别5-羟色胺综合征的能力。
1 病例介绍
患者 男，37岁。因“睡眠差、情绪低落6个月余，言行异常1 d”于2013年2月21日入院。患者6个月余前因睡眠差、情绪低落、活动减少、兴趣下降于当地医院就诊，诊断为“抑郁症”，予帕罗西汀20 mg，2次/d；5 d后加量为40 mg，3次/d，按此剂量治疗12 d，未见明显效果，加用阿立哌唑5 mg，2次/d，治疗2 d后出现感被害、被跟踪，凭空听见人讲话，凭空看见虫子在爬，持续时间较短；伴有注意力不集中、反应迟钝、全身大汗、双手震颤、脸部肌肉阵挛、全身蚁行感。既往史、家族史、个人史无特殊。无吸烟史，无大量饮酒史。无其他精神活性物质使用史。体格检查：体温36.8 ℃，脉搏106次/min，呼吸23次/min，血压143/109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身体格检查未见明显异常。辅助检查：白细胞计数10.47×109/L，中性分叶核粒细胞百分率83.4%，肝肾功能、电解质、甲状腺功能、心电图、脑电图、头部MRI均正常。入院诊断：① 5-羟色胺综合征；② 抑郁症。入院后立即停用帕罗西汀及阿立哌唑，予支持、补液、维持电解质和酸碱平衡及对症处理，入院次日夜间患者出现一次谵妄，其后患者未再出现谵妄状态，治疗3 d后患者幻听消失，6 d后全身蚁行感消失，7 d后脸部肌肉阵挛消失、凭空视物症状明显改善，治疗17 d后患者痊愈出院。
2 讨论
5-羟色胺综合征作为5-羟色胺能药物引起的不良反应最早于1960年被描述[1]，它是一种由于药物及其相互作用产生的中枢和外周神经系统细胞突触间隙5-羟色胺递质浓度过高所致的药物不良反应综合征。5-羟色胺综合征的诊断主要依据临床症状及用药史，无特异的实验室及特殊检查，罕见生物化学指标异常，转氨酶、白细胞数及肌酸激酶等偶有报道上升[2]。目前5-羟色胺综合征临床诊断无公认的标准，而根据1991年Sternbach[3]提出的诊断标准，即在原治疗方案中合并使用或增加一种5-羟色胺能药物剂量后至少出现3种出现以下症状：激越、精神状况改变、腹泻、发热、出汗、战栗、反射功能亢进、肌阵挛、震颤、共济失调等，并且排除其他原因，另外还要在5-羟色胺综合征出现之前尚未开始使用或增加抗精神病药物。本例患者入住本院前超剂量服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物帕罗西汀共14 d，加用低剂量非典型抗精神病药阿立哌唑（10 mg/d）2 d后出现幻觉、妄想等精神症状，并有震颤、肌阵挛等神经肌肉功能异常以及出汗、心慌等自主神经功能亢进，病程中曾有谵妄的表现，停药并大量补液后症状缓慢消失。本例患者虽然有合并使用阿立哌唑，但剂量较小，可排除恶性综合征可能，故可以明确诊断为5-羟色胺综合征。该例患者还有血压升高现象，这可能是帕罗西汀的抗胆碱能和拟去甲肾上腺素能增加心率，从而升高血压[4]；另一种可能是5-羟色胺综合征本身就有血压升高的可能，而这在2000年修订的诊断标准中有提及，即5-羟色胺综合征有血压增高或降低的可能[5]。
5-羟色胺综合征起病急剧，通常发生于开始应用5-羟色胺能药物或增加剂量后的6～8 h内，而本例患者中症状出现在超量（120 mg/d）服用帕罗西汀前后共14 d，其中合并使用10 mg/d阿立哌唑2 d之后，这与5-羟色胺综合征典型的起病时间不一致，考虑这可能和引起该患者出现5-羟色胺综合征的原因有关，对此我们有2种猜测：其一是帕罗西汀能够抑制自身代谢[4]，它既经2D6和3A4酶代谢，又重度抑制2D6和3A4酶，故剂量增加与血药浓度升高不成比例，长时间超量使用帕罗西汀导致2D6和3A4酶受到长时间抑制，帕罗西汀的浓度就在患者体内堆积，到一定的血药浓度时引起5-羟色胺综合征。另一猜测是帕罗西汀的半衰期为24 h[4]，5个半衰期即服用帕罗西汀5 d后患者的血药浓度就应该达到稳态浓度，而该患者超剂量（120 mg/d）服用的时间就远远＞5 d，即该患者在血药浓度达到稳态几日后并未出现5-羟色胺综合征表现，而是在合并阿立哌唑2 d后才出现幻觉、妄想等症状的，故该患者出现5-羟色胺综合征可能和合并使用非典型抗精神病药阿立哌唑有关，而有报道提示抗精神病药物与5-羟色胺能药物合用可促发5-羟色胺综合征[6]，而具体原因仍未阐释清楚。对于5-羟色胺综合征起病时间与典型起病时间不一致的问题，以往也有类似的报道，李长福等[7]查阅了中国知网1993年1月－2010年 5月报道的34例5-羟色胺综合征同，其中1例是在用药后30 min起病，其余均为用药或调整药物后1～13 d起病，即5-羟色胺综合征起病时间并不一定就是开始应用5-羟色胺能药物或增加剂量后的6～8 h起病。
另外，在诊断5-羟色胺综合征时还需要与恶性综合征、中枢神经系统感染、恶性高热症、中暑、抗胆碱能药物中毒等疾病相鉴别。而治疗则主要是对症支持治疗，对于中度及重度的5-羟色胺综合征患者可考虑使用5-羟色胺2A受体拮抗剂，如赛庚啶等[8]。5-羟色胺综合征在临床中不多见，在使用抗抑郁药时，一定要注意规范使用药物，不要轻易超剂量使用，如遇到特殊患者需超剂量使用，一定要在经验丰富的精神专科医师的指导下，并且仅对住院患者使用，另外在用药时也应考虑药物的相互作用。在药物使用过程中，要注意观察患者病情变化，一旦出现5-羟色胺综合征临床症状，要及时停药并做相应处理。而对于目前在服用抗抑郁药物，特别是有5-羟色胺综合征相关症状，如激越、出汗、发热等交感神经兴奋症状以及肌阵挛、震颤、共济失调等神经系统症状，都应该在积极排除内科以及神经科问题的同时，考虑是否有5-羟色胺综合征的可能。因为抑郁症常共病焦虑，所以在患者出现交感神经兴奋症状时，经验不足的医生可能会误诊，这也是在临床中需要注意的问题。目前诊断5-羟色胺综合征多依靠临床症状以及用药史，而未进行更为可靠的实验室检查，所以在医院开展5-羟色胺浓度以及药物浓度检测是非常必要的，这对于快速诊断5-羟色胺综合征具有重要意义。
总之，目前5-羟色胺综合征的临床诊断尚无公认的标准，本文主要是参考Sternbach[3]提出的标准。5-羟色胺综合征的临床表现多变，典型病例较易诊断，而症状不典型就可能与恶性综合征、抗抑郁药引起的副作用等现象相混淆，造成医生识别、处理不及时。所以，即使5-羟色胺综合征是一个自限性疾病，当体内5-羟色胺减少后，症状会逐渐消退，它也具有较高的病死率。因此，为了减少5-羟色胺综合征的发生率和病死率，医生应该坚持合理用药的原则，并提高识别5-羟色胺综合征的能力。