引用本文： 李书莲, 周倩, 苟菊香. 男性儿童乳腺癌二次手术的护理一例. 华西医学, 2016, 31(12): 2097-2098. doi: 10.7507/1002-0179.201600576 复制
1 病例介绍
患儿男，7岁11个月。因“乳腺包块切除术后10 d，再发现右侧乳房包块1周”于2015年6月4日切入住我科。入院时体格检查：体温36.6℃，脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压96/52 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，焦虑、恐惧，少语，体格检查欠配合；双肺呼吸音清，右侧乳房见约1 cm手术瘢痕，愈合可，右侧乳晕周围有破溃，无溢液，表面皮肤无异常隆起，乳头形态、位置正常，乳头右侧可触及一大小约1.0 cm×0.5 cm不规则质硬包快，与周围组织分界不清，活动性差，双侧腋窝及锁骨上未扪及淋巴结。乳腺彩色多普勒超声检查：①右乳减弱回声区：性质？②双侧腋窝淋巴结长大，部分结构异常。③骨显像右侧耻骨局部骨代谢增高，不排除骨转移可能。我院病理科会诊患儿院外活体组织检查（活检）标本示：右乳肿瘤，分泌型癌。
患儿于2015年6月8日在全身麻醉下行左侧腋窝淋巴切除活检+右乳淋巴显像+右乳前哨淋巴结切除活检术+右乳单纯切除术+任意皮瓣整复术，并于右乳向右腋窝处安置引流管1根。术后遵医嘱给予消炎、止血、镇静和镇痛等对症治疗，密切监护和观察病情变化，严格无菌护理操作，加强伤口及引流管护理，及时给予心理干预。住院9 d后，患儿无明显恐惧、焦虑出院。出院诊断：①右乳肿瘤，分泌型癌；②左腋窝淋巴结反应性增生；③右侧耻骨区骨代谢增高，骨转移可能。
2 护理
2.1 心理护理
大多数人对手术都表现出害怕、紧张和不安而呈现焦虑状态，尤其患儿手术前，情绪波动更为明显。故我科制定护理方案如下：①进行亲情沟通，如陪患儿玩卡通汽车、讲童话故事、聊天等方法以舒缓放松患儿情绪，在交流中关注患儿对手术的正确认知程度和情绪反应状态，以起到对辅助治疗的指导。②情绪干预，密切关注患儿精神状态，请教儿外科护理专家指导，做好患儿的心理交流，针对其出现或可能出现的焦虑、恐惧等负面情绪给予宽慰和转移，其次采用鼓励和奖励的方法，增强患儿对治疗的自信心，如配合医生和护士治疗后，在其床边发枚卡通贴或奖励一个儿童玩具等。③情感干预：护患建立良好沟通及对其进行专业培训至关重要，对患儿家长多次进行乳腺疾病健康知识教育，并配合家长对于患儿给予足够的家庭支撑，如鼓励家长多陪伴、多探视。④周围环境的布置，在患儿床边摆放各种玩具和漫画书籍，病床边布置颜色丰富的窗帘和贴画。通过上述方案，患儿焦虑、恐惧心理明显缓解，能积极配合医护治疗，并保持较好的精神状态。
2.2 术前护理
因手术前患者需提前8 h禁食、4 h禁饮，故留置针的安置至关重要。安全留置针作为一项基本的护理技术已广泛应用于临床，减轻了传统钢针反复穿刺而造成的痛苦，易于被患儿家长接受，改善了护患及监护人之间的关系，提高了患者及家长的满意度。乳腺外科患儿极其罕见，故我们根据患儿的年龄选择24 G留置针，并选择避开关节处、富于弹性、易于固定的血管。并安排2名经验丰富的护士配合穿刺，尽量一针成功。因儿童血压较成人低，血流速度相对较慢，在穿刺针后接生理盐水注射器辅助回抽血液，确定穿刺针在血管内推入插管鞘，撤穿刺针，送导管至所需长度。
2.3 术后护理
2.3.1 全身麻醉患儿术后护理
患儿呼吸功能监测是重症监护过程中的极其重要的一个环节，因为呼吸是细胞与其周围环境间进行气体交换的重要过程，而通气功能、呼吸运动情况则是肺功能监测的最基本内容[1]。因此术后体位一般取仰卧位，上半身拾高15~20°角，能合作者取半卧位。密切观察患儿的心率、心律、呼吸、面色、缺氧情况、胸廓的起伏；双肺呼吸音是否对称，保持呼吸道通畅，随时吸净口鼻腔分泌物。
2.3.2 术后伤口及引流管护理
严密观察切口情况，如敷料是否干燥，有无血性液渗出，伤口周围是否红肿。考虑到双腔引流管对患儿皮瓣张力较大，术后疼痛及瘢痕明显，故术中安置了单腔硅胶引流管，从腋窝引出。胸壁适当加压包扎，使得引流更加彻底，便于观察，能够很好地预防血肿和术后感染。术后按护理要求严格每小时记录引流管中液体引流量和颜色，保持持续均衡的负压，按时挤压引流管，保持引流管的通畅，及时、准确地报告给当值医生。同时正确协助患儿活动患肢，小幅度活动肘、腕部，强调患侧肢体及五指运动。
2.3.3 术后整复皮瓣的护理
因患儿为二次手术，皮肤张力较大，易导致皮瓣血液循环障碍，甚至坏死，故皮瓣临床观察极其重要。皮瓣观察指标包括移植皮瓣的皮肤颜色、温度、毛细血管充盈试验血管波动及出血特点等，必要时需要借助测温方法[2]。本次手术后我科密切观察患儿皮瓣颜色、皮温等情况，当皮肤苍白，皮温较低时，加强保暖。术后3~5 d后观察伤口皮肤周围有无红肿、皮下有无感染及积血，如皮瓣发暗，有血性液渗出时，立即告知当值医生，积极处理，给予穿刺抽吸、换药并加压包扎。
2.4 营养护理
营养不足最常发生于儿童、老年人、慢性疾病者、癌症患者及有严重腹泻或呕吐的患者，手术后主要的营养问题是缺乏蛋白质、铁和维生素所引起的衰弱和营养不良。蛋白质缺乏的原因可能是由于食欲不佳、老化、慢性疾病、癌症、持续呕吐等，也可能是因不当的饮食习惯。我科制定并建议患儿清淡饮食、粗细搭配、易消化并含雌激素水平低的优质蛋白食物，如鱼肉、牛奶、瘦肉、虾类、海带、木耳等。
2.5 健康宣教
在患儿入院时，即组织相关护理骨干及科室医生讨论，多次对患儿及家属进行乳腺疾病健康知识宣教。宣教手段多为语言交流，因此对该儿童患者，我们强调了多媒体交流，如幻灯、DVD、iPad等。并且考虑到我科护理人员较多，护理经验不一，故我科指定3名专业骨干轮流与患儿进行交流和宣教，减少了患儿对陌生人的恐惧，且获得了较好的宣教效果。在患儿术后康复出院后，我科制定了延续性健康教育方案。护理骨干每周通过电话随访1次，持续6个月健康宣教，并嘱咐患儿家长出院1年内每3个月来院复诊1次。
3 讨论
乳腺癌是女性中最常见的癌症之一，多见成年人和老年人，儿童极其罕见。曾有报道，2012年全世界乳腺癌占女性新发癌症总数的1/4，死亡率占女性癌症的15%[3]，成年男性发病率占全部乳腺癌的＜1%左右[4]。随着我国经济较快的发展，乳腺癌发病率已同欧美国家接近，且年龄趋向年轻，但男性儿童患者极为少见，国内罕见报道，尤其是经历二次手术者更为罕见。其病因可能与内分泌异常、男性乳腺发育症、局部创伤、放射线损伤、营养不良、家族史等因素有关。
我科极少收治儿童住院手术，且周围缺少相同年龄段患儿，故该患儿对病房环境产生极度陌生感，拒绝与周围人员沟通、交流，也较成人更会怀有恐惧、焦虑、精神抑郁等消极心理，产生对医护人员的极度不信任及治疗欠配合，对我科护理人员提出较大挑战。
研究表明，学龄前儿童由于处于认知发展的早期阶段，他们并不能理解手术的目的和意义，很容易将其视为对自己的某种威胁[5]。王英等[6]指出，通过心理干预可有效改变患者心理应激状态，负性情绪明显减少，躯体化症状明显减轻，可减少消极应对方式，消除潜意识心理冲突的影响。故我科在护理中，针对该患儿入院时，话语较少，言行中流露出的恐惧、焦虑，不敢正视医护人员等行为，以及极度不信任的心理不适，精心制定了心理护理干预方案，明显改善了患儿的消极情绪，提高了对手术的认知程度，促使其能较主动配合治疗和护理，护理干预效果较为满意。
同时，乳腺疾病健康知识宣教对于手术患者也极为重要，但宣教方式宜多种多样，傅晓玲等[7]使用DVD光盘进行术前宣教，控制难度在患儿可理解范围内，发现他们在看的过程中容易提出问题，也帮助发现术前恐惧信息，同时视频画面也有助于护士进行解答。针对我科首例患乳腺癌的男性儿童的健康宣教，我们应用多种交流方式，也取得了同样的效果。另外，加强伤口及引流管护理，与家长共同制定营养饮食方案，做好术前术后的常规护理，反复对患儿家属进行宣教和出院指导，也是该患儿治疗成功的前提。
总之，患乳腺癌的男性儿童在国内极为罕见，对常年从事乳腺外科的护理人员也提出了新的挑战，重点做好心理干预和健康知识宣教，以获得患儿和家属的配合是获得良好治疗的关键。但同时也对我们提出了新问题，即如何制定特殊患者的护理方案，仍是一个需要进一步研究的课题。
1 病例介绍
患儿男，7岁11个月。因“乳腺包块切除术后10 d，再发现右侧乳房包块1周”于2015年6月4日切入住我科。入院时体格检查：体温36.6℃，脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压96/52 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，焦虑、恐惧，少语，体格检查欠配合；双肺呼吸音清，右侧乳房见约1 cm手术瘢痕，愈合可，右侧乳晕周围有破溃，无溢液，表面皮肤无异常隆起，乳头形态、位置正常，乳头右侧可触及一大小约1.0 cm×0.5 cm不规则质硬包快，与周围组织分界不清，活动性差，双侧腋窝及锁骨上未扪及淋巴结。乳腺彩色多普勒超声检查：①右乳减弱回声区：性质？②双侧腋窝淋巴结长大，部分结构异常。③骨显像右侧耻骨局部骨代谢增高，不排除骨转移可能。我院病理科会诊患儿院外活体组织检查（活检）标本示：右乳肿瘤，分泌型癌。
患儿于2015年6月8日在全身麻醉下行左侧腋窝淋巴切除活检+右乳淋巴显像+右乳前哨淋巴结切除活检术+右乳单纯切除术+任意皮瓣整复术，并于右乳向右腋窝处安置引流管1根。术后遵医嘱给予消炎、止血、镇静和镇痛等对症治疗，密切监护和观察病情变化，严格无菌护理操作，加强伤口及引流管护理，及时给予心理干预。住院9 d后，患儿无明显恐惧、焦虑出院。出院诊断：①右乳肿瘤，分泌型癌；②左腋窝淋巴结反应性增生；③右侧耻骨区骨代谢增高，骨转移可能。
2 护理
2.1 心理护理
大多数人对手术都表现出害怕、紧张和不安而呈现焦虑状态，尤其患儿手术前，情绪波动更为明显。故我科制定护理方案如下：①进行亲情沟通，如陪患儿玩卡通汽车、讲童话故事、聊天等方法以舒缓放松患儿情绪，在交流中关注患儿对手术的正确认知程度和情绪反应状态，以起到对辅助治疗的指导。②情绪干预，密切关注患儿精神状态，请教儿外科护理专家指导，做好患儿的心理交流，针对其出现或可能出现的焦虑、恐惧等负面情绪给予宽慰和转移，其次采用鼓励和奖励的方法，增强患儿对治疗的自信心，如配合医生和护士治疗后，在其床边发枚卡通贴或奖励一个儿童玩具等。③情感干预：护患建立良好沟通及对其进行专业培训至关重要，对患儿家长多次进行乳腺疾病健康知识教育，并配合家长对于患儿给予足够的家庭支撑，如鼓励家长多陪伴、多探视。④周围环境的布置，在患儿床边摆放各种玩具和漫画书籍，病床边布置颜色丰富的窗帘和贴画。通过上述方案，患儿焦虑、恐惧心理明显缓解，能积极配合医护治疗，并保持较好的精神状态。
2.2 术前护理
因手术前患者需提前8 h禁食、4 h禁饮，故留置针的安置至关重要。安全留置针作为一项基本的护理技术已广泛应用于临床，减轻了传统钢针反复穿刺而造成的痛苦，易于被患儿家长接受，改善了护患及监护人之间的关系，提高了患者及家长的满意度。乳腺外科患儿极其罕见，故我们根据患儿的年龄选择24 G留置针，并选择避开关节处、富于弹性、易于固定的血管。并安排2名经验丰富的护士配合穿刺，尽量一针成功。因儿童血压较成人低，血流速度相对较慢，在穿刺针后接生理盐水注射器辅助回抽血液，确定穿刺针在血管内推入插管鞘，撤穿刺针，送导管至所需长度。
2.3 术后护理
2.3.1 全身麻醉患儿术后护理
患儿呼吸功能监测是重症监护过程中的极其重要的一个环节，因为呼吸是细胞与其周围环境间进行气体交换的重要过程，而通气功能、呼吸运动情况则是肺功能监测的最基本内容[1]。因此术后体位一般取仰卧位，上半身拾高15~20°角，能合作者取半卧位。密切观察患儿的心率、心律、呼吸、面色、缺氧情况、胸廓的起伏；双肺呼吸音是否对称，保持呼吸道通畅，随时吸净口鼻腔分泌物。
2.3.2 术后伤口及引流管护理
严密观察切口情况，如敷料是否干燥，有无血性液渗出，伤口周围是否红肿。考虑到双腔引流管对患儿皮瓣张力较大，术后疼痛及瘢痕明显，故术中安置了单腔硅胶引流管，从腋窝引出。胸壁适当加压包扎，使得引流更加彻底，便于观察，能够很好地预防血肿和术后感染。术后按护理要求严格每小时记录引流管中液体引流量和颜色，保持持续均衡的负压，按时挤压引流管，保持引流管的通畅，及时、准确地报告给当值医生。同时正确协助患儿活动患肢，小幅度活动肘、腕部，强调患侧肢体及五指运动。
2.3.3 术后整复皮瓣的护理
因患儿为二次手术，皮肤张力较大，易导致皮瓣血液循环障碍，甚至坏死，故皮瓣临床观察极其重要。皮瓣观察指标包括移植皮瓣的皮肤颜色、温度、毛细血管充盈试验血管波动及出血特点等，必要时需要借助测温方法[2]。本次手术后我科密切观察患儿皮瓣颜色、皮温等情况，当皮肤苍白，皮温较低时，加强保暖。术后3~5 d后观察伤口皮肤周围有无红肿、皮下有无感染及积血，如皮瓣发暗，有血性液渗出时，立即告知当值医生，积极处理，给予穿刺抽吸、换药并加压包扎。
2.4 营养护理
营养不足最常发生于儿童、老年人、慢性疾病者、癌症患者及有严重腹泻或呕吐的患者，手术后主要的营养问题是缺乏蛋白质、铁和维生素所引起的衰弱和营养不良。蛋白质缺乏的原因可能是由于食欲不佳、老化、慢性疾病、癌症、持续呕吐等，也可能是因不当的饮食习惯。我科制定并建议患儿清淡饮食、粗细搭配、易消化并含雌激素水平低的优质蛋白食物，如鱼肉、牛奶、瘦肉、虾类、海带、木耳等。
2.5 健康宣教
在患儿入院时，即组织相关护理骨干及科室医生讨论，多次对患儿及家属进行乳腺疾病健康知识宣教。宣教手段多为语言交流，因此对该儿童患者，我们强调了多媒体交流，如幻灯、DVD、iPad等。并且考虑到我科护理人员较多，护理经验不一，故我科指定3名专业骨干轮流与患儿进行交流和宣教，减少了患儿对陌生人的恐惧，且获得了较好的宣教效果。在患儿术后康复出院后，我科制定了延续性健康教育方案。护理骨干每周通过电话随访1次，持续6个月健康宣教，并嘱咐患儿家长出院1年内每3个月来院复诊1次。
3 讨论
乳腺癌是女性中最常见的癌症之一，多见成年人和老年人，儿童极其罕见。曾有报道，2012年全世界乳腺癌占女性新发癌症总数的1/4，死亡率占女性癌症的15%[3]，成年男性发病率占全部乳腺癌的＜1%左右[4]。随着我国经济较快的发展，乳腺癌发病率已同欧美国家接近，且年龄趋向年轻，但男性儿童患者极为少见，国内罕见报道，尤其是经历二次手术者更为罕见。其病因可能与内分泌异常、男性乳腺发育症、局部创伤、放射线损伤、营养不良、家族史等因素有关。
我科极少收治儿童住院手术，且周围缺少相同年龄段患儿，故该患儿对病房环境产生极度陌生感，拒绝与周围人员沟通、交流，也较成人更会怀有恐惧、焦虑、精神抑郁等消极心理，产生对医护人员的极度不信任及治疗欠配合，对我科护理人员提出较大挑战。
研究表明，学龄前儿童由于处于认知发展的早期阶段，他们并不能理解手术的目的和意义，很容易将其视为对自己的某种威胁[5]。王英等[6]指出，通过心理干预可有效改变患者心理应激状态，负性情绪明显减少，躯体化症状明显减轻，可减少消极应对方式，消除潜意识心理冲突的影响。故我科在护理中，针对该患儿入院时，话语较少，言行中流露出的恐惧、焦虑，不敢正视医护人员等行为，以及极度不信任的心理不适，精心制定了心理护理干预方案，明显改善了患儿的消极情绪，提高了对手术的认知程度，促使其能较主动配合治疗和护理，护理干预效果较为满意。
同时，乳腺疾病健康知识宣教对于手术患者也极为重要，但宣教方式宜多种多样，傅晓玲等[7]使用DVD光盘进行术前宣教，控制难度在患儿可理解范围内，发现他们在看的过程中容易提出问题，也帮助发现术前恐惧信息，同时视频画面也有助于护士进行解答。针对我科首例患乳腺癌的男性儿童的健康宣教，我们应用多种交流方式，也取得了同样的效果。另外，加强伤口及引流管护理，与家长共同制定营养饮食方案，做好术前术后的常规护理，反复对患儿家属进行宣教和出院指导，也是该患儿治疗成功的前提。
总之，患乳腺癌的男性儿童在国内极为罕见，对常年从事乳腺外科的护理人员也提出了新的挑战，重点做好心理干预和健康知识宣教，以获得患儿和家属的配合是获得良好治疗的关键。但同时也对我们提出了新问题，即如何制定特殊患者的护理方案，仍是一个需要进一步研究的课题。