引用本文： 张怡, 陈培. 不同营养支持模式对重症社区获得性肺炎预后的影响. 华西医学, 2017, 32(2): 186-189. doi: 10.7507/1002-0179.201601024 复制
肺炎是呼吸系统的常见病和多发病，也是对人类健康构成威胁的常见疾病之一。近年来，肺炎尤其是重症肺炎的患病率呈持续上升趋势[1]。加强营养支持是降低重症肺炎病死率的有效措施之一[2]。但是目前尚少见针对重症肺炎采取不同脂肪含量的营养支持并进行比较的研究报道。我们对 2014 年 1 月—2015 年 7 月收治的 90 例存在营养风险的重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）患者采用不同脂肪含量的营养支持方式，比较治疗前后的血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、住院时间及预后情况。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2014 年 1 月—2015 年 7 月在我院住院的 90 例存在营养风险的 SCAP 患者。纳入标准：所有患者均符合美国胸科医师协会 2007 年重症肺炎诊断标准。主要标准：① 需要创伤性机械通气；② 需要应用升压药物的脓毒性休克。次要标准：① 呼吸频率>30 次/min；② 氧合指数<250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；③ 多肺叶受累；④ 意识障碍；⑤ 尿毒症（血尿素氮>20 mg/dL）；⑥ 白细胞减少症（白细胞计数<4×109/L）；⑦ 血小板减少症（血小板计数<100×109/L）；⑧ 体温降低（中心体温<36℃）；⑨ 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3 项次要标准者可诊断为重症肺炎[3]。采用丹麦肠外肠内营养协会制订的营养风险筛查表[4] 对患者进行营养风险评估，总分≥3 分的患者考虑存在营养风险。排除标准：合并有其他严重疾病如多脏器功能障碍综合征、免疫系统损害、慢性肾功能衰竭、急性肾功能不全的患者。所有患者均签署了知情同意书。符合纳入标准的 90 例患者中，男 49 例，女 41 例；年龄 40～70 岁，平均（55.32±12.98）岁。采用随机数字表法将 90 例患者分为高脂肪含量组、正常脂肪含量组和低脂肪含量组，每组各 30 例。各组患者的性别、年龄及急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
表1
各组患者的一般资料比较（
n=30）
1.2 治疗方法
所有研究对象均在常规给予抗菌药物、祛痰药物等治疗的基础上，同时采取肠内和肠外联合营养支持。肠内营养制剂为肠内营养粉剂（商品名：安素，美国雅培公司，400 g/听），7 勺兑水 200 mL。肠外营养制剂主要有 20% 中/长链脂肪乳（商品名：力能，华瑞制药有限公司，250 mL/瓶）、11.4% 复方氨基酸（商品名：乐凡命，华瑞制药有限公司，250 mL/瓶）、5% 和 10% 葡萄糖注射液。高脂肪含量组营养剂中脂肪含量占总能量消耗的 45%，正常脂肪含量组营养剂中脂肪含量占总能量消耗的 30%，低脂肪含量组营养剂中脂肪含量占总能量消耗的 15%。营养供给方式：热量供给标准参照 Harris-Benedict 公式[5]，先计算出基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE），每天能量供给=BEE×C×1.1×1.3，式中 C 为校正系数，男性为 1.16，女性为 1.19[6]。
1.3 观察指标
分别于治疗前、治疗第 10 天测定患者的血清白蛋白浓度、前白蛋白、转铁蛋白值。记录患者的住院时间。治疗效果分为治愈、好转、死亡[7]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 14.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比表示，采用χ2 检验及秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 治疗前、治疗第 10 天血清白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白比较
治疗前各组白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗第 10 天，各组血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白水平均高于该组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；正常脂肪含量组患者较其他两组患者各项指标改善更显著，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
表2
各组治疗前后血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白比较（
n=30，
）
2.2 住院时间及预后比较
正常脂肪含量组患者的住院时间明显缩短，但各组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。正常营养组的治愈率明显高于高脂肪含量组和低脂肪含量组，病死率明显低于高脂肪含量组和低脂肪含量组，差异有统计学意义（P<0.05）；各组好转率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表3
各组住院时间及预后比较（
n=30）
3 讨论
肺炎是临床常见疾病，对人类健康构成巨大威胁[8]。在美国，每年有至少 300 万人感染社区获得性肺炎，约 50 万患者需要住院治疗，其中约 4.5 万患者死亡[9]。在亚太地区，肺炎则是住院率最高的疾病之一，给社会造成了沉重的经济负担[5]。在我国，肺炎是 80 岁以上老年患者最主要的死因[10]。
重症肺炎分为 SCAP 和重症医院获得性肺炎。重症肺炎的转归主要取决于细菌的致病力，抗菌药物治疗的及时性和针对性，以及患者基础健康状态如营养状况及免疫功能等多种因素[11]。因此，进行及时并且合理有效的营养支持，从而增进患者营养，做到综合性治疗，提高免疫能力等是预防和治疗重症肺炎的重要方向[12]。营养风险筛查在世界各国被广泛用于评价各种疾病的营养风险，被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具[13]。重症患者的营养支持在我国已引起了学者们的高度重视[14]，而对 SCAP 患者营养支持报道相对较少。王传湄等[15]、王远方等[16] 的研究表明，及早给予肠内营养，可以改善患者的营养状况，促进其康复，但该研究仅将患者分为肠内及肠外研究组进行了比较。目前国内尚未见将不同脂肪含量进行分组干预 SCAP 的研究报道。
本研究结果表明，治疗后第 10 天高脂肪含量组、正常脂肪含量组、低脂肪含量组患者血清白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白水平均较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。说明 3 种营养支持方式在 SCAP 患者治疗中均有效。但治疗后第 10 天正常脂肪含量组较其他 2 组患者的各项指标改善更显著，这可能与不同脂肪含量营养支持在体内代谢时间有关，高脂肪含量营养代谢时间更长，不易被人体吸收利用，而低脂肪含量营养排空代谢较快。故高脂肪含量和低脂肪含量营养支持方式均不是 SCAP 患者最适宜的方案，正常脂肪含量营养支持方式最适宜 SCAP 患者。与高脂肪含量组、低脂肪含量组相比，正常脂肪含量组患者的治愈率均较高，死亡例数较少。说明恰当的营养支持方式，较快纠正了患者的营养状况，提高了免疫力，降低了营养风险，从而使 SCAP 患者获益，明显改善了其预后。
综上所述，对 SCAP 患者给予脂肪含量占总能量消耗 30% 的肠内、肠外混合型营养支持，可较快改善其血清白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白水平，缩短其住院时间，并且治愈率较高，预后更好，值得临床推广。
肺炎是呼吸系统的常见病和多发病，也是对人类健康构成威胁的常见疾病之一。近年来，肺炎尤其是重症肺炎的患病率呈持续上升趋势[1]。加强营养支持是降低重症肺炎病死率的有效措施之一[2]。但是目前尚少见针对重症肺炎采取不同脂肪含量的营养支持并进行比较的研究报道。我们对 2014 年 1 月—2015 年 7 月收治的 90 例存在营养风险的重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）患者采用不同脂肪含量的营养支持方式，比较治疗前后的血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、住院时间及预后情况。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2014 年 1 月—2015 年 7 月在我院住院的 90 例存在营养风险的 SCAP 患者。纳入标准：所有患者均符合美国胸科医师协会 2007 年重症肺炎诊断标准。主要标准：① 需要创伤性机械通气；② 需要应用升压药物的脓毒性休克。次要标准：① 呼吸频率>30 次/min；② 氧合指数<250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；③ 多肺叶受累；④ 意识障碍；⑤ 尿毒症（血尿素氮>20 mg/dL）；⑥ 白细胞减少症（白细胞计数<4×109/L）；⑦ 血小板减少症（血小板计数<100×109/L）；⑧ 体温降低（中心体温<36℃）；⑨ 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3 项次要标准者可诊断为重症肺炎[3]。采用丹麦肠外肠内营养协会制订的营养风险筛查表[4] 对患者进行营养风险评估，总分≥3 分的患者考虑存在营养风险。排除标准：合并有其他严重疾病如多脏器功能障碍综合征、免疫系统损害、慢性肾功能衰竭、急性肾功能不全的患者。所有患者均签署了知情同意书。符合纳入标准的 90 例患者中，男 49 例，女 41 例；年龄 40～70 岁，平均（55.32±12.98）岁。采用随机数字表法将 90 例患者分为高脂肪含量组、正常脂肪含量组和低脂肪含量组，每组各 30 例。各组患者的性别、年龄及急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
表1
各组患者的一般资料比较（
n=30）
1.2 治疗方法
所有研究对象均在常规给予抗菌药物、祛痰药物等治疗的基础上，同时采取肠内和肠外联合营养支持。肠内营养制剂为肠内营养粉剂（商品名：安素，美国雅培公司，400 g/听），7 勺兑水 200 mL。肠外营养制剂主要有 20% 中/长链脂肪乳（商品名：力能，华瑞制药有限公司，250 mL/瓶）、11.4% 复方氨基酸（商品名：乐凡命，华瑞制药有限公司，250 mL/瓶）、5% 和 10% 葡萄糖注射液。高脂肪含量组营养剂中脂肪含量占总能量消耗的 45%，正常脂肪含量组营养剂中脂肪含量占总能量消耗的 30%，低脂肪含量组营养剂中脂肪含量占总能量消耗的 15%。营养供给方式：热量供给标准参照 Harris-Benedict 公式[5]，先计算出基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE），每天能量供给=BEE×C×1.1×1.3，式中 C 为校正系数，男性为 1.16，女性为 1.19[6]。
1.3 观察指标
分别于治疗前、治疗第 10 天测定患者的血清白蛋白浓度、前白蛋白、转铁蛋白值。记录患者的住院时间。治疗效果分为治愈、好转、死亡[7]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 14.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比表示，采用χ2 检验及秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 治疗前、治疗第 10 天血清白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白比较
治疗前各组白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗第 10 天，各组血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白水平均高于该组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；正常脂肪含量组患者较其他两组患者各项指标改善更显著，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
表2
各组治疗前后血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白比较（
n=30，
）
2.2 住院时间及预后比较
正常脂肪含量组患者的住院时间明显缩短，但各组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。正常营养组的治愈率明显高于高脂肪含量组和低脂肪含量组，病死率明显低于高脂肪含量组和低脂肪含量组，差异有统计学意义（P<0.05）；各组好转率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表3
各组住院时间及预后比较（
n=30）
3 讨论
肺炎是临床常见疾病，对人类健康构成巨大威胁[8]。在美国，每年有至少 300 万人感染社区获得性肺炎，约 50 万患者需要住院治疗，其中约 4.5 万患者死亡[9]。在亚太地区，肺炎则是住院率最高的疾病之一，给社会造成了沉重的经济负担[5]。在我国，肺炎是 80 岁以上老年患者最主要的死因[10]。
重症肺炎分为 SCAP 和重症医院获得性肺炎。重症肺炎的转归主要取决于细菌的致病力，抗菌药物治疗的及时性和针对性，以及患者基础健康状态如营养状况及免疫功能等多种因素[11]。因此，进行及时并且合理有效的营养支持，从而增进患者营养，做到综合性治疗，提高免疫能力等是预防和治疗重症肺炎的重要方向[12]。营养风险筛查在世界各国被广泛用于评价各种疾病的营养风险，被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具[13]。重症患者的营养支持在我国已引起了学者们的高度重视[14]，而对 SCAP 患者营养支持报道相对较少。王传湄等[15]、王远方等[16] 的研究表明，及早给予肠内营养，可以改善患者的营养状况，促进其康复，但该研究仅将患者分为肠内及肠外研究组进行了比较。目前国内尚未见将不同脂肪含量进行分组干预 SCAP 的研究报道。
本研究结果表明，治疗后第 10 天高脂肪含量组、正常脂肪含量组、低脂肪含量组患者血清白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白水平均较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。说明 3 种营养支持方式在 SCAP 患者治疗中均有效。但治疗后第 10 天正常脂肪含量组较其他 2 组患者的各项指标改善更显著，这可能与不同脂肪含量营养支持在体内代谢时间有关，高脂肪含量营养代谢时间更长，不易被人体吸收利用，而低脂肪含量营养排空代谢较快。故高脂肪含量和低脂肪含量营养支持方式均不是 SCAP 患者最适宜的方案，正常脂肪含量营养支持方式最适宜 SCAP 患者。与高脂肪含量组、低脂肪含量组相比，正常脂肪含量组患者的治愈率均较高，死亡例数较少。说明恰当的营养支持方式，较快纠正了患者的营养状况，提高了免疫力，降低了营养风险，从而使 SCAP 患者获益，明显改善了其预后。
综上所述，对 SCAP 患者给予脂肪含量占总能量消耗 30% 的肠内、肠外混合型营养支持，可较快改善其血清白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白水平，缩短其住院时间，并且治愈率较高，预后更好，值得临床推广。
