虽然目前已有很多关于糖尿病自我管理教育的研究，但仍无足够的证据证明个体化教育能够明显改善糖尿病患者的血糖、体质量指数和血压。目前国内外已有很多学者和保健工作者将手机作为教育患者或帮助他们管理疾病的一种方式，在医疗卫生领域得到了广泛应用。该文就近年来利用手机短信对糖尿病患者进行自我管理健康教育的概念、干预对象、具体技术内容、评价指标和效果进行了综述。
引用本文： 熊真真, 胡秀英. 利用手机短信对糖尿病患者进行自我管理健康教育的研究进展. 华西医学, 2017, 32(8): 1308-1312. doi: 10.7507/1002-0179.201601056 复制
虽然目前已有很多关于糖尿病自我管理教育的研究，但一项关于糖尿病健康教育的系统评价显示目前仍无足够的证据证明个体化教育能够明显改善糖尿病患者的血糖、体质量指数（body mass index，BMI）和血压[1]。因此，随着科技的发展，一些新技术的应用可能会弥补那些传统的糖尿病教育方式中存在的不足[2]。鉴于手机应用的普遍性，目前国内外已有很多学者和保健工作者将手机作为教育患者或帮助他们管理疾病的一种方式[3-7]，手机短信服务具有广覆盖性、价廉性、便捷性和专业性等优点，在医疗卫生领域得到了广泛应用，通过手机短信进行健康教育更容易被干预对象获得，大大提高了医疗卫生服务的效率和质量。本文就利用手机短信对糖尿病患者进行自我管理健康教育的概念、干预对象、具体技术内容、评价指标和效果进行综述。
1 自我管理健康教育的概念
慢性病自我管理（chronic disease self management，CDSM）是指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动[8]。包括所患疾病的医疗/行为管理、角色管理和情绪管理三大任务和解决问题的技能、决策技能、寻找/利用社区资源的能力、建立良好医患关系的技能和目标设定与采取行动的技能 5 种基本技能[8]。国外糖尿病自我管理健康教育（diabetes self-management education，DSME）的研究起步较早，它主要由慢性病自我管理健康教育发展而来。自我管理健康教育是指通过健康教育使患者掌握健康生活所需的知识和技能，增强其健康生活的信心，在卫生人员的支持下，承担起促进健康的责任，依靠自己的力量解决因不良生活方式带来的各种躯体和情绪方面的问题[9]。
自 20 世纪 80 年代，人们开始关注对糖尿病患者健康教育的质量，为了规范糖尿病教育[10]，1995 年美国糖尿病协会和糖尿病教育协会开始为 DSME 制定指南，并每 5 年修订 1 次[11]。目前糖尿病教育者对 DSME 的定义大多采用该指南中的定义[12]。
2 手机短信进行糖尿病相关健康教育的干预对象
国内外通过手机短信对糖尿病患者进行健康教育的研究时间都不长。2003 年，苏格兰的学者开始研究通过手机短信对青年 1 型糖尿病患者进行健康教育的效果[13]。国外通过短信进行健康教育的对象类别较多，包括 1 型糖尿病[13-16]、2 型糖尿病[17-23]和妊娠糖尿病[24]，也有针对其他一些特殊人群，如患有勃起功能障碍的糖尿病患者[25]、有心脏病的糖尿病患者[26]、肥胖的糖尿病患者[27]、低收入的糖尿病患者[28-29]、儿童糖尿病患者的父母[30-31]、糖尿病高危人群[18, 32-33]。2010 年，我国开展短信健康教育，目前大都针对 2 型糖尿病患者[34-39]，仅 1 篇针对的是糖尿病前期的人群[33]，未见有针对其他类型糖尿病的研究。
3 利用手机短信对糖尿病患者进行健康教育的技术和具体内容
利用手机短信进行糖尿病健康教育的方式总体来说分为两大类，一类是通过人工进行短信的发送和接收，一些研究中患者仅仅是接收短信[21, 40-42]，还有研究可以与医务人员进行互动，如在研究中将医生和糖尿病教育者的手机号给患者，患者在任何时间通过手机短信向他们咨询疾病方面的知识[41]，且要求受试者每天通过手机短信输入他们的血糖水平、饮食和运动情况发送给指定医生，然后由医生将糖尿病控制的优化建议用手机短信的方式回复给患者[43]；另一类是通过信息通信技术开发一些软件或网络平台与短信结合来发送和接受数据[23, 44-45]，有的具有自动发送短信功能[46]，还有的在简单的短信发送基础上增加了一些其他功能，如日记（记录血糖、饮食和运动情况）、提醒[47]、提供咨询和健康教育[48]。另有一些研究为实时了解患者的血糖情况，开发了专门的网站要求受试者上网输入血糖值[23]，也有研究采用蓝牙技术、物理连接和红外线来传送血糖监测的结果[49]。美国在一项公共健康运动中开发了一种自动化、个体化和互动的短信服务系统叫 Txt4health[18]，可以根据人们的个体化特征自动生成和发送预防糖尿病的知识，会定时了解其体质量情况并鼓励其坚持运动。有研究要求患者每周通过平板电脑将他们血糖监测结果发送给研究者，研究者通过手机和短信对其提供健康指导[16]。也有研究要求患者每天在手机或网络上输入血糖值，每周研究者会根据患者的血糖控制情况通过短信发送一些建议给患者[50-51]。也有研究者开发了基于网络的糖尿病管理系统，患者可以通过这个系统输入自己的血糖值、用药情况、饮食、运动情况，管理团队则通过网络将个体化的建议以短信的形式发送给患者[52]。Liu 等[44]开发了一套基于患者的健康管理系统（patient-oriented education management system，POEM），定时将发送短信给患者，提醒随访。Ferrer-Roca 等[53]让患者通过短信将血糖、体质量等信息发送到服务器，服务器将自动通过健康教育短信，检测糖化血红蛋白（heamoglobin A1c，HbA1c） 的结果也会通过短信发送给患者。Hanauer 等[47]开发的 Computerized Automated Reminder Diabetes System（CARDS），受试者在系统中输入血糖值，自己设置提醒的时间，短信会自动生成。Franklin 等[54]开发了 Sweet Talk Software System，具有自动发送个体化和一般的健康教育短信的功能。
关于通过短信进行健康教育的内容，除发送一些普通的糖尿病相关信息，如饮食、运动、药物、自我血糖监测等[21, 33, 42, 52-56]以外，一些研究会向患者发送一些信息提醒他们建立良好的自我管理行为[40, 42]，如检查血糖或足部[45, 57]、服药[57]、完成问卷[54, 57]或提醒随访[44]等。一些研究中还加入了个体化的健康教育，如要求患者发送一些个人信息，基于这些信息，研究团队为其制定个体化的教育或支持[16, 18, 52-53]。还有一些研究会根据患者血糖监测结果、口服药、胰岛素用量、饮食、体质量、运动和其他一些信息对其进行监测并提供建议，在提供个体化建议时，研究者还会综合考虑患者的年龄、病程、合并症、家族史和实验室检查结果等因素[46, 52, 57]。还有研究会向患者发送鼓励性的短信以帮助患者坚持运动和克服困难[52]或帮助其获取一些社会支持的资源[48]。
在我国，1 项研究采用了现有的短信收发设备发送短信并与患者交流[36]，其余均由人工编辑发送[34-38]。2 项研究将电话随访与短信教育相结合[38-39]，2 项研究根据患者情况发送个体化教育短信[34, 38]，1 项研究仅用短信提醒服药[35]，1 项研究仅发送药物相关知识[36]。
4 利用手机短信对糖尿病患者进行健康教育的频率和时间
总体来说通过手机短信对糖尿病患者发送健康教育信息频率并不统一，根据研究的目的和短信的内容，发送频率不尽相同。最低为每周发送 1 次[16]，最高为每天发送 2 次[42]，也有每天发送 1 条[48, 54]，每周发送 2～4 条[21, 40, 58]。观察时间最短为 3 个月[20-21, 41, 43, 47, 50-52]，最长为 1 年[16, 23, 58]，也有研究观察了 6 个月[42]或 8 个月[44]。
我国的相关研究的随访时间，除 1 个研究为 1 周[36]，1 个研究为半年外[35]，其余均为 1 年[34, 37-39]。2 个以电话随访配合手机短信的研究，短信发送频率为每个月 1 次[37, 39]，提醒服药的短信每次服药前 5 min 发送[35]。王波等[36]用 1 周时间每天为患者发送健康教育短信，并在 1 周后立即进行调查。另 2 项研究发送频率随着时间的推移逐渐减少，周云辉等[37]的研究为第 1 周每天 1 次，第 2 周 3～5 次，第 3 周 2～3 次，第 4 周及以后每周 1 次。戴美琴等[34]的研究为第 1 周 3～5 次，第 2 周 2～4 次，以后每 1～2 周 1 次。
5 利用手机短信对糖尿病患者进行健康教育的评价指标和效果
关于健康教育的效果评价指标一般包括实验室检查指标和其他评价指标。实验室检查指标中，几乎所有的研究都会测量 HbA1c，因为 HbA1c 能够反映患者最近 2～3 个月的平均血糖水平，比空腹或餐后血糖能更准确地反映其血糖控制情况，也有研究将空腹、餐后血糖与 HbA1c 相结合[23, 59]或采用动态血糖仪监测的平均血糖[16]。除血糖外，有时也会采用血脂[17, 45, 52, 60] 、BMI[57]等作为评价指标之一。其他指标主要包括生活质量[16]、依从性[48, 50, 54, 58]、自我管理或自我护理[46]、自我血糖监测频率[47]、自我效能[46, 48, 54]、相关知识[50]、花费[48]、对短信发送系统的满意度[48, 52, 56]等。
关于短信教育对糖尿病患者的效果，大部分研究都认为短信教育能够降低患者的 HbA1c，干预前后下降幅度在 0.5%～1.32% 之间[20, 23, 43-44, 50, 52, 58]，少数研究发现与对照组相比 HbA1c 无明显差异[15, 40, 42, 61]，不过最近一项针对短信教育对成年 2 型糖尿病患者血糖影响的 Meta 分析显示，与对照组相比短信教育能够降低患者的 HbA1c。Kim 等[60]发现干预前后患者空腹和餐后血糖显著降低，但血脂无明显差异，自我管理能力有所提高[50]。Durso 等[57]发现干预前后患者的 BMI 未改变。研究发现干预后患者的生活质量和自我护理能力均有所提高[16]。最近一项针对糖尿病前期人群进行短信干预的成本效益研究发现，短信干预能够节约 0.071 的生命质量调整年和 1 020.35 美元/人[62]。有关满意度的研究结果大多显示患者对该干预方式表示了满意[15, 53-54, 56, 63]，也有一些患者认为研究中所使用的系统存在一些问题或步骤过于繁琐，并提出了一些建议[61, 64]。
在我国，2 项研究采用了 HbA1c 和空腹、餐后 2 h 血糖，并发现短信组患者的 HbA1c 和空腹、餐后 2 h 血糖值均优于对照组[34, 38]，但其中1 项研究还评价了患者的自我管理能力，发现随着时间的推移患者血糖值在上升、自我管理能力在下降，但还是优于对照组[38]。1 项研究仅采用空腹、餐后血糖和相关健康行为评价，发现短信组血糖较对照组低，健康相关行为优于对照组[39]。2 项研究评价了糖尿病知识改变情况，发现短信教育组知识优良率明显优于对照组[34, 37]。1 项研究发现利用手机短信为糖尿病患者进行药学服务具有较高的患者认可度和可行性[36]。还有 1 项研究结果未进行统计分析[35]。
6 结语
目前国内外有关糖尿病短信健康教育相关研究开始的时间不长，数量也并不多，已有的研究干预方式不尽相同，部分研究设计方案也存在一些缺陷[65]。国内的研究普遍采用传统的短信编辑发送方式，采用的通信技术较落后，评价指标较单一，且结论也不一致。因此有必要开发适合我国通信技术的智能化的短信健康教育软件，并进行实证研究，为寻求经济有效的糖尿病健康教育方式提供方向。
虽然目前已有很多关于糖尿病自我管理教育的研究，但一项关于糖尿病健康教育的系统评价显示目前仍无足够的证据证明个体化教育能够明显改善糖尿病患者的血糖、体质量指数（body mass index，BMI）和血压[1]。因此，随着科技的发展，一些新技术的应用可能会弥补那些传统的糖尿病教育方式中存在的不足[2]。鉴于手机应用的普遍性，目前国内外已有很多学者和保健工作者将手机作为教育患者或帮助他们管理疾病的一种方式[3-7]，手机短信服务具有广覆盖性、价廉性、便捷性和专业性等优点，在医疗卫生领域得到了广泛应用，通过手机短信进行健康教育更容易被干预对象获得，大大提高了医疗卫生服务的效率和质量。本文就利用手机短信对糖尿病患者进行自我管理健康教育的概念、干预对象、具体技术内容、评价指标和效果进行综述。
1 自我管理健康教育的概念
慢性病自我管理（chronic disease self management，CDSM）是指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动[8]。包括所患疾病的医疗/行为管理、角色管理和情绪管理三大任务和解决问题的技能、决策技能、寻找/利用社区资源的能力、建立良好医患关系的技能和目标设定与采取行动的技能 5 种基本技能[8]。国外糖尿病自我管理健康教育（diabetes self-management education，DSME）的研究起步较早，它主要由慢性病自我管理健康教育发展而来。自我管理健康教育是指通过健康教育使患者掌握健康生活所需的知识和技能，增强其健康生活的信心，在卫生人员的支持下，承担起促进健康的责任，依靠自己的力量解决因不良生活方式带来的各种躯体和情绪方面的问题[9]。
自 20 世纪 80 年代，人们开始关注对糖尿病患者健康教育的质量，为了规范糖尿病教育[10]，1995 年美国糖尿病协会和糖尿病教育协会开始为 DSME 制定指南，并每 5 年修订 1 次[11]。目前糖尿病教育者对 DSME 的定义大多采用该指南中的定义[12]。
2 手机短信进行糖尿病相关健康教育的干预对象
国内外通过手机短信对糖尿病患者进行健康教育的研究时间都不长。2003 年，苏格兰的学者开始研究通过手机短信对青年 1 型糖尿病患者进行健康教育的效果[13]。国外通过短信进行健康教育的对象类别较多，包括 1 型糖尿病[13-16]、2 型糖尿病[17-23]和妊娠糖尿病[24]，也有针对其他一些特殊人群，如患有勃起功能障碍的糖尿病患者[25]、有心脏病的糖尿病患者[26]、肥胖的糖尿病患者[27]、低收入的糖尿病患者[28-29]、儿童糖尿病患者的父母[30-31]、糖尿病高危人群[18, 32-33]。2010 年，我国开展短信健康教育，目前大都针对 2 型糖尿病患者[34-39]，仅 1 篇针对的是糖尿病前期的人群[33]，未见有针对其他类型糖尿病的研究。
3 利用手机短信对糖尿病患者进行健康教育的技术和具体内容
利用手机短信进行糖尿病健康教育的方式总体来说分为两大类，一类是通过人工进行短信的发送和接收，一些研究中患者仅仅是接收短信[21, 40-42]，还有研究可以与医务人员进行互动，如在研究中将医生和糖尿病教育者的手机号给患者，患者在任何时间通过手机短信向他们咨询疾病方面的知识[41]，且要求受试者每天通过手机短信输入他们的血糖水平、饮食和运动情况发送给指定医生，然后由医生将糖尿病控制的优化建议用手机短信的方式回复给患者[43]；另一类是通过信息通信技术开发一些软件或网络平台与短信结合来发送和接受数据[23, 44-45]，有的具有自动发送短信功能[46]，还有的在简单的短信发送基础上增加了一些其他功能，如日记（记录血糖、饮食和运动情况）、提醒[47]、提供咨询和健康教育[48]。另有一些研究为实时了解患者的血糖情况，开发了专门的网站要求受试者上网输入血糖值[23]，也有研究采用蓝牙技术、物理连接和红外线来传送血糖监测的结果[49]。美国在一项公共健康运动中开发了一种自动化、个体化和互动的短信服务系统叫 Txt4health[18]，可以根据人们的个体化特征自动生成和发送预防糖尿病的知识，会定时了解其体质量情况并鼓励其坚持运动。有研究要求患者每周通过平板电脑将他们血糖监测结果发送给研究者，研究者通过手机和短信对其提供健康指导[16]。也有研究要求患者每天在手机或网络上输入血糖值，每周研究者会根据患者的血糖控制情况通过短信发送一些建议给患者[50-51]。也有研究者开发了基于网络的糖尿病管理系统，患者可以通过这个系统输入自己的血糖值、用药情况、饮食、运动情况，管理团队则通过网络将个体化的建议以短信的形式发送给患者[52]。Liu 等[44]开发了一套基于患者的健康管理系统（patient-oriented education management system，POEM），定时将发送短信给患者，提醒随访。Ferrer-Roca 等[53]让患者通过短信将血糖、体质量等信息发送到服务器，服务器将自动通过健康教育短信，检测糖化血红蛋白（heamoglobin A1c，HbA1c） 的结果也会通过短信发送给患者。Hanauer 等[47]开发的 Computerized Automated Reminder Diabetes System（CARDS），受试者在系统中输入血糖值，自己设置提醒的时间，短信会自动生成。Franklin 等[54]开发了 Sweet Talk Software System，具有自动发送个体化和一般的健康教育短信的功能。
关于通过短信进行健康教育的内容，除发送一些普通的糖尿病相关信息，如饮食、运动、药物、自我血糖监测等[21, 33, 42, 52-56]以外，一些研究会向患者发送一些信息提醒他们建立良好的自我管理行为[40, 42]，如检查血糖或足部[45, 57]、服药[57]、完成问卷[54, 57]或提醒随访[44]等。一些研究中还加入了个体化的健康教育，如要求患者发送一些个人信息，基于这些信息，研究团队为其制定个体化的教育或支持[16, 18, 52-53]。还有一些研究会根据患者血糖监测结果、口服药、胰岛素用量、饮食、体质量、运动和其他一些信息对其进行监测并提供建议，在提供个体化建议时，研究者还会综合考虑患者的年龄、病程、合并症、家族史和实验室检查结果等因素[46, 52, 57]。还有研究会向患者发送鼓励性的短信以帮助患者坚持运动和克服困难[52]或帮助其获取一些社会支持的资源[48]。
在我国，1 项研究采用了现有的短信收发设备发送短信并与患者交流[36]，其余均由人工编辑发送[34-38]。2 项研究将电话随访与短信教育相结合[38-39]，2 项研究根据患者情况发送个体化教育短信[34, 38]，1 项研究仅用短信提醒服药[35]，1 项研究仅发送药物相关知识[36]。
4 利用手机短信对糖尿病患者进行健康教育的频率和时间
总体来说通过手机短信对糖尿病患者发送健康教育信息频率并不统一，根据研究的目的和短信的内容，发送频率不尽相同。最低为每周发送 1 次[16]，最高为每天发送 2 次[42]，也有每天发送 1 条[48, 54]，每周发送 2～4 条[21, 40, 58]。观察时间最短为 3 个月[20-21, 41, 43, 47, 50-52]，最长为 1 年[16, 23, 58]，也有研究观察了 6 个月[42]或 8 个月[44]。
我国的相关研究的随访时间，除 1 个研究为 1 周[36]，1 个研究为半年外[35]，其余均为 1 年[34, 37-39]。2 个以电话随访配合手机短信的研究，短信发送频率为每个月 1 次[37, 39]，提醒服药的短信每次服药前 5 min 发送[35]。王波等[36]用 1 周时间每天为患者发送健康教育短信，并在 1 周后立即进行调查。另 2 项研究发送频率随着时间的推移逐渐减少，周云辉等[37]的研究为第 1 周每天 1 次，第 2 周 3～5 次，第 3 周 2～3 次，第 4 周及以后每周 1 次。戴美琴等[34]的研究为第 1 周 3～5 次，第 2 周 2～4 次，以后每 1～2 周 1 次。
5 利用手机短信对糖尿病患者进行健康教育的评价指标和效果
关于健康教育的效果评价指标一般包括实验室检查指标和其他评价指标。实验室检查指标中，几乎所有的研究都会测量 HbA1c，因为 HbA1c 能够反映患者最近 2～3 个月的平均血糖水平，比空腹或餐后血糖能更准确地反映其血糖控制情况，也有研究将空腹、餐后血糖与 HbA1c 相结合[23, 59]或采用动态血糖仪监测的平均血糖[16]。除血糖外，有时也会采用血脂[17, 45, 52, 60] 、BMI[57]等作为评价指标之一。其他指标主要包括生活质量[16]、依从性[48, 50, 54, 58]、自我管理或自我护理[46]、自我血糖监测频率[47]、自我效能[46, 48, 54]、相关知识[50]、花费[48]、对短信发送系统的满意度[48, 52, 56]等。
关于短信教育对糖尿病患者的效果，大部分研究都认为短信教育能够降低患者的 HbA1c，干预前后下降幅度在 0.5%～1.32% 之间[20, 23, 43-44, 50, 52, 58]，少数研究发现与对照组相比 HbA1c 无明显差异[15, 40, 42, 61]，不过最近一项针对短信教育对成年 2 型糖尿病患者血糖影响的 Meta 分析显示，与对照组相比短信教育能够降低患者的 HbA1c。Kim 等[60]发现干预前后患者空腹和餐后血糖显著降低，但血脂无明显差异，自我管理能力有所提高[50]。Durso 等[57]发现干预前后患者的 BMI 未改变。研究发现干预后患者的生活质量和自我护理能力均有所提高[16]。最近一项针对糖尿病前期人群进行短信干预的成本效益研究发现，短信干预能够节约 0.071 的生命质量调整年和 1 020.35 美元/人[62]。有关满意度的研究结果大多显示患者对该干预方式表示了满意[15, 53-54, 56, 63]，也有一些患者认为研究中所使用的系统存在一些问题或步骤过于繁琐，并提出了一些建议[61, 64]。
在我国，2 项研究采用了 HbA1c 和空腹、餐后 2 h 血糖，并发现短信组患者的 HbA1c 和空腹、餐后 2 h 血糖值均优于对照组[34, 38]，但其中1 项研究还评价了患者的自我管理能力，发现随着时间的推移患者血糖值在上升、自我管理能力在下降，但还是优于对照组[38]。1 项研究仅采用空腹、餐后血糖和相关健康行为评价，发现短信组血糖较对照组低，健康相关行为优于对照组[39]。2 项研究评价了糖尿病知识改变情况，发现短信教育组知识优良率明显优于对照组[34, 37]。1 项研究发现利用手机短信为糖尿病患者进行药学服务具有较高的患者认可度和可行性[36]。还有 1 项研究结果未进行统计分析[35]。
6 结语
目前国内外有关糖尿病短信健康教育相关研究开始的时间不长，数量也并不多，已有的研究干预方式不尽相同，部分研究设计方案也存在一些缺陷[65]。国内的研究普遍采用传统的短信编辑发送方式，采用的通信技术较落后，评价指标较单一，且结论也不一致。因此有必要开发适合我国通信技术的智能化的短信健康教育软件，并进行实证研究，为寻求经济有效的糖尿病健康教育方式提供方向。