引用本文： 王凤怡, 李治, 于宏玲, 皮治强, 林洋, 杨永红. 基于人-环境-作业模式的脊髓损伤患者焦虑与抑郁的影响因素分析. 华西医学, 2017, 32(3): 408-412. doi: 10.7507/1002-0179.201601057 复制
脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是一种严重影响患者身心功能的疾病，大多由外伤导致，如交通事故、高处坠落等[1]。SCI 患者除了有躯体感觉运动障碍外，还需要面对来自经济、家庭、社会交往等多方面的困扰，这必然会给患者造成不同程度的焦虑和抑郁的心理反应[2]。本研究基于人-环境-作业（person-environment-occupation，PEO）模式[3]，在个人因素、环境因素以及作业因素 3 个方面对 SCI 患者焦虑与抑郁心理的现状进行影响因素分析与探讨，旨在为以后的治疗提供相关临床依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集 2014 年 4 月—2015 年 4 月在四川大学华西医院康复医学中心住院的 241 例 SCI 患者，均经过 CT 或者 MRI 确诊为 SCI 并伴有明显的躯体功能障碍。其中男 183 例，女 58 例；年龄 10～78 岁，平均（41.69±15.68）岁。
1.2 调查工具及方法
1.2.1 SCI 患者因素调查 根据 PEO 模式，分别调查患者在个人、环境、作业 3 个领域里的子内容以及时间轴向病程。个人领域共 7 项，包括年龄、性别、教育程度、婚姻状态、SCI 平面、SCI 程度和疼痛，其中 SCI 程度根据美国 SCI 学会制定的 SCI 神经功能标准评定，疼痛程度采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）进行量化。环境领域共 5 项，包括居住环境、家庭年收入、是否为家庭主要劳动力、医疗费用支付方式和家属压力，其中家属压力采用家属压力量表（Relatives’ Stress Scale，RSS）[4] 进行测量，RSS 满分为 60 分，40 分以上代表压力较大。作业领域共 10 项，包括自理类活动（5 项）、转移类活动（3 项）和大小便管理（2 项），采用香港版改良 Barthel 指数（Modified Barthel Index，MBI）[5] 进行测量，MBI 满分为 100 分，其中自理类活动 40 分，转移类活动 40 分，大小便管理类活动 20 分，分数越高表示独立程度越大。
1.2.2 焦虑与抑郁的评估 采用焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）[6] 和抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[7] 进行测量，标准分<50 分为无焦虑或抑郁，50～59 分为轻度焦虑或抑郁，60～69 分为中度焦虑或抑郁，≥70 分为重度焦虑或抑郁。
1.3 统计学方法
使用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示。将 SAS 标准分及 SDS 标准分作为因变量，患者因素和 SAS 标准分或 SDS 标准分作为自变量进行多重线性逐步回归分析，选入变量检验水准为 0.05，排除变量检验水准为 0.10。
2 结果
2.1 SCI 患者因素调查结果
241 例 SCI 患者主要以男性、 18～50 岁青壮年、中学或中专文化程度、已婚为主，50% 为家庭的主要劳动力；其 MBI 平均分为（35.34±28.12）分， RSS 平均分为（28.56±14.23）分，平均病程为（147.91±52.73）d。见表 1。
表1
SCI 患者人口学特征（
n=241）
2.2 SCI 患者焦虑与抑郁评定结果
241 例 SCI 患者的 SAS 得分为（44.07±11.03）分，其中 63 例（26.1%）患者得分>50 分，21 例（8.7%） 患者得分>60 分，5 例（2.1%）患者得分>70 分；241 例 SCI 患者的 SDS 得分为（50.64±13.24）分，其中 127 例（52.7%）患者得分>50 分，61 例（25.3%）患者得分>60 分，24 例（10.0%）患者得分>70 分。
2.3 SCI 患者焦虑与抑郁影响因素的多重线性回归分析
2.3.1 焦虑的影响因素 经过多重线性逐步回归分析，回归方程显示 SDS、MBI、居住环境、病程与 SAS 显著相关（P<0.05）。其中 SDS、MBI 与 SAS 呈正相关，病程与 SAS 呈负相关，居住在城镇的患者明显比居住在农村的患者的焦虑状态更甚。通过将 MBI 中的自理类活动、转移类活动以及大小便管理类活动得分作为自变量，SAS 作为因变量，进行多重线性逐步回归分析，3 类活动得分均未被纳入回归方程。见表 2。
表2
SCI 患者焦虑状态相关影响的多重线性回归分析
2.3.2 抑郁的影响因素 经过多重线性逐步回归分析，回归方程显示 SAS、RSS 与 SDS 呈正相关（P<0.05），MBI 与 SDS 呈负相关（P<0.05）。通过将 MBI 中的自理类活动、转移类活动以及大小便管理类活动得分作为自变量，SDS 作为因变量，进行多重线性逐步回归分析，大小便管理类得分被纳入回归方程。见表 3、4。
表3
SCI 患者抑郁状态相关影响的多重线性回归分析
表4
MBI 子类影响 SCI 患者抑郁状态的多重线性回归分析
3 讨论
此次调查结果显示 ，26.1% 的 SCI 患者有焦虑，52.7% 有抑郁，抑郁状态常见于 SCI 患者，且焦虑与抑郁有显著的相关性，这与国外的调查结果[8-10]一致。而在个人因素中，性别、年龄、受教育程度、婚姻状态、SCI 平面、SCI 程度以及疼痛程度均未被纳入回归方程。其中，SCI 平面与损伤程度可能是因为与 MBI 有较强的共线性而被剔除。但以往的研究显示，疼痛与情绪是有相关性的[9]，虽然此次研究中疼痛未被纳入回归方程，而 VAS 与 SAS、SDS 的 Pearson 相关系数分别为 0.106、0.103，其被剔除的原因可能是大部分患者的疼痛并不十分严重，在此次调查的患者中 82.2% 的 VAS 疼痛评分<4 分。在环境因素中，居住在城镇的患者焦虑症状更甚，家属压力较大的患者抑郁症状亦更甚。在物理环境方面，农村的居住条件和道路条件不如城镇，那么居住在城镇的患者在转移、出行方面的障碍应该更小，但是可能因为居住在城镇患者的出行要求更多更高，生活节奏更快，所面临的压力更大。在社会环境方面，生活在农村的人相对文化程度更低，可能其对残疾人产生的社会歧视会更大，但城镇的人口居住密度更高，也会面临较大的歧视压力。SDS 的回归方程选择了 RSS，而无 SAS，表明家属压力更多地影响了患者的抑郁情绪。患者情绪与家属压力应该是相互作用的，有研究表明患者抑郁状态明显影响家属的压力程度[11]。
在作业活动中，作为评测指标的 MBI 与 SDS 呈负相关，说明生活独立能力越强，抑郁情绪的发生率就越小。在 MBI 子类分析中，只有大小便管理与 SDS 有显著相关性，相对于躯体的运动感觉功能，大小便的问题让患者难以接受，因为这让患者更加有羞耻感和自卑感。而在病程长短方面，本研究结果显示病程越短，患者焦虑发生的概率就越大，预示早期对心理状态的预防和干预十分重要。
PEO 模式于 1994 年提出的，阐述了作业表现是人和环境、作业之间相互作用的结果[12]。人的完整性包括心灵、情感、身体结构及认知能力 4 个方面；环境就是与我们生活相关的背景，包括物理环境、社会环境、文化环境以及公共体系；而作业则是我们日常生活中所做的一切事情。PEO 模式是常用于指导作业治疗的临床思维，将分别呈二维关系的人、环境、作业放在同一平面，而时间则作为纵轴立体而全面地思考患者可能存在的问题以及需要的治疗。此次研究按照 PEO 的理论分类各种可能的影响因素，其中环境和作业是影响SCI伤患者情绪的主要因素。这提醒我们增加对患者在环境和作业方面的状况的关注和干预，而非传统地倾注在患者本身的结构和功能上。PEO 所涉及的内容十分广泛，还有很多的可能因素未能被纳入研究，这还需要将来更多多源大样本量的研究。
从总体来看，休克期、否认期、焦虑抑郁期和承认适应期往往是 SCI 患者要经历的心理反应[13]。但是焦虑和抑郁可以发生在患者发病后的任何时期，且会持续良久，有国外研究显示 30% 的 SCI 患者患有焦虑或抑郁，且在 2 年内无明显的改善[9]。由此可见，早期的预防和干预是十分重要的。根据 PEO 的观点，个人与作业是相互影响的，不良的个人心理状态会导致作业表现的降低，作业能力差又会加剧个人的不良情绪，再加上严峻的外部环境，就会形成恶性循环。
因此，早期作业的干预，增加患者的日常生活活动能力可有望将其打破，这不仅可以提高患者的生活质量，也可在一定程度上改善了患者的心理状态。且作业活动并不仅仅局限于日常生活活动能力，在疾病中后期，作业治疗师更应该考虑到患者的休闲娱乐、工作等。在出院前，很多 SCI 患者的抑郁情况会加重[14]，很大原因是要面对来自社会及家庭的压力[15]，这时社会支持和家庭支持就显得尤为重要。作业治疗师不仅需要帮助患者减少回归家庭的物理环境障碍，还需要协助其寻求更多的社会支持资源。
脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是一种严重影响患者身心功能的疾病，大多由外伤导致，如交通事故、高处坠落等[1]。SCI 患者除了有躯体感觉运动障碍外，还需要面对来自经济、家庭、社会交往等多方面的困扰，这必然会给患者造成不同程度的焦虑和抑郁的心理反应[2]。本研究基于人-环境-作业（person-environment-occupation，PEO）模式[3]，在个人因素、环境因素以及作业因素 3 个方面对 SCI 患者焦虑与抑郁心理的现状进行影响因素分析与探讨，旨在为以后的治疗提供相关临床依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集 2014 年 4 月—2015 年 4 月在四川大学华西医院康复医学中心住院的 241 例 SCI 患者，均经过 CT 或者 MRI 确诊为 SCI 并伴有明显的躯体功能障碍。其中男 183 例，女 58 例；年龄 10～78 岁，平均（41.69±15.68）岁。
1.2 调查工具及方法
1.2.1 SCI 患者因素调查 根据 PEO 模式，分别调查患者在个人、环境、作业 3 个领域里的子内容以及时间轴向病程。个人领域共 7 项，包括年龄、性别、教育程度、婚姻状态、SCI 平面、SCI 程度和疼痛，其中 SCI 程度根据美国 SCI 学会制定的 SCI 神经功能标准评定，疼痛程度采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）进行量化。环境领域共 5 项，包括居住环境、家庭年收入、是否为家庭主要劳动力、医疗费用支付方式和家属压力，其中家属压力采用家属压力量表（Relatives’ Stress Scale，RSS）[4] 进行测量，RSS 满分为 60 分，40 分以上代表压力较大。作业领域共 10 项，包括自理类活动（5 项）、转移类活动（3 项）和大小便管理（2 项），采用香港版改良 Barthel 指数（Modified Barthel Index，MBI）[5] 进行测量，MBI 满分为 100 分，其中自理类活动 40 分，转移类活动 40 分，大小便管理类活动 20 分，分数越高表示独立程度越大。
1.2.2 焦虑与抑郁的评估 采用焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）[6] 和抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[7] 进行测量，标准分<50 分为无焦虑或抑郁，50～59 分为轻度焦虑或抑郁，60～69 分为中度焦虑或抑郁，≥70 分为重度焦虑或抑郁。
1.3 统计学方法
使用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示。将 SAS 标准分及 SDS 标准分作为因变量，患者因素和 SAS 标准分或 SDS 标准分作为自变量进行多重线性逐步回归分析，选入变量检验水准为 0.05，排除变量检验水准为 0.10。
2 结果
2.1 SCI 患者因素调查结果
241 例 SCI 患者主要以男性、 18～50 岁青壮年、中学或中专文化程度、已婚为主，50% 为家庭的主要劳动力；其 MBI 平均分为（35.34±28.12）分， RSS 平均分为（28.56±14.23）分，平均病程为（147.91±52.73）d。见表 1。
表1
SCI 患者人口学特征（
n=241）
2.2 SCI 患者焦虑与抑郁评定结果
241 例 SCI 患者的 SAS 得分为（44.07±11.03）分，其中 63 例（26.1%）患者得分>50 分，21 例（8.7%） 患者得分>60 分，5 例（2.1%）患者得分>70 分；241 例 SCI 患者的 SDS 得分为（50.64±13.24）分，其中 127 例（52.7%）患者得分>50 分，61 例（25.3%）患者得分>60 分，24 例（10.0%）患者得分>70 分。
2.3 SCI 患者焦虑与抑郁影响因素的多重线性回归分析
2.3.1 焦虑的影响因素 经过多重线性逐步回归分析，回归方程显示 SDS、MBI、居住环境、病程与 SAS 显著相关（P<0.05）。其中 SDS、MBI 与 SAS 呈正相关，病程与 SAS 呈负相关，居住在城镇的患者明显比居住在农村的患者的焦虑状态更甚。通过将 MBI 中的自理类活动、转移类活动以及大小便管理类活动得分作为自变量，SAS 作为因变量，进行多重线性逐步回归分析，3 类活动得分均未被纳入回归方程。见表 2。
表2
SCI 患者焦虑状态相关影响的多重线性回归分析
2.3.2 抑郁的影响因素 经过多重线性逐步回归分析，回归方程显示 SAS、RSS 与 SDS 呈正相关（P<0.05），MBI 与 SDS 呈负相关（P<0.05）。通过将 MBI 中的自理类活动、转移类活动以及大小便管理类活动得分作为自变量，SDS 作为因变量，进行多重线性逐步回归分析，大小便管理类得分被纳入回归方程。见表 3、4。
表3
SCI 患者抑郁状态相关影响的多重线性回归分析
表4
MBI 子类影响 SCI 患者抑郁状态的多重线性回归分析
3 讨论
此次调查结果显示 ，26.1% 的 SCI 患者有焦虑，52.7% 有抑郁，抑郁状态常见于 SCI 患者，且焦虑与抑郁有显著的相关性，这与国外的调查结果[8-10]一致。而在个人因素中，性别、年龄、受教育程度、婚姻状态、SCI 平面、SCI 程度以及疼痛程度均未被纳入回归方程。其中，SCI 平面与损伤程度可能是因为与 MBI 有较强的共线性而被剔除。但以往的研究显示，疼痛与情绪是有相关性的[9]，虽然此次研究中疼痛未被纳入回归方程，而 VAS 与 SAS、SDS 的 Pearson 相关系数分别为 0.106、0.103，其被剔除的原因可能是大部分患者的疼痛并不十分严重，在此次调查的患者中 82.2% 的 VAS 疼痛评分<4 分。在环境因素中，居住在城镇的患者焦虑症状更甚，家属压力较大的患者抑郁症状亦更甚。在物理环境方面，农村的居住条件和道路条件不如城镇，那么居住在城镇的患者在转移、出行方面的障碍应该更小，但是可能因为居住在城镇患者的出行要求更多更高，生活节奏更快，所面临的压力更大。在社会环境方面，生活在农村的人相对文化程度更低，可能其对残疾人产生的社会歧视会更大，但城镇的人口居住密度更高，也会面临较大的歧视压力。SDS 的回归方程选择了 RSS，而无 SAS，表明家属压力更多地影响了患者的抑郁情绪。患者情绪与家属压力应该是相互作用的，有研究表明患者抑郁状态明显影响家属的压力程度[11]。
在作业活动中，作为评测指标的 MBI 与 SDS 呈负相关，说明生活独立能力越强，抑郁情绪的发生率就越小。在 MBI 子类分析中，只有大小便管理与 SDS 有显著相关性，相对于躯体的运动感觉功能，大小便的问题让患者难以接受，因为这让患者更加有羞耻感和自卑感。而在病程长短方面，本研究结果显示病程越短，患者焦虑发生的概率就越大，预示早期对心理状态的预防和干预十分重要。
PEO 模式于 1994 年提出的，阐述了作业表现是人和环境、作业之间相互作用的结果[12]。人的完整性包括心灵、情感、身体结构及认知能力 4 个方面；环境就是与我们生活相关的背景，包括物理环境、社会环境、文化环境以及公共体系；而作业则是我们日常生活中所做的一切事情。PEO 模式是常用于指导作业治疗的临床思维，将分别呈二维关系的人、环境、作业放在同一平面，而时间则作为纵轴立体而全面地思考患者可能存在的问题以及需要的治疗。此次研究按照 PEO 的理论分类各种可能的影响因素，其中环境和作业是影响SCI伤患者情绪的主要因素。这提醒我们增加对患者在环境和作业方面的状况的关注和干预，而非传统地倾注在患者本身的结构和功能上。PEO 所涉及的内容十分广泛，还有很多的可能因素未能被纳入研究，这还需要将来更多多源大样本量的研究。
从总体来看，休克期、否认期、焦虑抑郁期和承认适应期往往是 SCI 患者要经历的心理反应[13]。但是焦虑和抑郁可以发生在患者发病后的任何时期，且会持续良久，有国外研究显示 30% 的 SCI 患者患有焦虑或抑郁，且在 2 年内无明显的改善[9]。由此可见，早期的预防和干预是十分重要的。根据 PEO 的观点，个人与作业是相互影响的，不良的个人心理状态会导致作业表现的降低，作业能力差又会加剧个人的不良情绪，再加上严峻的外部环境，就会形成恶性循环。
因此，早期作业的干预，增加患者的日常生活活动能力可有望将其打破，这不仅可以提高患者的生活质量，也可在一定程度上改善了患者的心理状态。且作业活动并不仅仅局限于日常生活活动能力，在疾病中后期，作业治疗师更应该考虑到患者的休闲娱乐、工作等。在出院前，很多 SCI 患者的抑郁情况会加重[14]，很大原因是要面对来自社会及家庭的压力[15]，这时社会支持和家庭支持就显得尤为重要。作业治疗师不仅需要帮助患者减少回归家庭的物理环境障碍，还需要协助其寻求更多的社会支持资源。
