在围手术期患者治疗过程中，临床营养支持发挥了极其重要的作用，能改善存在营养风险患者的不良临床结局，但是目前部分医务工作者对围手术期患者的营养支持应用仍存在欠规范现象，包括支持时机、途径选择等。本文通过对围手术期患者营养支持指征的把握和方案的合理选择等方面进行综述，旨在推广临床营养支持在围手术期患者中的规范化运用。
引用本文： 陈博, 熊茂明, 孟翔凌. 临床营养支持在围手术期患者中的应用. 华西医学, 2017, 32(8): 1303-1307. doi: 10.7507/1002-0179.201601084 复制
临床营养支持被认为是上个世纪具有里程碑发展意义的医学进展之一。自 20 世纪 60 年代由 Dudrick 与 Wilmore 首创静脉营养以来，临床营养学迈过了近 50 年的发展历程。在此期间，随着营养支持理念的不断普及深化和发展，人体代谢基础研究的进一步深入以及营养相关产品生产工艺的提高，临床营养支持理论和实践均取得了巨大的成就，挽救了大量危重患者的生命，给众多罹患营养不足的患者带来治疗上的福音[1]。
目前，营养支持在临床应用方面得到了普及，特别是在外科领域。外科手术患者，尤其是胃肠疾病患者常因慢性疾病状态、严重炎性刺激、恶性疾病消耗等原因，出现消化道梗阻、出血等症状，引起消化吸收功能障碍，影响机体营养状况。而对存在营养不足或营养风险的患者进行营养支持治疗能提高患者对于手术应激的耐受性及降低围手术期并发症发生率[2-3]。现阶段，如何更加合理地应用营养支持是摆在医护人员面前的难题：一方面，营养支持的指征把握不严格；另一方面，营养支持的实施缺乏规范化，并未使患者充分获益。
1 围手术期患者营养支持的指征和方案的选择
1.1 围手术期患者营养支持的指征
当围手术期患者具备以下 2 种情况之一时就应进行临床营养支持[4-7]：① 入院即存在严重营养不足或营养风险，术前应开展营养支持，为提高患者对手术的耐受和减少术后相关并发症做好充足准备；② 术前无需使用，术后根据患者恢复进食情况，如果在术后恢复期，患者进食量达不到每日目标量，且预计持续时间超过 7 d，即给予营养支持。
患者术前已存在的营养不足状况会对术后恢复产生直接影响，而创伤应激增加机体分解代谢和围手术期营养素丢失等因素会进一步加剧机体组织损伤，导致肠黏膜屏障功能受损和免疫系统失衡。因此，针对术前摄食不足超过 1 周或严重营养不足者，可以给予营养支持。支持的持续时间可长达 1～2 周，但不宜少于 5 d，术前营养支持能对此类患者的临床结局起到明显改善作用。对于无营养支持指征者不宜进行营养支持，特别是应用肠外营养，因为肠外营养可能导致患者增加感染发生率。但是对于需要营养支持（严重营养不足或禁食超过 1 周 ）又不宜通过肠内营养途径者，应考虑肠外营养。若肠内营养供应的能量少于 60% 目标量也应考虑通过肠外营养途径补充营养。对术后 7 d 经口摄食足够者，从肠外营养获益的可能性无证据[2, 8-9]。
术后营养支持指征包括[10-16]：① 术前有支持指征并且已给予支持者，术后继续给予；② 存在营养风险者；③ 术前有支持指征但未给予支持（如急诊手术患者），且术后禁食时间预计超过 7 d 者；④ 因发生严重并发症致机体代谢需要量激增或因恶心、呕吐、厌食而不能足量摄取者。对于术前不存在营养不足或营养风险者，或预计术后 1 周内能够正常进食者，不建议术后早期营养支持。
1.2 术后患者肠外营养支持的使用
术后肠外营养适应证包括[10, 13, 17-18]：① 存在营养不足，且肠内营养不耐受或存在禁忌患者（A 级证据）；② 因相关并发症致消化功能障碍，不能完整建立并开展肠内营养以提供足量营养或仅能提供部分营养，时间最少 1 周（A 级证据）；③ 需要进行临床营养支持的患者，肠内营养或肠外营养联合肠内营养为首选（A 级证据）；④ 需要进行临床营养支持的患者，不能经肠内营养获得超过 60% 的每日营养需求，可考虑肠外营养补充（C 级证据）；⑤ 确认为肠功能障碍者（C 级证据）。
围手术期患者开展肠外营养时应注意开具营养配方的合理性，每日能量提供约 25～30 kcal/kg（1 kcal=4.186 kJ），具体应根据患者所处的应激条件来确定。葡萄糖、脂肪、蛋白质比例可按 5∶3∶2 进行，脂肪供能比例范围可为 25%～40%，但对于特殊疾病患者，如肺部疾病患者提供碳水化合物比例不宜过高，此时脂肪乳剂供能可达 50%。持续的葡萄糖输入会使血胰岛素水平维持在高水平，将导致肝肿大及肝酶谱改变，这一现象应该引起医护人员注意。如患者血三酰甘油水平过高，达 5 mmol/L 以上时，不宜使用或慎用脂类制剂，尤其是大豆油类制剂。对于高脂血症或存在胆汁淤积风险者，应降低脂类在肠外营养配方中的比例，但不意味着一味降低脂类提供量且提高每日碳水化合物的供应量，比较适宜的做法是将中链/长链脂肪乳剂、橄榄油制剂或鱼油制剂替代部分大豆油类脂肪乳剂。术后每日氮量供应约 0.15 g/kg 即可达到减轻机体负氮平衡作用，待一般状况平稳后可加量至 0.15～0.20 g/（kg·d）。值得注意的是，当患者合并肝肾功能不全时，应及时调整氨基酸供应种类和量。而对于营养不足者，供能量甚至可高达 30～35 kcal/（kg·d），供氮也可升至 0.20～0.25 g/（kg·d）。关于维生素和微量元素的补充，若术后 5 d内患者能摄食或开展肠内营养，则无需静脉补充[19-21]。
2 快速康复外科理念与临床营养支持
快速康复外科是促进手术患者快速康复的围手术期处理程序，是近些年来比较热门的话题。从作用意义上来说，临床营养支持和快速康复外科在减轻患者外科手术相关应激，减少负氮平衡和促进患者快速康复等方面目标一致，且规范化营养支持也为快速康复外科处理方案更好的实践和施行提供了基础，其重要性主要体现在改进传统支持理念，为患者快速康复保驾护航，使患者获取更高质量获益[22-23]。
对于胃肠道疾病患者术前准备的传统做法是禁食禁饮、洗肠，术后需要较长期禁食，安置胃肠减压以利于减轻腹胀，确保吻合口安全，直至胃肠功能完全恢复患者才可恢复进食。而快速康复外科理念恰恰与传统理念相“冲突”，该理念的实践重心是尽量降低患者的创伤应激反应，其中与营养支持有关的措施有：存在营养不足患者应于术前行营养支持，再考虑进入快速康复流程；不主张术前较长时间禁食，因为口服 200 mL 左右的糖水可以在 2 h 内迅速从胃排空同时不会增加胃液残留，所以鼓励患者于手术前夜、麻醉前 2 h 进清流质（如糖水），这种做法可降低术后血糖增高的风险，减轻患者代谢应激，并能够促进消化道液体和激素的分泌，减少胰岛素促组织合成代谢作用丧失的风险，维护肠腔内体液免疫系统；控制液体和盐分过多输入而导致胃肠功能恢复缓慢；主张不常规安置胃管，术后早期（12～24 h内）进食适量肠内营养制剂，甚至术后 4 h 即开始实施胃、结直肠手术均可 [24-26]。
此外，快速康复外科实施项目还包括硬膜外麻醉、术后早期下床活动等，目的均是为了尽快恢复患者术后胃肠功能，维护蛋白合成代谢。由此可以看出，快速康复外科对于营养代谢研究的要求更加严格，很多项处理措施目的就是为了减轻机体代谢应激反应，为营养状况更快恢复打下基础。
3 围手术期重症患者的营养支持
3.1 围手术期重症患者机体代谢情况
严重应激后的患者机体代谢呈高分解状态，免疫功能也存在紊乱或障碍，对于围手术期重症患者进行营养支持的效果不佳，其原因在于机体代谢、免疫和组织器官功能可能均出现不同程度的障碍，影响了疾病的愈后和转归，而单纯营养支持并不能及时逆转这种障碍，甚至会出现“火上浇油，越添越乱，无用又有害”的尴尬局面，但是不进行营养底物补充又会导致患者一般情况恶化。
现代营养支持学的观点在传统理论基础上有了拓展和进步，主张将“单纯供能与营养素以保证细胞、组织代谢”升华为“在调理机体受损状况时免疫和代谢水平的基础上，进行调理营养治疗，对组织器官结构、功能进行维护和修复”[27-30]。机体代谢的不同水平与外源营养素利用有着直接关系，因此不能一味要求高能量。严重创伤应激条件下，患者体内的高分解代谢是以内源性为主，外界提供营养素不但达不到支持的目的，反而给机体代谢造成负担，造成三大营养物质代谢异常，血糖水平紊乱，酮体和血氨水平增高，造成器官功能障碍，脂质沉积，甚至发生休克。而实施合理临床营养支持对于严重应激条件下的组织分解代谢水平却有抑制作用，对脏器结构和机体免疫功能也会起到维护作用，能减少患者入住 ICU 时间和总住院时间[31]。
3.2 围手术期重症患者营养支持方案的合理选择
围手术期重症患者营养素供应量应根据疾病类型不同，疾病进展时期不同及机体耐受性不同而有所变化。在严重应激早期，复苏和维持内环境稳定是必须首先重视的，对原发疾病的处理和对心肺肾等重要脏器功能的维持远比营养支持紧迫。此时以维持脏器灌注量，单纯补充电解质液及约 100 g/d 碳水化合物即可，若应激持续时间较长需要进行临床营养支持，起始供应非蛋白能量应控制在20 kcal/（kg·d）。一旦病情稳定，供应量可逐步增加至 25 kcal/（kg·d）[32-33]。重症患者应激性高血糖的原因与机体葡萄糖氧化抑制、胰岛素抵抗、糖异生水平上升等有关，术后患者组织对胰岛素的敏感性降低，机体利用碳水化合物能力有限。若患者血糖水平过高，需使用胰岛素控制，必要时予以持续泵入。对于是否要将重症患者血糖水平严格控制在正常水平的观点仍有争论，一般认为应激性或糖尿病危重患者血糖水平在 7.8～10 mmol/L 是合理的，可以在避免并发症发生率增加的同时，降低低血糖发生风险。不推荐将血糖水平控制在更加严格的水平，如 4.5～6 mmol/L[34-35]。
对免疫失衡的围手术期重症患者应用免疫调节营养剂（如 ω-3 多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸、α-生育酚、谷胱甘肽等）能否对疾病恢复起到促进作用？目前的研究尚无确切结论，但这些免疫营养素所具有的药理作用已受到研究人员的重视[36-37]。对于免疫失衡患者而言，具有抑制炎症反应作用的 ω-3 多不饱和脂肪酸无疑是一种治疗选择[38]。谷氨酰胺对于严重应激患者而言是一种条件必需氨基酸，可以为机体所有快速增生细胞（尤其是免疫淋巴细胞和肠道上皮细胞）提供代谢燃料，对免疫平衡和肠道屏障起到维持作用，促进肠黏膜再生[39]。含抗氧化应激营养素的供应（α-生育酚、谷胱甘肽、维生素 C、β-胡萝卜素等）也能减轻氧化应激损伤程度[40]。
4 消化道瘘患者的营养支持
消化道瘘常见于术后 1～2 周，最早也可于术后 2～5 d 发生，一般有高热、心率增快、胸闷、腹痛或伴胸背部痛，有的患者出现明显全腹膜炎体征，甚至出现中毒性休克。一旦明确诊断，非手术处理方法有：一方面确保腹腔引流通畅（或双套管持续冲洗）同时加强抗菌药物抗感染，以减少毒素吸收和腐蚀作用；另一方面在禁食禁水、持续胃肠减压和维持内环境稳定的基础上开展规范的营养支持。首先建立肠外营养途径，除保证各类营养素供给作用外，还能减少大部分消化道分泌液体量（约 3/5～3/4）。其他药物应用包括质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂（非全胃切除者），生长抑素持续泵入等，这些药物的使用能使消化道液体分泌量进一步减少[41]。此外，可以在肠外营养配方中加入特殊免疫营养素，以提供肠道黏膜营养和减轻机体炎症反应。
若术中放置了鼻肠管或空肠造瘘管，术后应尽早利用这些管道，以开展肠内营养支持。如果术中未安置，一旦发生吻合口瘘并且需要进行长期营养支持者，一定要在患者一般情况好转后建立起肠内营养途径通道，以达到肠外营养联合肠内营养的营养支持治疗目标。针对不同术式，安置营养支持管道的方法难度各异：有些情况必须要胃镜帮助下才能将营养管的头端安置到位，如行远端胃大部分切除+毕Ⅱ式吻合的患者；对于近端胃大部切除术后患者，可在胃镜或 X 线帮助下将营养管的头端放置于距屈氏韧带 15 cm 远空肠内；对于全胃切除患者，营养管的头端只需安置于肠-肠吻合口远端约 15 cm 即可[42-43]。
对于消化道瘘患者，肠内营养起始剂量不宜过大，速度不宜过快，建议使用专用营养泵全天持续泵入（因为“点滴法”受肠腔内压力和肠蠕动影响会出现不稳定情况），起始提供机体日需要量 1/4～1/3 即可，余量通过肠外营养途径补充。肠内营养途径使用 1 周后，其提供的机体日需要量可增加至 1/2～2/3，以达到从肠外营养平稳向肠内营养过渡的目的[44-45]。
生长抑素的使用目的不仅仅是减少消化道液的分泌，减缓营养物质通过消化道的速度，还可使机体蛋白质的丢失减少，这些作用在治疗消化道瘘患者的早期是合适、有益的，特别是联合使用含有免疫营养素的肠内营养制剂，能够在一定程度上达到改善机体营养状况效果[46]。在消化道瘘治疗的愈合稳定期，在患者瘘出物流量明显减少，内环境稳定的基础上，治疗方面应该使用生长抑素为生长激素。事实上，药理剂量 0.1～0.2 mg/（kg·d）的人重组生长激素就能起到改善患者蛋白合成作用。不仅如此，生长激素还有促进肠道黏膜细胞的增生和肉芽组织新陈代谢、生长作用[47]。但消化道肿瘤患者术后使用生长激素是否对肿瘤生长和复发有明显影响呢？目前观点认为在瘘稳定愈合期，并且在肿瘤已经根治性切除前提下，可以短期应用生长激素，以尽快使瘘口成功封闭，达到治愈效果。
5 结语
针对围手术期患者，应根据个体情况，采取调整禁食时机、高效术中操作、术后合理早期肠内营养、规范营养管理等多手段联动方式，将加速康复外科管理理念和临床营养支持原则方法有机结合，这才是未来患者围手术期管理趋优发展方向。
临床营养支持被认为是上个世纪具有里程碑发展意义的医学进展之一。自 20 世纪 60 年代由 Dudrick 与 Wilmore 首创静脉营养以来，临床营养学迈过了近 50 年的发展历程。在此期间，随着营养支持理念的不断普及深化和发展，人体代谢基础研究的进一步深入以及营养相关产品生产工艺的提高，临床营养支持理论和实践均取得了巨大的成就，挽救了大量危重患者的生命，给众多罹患营养不足的患者带来治疗上的福音[1]。
目前，营养支持在临床应用方面得到了普及，特别是在外科领域。外科手术患者，尤其是胃肠疾病患者常因慢性疾病状态、严重炎性刺激、恶性疾病消耗等原因，出现消化道梗阻、出血等症状，引起消化吸收功能障碍，影响机体营养状况。而对存在营养不足或营养风险的患者进行营养支持治疗能提高患者对于手术应激的耐受性及降低围手术期并发症发生率[2-3]。现阶段，如何更加合理地应用营养支持是摆在医护人员面前的难题：一方面，营养支持的指征把握不严格；另一方面，营养支持的实施缺乏规范化，并未使患者充分获益。
1 围手术期患者营养支持的指征和方案的选择
1.1 围手术期患者营养支持的指征
当围手术期患者具备以下 2 种情况之一时就应进行临床营养支持[4-7]：① 入院即存在严重营养不足或营养风险，术前应开展营养支持，为提高患者对手术的耐受和减少术后相关并发症做好充足准备；② 术前无需使用，术后根据患者恢复进食情况，如果在术后恢复期，患者进食量达不到每日目标量，且预计持续时间超过 7 d，即给予营养支持。
患者术前已存在的营养不足状况会对术后恢复产生直接影响，而创伤应激增加机体分解代谢和围手术期营养素丢失等因素会进一步加剧机体组织损伤，导致肠黏膜屏障功能受损和免疫系统失衡。因此，针对术前摄食不足超过 1 周或严重营养不足者，可以给予营养支持。支持的持续时间可长达 1～2 周，但不宜少于 5 d，术前营养支持能对此类患者的临床结局起到明显改善作用。对于无营养支持指征者不宜进行营养支持，特别是应用肠外营养，因为肠外营养可能导致患者增加感染发生率。但是对于需要营养支持（严重营养不足或禁食超过 1 周 ）又不宜通过肠内营养途径者，应考虑肠外营养。若肠内营养供应的能量少于 60% 目标量也应考虑通过肠外营养途径补充营养。对术后 7 d 经口摄食足够者，从肠外营养获益的可能性无证据[2, 8-9]。
术后营养支持指征包括[10-16]：① 术前有支持指征并且已给予支持者，术后继续给予；② 存在营养风险者；③ 术前有支持指征但未给予支持（如急诊手术患者），且术后禁食时间预计超过 7 d 者；④ 因发生严重并发症致机体代谢需要量激增或因恶心、呕吐、厌食而不能足量摄取者。对于术前不存在营养不足或营养风险者，或预计术后 1 周内能够正常进食者，不建议术后早期营养支持。
1.2 术后患者肠外营养支持的使用
术后肠外营养适应证包括[10, 13, 17-18]：① 存在营养不足，且肠内营养不耐受或存在禁忌患者（A 级证据）；② 因相关并发症致消化功能障碍，不能完整建立并开展肠内营养以提供足量营养或仅能提供部分营养，时间最少 1 周（A 级证据）；③ 需要进行临床营养支持的患者，肠内营养或肠外营养联合肠内营养为首选（A 级证据）；④ 需要进行临床营养支持的患者，不能经肠内营养获得超过 60% 的每日营养需求，可考虑肠外营养补充（C 级证据）；⑤ 确认为肠功能障碍者（C 级证据）。
围手术期患者开展肠外营养时应注意开具营养配方的合理性，每日能量提供约 25～30 kcal/kg（1 kcal=4.186 kJ），具体应根据患者所处的应激条件来确定。葡萄糖、脂肪、蛋白质比例可按 5∶3∶2 进行，脂肪供能比例范围可为 25%～40%，但对于特殊疾病患者，如肺部疾病患者提供碳水化合物比例不宜过高，此时脂肪乳剂供能可达 50%。持续的葡萄糖输入会使血胰岛素水平维持在高水平，将导致肝肿大及肝酶谱改变，这一现象应该引起医护人员注意。如患者血三酰甘油水平过高，达 5 mmol/L 以上时，不宜使用或慎用脂类制剂，尤其是大豆油类制剂。对于高脂血症或存在胆汁淤积风险者，应降低脂类在肠外营养配方中的比例，但不意味着一味降低脂类提供量且提高每日碳水化合物的供应量，比较适宜的做法是将中链/长链脂肪乳剂、橄榄油制剂或鱼油制剂替代部分大豆油类脂肪乳剂。术后每日氮量供应约 0.15 g/kg 即可达到减轻机体负氮平衡作用，待一般状况平稳后可加量至 0.15～0.20 g/（kg·d）。值得注意的是，当患者合并肝肾功能不全时，应及时调整氨基酸供应种类和量。而对于营养不足者，供能量甚至可高达 30～35 kcal/（kg·d），供氮也可升至 0.20～0.25 g/（kg·d）。关于维生素和微量元素的补充，若术后 5 d内患者能摄食或开展肠内营养，则无需静脉补充[19-21]。
2 快速康复外科理念与临床营养支持
快速康复外科是促进手术患者快速康复的围手术期处理程序，是近些年来比较热门的话题。从作用意义上来说，临床营养支持和快速康复外科在减轻患者外科手术相关应激，减少负氮平衡和促进患者快速康复等方面目标一致，且规范化营养支持也为快速康复外科处理方案更好的实践和施行提供了基础，其重要性主要体现在改进传统支持理念，为患者快速康复保驾护航，使患者获取更高质量获益[22-23]。
对于胃肠道疾病患者术前准备的传统做法是禁食禁饮、洗肠，术后需要较长期禁食，安置胃肠减压以利于减轻腹胀，确保吻合口安全，直至胃肠功能完全恢复患者才可恢复进食。而快速康复外科理念恰恰与传统理念相“冲突”，该理念的实践重心是尽量降低患者的创伤应激反应，其中与营养支持有关的措施有：存在营养不足患者应于术前行营养支持，再考虑进入快速康复流程；不主张术前较长时间禁食，因为口服 200 mL 左右的糖水可以在 2 h 内迅速从胃排空同时不会增加胃液残留，所以鼓励患者于手术前夜、麻醉前 2 h 进清流质（如糖水），这种做法可降低术后血糖增高的风险，减轻患者代谢应激，并能够促进消化道液体和激素的分泌，减少胰岛素促组织合成代谢作用丧失的风险，维护肠腔内体液免疫系统；控制液体和盐分过多输入而导致胃肠功能恢复缓慢；主张不常规安置胃管，术后早期（12～24 h内）进食适量肠内营养制剂，甚至术后 4 h 即开始实施胃、结直肠手术均可 [24-26]。
此外，快速康复外科实施项目还包括硬膜外麻醉、术后早期下床活动等，目的均是为了尽快恢复患者术后胃肠功能，维护蛋白合成代谢。由此可以看出，快速康复外科对于营养代谢研究的要求更加严格，很多项处理措施目的就是为了减轻机体代谢应激反应，为营养状况更快恢复打下基础。
3 围手术期重症患者的营养支持
3.1 围手术期重症患者机体代谢情况
严重应激后的患者机体代谢呈高分解状态，免疫功能也存在紊乱或障碍，对于围手术期重症患者进行营养支持的效果不佳，其原因在于机体代谢、免疫和组织器官功能可能均出现不同程度的障碍，影响了疾病的愈后和转归，而单纯营养支持并不能及时逆转这种障碍，甚至会出现“火上浇油，越添越乱，无用又有害”的尴尬局面，但是不进行营养底物补充又会导致患者一般情况恶化。
现代营养支持学的观点在传统理论基础上有了拓展和进步，主张将“单纯供能与营养素以保证细胞、组织代谢”升华为“在调理机体受损状况时免疫和代谢水平的基础上，进行调理营养治疗，对组织器官结构、功能进行维护和修复”[27-30]。机体代谢的不同水平与外源营养素利用有着直接关系，因此不能一味要求高能量。严重创伤应激条件下，患者体内的高分解代谢是以内源性为主，外界提供营养素不但达不到支持的目的，反而给机体代谢造成负担，造成三大营养物质代谢异常，血糖水平紊乱，酮体和血氨水平增高，造成器官功能障碍，脂质沉积，甚至发生休克。而实施合理临床营养支持对于严重应激条件下的组织分解代谢水平却有抑制作用，对脏器结构和机体免疫功能也会起到维护作用，能减少患者入住 ICU 时间和总住院时间[31]。
3.2 围手术期重症患者营养支持方案的合理选择
围手术期重症患者营养素供应量应根据疾病类型不同，疾病进展时期不同及机体耐受性不同而有所变化。在严重应激早期，复苏和维持内环境稳定是必须首先重视的，对原发疾病的处理和对心肺肾等重要脏器功能的维持远比营养支持紧迫。此时以维持脏器灌注量，单纯补充电解质液及约 100 g/d 碳水化合物即可，若应激持续时间较长需要进行临床营养支持，起始供应非蛋白能量应控制在20 kcal/（kg·d）。一旦病情稳定，供应量可逐步增加至 25 kcal/（kg·d）[32-33]。重症患者应激性高血糖的原因与机体葡萄糖氧化抑制、胰岛素抵抗、糖异生水平上升等有关，术后患者组织对胰岛素的敏感性降低，机体利用碳水化合物能力有限。若患者血糖水平过高，需使用胰岛素控制，必要时予以持续泵入。对于是否要将重症患者血糖水平严格控制在正常水平的观点仍有争论，一般认为应激性或糖尿病危重患者血糖水平在 7.8～10 mmol/L 是合理的，可以在避免并发症发生率增加的同时，降低低血糖发生风险。不推荐将血糖水平控制在更加严格的水平，如 4.5～6 mmol/L[34-35]。
对免疫失衡的围手术期重症患者应用免疫调节营养剂（如 ω-3 多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸、α-生育酚、谷胱甘肽等）能否对疾病恢复起到促进作用？目前的研究尚无确切结论，但这些免疫营养素所具有的药理作用已受到研究人员的重视[36-37]。对于免疫失衡患者而言，具有抑制炎症反应作用的 ω-3 多不饱和脂肪酸无疑是一种治疗选择[38]。谷氨酰胺对于严重应激患者而言是一种条件必需氨基酸，可以为机体所有快速增生细胞（尤其是免疫淋巴细胞和肠道上皮细胞）提供代谢燃料，对免疫平衡和肠道屏障起到维持作用，促进肠黏膜再生[39]。含抗氧化应激营养素的供应（α-生育酚、谷胱甘肽、维生素 C、β-胡萝卜素等）也能减轻氧化应激损伤程度[40]。
4 消化道瘘患者的营养支持
消化道瘘常见于术后 1～2 周，最早也可于术后 2～5 d 发生，一般有高热、心率增快、胸闷、腹痛或伴胸背部痛，有的患者出现明显全腹膜炎体征，甚至出现中毒性休克。一旦明确诊断，非手术处理方法有：一方面确保腹腔引流通畅（或双套管持续冲洗）同时加强抗菌药物抗感染，以减少毒素吸收和腐蚀作用；另一方面在禁食禁水、持续胃肠减压和维持内环境稳定的基础上开展规范的营养支持。首先建立肠外营养途径，除保证各类营养素供给作用外，还能减少大部分消化道分泌液体量（约 3/5～3/4）。其他药物应用包括质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂（非全胃切除者），生长抑素持续泵入等，这些药物的使用能使消化道液体分泌量进一步减少[41]。此外，可以在肠外营养配方中加入特殊免疫营养素，以提供肠道黏膜营养和减轻机体炎症反应。
若术中放置了鼻肠管或空肠造瘘管，术后应尽早利用这些管道，以开展肠内营养支持。如果术中未安置，一旦发生吻合口瘘并且需要进行长期营养支持者，一定要在患者一般情况好转后建立起肠内营养途径通道，以达到肠外营养联合肠内营养的营养支持治疗目标。针对不同术式，安置营养支持管道的方法难度各异：有些情况必须要胃镜帮助下才能将营养管的头端安置到位，如行远端胃大部分切除+毕Ⅱ式吻合的患者；对于近端胃大部切除术后患者，可在胃镜或 X 线帮助下将营养管的头端放置于距屈氏韧带 15 cm 远空肠内；对于全胃切除患者，营养管的头端只需安置于肠-肠吻合口远端约 15 cm 即可[42-43]。
对于消化道瘘患者，肠内营养起始剂量不宜过大，速度不宜过快，建议使用专用营养泵全天持续泵入（因为“点滴法”受肠腔内压力和肠蠕动影响会出现不稳定情况），起始提供机体日需要量 1/4～1/3 即可，余量通过肠外营养途径补充。肠内营养途径使用 1 周后，其提供的机体日需要量可增加至 1/2～2/3，以达到从肠外营养平稳向肠内营养过渡的目的[44-45]。
生长抑素的使用目的不仅仅是减少消化道液的分泌，减缓营养物质通过消化道的速度，还可使机体蛋白质的丢失减少，这些作用在治疗消化道瘘患者的早期是合适、有益的，特别是联合使用含有免疫营养素的肠内营养制剂，能够在一定程度上达到改善机体营养状况效果[46]。在消化道瘘治疗的愈合稳定期，在患者瘘出物流量明显减少，内环境稳定的基础上，治疗方面应该使用生长抑素为生长激素。事实上，药理剂量 0.1～0.2 mg/（kg·d）的人重组生长激素就能起到改善患者蛋白合成作用。不仅如此，生长激素还有促进肠道黏膜细胞的增生和肉芽组织新陈代谢、生长作用[47]。但消化道肿瘤患者术后使用生长激素是否对肿瘤生长和复发有明显影响呢？目前观点认为在瘘稳定愈合期，并且在肿瘤已经根治性切除前提下，可以短期应用生长激素，以尽快使瘘口成功封闭，达到治愈效果。
5 结语
针对围手术期患者，应根据个体情况，采取调整禁食时机、高效术中操作、术后合理早期肠内营养、规范营养管理等多手段联动方式，将加速康复外科管理理念和临床营养支持原则方法有机结合，这才是未来患者围手术期管理趋优发展方向。